TUMORES NEUROEPITELIALES 2012

Dr. Gustavo Villarreal Reyna

www.neurocirugiaendovascular.com

TUMORES DEL TEJIDO NEUROEPITELIAL Además de las neuronas, el tejido nervioso contiene muchas otras células que se denominan en conjunto células neurogliales. Éstas no reciben ni transmiten impulsos; en lugar de ello estas células apoyan a las neuronas en diversas formas. Las células neurogliales tienen la función de brindar apoyo físico y metabólico a las neuronas. Se estima que existen hasta diez veces más células neurogliales en comparación con las neuronas. Entre las células de la neuroglia del Sistema Nervioso Central (SNC) se incluyen los astrocitos, oligodendrocitos, microglia y células ependimarias. Las células de Schwann se localizan en el Sistema Nervioso Periférico (SNP) y también se consideran células neurogliales. Los astrocitos proporcionan apoyo estructural y metabólico a las neuronas y actúan como eliminadores de iones y neurotransmisores liberados al espacio extracelular, como iones de potasio, glutamato y acido gammaaminobutirico. Son las células neurogliales más grandes. Liberan glucosa a partir de su glucógeno almacenado al ser inducidos por algunos neurotransmisores y se incorporan a áreas dañadas del SNC donde forman tejido cicatrizal celular. Los oligodendrocitos actúan en el aislamiento eléctrico y la producción de mielina en el SNC. Se localizan tanto en la sustancia gris como en la blanca y se encargan de elaborar y conservar mielina alrededor de los axones del SNC para aislarlos. Un oligodendrocito puede envolver varios axones con segmentos de mielina. Las células ependimarias recubren los ventrículos del cerebro y el conducto central de la medula espinal. Algunas células ependimarias modificadas forman los plexos coroideos que están encargados de secretar y conservar la composición química del líquido cefalorraquídeo. Es poco lo que se sabe acerca de las neoplasias intracraneales. Muestran tendencia hereditaria pequeña (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, enfermedad de Von Hippel-Lindau) y al parecer algunos virus pueden estar relacionados con la génesis de estas tumoraciones (virus de Epstein-Barr). Se pueden identificar 9 grupos de tumores del SNC:

1) Tumores del tejido neuroepitelial 2) Tumores de nervios craneales o espinales 3) Tumores de las meninges 4) Neoplasias hematopoyéticas 5) Tumores de células germinales 6) Quistes y lesiones similares a tumores 7) Tumores de la región de la silla turca 8) Tumores regionales con extensión local 9) Tumores metastáticos

El tumor cerebral más frecuente es el secundario, debido a metástasis.



Los tumores del tejido neuroepitelial representan una porción significativa de lo que usualmente es considerado como tumor cerebral primario. Existen distintos tipos de tumores del tejido neuroepitelial. En este texto nos enfocaremos en cuatro:

Astrocitoma (derivado de los astrocitos)

Oligodendroglioma (derivado de los oligodendrocitos)

Ependimoma (derivado de las células ependimarias)

Meduloblastoma (tumor del neuroectodermo primitivo) La principal forma de presentación de los tumores cerebrales, de cualquier tipo, es el déficit neurológico progresivo (68%). La cefalea es una forma menos frecuente (54%) y las convulsiones son un poco más infrecuentes (26%). La sintomatología que provocan los tumores del SNC puede ser debida a múltiples factores. Por el incremento de la presión intracraneal, ya sea por efecto de masa y/o edema o por obstrucción al flujo del líquido cefalorraquídeo observamos:

Cefalea

Nausea y vómito

Papiledema

Alteraciones en la marcha / ataxia

Vértigo

Diplopía La cefalea puede estar ocasionada por:

1) Aumento de la presión intracraneal:

Efecto de masa por parte del tumor

Hidrocefalia

Efecto de masa debido a edema

Efecto de masa debido a hemorragia 2) Invasión o compresión de estructuras sensitivas:

Duramadre

Vasos sanguíneos

Periostio 3) Secundario a problemas visuales 4) Hipertensión secundaria al aumento de la presión intracraneal 5) Por factores psicológicos

En adultos es más frecuente la localización supratentorial, mientras que en niños es mayor la infratentorial.



ASTROCITOMA Epidemiología El astrocitoma es el tumor cerebral primario más común (con una incidencia en Estados Unidos de 12 000 casos aproximadamente). Clasificación Los astrocitomas se clasifican en base al subtipo celular por el que están conformados. Así encontraremos astrocitomas fibrilares (ordinarios) y astrocitomas "especiales" (donde se encuentra el astrocitoma pilocítico). La clasificación de la OMS divide los subtipos de astrocitomas en:

I. Tumores especiales (pilocítico) II. Astrocitoma de bajo grado

III. Astrocitoma anaplásico IV. Glioblastoma multiforme

Patología Algunas características para diferenciar los subtipos de astrocitomas son:

Glioblastoma multiforme: alta celularidad, pleomorfismo nuclear y celular, proliferación endotelial, mitosis abundantes y necrosis.

Astrocitoma anaplásico: menor celularidad y menor pleomorfismo, menos mitosis y ausencia de necrosis.

Astrocitoma de bajo grado: baja celularidad y mínimos cambios pleomórficos. Los criterios histológicos que afectan el pronóstico de sobrevida son:

Celularidad

Presencia de células gigantes

Anaplasia

Mitosis

Proliferación vascular con o sin proliferación endotelial

Necrosis Además, algunos factores que alteran el comportamiento de estos tumores son:

Edad del paciente

Extensión del tumor

Topografía La tasa de relación entre glioblastoma multiforme: astrocitoma anaplásico: astrocitoma de bajo grado es de 5:3:2. La edad de inicio también varia, mostrando un pico máximo en la incidencia de astrocitoma de bajo grado a los 34 años, 41 para el astrocitoma anaplásico y 53 para el glioblastoma. Astrocitoma de bajo grado (OMS II) Estos tumores son más frecuentes en niños y jóvenes. La forma de presentación habitual son las convulsiones. La topografía predominante es en los lóbulos temporal, frontal posterior y parietal anterior. Son raras las calcificaciones y hay ausencia de anaplasia y mitosis, puede haber un ligero aumento en la cantidad de vasos sanguíneos.



La variante más importante para determinar el comportamiento de este tumor y afirmar que tiene un pronóstico favorable es la edad temprana de presentación. El pronóstico empeora cuando existe presencia de aumento en la presión intracraneal, alteración del estado de la conciencia, cambios en la personalidad, déficit neurológico significativo y el reforzamiento de la imagen en estudios contrastados. Con todo esto, el comportamiento de estos tumores por lo general no es benigno. La principal causa de esto es que los astrocitomas de bajo grado pueden desdiferenciarse hacia tumores de mayor malignidad. Esto sucede con mayor rapidez cuando son diagnosticados después de los 45 años de edad. Astrocitomas malignos (OMS III y IV) Estos tumores pueden originarse de astrocitomas de bajo grado que presentan desdiferenciación, aunque también pueden aparecer de novo. Aunque tanto el astrocitoma anaplásico (AA) como el glioblastoma multiforme (GBM) son malignos, se encuentran diferencias entre ellos. En un estudio, la edad media en la que se presento AA fue de 46 años, mientras para el GBM fueron 56. El GBM presentó sintomatología muchos más temprano. Glioblastoma multiforme (OMS IV) De los subtipos de astrocitoma es el más frecuente, lo que lo convierte en el tumor cerebral primario más común. Es el tumor primario más frecuente en adultos. Es el que con mayor frecuencia produce hemorragias. Algunas características histológicas que pueden presentarse son:

Neovascularización con proliferación endotelial

Áreas de necrosis

Seudo-empalizaje alrededor de áreas necróticas Evaluación La mayoría de los tumores de bajo grado no muestran reforzamiento con un medio de contraste en la TAC o RM, si lo hacen, esto conlleva un peor pronóstico. En el GBM hay reforzamiento en forma de anillo debido a la necrosis central. En estudios de tomografías con emisión de positrones (PET) los astrocitomas de bajo grado aparecen como hipometabólicos (fríos) y un estudio que demuestre puntos hipermetabólicos (calientes) sugiere astrocitoma de alto grado. En estudios angiográficos el AA aparece como una masa avascular. Los gliomas pueden diseminarse por varios mecanismos:

A través de la sustancia blanca del cerebro

A través del líquido cefalorraquídeo

Raramente mediante diseminación sistémica



Tratamiento Astrocitomas de bajo grado (OMS II) Opciones terapéuticas:

1) Sin tratamiento (exámenes neurológicos seriados y estudios de imagen) 2) Radioterapia 3) Quimioterapia 4) Radioterapia y quimioterapia 5) Cirugía

No se ha podido demostrar cuál es el mejor abordaje terapéutico para los astrocitomas de bajo grado, y algunas veces solo se expone al paciente a los efectos adversos del tratamiento. Algunas consideraciones acerca de cuáles pacientes deben ser tratados son:

1) Pacientes pediátricos o pacientes mayores a 50 años de edad. 2) Tumores de gran tamaño con reforzamiento (el tamaño es uno de los más

importantes factores pronósticos). 3) Historia clínica breve. 4) Evidencia de progresión en estudios de imagen.

Cirugía: El papel de la cirugía es controversial debido a que en algunos tumores no son completamente resecables. Aunque todavía no hay un consenso, se dice que el abordaje quirúrgico es la mejor opción en estos casos:

1) Tomar biopsia o resecar parcialmente para obtener un diagnostico preciso 2) Astrocitomas pilocíticos 3) Cuando hay amenaza de herniación cerebral debido a tumores grandes o

quistes 4) Cuando el tumor causa obstrucción del LCR 5) Cuando se presentan convulsiones refractarias a tratamiento

El abordaje quirúrgico se encuentra limitado cuando el astrocitoma se encuentra diseminado y cuando hay presencia de tumoraciones multifocales. Astrocitomas malignos (OMS III y IV) La cirugía citorreductora seguida de radioterapia se ha convertido en el estándar de tratamiento para estos tumores. El volumen residual del tumor después de la cirugía es un factor muy importante en el promedio de sobrevida. Se debe tener en consideración que muchas veces la cirugía no es curativa para estos tumores, y lo que debe buscarse es prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. La resección parcial de un GBM conlleva un riesgo importante de hemorragia y/o edema con un incremento del riesgo de presentar herniación. Por lo tanto, el abordaje quirúrgico en este caso debe ser considerado solamente cuando la resección total sea posible.



En general, con una terapéutica óptima, el promedio de sobrevida para los distintos tipos de astrocitoma es:

I - 8-10 años II - 7-8 años III - 2-3 años IV - menos de 1 año

Astrocitoma pilocítico Este es el término actualmente recomendado para clasificar a estos tumores, que durante años han sido nombrados como astrocitoma quístico cerebelar, astrocitoma pilocítico juvenil, glioma óptico o glioma hipotalámico. Difieren principalmente de los astrocitomas fibrilares o difusos en materia de su habilidad para invadir tejidos y su capacidad de malignizarse (desdiferenciación). Es el tumor primario más frecuente en niños, y su localización habitual es:

1) Gliomas ópticos y gliomas hipotalámicos 2) Hemisferios cerebrales: ocurren en pacientes de mayor edad 3) Gliomas del tronco encefálico 4) Cerebelo 5) Medula espinal

Los astrocitomas pilocíticos están compuestos de astrocitos conformando regiones microquísticas que contienen cuerpos granulares eosinifílicos. Otra característica de estos tumores es que fácilmente se abren paso a través de la piamadre para llenar el espacio subaracnoideo. Muchas veces estos hallazgos histológicos no son encontrados en las muestras histopatológicas, por lo que es importante recalcar que la imagen radiológica típica que producen los astrocitomas pilocíticos es un factor clave para diagnosticarlos adecuadamente. Tienen una apariencia discreta, reforzamiento con contraste y habitualmente presentan quistes con pared nodular. Tienen un mejor pronóstico que los astrocitomas fibrilares o difusos.



OLIGODENDROGLIOMA Epidemiología Anteriormente se pensaba que los oligodendrogliomas formaban solo alrededor del 2-4% de los tumores cerebrales primarios, aunque evidencia reciente nos indica que estos han sido subdiagnosticados, interpretados como astrocitomas fibrilares, y su prevalencia puede elevarse actualmente hasta un 25-33%. Son un poco más frecuentes en hombres que en mujeres (3:2) y se presentan principalmente alrededor de los 40 años de edad. Cuadro clínico Es el tumor cerebral más epileptógeno. La presentación clásica del oligodendroglioma es un paciente con crisis convulsivas durante varios años antes de ser diagnosticados por presentar un evento cerebrovascular debido a una hemorragia intracerebral peritumoral. Actualmente, con los avances en radiología este escenario es menos frecuente. Las convulsiones son el síntoma de presentación en el 50-80% de los casos. La demás sintomatología no es específica del oligodendroglioma y está más relacionada con el efecto de masa que produce la tumoración o por el aumento de la presión

intracraneal. Evaluación Se pueden encontrar en calcificaciones en el 28-60% de los oligodendrogliomas en radiografías simples y hasta en un 90% en tomografías.

Patología En estudios histopatológicos, 73% de los tumores presentan calcificaciones microscópicas. El hallazgo más consistente es encontrar células con núcleos redondeados, con un aro excéntrico de citoplasma eosinofílico. También presentan células en huevo frito. Pueden presentar quistes formados por microhemorragias, contrario a los astrocitomas donde los quistes son formados por secreción activa. Del 33 al 41% pueden mostrar componentes astrocíticos o ependimarios, por lo que son llamados oligoastrocitomas o gliomas mixtos. Para pronosticar la evolución de estos tumores, se sugiere dividir los oligodendrogliomas dentro de dos grupos: bajo y alto grado. Los factores a considerar para estratificar el tumor son: 1) Reforzamiento de la imagen con contraste 2) Proliferación endotelial 3) Pleomorfismo 4) Proliferación tumoral (mitosis) 5) Componente astrocitico



Tratamiento El tratamiento recomendado es cirugía para algunos tumores, quimioterapia para todos y radioterapia solo para la variante anaplásica. La cirugía se recomienda cuando los síntomas producidos por efecto de masa tumoral son importantes, o cuando el tumor es de un tamaño pequeño y completamente resecable. Los oligodendrogliomas "puros" se acompañan de un mejor pronóstico que los tumores mixtos, aunque estos tienen un mejor pronóstico que los astrocitomas "puros". La tumoración que presente componente oligodendrocitario, por más pequeño que este sea, conlleva un mejor pronóstico.



EPENDIMOMA Epidemiología Estos tumores tienen su origen en las células ependimarias que revisten el sistema ventricular del cerebro y medula espinal. Pueden ocurrir en cualquier sitio de este sistema.

Intracraneal: contribuyen al 5-6% de los tumores gliales. El 69% de estos se da en niños, que contribuyen al 9% de los tumores cerebrales primarios pediátricos.

Espinal: forman el 60% de los gliomas espinales y el 96% de estos se da en adultos (especialmente en el fillum terminale).

Estos tumores tienen la característica de diseminarse a través del líquido cefalorraquídeo, dando un fenómeno conocido como sembrado de metástasis o metástasis por goteo que se presenta en un 11% aproximadamente. Esto se presenta con mayor frecuencia en tumores de alto grado. La diseminación sistémica es rara. Por lo general, son bien circunscritos y de carácter benigno, se originan principalmente en el piso del cuarto ventrículo, forman el 25% de los tumores del cuarto ventrículo. Clasificación La Organización Mundial de la Salud la clasifica en:

1) No anaplásica (bajo grado):

Papilar: es la presentación clásica y puede metastatizar hasta en el 30%.

Mixopapilar: ocurre distintivamente en el fillum terminale.

Subependimoma 2) Anaplásica: muestra pleomorfismo, multinucleación, células gigantes, mitosis,

cambios vasculares y áreas de necrosis.

Los ependimomas supratentoriales por lo general son quísticos, y aunque no son histopatológicamente más benignos que los meduloblastomas, a veces tienen un peor pronóstico pues debido a su localización pueden llegar a ser irresecables. La sintomatología de estos tumores es generalmente la de una masa en la fosa posterior, que puede ser:

1) cefalea 80% 2) nausea/vomito 75% 3) ataxia/vértigo 60% 4) convulsiones 30%

Evaluación Se observan como una masa en el piso del cuarto ventrículo, acompañada de hidrocefalia obstructiva. Algunos hallazgos ayudan a distinguirlo radiológicamente del meduloblastoma:

1) calcificaciones son más comunes en el ependimoma



2) el meduloblastoma se presenta en el techo del cuarto ventrículo, mientras el ependimoma en el piso.

3) el ependimoma tiende a no ser homogéneo en la RM Tratamiento El tratamiento ideal es la resección quirúrgica. Se busca eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral sin provocar déficit neurológico. Las lesiones de la región del cuarto ventrículo son abordadas mediante una craniectomía suboccipital en la línea media. La radioterapia adyuvante es muy efectiva en los ependimomas (ocupando el segundo lugar en radiosensibilidad, solo detrás del meduloblastoma).



MEDULOBLASTOMA Este tumor entra en la clasificación de los tumores derivados de tejido neuroectodérmico primitivo, junto al retinoblastoma, neuroblastoma, ependimoblastoma. Epidemiología Conforma el 15-20% de los tumores cerebrales en niños y es el tumor maligno más frecuente en edad pediátrica. Su máxima incidencia se da en la primera década de la vida y es un poco más frecuente en niños que en niñas (2:1). Por lo general se presenta en el techo del cuarto ventrículo. Clasificación Grupo de riesgo bajo: niños mayores de 3 años, sin evidencia de diseminación, con tumor residual en el postoperatorio menor de 1.5 cm. Grupo de riesgo alto: niños con diseminación cerebral y/o espinal, citología de líquido cefalorraquídeo positiva, resección incompleta o parcial e histología anaplásica. Cuadro clínico Clínicamente, se presenta con hidrocefalia obstructiva y con signos de disfunción cerebelosa. La mayoría de los pacientes tienen síntomas por menos de 3 meses, lo que refleja su agresividad, y la cefalea y el vómito se presentan como los hallazgos más comunes. Otros signos habituales son: papiledema, nistagmus, ataxia y disdiadococinesia, mientras que las convulsiones son raras. Evaluación Habitualmente se presenta como una masa sólida en la línea media, presentando reforzamiento con contraste en la tomografía o resonancia. El hallazgo de una lesión hiperdensa que compromete el cerebelo en un adulto sugiere primero metástasis, hemangioblastoma, astrocitoma y con menor frecuencia, meduloblastoma. Patología Patológicamente se subdivide en cuatro tipos: el clásico, el desmoplásico, el nodular extenso con cambios avanzados de diferenciación y el de células grandes; otros menos comunes son el medulomioblastoma y el meduloblastoma melanótico. El meduloblastoma es el tercer tumor cerebral en frecuencia que se presenta con metástasis extraneurales después del glioblastoma multiforme y el meningioma. El 5% de las metástasis son sistémicas, principalmente, de localización ósea, que son las más comunes (77%), seguido de los ganglios linfáticos (33%), pulmón (17%), músculo (13%) e hígado (10%). Tratamiento El tratamiento actual del meduloblastoma incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia, alcanzándose rangos de curación de 80-85% en los pacientes de riesgo bajo y 70% en



los de riesgo alto. Sin embargo, esta mejoría en la sobrevida tiene un alto costo en la calidad de vida. Muchos sobrevivientes presentan efectos neurocognitivos y neuroendócrinos importantes. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la mayor cantidad de tejido tumoral posible, para continuar con radioterapia. Este tumor presenta una radiosensibilidad importante. Es preferible dejar un pequeño remanente a buscar retirar exhaustivamente todo el tumor, debido al déficit neurológico que se puede producir debido a su localización cerca del tronco encefálico.



Bibliografía Greenberg, M. (2004) Manual de Neurocirugía. Thieme Victor, M.; Ropper, A. (2003) Manual de Neurologia. McGraw-Hill Gartner, L.; Hiatt, J. (2009) Texto Atlas de Histología. McGraw-Hill Mejía, L.; Neira, F. (2004) Meduloblastoma en adultos. Revista Colombiana de Cancerología

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