1. TUMORES GSTRICOS

2. PLIPOS GSTRICOS Del griego polypus (mltiples pies) Hallazgo casual. Asintomticos Mujer Hombres Mltiples (25%) Espordicos. Asociados a Sndromes. No neoplsicos por s mismos. Sobre mucosa gstrica sana. Tipos: hiperplsicos, adenomatosos, de glndulas fndicas 3. TIPOS HIPERPLSICOS: Ms frecuentes Inflamacin crnica (H. pylori) Pequeos (0,1cm-12cm) Antro Bajo potencial maligno (>2cms)GLNDULAS FNDICAS: Pequeos (0,1-0,8cm) Cuerpo Asintomticos asociados Sndromes (PAF) Mujeres, 40% mltiples IBP No potencial maligno (espordicos y IBP) 4. TIPOS ADENOMAS: 6-10% Tamao variable (>15cms) Inflamacin crnica Ssiles y solitarios Antro Velloso, tubulovelloso y tubular Alto potencial maligno (lesiones premalignas) 5. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Reseccin endoscpica (>1cm) Bien-moderadamente diferenciado Confinado a la mucosaBiopsia gstrica y H. pylori Ciruga: No reseccin endoscpica Mltiples Mal diferenciados e invasivos Endoscopias seriadas 6. Lipoma: Frecuente (3%) Antro Submucosos (95%) Clnica: hemorragia gastrointestinal La TAC: estudio de la eleccin Dx definitivo: histopatolgico Leiomioma/Leiomioblastoma: 2% de todos los tumores gstricos Varones en la 6-7 dcadas de la vida Asintomticos (anemia en el 50%) Cuerpo (40%) antro gstricos (25%) Relacin entre leiomioma -leiomioblastoma leiomiosarcoma no ha sido claramente establecida. 7. ADENOCARCINOMA GSTRICO 8. EPIDEMIOLOGA Descrito 3000 a.c. 1760-1830: cncer ms frecuente y letal 1980: 1 causa de muerte 2003: descenso Cncer ms frecuentes: Pulmn > Mama > CCR Muertes por cncer: Pulmn > Estmago > Hgado Identificacin de factores de riesgo: H. pylori, dietticos y ambientalesIncremento en nmeros absolutos Variabilidad geogrfica, tnica y socioeconmica 9. EPIDEMIOLOGA 95% tumores malignos. 2:1 hombres. Incidencia aumenta con la edad (7). Localizacin: zona proximal Estadio Superv./5 Difuso > Intestinal (Lauren) aos IA 71% Enfermedad avanzada: 65% IB 57% IIA 45% Glnglios positivos: 85% IIB 33% IIIA 20% Supervivencia global 5 aos: 10% IIIB 14% IIIC IV9% 4% 10. FACTORES DE RIESGO: ambientales Alimentacin Obesidad Tabaco Helicobacter pylori Virus Epstein-Barr Alcohol Nivel socioeconmico Ciruga gstrica Hormonas femeninas 11. FACTORES DE RIESGO: huesped Sexo Grupo sanguneo Predisposicin familiar Polimorfismos genticos Plipos gstricos Gastropata hipertrfica lcera gstrica Anemia perniciosa Aclorhidria yatrognica 12. HLA DQA1*0102 13. INTERACCIN: factores ambientales y huesped 14. SNTOMAS Asintomticos Prdida de peso Dolor abdominal Disfagia Hematemesis o melena Anemia Historia de lcera gstrica 15. SIGNOS Masa abdominal palpable Ascitis Masa heptica palpable Adenopata supraclavicular izquierda (Ndulo de Virchow) Ndulo periumbilical (Ndulo de la hermana Maria Jos) Ndulo axilar izquierdo (Ndulo de Iris) Ndulos peritoneales palpables (signo de Blumer) Masa ovrica palpable (tumor de Krukenberg) Manifestaciones paraneoplsicas 16. SISTEMAS DE CLASIFICACINBORRMANN 1926 17. SISTEMAS DE CLASIFICACIN PorEstadiaje: Early Gastric cancer (T1Nx): No invasin ms all de la submucosa Puede tener metstasis ganglionar Reseccin endoscpica Mejor pronstico Cncer avanzado 18. SISTEMAS DE CLASIFICACIN Lauren 1965TipoINTESTINALDIFUSOFrecuencia53%33%F. de riesgoAmbientalFamiliarPatrnEpidmicoEndmicoLesiones precursorasGastritis crnica Metaplasia intestinalGrupo ASexoVarones > MujeresMujeres > VaronesEdadAncianosJvenesGrado de diferenciacinFormacin glandularPobremente diferenciadosDiseminacinHematgenaLinftica, transmuralPatrn molecularInestabilidad microsatlite, mutacin APCMutacin en EcadherinaPronsticoMejorPeor 19. SISTEMAS DE CLASIFICACIN 20. SISTEMAS DE CLASIFICACIN 21. DIAGNSTICO Historia clnica + Exploracin fsica Marcadores tumorales Gastroscopia + mltiples biopsias Estudio baritado: linitis plstica TAC abdominoplvico: extensin ECOendoscopia Laparoscopia dx PET-TAC TAC torcico 22. TRATAMIENTOQuirrgico Neo/Adyuvante Paliativo 23. Diagnstico precozManejo de las complicacionesEstadificacin adecuadaPILARES DEL TRATAMIENTOTcnica quirrgica estandarizadaTratamiento multimodal coordinadoNutricin perioperatoriaTRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR 24. TRATAMIENTO QUIRRGICO Objetivos Inmediatos: Reseccin R0 Estadificacin pTNM adecuada (>15 Gl) N ratio > 0,2 Mnima morbimortalidad operatoria (SEGURIDAD) Largo plazo: Mejora supervivencia global y libre de enfermedad (EFECTIVIDAD) Calidad de vida 25. TRATAMIENTO QUIRRGICO Indicacin quirrgica ptima: Extensin. Forma histolgica (Lauren): Indiferenciado: gastrectoma total. Diferenciado: margen de seguridad de 6 cms. Aspecto macroscpico (Borrmann): Early gastric cancer (sin invasin submucosa): 2 cms.Linfadenectoma: Extensin linftica en 85% casos. Al menos 15 ganglios Sistemticamente D 26. TRATAMIENTO QUIRRGICO Lmite distal (ploro): 2cms Lmite proximal: Intestinal: 5cms Difuso: 10cms EGC: 2 cms Gastrectoma total vs gastrectoma subtotalLinfadenectoma Omentectoma? Criterios de irresecabilidad: Metstasis a distancia Invasin vascular (Aorta, TC) Linitis plastica 27. GASTRECTOMA TOTALGADSTRECTOMA SUBTOTAL 28. LINFADENECTOMA D1 Y D2 29. Grupos ganglionares extraperigstricos: 7. Arteria coronaria (gstrica izda) 8. Heptica comn 9. Tronco celaco 10. Hilio esplnico 11. Arteria esplnica 12. Pedculo heptico 13. Retropancreticos 14. Raz mesentrica 15. Arteria clica media 16. ParaarticosLa linfadenectoma D2 con preservacin esplnica es el tratamiento de eleccin en enfermos menores de 70 aos con estadios intermedios de la enfermedad en centros con volumen de actividad alto 30. PRONSTICO Supervivencia a 5 aos: 20-30% (mediana de 24 m) EstadioSuperv./5 aosIA71%IB57%IIA45%IIB33%IIIA20%RECIDIVAIIIB14%40-65% de los pacientes resecados con intencin curativaIIIC9%IV4% 31. RECONSTRUCCIN DEL TRNSITO Christian Albert Theodor Billroth 1829 - 1894 32. BILLROTH I 33. BILLROTH II 34. Y DE ROUX 35. Y DE ROUX 36. SEGUIMIENTO Historia clnica + EF Analtica completa Endoscopia Vitamina B12 1-3 aos: 3-6 meses 4-5 aos: 6 meses >6 aos: anualTAC + CEA: 3-6 meses durante 2 aos Endoscopia: 6-12 meses durante 2 aos Suplementos de Vitamina B12 37. TRATAMIENTO NEO/ADYUVANTENo consensoMAGIC trial: QT neoadyuvante (ECF)Mc DONALD trial: QT+RT adyuvante 38. TRATAMIENTO PALIATIVO 20-30% presentan estadio IV Objetivo: alivio de los sntomas con una morbilidad mnima QT RT Ciruga: Bypass digestivo (gastroyeyunostoma)Stents endoscpicos 39. STENT AUTOEXPANDIBLE 40. LINFOMAS GSTRICOS 41. 3% neoplasias gstricas 10% linfomas Localizacin extranodal ms frecuente Pico de incidencia: 60-70 aos Predominio en hombres Linfomas no Hodgkin 42. FACTORES DE RIESGO H. pylori Enfermedades autoinmunes Enfermedad celaca Inmunodeficiencias Enfermedad inflamatoria intestinal Hiperplasia nodular linfoide 43. SNTOMAS DIAGNSTICO Asintomticos Dolor epigstrico: 7293% Sndrome constitucional: 30% Nuseas o vmitos: 18% Sntomas B: 12%Gastroscopia + Biopsia Eritema mucosa Masa polipoidea lcera gstica Nodularidad Engrosamiento muralECOendoscopia Anatoma patolgica TRATAMIENTO: QT (CHOP) + erradicacin H. pylori.CIRUGA NO 44. TUMORES ESTROMALES GIST GSTRICOS 45. INTRODUCCIN Neoplasias mesenquimales ms comunes (80%) Resultado de mutaciones activadoras de KIT 5% de todos los sarcomas Incidencia 15 casos/milln Cualquier edad (>50 aos) Gstricos 60% Polipoides sobre serosa o mucosa 46. ORIGEN CELULAR Y GENTICA Clulas mesenquimales de Cajal (marcapasos intestinales) Mutacin activadora de KIT 8095% KIT negativos: 80% mutacin activadora de PGFRA Resto mutaciones de BRAF o enzimas del ciclo de Krebs GIST tipo salvaje Negativos para: Actina- del msculo lisoKIT activado(LEIOMIOMA) Protena S100 (SCHWANOMA) Desmina (T. DESMOIDES).RAS BRAFPI3K AKTMEK ERKmTOR TranscripcinProliferacinSupervivenciaDiferenciacin Adhesin KITApoptosis AngiognesisPDGFRADOMINIOSExtracelular Exn 9 (13%) Transmembrana Exn 11 (66-71%)Exn 12 (1-1,5%)Tirosina quinasa 1 (Unin ATP)Exn 13 (1-3%)Exn 14 (0,3%)Tirosina quinasa 2 (Activacin de quinasa)Exn 17 (1-3%)Exn 18 (5-6%)Yuxtamembrana 47. CLNICA Asintomticos < 2cm Saciedad temprana Astenia por anemia HA intraperitoneal HDA Molestias abdominales Tumoracin abdominal Abdomen agudo Metstasis hepticas o peritoneales Metstasis linfticas raras (Estadio IV) Metstasis extra-abdominales slo en casos avanzados 48. DIAGNSTICO H clnica + EF TAC con contraste Endoscopia digestiva Ecoendoscopia Biopsia: PAAF por ecoendoscopia No necesaria en resecables Necesaria si se indica tto. neoadyuvante Preferible a la percutnea con control radiolgico 49. GIST GSTRICO N0 y M0N1 M1ndice mittico BAJO (5)T1 (10cm)IIIIIBT2 (2-5cm incl.)IV 50. TRATAMIENTO Gstricos: