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TUMORES
UROTELIALES DE
VEJIGA
José Luis Amorone
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carcinomas uroteliales
o Son los 4° tumores másfrecuentes:
1. Próstata (o mama)
2. Pulmón
3. Colorrectal
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carcinomas uroteliales
o Son los 4° tumores másfrecuentes:
1. Próstata (o mama)
2. Pulmón
3. Colorrectal
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Tumores de vejiga
o Carcinoma urotelial: > 90%
o Ca células escamosas: 6-7%
o Adenocarcinoma: 1-2%
o Ca indiferenciado: < 1%
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Tumores de vejigaFactores de riesgo
o Tabaquismo activo y pasivo
o Químicos (benceno, arilaminas)
o Radioterapia externa y braquiterapia
o Factores alimentarios
o Infección urinaria crónica
o Esquistosomiasis : no en Argentina
o Quimioterapia
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Tumores de vejigaHistoria clínica completa
Anamnesis:
o Hematuria (80%)
o Síntomas irritativos: disuria, polaquiuria, urgencia miccional
o Dolor lumbar
o Dolor pelviano
o Síntomas generales (MTT a distancia, invasión de órganos vecinos)
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Tumores de vejigaHistoria clínica completa
Examen físico:
o Incluir palpación bimanual del recto y la vagina
o Exploración bimanual antes y después de RTU
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Tumores de vejigaAnálisis clínicos
o Sangre: anemia, VSG aumentada, alteración de función renal
o Orina: hematuria macro o microscópica
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Tumores de vejigaCitología de orina
PAP en 3 muestras de orina
o Alta sensibilidad para t. de alto grado pero baja en t. de bajo grado
o Si es negativa: no se puede excluir t. de bajo grado
o Si es positiva: puede indicar presencia de t. urotelial en cualquier segmento del tracto urinario
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Tumores de vejigaImágenes
o Rx tórax
o Ecografía
o Urograma excretor
o TAC y/o RMN abdominopelviana con y sin contraste e.v.
o Urografía por tomografía computarizada multicorte
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Tumores de vejiga
o Biopsias aleatorias (Mapeo vesical)
Se recomiendan en:
T. múltiples; t. alto grado; casos con citología positiva; pre-cx neovejiga ortotópica (tomas del cuello vesical)
Bx uretra prostática en casos de: localización en trígono o cuello; CIS de vejiga; tumores múltiples
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Tumores de vejigaImágenes
o Uretrocistosfibroscopía permite:
Biopsia (diagnóstico histológico)
Descripción de:
. Número (único, múltiple)
. Aspecto (vegetante, plano, sólido, ulcerado)
. Tamaño, posición y alteraciones de mucosa
Bx suele ser resolutiva:lesiones pequeñas de bajo grado
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Ca de vejiga
Al momento del diagnóstico:
• 75-85 % SUPERFICIALES:
– 70 %: Ta
– 20 %: T1
– 10 %: Ca in situ
• 15-25 % Infiltrantes
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Superficial 75 % Infiltrante 25 %
Carcinoma de vejiga
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TaCIS
T1
T2
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Ca vejiga
En la actualidad se clasifican en:
BAJO o ALTO GRADO
independientemente de la invasión muscular
Se consideran enfermedades separadas con distinto desarrollo genético, comportamiento biológico y tratamiento
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Ca vejiga. Concepto clave:
estadificación
El factor de riesgo más
importante para la progresión es
el grado, no el estadio
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Graduación histológica de los tumores
vesicales sin invasión muscular
Graduación de la OMS de 1973
• Papiloma urotelial
• Grado 1: bien diferenciado NUPBPM
• Grado 2: moderadamente diferenciado
• Grado 3: pobremente diferenciado
Graduación de la OMS de 2004
Papiloma urotelial
NUPBPM
Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
Carcinoma urotelial papilar de alto grado
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Grado 1
Grado 2
Grado 3
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Clasificación TNM del cáncer de vejiga
T – Tumor primario• TX No se puede evaluar el tumor primario
• T0 Ausencia de datos de tumor primario
• Ta Carcinoma papilar no invasor
• Tis Carcinoma in situ: "tumor plano"
• T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial
• T2 El tumor invade el músculo
• T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna)
• T2b El tumor invade el músculo profundo (mitad externa)
• T3 El tumor invade el tejido perivesical
• T3a Microscópicamente
• T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
• T4 El tumor invade cualquiera de las estructuras siguientes: próstata, útero, vagina, pared de la pelvis,
• pared abdominal
• T4a El tumor invade la próstata, el útero o la vagina
• T4b El tumor invade la pared de la pelvis o la pared abdominal
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Clasificación TNM del cáncer de vejiga
N – Ganglios linfáticos
• NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
• N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
• N1 Metástasis en un solo ganglio linfático en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)
• N2 Metástasis en varios ganglios linfáticos en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros)
• N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes
M – Metástasis a distancia
• M0 Ausencia de metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
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Ca vejiga. Tratamiento
Tumores superficiales (estadío pT1, N0, M0 Ca in situ):
a) Quirúrgico conservador: RTU vejiga
b) Quimioterapia endocavitaria: mitomicina,tiotepa, epirrubicina, doxorrubicina
c) Inmunoterapia endocavitaria: BCG
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Ca vejiga. Tratamiento
Tumores infiltrantes (estadío pT2, pT3a con N0 y M0):
a) Quirúrgico con intención curativa: cistoprostatectomía radical con derivación urinaria
b) Radioterapia externa
c) QMT parenteral (cisplatino, metotrexate, adriamicina y vincristina
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Ca vejiga. TratamientoTumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estadío pT3b en adelante y/o N+, M+):
Paliativo:
a) Quirúrgico: cistectomía radical paliativa (hematuria, bloqueo vesical por coágulos)
b) Radioterapia externa (hemostática)
c) Quimioterapia: cisplatino, metrotrexate, adriamicina y ciclofosfamida
d) Tratamiento paliativo del dolor, infecciones asociadas
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Ca vejiga. RTU
RTU completa y correcta es esencial para el pronóstico del paciente. Permite:
correcto diagnóstico
eliminar todas las lesiones visibles
En t. superficial de bajo grado: RTU es suficiente. Vigilancia
En t. multicéntrico y/o > 3 cm: inmunoterapia post RTU
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Ca vejiga. Segunda resección
Riesgo de t. residual posRTU: 33-53%. Se indica en:
primera RTU incompleta
T. múltiples o grandes
Inaccesibilidad anatómica
Riesgo de perforación
Labilidad clínica del paciente
Ausencia de músculo en muestra
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Ca vejiga. Quimioterapia (QMT)
intravesical adyuvante
mitomicina C, epirrubicina, doxorrubicina
QMT intravesical en dosis única dentro de
las 6 hs de RTU reduce tasas de recidiva
hasta en un 50%
En casos con riesgo intermedio o alto de
recidiva o un riesgo intermedio de
progresión: continuar con instilaciones de
QMT o con BCG durante un mínimo de
un año
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Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT)
intravesical adyuvante
Bacilo de Calmette-Guerin (BCG)
En casos con riesgo intermedio o alto de
recidiva o un riesgo intermedio de
progresión: continuar con instilaciones de
QMT o con BCG durante un mínimo de
un año
En casos de alto riesgo de progresión:
continuar con instilaciones de BCG
durante un mínimo de un año
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Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT)
intravesical adyuvante
BCG: único agente que retarda o reduce
la progresión del tumor de alto grado
Efectos colaterales más frecuentes:
hepatopatía, neumonía, epididimitis,
prostatitis, uretritis, reacciones cutáneas,
mielosupresión, artritis
No administrar BCG las 2 primeras
semanas posRTU; en pacientes con
hematuria o tras sondaje traumático
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Ca vejiga. Cistoprostatectomía
radical
Tratamiento de referencia del ca de vejiga
con invasión muscular localizado
Se recomienda en casos con invasión
muscular T2-T4a, N0-Nx, M0
Otras indicaciones: t.superficiales de alto
riesgo y recurrentes; Cis resistente a BCG;
T1G3; enfermedad papilar extensa que no
puede controlarse con RTU y tratamiento
intravesical aislado
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Ca vejiga.
Cistectomía de rescate
Casos que no responden al tratamiento
conservador de la vejiga
Recidivas tras tratamiento conservador
Carcinomas no uroteliales
Paliativa (fístulas, dolor, macrohematuria
recurrente)
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Derivaciones urinarias (DU)
después de cistectomía radical
También indicadas en: vejiga
neurogénica; microvejiga
posradioterapia; t.pelviano infiltrante
Segmentos intestinales utilizados:
íleon, colon y apéndice
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Derivaciones urinarias (DU)
después de cistectomía radical
Incontinentes: la orina va directamente a
un reservorio externo (Bricker,
ureterostomía cutánea, nefrostomía)
Continentes: la orina queda retenida por
un tiempo en un reservorio
intraabdominal y es expulsada
espontáneamente o extraída
periódicamente
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Derivaciones urinarias (DU)
después de cistectomía radical
Ortotópica: cuando la neovejiga
presenta anastomosis con la uretra
(Padovana, Hautmann, Studer,
Reddy)
Heterotópica: sin anastomosis con la
uretra (Indiana Pouch, Florida Pouch,
Mainz II)
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Ca vejiga.
Evolución y pronóstico
Ca superficial: Posible tratamiento
curativo. Pronóstico bueno
Ca invasor: en gral. tratamiento paliativo.
Depende del grado de diferenciación celular
e infiltración parietal y variedad
histológica: Pronóstico reservado
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Ca vejiga.
Seguimiento
Ca superficial: cistoscopía a los 3 y 9
meses posRTU y anual durante 5 años.
En casos de alto riesgo de progresión indicar
PAP en orina
Ca invasor: seguimiento sintomático
paliativo y evaluar progresión local-
distancia