Casos Clínicos

Tumores virilizantes del ovario: presentación de dos casos manejados mediante cirugía por monopuerto

Alexandra Madariaga L.1, Marife Araujo Q.2, Mónica Gil M.3, Gabriel Rendón P.4,René Pareja F.4

1Residente Ginecología Oncológica, Hospital de San José, Bogotá, Colombia. 2Ginecóloga Centro Médico La Trinidad, Caracas, Venezuela. 3Patóloga, Clínica Las Américas, Medellín, Colombia. 4Ginecólogo, Instituto de Cancerología, Las Américas, Medellín, Colombia.

RESUMEN

Los tumores virilizantes, corresponden al 1% de todos los tumores funcionales del ovario. Estos tipos de tumores virilizantes se originan de las células pluri-potenciales del estroma ovárico, tienen la capacidad de secretar 17-hidroxiprogesterona, testosterona y androstenediona, desencadenando hiperandrogenismo clínico. Son catalogados como de bajo potencial maligno, con un patrón de crecimiento lento, bien diferen-ciados, diagnosticados en su mayoría en estadío I y II, de buen pronóstico y típicos de mujeres en edad reproductiva. El objetivo de esta comunicación es presentar dos casos clínicos con diagnóstico de tumor virilizante de ovario, tratadas con cirugía laparoscópica por mono puerto.

PALABRAS CLAVE: Tumores virilizantes del ovario, tumores de Sertoli-Leydig,laparoscopia monopuerto

SUMMARY

Virilizing tumors, corresponding to 1% of all functional ovarian tumors. Those type of virilizing tumors ori-ginate from pluripotential ovarian stromal cells and have the capacity to secrete 17-hydroxyprogesterone, testosterone and androstenedione, triggering clinical hyperandrogenism. They are classified as low ma-lignant potential, well differentiated, with a pattern of slow growth, mostly diagnosed in stage I and II, with good prognosis and typical of women of reproductive age. The aim of this paper is to present two cases of virilizing ovarian tumor treated by mono port laparoscopic surgery.

KEY WORDS: Virilizing ovarian tumors, Sertoli-Leydig ovarian tumors, monoport laparoscopy

INTRODUCCIÓN

Los tumores estromales y de los cordones sexuales, corresponden al 7% de las neoplasias ováricas malignas, mientras que los tumores de Sertoli-Leydig y los tumores de las células de Leydig representan menos del 0,5% y del 0,1% de todos los tumores ováricos, respectivamente (1). Estos tipos de tumores virilizantes se originan de las células pluri-potenciales del estroma ovárico, tienen

la capacidad de secretar 17-hidroxiprogesterona, testosterona y androstenediona, desencadenando hiperandrogenismo, con manifestaciones clínicas características. Los tumores de Sertoli-Leydig causan el 40% de la virilización clínica (2), sin embargo esto no debe considerarse como una manifestación obligatoria, y en la mayoría de los casos, la amenorrea secundaria llega a ser el único signo clínico (3).

Se considera para este tipo de tumores el

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manejo quirúrgico como tratamiento estándar, con resolución de la sintomatología y normalización de perfil hormonal. Dadas las características sólidas del tumor, la laparotomía ha sido difundida como abordaje quirúrgico inicial, tanto para la estadificación quirúrgica completa, como para la cirugía preservadora de la fertilidad (4). Sin embargo la laparoscopia aparece como un método menos invasivo, con recuperación más rápida, sin un riesgo mayor de complicaciones respecto a la laparotomía, y sin cambios en el pronóstico oncológico (4), razón por la cual documentamos dos casos clínicos de pacientes con tumores virilizantes a las que se les realizó tratamiento quirúrgico por laparoscopia.

Este proyecto fue aprobado por el comité de éti-ca médica e investigación del IDC las Américas, en Medellín, Colombia, previa obtención del consenti-miento informado de las pacientes.

Caso clínico 1

Paciente de 44 años, Gesta 1 Para 1, remitida por cuadro clínico de 5 años de evolución, caracte-rizado por amenorrea, acné, hirsutismo, aumento según la paciente del tamaño del clítoris y agrava-miento de la voz. Hipertensa controlada, sin otro tipo de antecedente importante. Al examen físico de ingreso, se evidencia hirsutismo cuantificado en 33/36, de acuerdo a la escala de Ferriman-Gallway, observándose una distribución homogénea del ve-llo, en cara, pecho, abdomen superior e inferior, muslos y piernas. Además se observa clítoris au-mentado de tamaño y acantosis nigricans en la par-te posterior del cuello, axilas y genitales. El resto de examen ginecológico fue catalogado como normal.

La ecografía transvaginal reporta una lesión só-lida en el ovario derecho de 20 x 18 x 20 mm; la paciente trae resultado de alfa feto proteína (AFP) y CA 125 negativos. Se solicita un perfil hormo-nal como estudio complementario, encontrándose testosterona total mayor a 15 nmol/L y testostero-na libre mayor a 65 pmol/l (valores de referencia: testosterona total: 0,21-2,98 nmol/L, testosterona libre: 10,4-65,9 pmol/L)

De acuerdo a los resultados de las mediciones hormonales y el síndrome hiperandrogénico al exa-men físico, se planteó un diagnóstico de tumor viri-lizante de ovario derecho. Se propuso a la paciente realizar una laparoscopia con resección de tumor de ovario y biopsia por congelación. Durante el acto operatorio, se realizó salpingo-ooforectomía dere-cha por monopuerto, con extracción de la pieza qui-rúrgica mediante el uso de un separador abdominal elástico, tipo Alexis® Protector, Applied Medical. Adicionalmente se toman lavados pélvicos y se inspecciona toda la cavidad sin evidencia de enfer-medad macroscópica extra ovárica. La biopsia por congelación reporta un tumor de Leydig.

El estudio anatomopatológico final, confirma el diagnóstico de un tumor de células de Leydig de bajo potencial maligno (Figuras 1 y 2). La citolo-gía del lavado peritoneal fue negativa, por lo que se clasifica como un estadío IA. No se presentaron complicaciones en el posoperatorio. A los dos me-ses del procedimiento inicial, durante su segundo control se observa reducción de la acantosis en el cuello, recuperación de su tono de voz y normali-zación de los niveles séricos de andrógenos (Tabla I). Luego de cinco años de seguimiento no se ha documentado recurrencia de su enfermedad.

Figura 1. Tumor de células de Leydig. Caso 1. HE, 20x.

Figura 2. Tumor de células de Leydig. Caso 1. HE, 40x.

Hormonas

Testosterona total

Testosterona libre

FSH

LH

Valoresprequirúrgico

>15 nmol/L

>65 pmol/L

0,35 UI/L

0 UI/L

Valoresposquirúrgico

0,23 nmol /L

0,73 pmol/L

5,27 UI/L

70,3 UI/L

Tabla IPERFIL HORMONAL PRE Y POSQUIRÚRGICO.

CASO 1

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Caso clínico 2

Paciente de 31 años, Gesta 1 Para 1, con cua-dro clínico de un año de evolución caracterizado por oligomenorrea asociada a la aparición de acné, hirsutismo, aumento de la masa muscular y agrava-miento de la voz. Sin ningún otro tipo de patología o antecedente de importancia. Durante el examen físico inicial, llama la atención lo grueso de su voz, hirsutismo por la escala de Ferriman-Gallway cuan-tificado en 28/36, distribuido en cara, pecho, ab-domen inferior, muslos y piernas. Adicionalmente presenta acantosis nigricans en la parte posterior del cuello, axilas y genitales, de reciente aparición (Figura 3). Al examen pélvico no se identifican ma-sas ni alteraciones de importancia, pero se aprecia un clítoris ligeramente aumentado de tamaño.

La ecografía pélvica transvaginal, evidencia ovarios de aspecto poliquístico, sin embargo la to-mografía axial computarizada (TAC) con contras-te, visualizó dentro del ovario derecho, una lesión sólida, de 30 x 30 mm, redondeada, con bordes bien delimitados y sin signos de infiltración a otras estructuras. El perfil hormonal reporta testosterona total 285 nmol/L y testosterona libre 22,38 nmol/L.

Con diagnóstico de tumor virilizante de ovario izquierdo, la paciente es llevada a laparoscopia con biopsia por congelación, la cual es reportada como tumor de Sertoli-Leydig. Se realiza salpingo-oofo-rectomía izquierda por monopuerto mediante el uso de un separador abdominal elástico, tipo Alexis® Protector, Applied Medical.

El estudio anatomopatológico definitivo, confir-mó el diagnóstico de un tumor de células de Sertoli-Leydig bien diferenciado, sin elementos heterólo-gos ni patrón retiforme (Figuras 4, 5 y 6). En su segundo mes posoperatorio, se observó una dismi-nución del área de acantosis tanto en nuca como axilas, normalización del ciclo y del perfil hormonal (Tabla II).

Figura 3. Acantosis nigricans en la nuca. Caso clí-nico 2.

Figura 4. A. Componente tubular de células de Ser-toli. B. Componente celular de Leydig en intersticio. Caso 2. HE, 20x.

Figura 5. Inhibina intensamente positiva. Caso 2. Inmunohistoquímica, 20x.

Figura 6. Ovario izquierdo de 5 x 3,5 x 3 cm, su-perficie lisa, vascularizada. Masa bien delimitada al corte, amarilla, de 2,5 x 2,1cm, rodeada por parén-quima ovárico de aspecto usual. Caso 2.

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DISCUSIÓN

Los tumores virilizantes, corresponden al 1% de todos los tumores funcionales del ovario (5). Se caracterizan por la presencia de estructuras testi-culares productoras de andrógenos (6). El hiperan-drogenismo inducido, se convierte en la principal causa de disfunción ovárica, hemorragia uterina anormal, amenorrea secundaria y síndromes viri-lizantes caracterizados por hirsutismo, alopecia, acné, clitoromegalia, aumento de la libido, cambios en la distribución de la grasa corporal, aumento de la masa muscular, atrofia mamaria y agravamiento de la voz (7).

Entre los tumores virilizantes más comunes se encuentran los de Sertoli-Leydig y los de las células de Leydig, haciendo parte de los tumores estromales de los cordones sexuales y de tumores de células esteroideas, respectivamente (5,8). Son cataloga-dos como de bajo potencial maligno, con un patrón de crecimiento lento, bien diferenciados, diagnosti-cados en su mayoría en estadío I y II, de buen pro-nóstico y típicos de mujeres en edad reproductiva, con edad media de 28 años (2). Adicionalmente, los síntomas y los hallazgos clínicos propios de estos tumores, son de inicio gradual, presentándose 5 a 7 años, antes del diagnóstico final (7).

Los tumores de Sertoli-Leydig pueden ser bien diferenciados, moderada y pobremente diferencia-dos, con patrón retiforme o con elementos heteró-logos (3,9). Los bien diferenciados, se consideran benignos y sin riesgo de recurrencia, con una su-pervivencia global a 5 años del 100%. Cerca del 11% de los tumores con diferenciación intermedia y el 59% de los pobremente diferenciados son malig-nos, con tasas de supervivencia a 5 años del 87% y 41% respectivamente (3,10).

Los tumores virilizantes, tiene un perfil hormonal clásico, con valores elevados de testosterona en el 80% de los casos, en asociación con aumento en los niveles de 17-hidroxiprogesterona y androstenediona, pero con niveles normales de esteroides adrenales, como cortisol y sulfato de

Hormonas

Testosterona totalTestosterona libreFSHLH

Valoresprequirúrgico

285 nmol/L93 nmol/L5,99 UI/L3,64 UI/L

Valoresposquirúrgico

22,38 nmol/L0,5 pmol/L6,75 UI/L2,99 UI/L

Tabla IIPERFIL HORMONAL PRE Y POSQUIRÚRGICO.

CASO 2

dehidroepiandrosterona (7). La resección quirúrgica de estos tumores, mejora significativamente los signos de hiperandrogenismo durante el posoperatorio (1), evidenciándose una regresión a valores normales de las hormonas a los 8-10 días de la cirugía (3).

Ecográficamente, se caracterizan por ser pe-queños nódulos con diámetros promedio de 3 cm, sólidos, no calcificados, 95% unilaterales, no aso-ciados a ascitis (3,7,11). La tomografía axial com-putada (TAC) no presenta una elevada sensibili-dad, sin embargo la evidencia de un aumento en el volumen ovárico puede llamar la atención (7).

Poco se conoce acerca del compromiso gan-glionar en los pacientes con tumores estromales y de los cordones sexuales. Brown y cols (12), en su estudio retrospectivo determina el riesgo de me-tástasis linfática en 58 pacientes con tumores de Sertoli-Leydig llevadas a estadificación quirúrgica, sin encontrar ningún ganglio positivo. Igualmente Thrall y cols (8), no logran demostrar compromiso ganglionar entre 47 pacientes con tumor de Sertoli-Leydig, sometidas a linfadenectomía pélvica y para aórtica, que en términos de factores clínicos aso-ciados a la supervivencia, plantean el tamaño tu-moral como el principal predictor de supervivencia, sin evidencia de recurrencia en mujeres con lesio-nes menores a 7 cm.

El tratamiento primario estándar en este tipo de tumores, continúa siendo la cirugía. En una revisión retrospectiva llevada a cabo en Taiwán, en un pe-riodo de 20 años se identificaron 23 pacientes con tumores de Sertoli-Leydig (2), donde se plantea la cistectomía o salpingo-ooforectomía unilateral ante deseo de fertilidad. También se ha planteado la his-terectomía abdominal total con salpingo-ooforecto-mía bilateral ante la paridad satisfecha (6). En cual-quiera de los dos escenarios, para lograr completar la estadificación quirúrgica, se debe realizar una exploración pélvica y abdominal, lavados, biopsias peritoneales, omentectomía y resección de cual-quier otro tipo de lesión sospechosa (6).

La laparoscopia como abordaje quirúrgico usual en el manejo de este tipo de tumores no se ha lo-grado popularizar dada la naturaleza sólida de los mismos. Sin embargo, debe considerarse como la técnica más adecuada, al ser menos invasiva, con mejores resultados estéticos y recuperación rápida (6).

Shim y cols (4), reportan su experiencia de manejo laparoscópico en 28 pacientes con tumores no epiteliales de ovario, evaluando la posibilidad y seguridad de este abordaje. Describe la necesidad de una evaluación sistemática de la cavidad, con extracción del tumor a través del puerto de 10 mm con ayuda de endo-bolsas, y en solo un caso mano asistida dado el tamaño de la lesión. Se

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describe como de 6,5 cm el tamaño promedio de las lesiones extraídas por laparoscopia con ruptura intraoperatoria del 17,9%. El tiempo promedio de cirugía fue 102 minutos, con un sangrado promedio de 100 cc, sin complicaciones intraoperatorias ni necesidad de laparotomía. El seguimiento medio que se le dio a estos paciente fue de 34,5 meses, sin muerte por la enfermedad y una sola recaída a cerebro y pulmón a los ocho meses del tratamiento.

La terapia adyuvante, no ha demostrado bene-ficio en la práctica clínica. No se ha logrado mostrar una diferencia significativa en términos de supervi-vencia libre de enfermedad o supervivencia global, entre los pacientes que reciben o no adyuvancia, y el régimen óptimo aún permanece poco claro. Sin embargo, parece razonable el uso de quimioterapia basada en platino ante tumores metastásicos, de diferenciación intermedia, pobremente diferencia-dos o con patrón retiforme (3,9).

Las dos pacientes de este reporte, presentaron síndrome hiperandrogénico, de progresión lenta, y alteraciones del perfil hormonal, con elevación de los niveles de testosterona total y libre, e imáge-nes de lesiones anexiales sólidas, menores a 5 cm. Ambas fueron tratadas con cirugía mínimamente invasiva, por monopuerto, con exploración comple-ta de la cavidad y sin identificación de enfermedad extra ovárica. Los hallazgos histopatológicos son compatibles con tumores virilizantes bien diferen-ciados diagnosticados en estadíos tempranos, sin componente heterólogo ni retiforme, y sin indica-ción de terapia adyuvante. Durante el seguimiento hubo normalización de los niveles hormonales y desaparición progresiva de los signos clínicos de virilización. Hasta el momento ambas pacientes se encuentran vivas y libres de enfermedad.

CONCLUSIÓN

Se plantea la cirugía laparoscópica por mono-puerto como alternativa de elección para el tra-tamiento de tumores virilizantes de ovario, como técnica menos invasiva, con mejores resultados estéticos, tiempos más cortos de recuperación y sin alteración del pronóstico oncológico.

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