CASO CLÍNICOMD. JOSÉ LUIS QUEZADA

POSTGRADO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

ANAMNESISEMERGENCIA 25-09-2014 (5:15)

EDAD 28 AÑOS, ECUATORIANA, UNIÓN LIBRE, RESIDENTE EN QUITO, INSTRUCCIÓN SECUNDARIA COMPLETA, COMERCIANTE, DIESTRA, EVANGÉLICA, ORH +.

ALERGIAS: NO

APF: MADRE CON CARDIOPATÍA QUE NO ESPECIFICA

APP: NO

AQX: NO

AGO: MENARQUIA 13. CMI CON 10 DÍAS DE SANGRADO. IVSA: 17 AÑOS. PS: 3. PAPTEST HACE 4 AÑOS, NORMAL. ETS: NO. PF: NO.

G1 ACTUAL. FUM: 10-01-2014. 36,6 SEMANAS. CPN 5. ECOS 5. NO COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.

MC: TRANSFERENCIA MATERNIDAD DE CARAPUNGO

EA: PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 3 HORAS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL LEVE Y SANGRADO GENITAL ABUNDANTE QUE LUEGO DISMINUYE Y SE TORNA COLOR CAFÉ. MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES. RECIBE MADURACION PULMONAR 24 HORAS ANTES. NO REFIERE ECOGRAFIAS PREVIAS.

EXAMEN FÍSICOTA 115/77. P: 105XMIN. FR:28XMIN. T: 36C. PESO: 89,6 KG

CONCIENTE HIDRATADA, ÁLGICA

CP: NORMAL

ABDOMEN: GESTANTE, AFU A TERMINO, FUCLI, MF+, FCF 152, AU: NEGATIVA.

RIG: SALIDA ESCASA DE LIQUIDO SANGUINOLENTO, CERVIX POSTERIOR BLANDO, OCE 1 CM, OCI CERRADO, PELVIS GINECOIDE. MEMBRANAS ROTAS?

ECOGRAFÍA: FETO UNICO VIVO, OLIGOAMNIOS LEVE, PESO 2720 GR, EG: 35,4, PLACENTA POSTERIOR GII.

CRISTALOGRAFIA +

DX: EMBARAZO DE 36,6 X FUM + ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE 3H + SIN LABOR DE PARTO.

25-09-2014 (8:25) CENTRO OBSTETRICO

SE DECIDE TERMINAR EMBARAZO POR CESAREA POR DIAGNOSTICO DE EMBRARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM 11 HORAS + DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINCERTA

NOTA POST CESAREADX PREOPERATORIO: EMBRARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM + DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINCERTA

DX POST OPERATORIO: EMBARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM + DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINCERTA DEL 10%

UTERO GESTANTE ACORDE CON EG

RN VIVO, MASCULINO, APGAR 8-9

LIQUIDO AMNIOTICO ROJO VINOSO CON COÁGULOS

PLACENTA FUNDICA POSTERIOR CON DESPRENDIMIENTO DEL 10%.

MIOMA EN CARA ANTERIOR DE UTERO DE 1CM APROX.

SANGRADO 400 CC

TIEMPO QUIRURGICO 1:10

ANESTESIA RAQUIDEA

26-09-2014 SALA C

PUERPERIO INMEDIATO POST CESAREA DE 18 HORAS X EMBARAZO A TÉRMINO POR CLÍNICA + RPM (11H) + DPPNI 10%

TA 120/80 P:78XMIN T: 38 C

SE ROTA ANTIBIÓTICO A CLINDAMICINA 600 MG IV C/6H

27-09-2014

130/90 – 140/90

HERIDA QUIRÚRGICA ERITEMATOSA CALIENTE

SE INICIA CLINDAMICINA IV

29-09-214

PACIENTE REFIERE DOLOR A NIVEL DE MII (PIERNA). ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACIÓN EN ZONA DE HERIDA QUIRÚRGICA, LA MISMA QUE ES ERITEMATOSA.

30-09-2014 SALA C

PACIENTE PRESENTA ALZA TÉRMICA, ADEMÁS DOLOR EN CARA POSTERIOR DE PIERNA IZQUIERDA.

TA: 120/80 P: 100 XMIN FR 20 XMIN T: 38,4C

HERIDA QUIRURGICA ERITEMATOSA, CALIENTE, CON SECRECION (PUS)

RIG: SANGRADO GENITAL DE MAL OLOR. ESPECULAR: LOQUIOS DE MAL OLOR

EXTREMIDADES: HOFFMAN IZQUIERDO +

SE SOLICITA ECO DOPPLER DE MII + DIMERO D

30-09-2014 ECOGRAFIA

ESTUDIO ECODIRIGIDO A MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DESDE LA VENA FEMORAL HASTA TIBIALES ANTERIOR Y POSTEIOR DEMUESTRA PERMEQBILIDAD EN TODO SU TRAYECTO Y FLUJO HABITUAL, SIN EVIDENCIARSE AL MOMENTO IMÁGENES COMPATIBLES CON TROMBOS.

A NIVEL DE HUECO POPLITEO EN LA DESEMBOCADURA DE LA VENA SAFENA MENOR SE PRECIA IMAGEN HETEROGENEA HIPO HIPERECOGENICA QUE OCUPA EL LUMEN DEL VASO EN UNA LONGITUD APROXIMDA DE 17 MM, QUE NO PERMITE LA COMPRESIBILIDAD DEL MISMO. FLUJO AUSENTE A ESTE NIVEL. HALLAZGO COMPATIBLE CON TROMBO SUBAGUDO.

PASE A SALA F DE PATOLOGIA OBSTÉTRICA

TTO: CLINDAMICINA + GENTAMICINA + AMPICILINA

ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H

MEDIAS ANTIEMBÓLICAS

1-10-2014

PUERPERIO POST CESAREA DE 6 DIAS POR EBARAZO DE 36,5 SEMANAS + RPM + DPPNI 10% + ENDOMETRITIS + TVP MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.

DOLOR OPRESIVO A NIVEL DE PIERNA IZQUIERDA QUE INCREMENTA CON LA DEAMBULACION, ADEMÁS DOLOR URENTE A NIVEL DE HERIDA QUIRUGICA.

EXTREMIDADES: EDEMA CALOR Y DOLOR DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, HOFFMAN (+).

TTO: CLINDAMICINA, GENTAMICINA Y AMPICILNA

ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H

MEDIAS COMPRESIVAS

WARFARINA VO QD

PASE A 305

1-10-2104 ECO PÉLVICO

ENDOMETRIO ENGROSADO CON UN ESPESOR DE 33MM, HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ENDOMETRITIS.

EN RASTREO DE PARED ABDOMINAL ANTERIOR (HERIDA)SE APRECIA PEQUEÑA COLECCIÓN EN FORMACION CON UN VOLUMN D 1,1 CC ASOCIADO CON MODERADO EDEMA.

2-10-2014

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DOLOROSO A LA PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN. EDEMA+. SIGNO DE HOFFMAN +.

PERÍMETRO DE PANTORRILLA IZQUIERDA 42CM, DERECHA 38CM.

REALIZA PICO FEBRIL DE 38,5 C

LEUCOCITOS 13300. NEU 67%

ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H. WARFARINA 5 MG VO QD.

04-10-2014

PUERPERIO POST CESAREA DE 9 DIAS X EMBARAZO DE 36,6 SEMANAS + RPM + DPPNI + ENDOMETRITIS + TVP DE MII

DOLOR EN MII AL MOVIMIENTO

TA 100/70 P:95XMIN

HERIDA QUIRURGICA ERITEMATOSA

EXTREMIDADES ASIMETRICAS, MII DOLOROSO A LA PALPACIÓN, EDEMATIZADO.

PACIENTE A PESAR DE INDICARLE Y TENER MEDIAS ANTITROMBOTICAS NO DESEA USARLAS.

08-10-2014

DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA A LA PALPACIÓN.

AMOXICILINA 500 MG VO C/8H. WARFARINA 7,5 MG VO QD. ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H.

9-10-2014

DISMINUCION DEL DOLOR EN MII

SE INDICA EL ALTA CON SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA

TTO: ENOXAPARINA 60 MG SC C/12H X 2 DIAS

WARFARINA 7,5 MG VO QD

CONTROL POR CONSULTA EXTERNA

FECHA RESULTADOS

25-09-2014 WBC 19650. NEUT 75% HB12 HTO 36. PLAQUETAS 214000PCR 3,89PERFIL HEPATICO Y QS NORMALTP 12. TPT 27HIV Y VDRL NO REACTIVOGRAM Y FRESCO DE SV: VAGINOSIS

27-09-2014 WBC 15000 NEUT 68%PCR130

30-09-2014 DIMERO D 5229,44 ng/ml (500ng) TP 13 TPT 35PCR 83

4-10-2014 TP 17. TPT 56

6-10-2014 INR 1,43TP 15,5 TPT 26

9-10-2014 WBC 6960 NEUT 56,5% HB 12 HTO 38. INR 1,73. TP 18 TPT 42

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Trombosis Venosa Profunda

ETEV

El 75-80% por trombosis venosa profunda

20-25% por embolismo pulmonar

Incidencia

ETEV 5 a 10 veces en mujeres embarazadas.

Se estima que la ETEV complica entre 0,76 y 1,7 por cada 1.000 embarazos.

80% de los eventos se producen en las primeras 3 semanas posparto

La cesárea implica un riesgo entre cinco y nueve veces superior al parto vaginal

Complicaciones Obstétricas

Abortos Preeclampsia RCIU

CONDICIONES MÉDICAS

CONDICIONES OBSTETRICAS

La extremidad pélvica izquierda es la más afectada en un 90% en relación al 55% de la extremidad pélvica derecha

SÍNTOMAS

Aparición aguda.

Eritema, dolor, calor y edema unilateral.

Dolor abdominal inferior.

Signos de Homans.

Espasmo arterial reflejo, con extremidad fría y pálida además de pulsos disminuidos (phlegmasia alba dolens).

Dificultad con la deambulación.

Predicción clínica de Wells

Estudios de Laboratorio

Dímero D:

En presencia de un dímero D negativo el valor predictivo negativo es del 99.5%

Valores “fisiológicos” durante la gestación de DD considerando valores de 280 μg/Lt hasta 650 μg/Lt

niveles plasmáticos se encuentran elevados en TVP, TEP, neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación intravascular diseminada, neumonía, embarazo, traumatismo reciente o hepatopatía.

Estudios de Laboratorio

Eco doppler de compresión

Estudios de Laboratorio

Venografía:

Estudios de Laboratorio

Pletismografía:

Estudios de Laboratorio

RMN

Principios generales para el manejo de la TVP:

La anticoagulación terapéutica debe durar de 12 a 20 semanas.

La anticoagulación profiláctica debe iniciarse después del tratamiento inicial, durante 6 a 12 semanas y hasta que la paciente alcance las 6 semanas después del parto.

Para la TVP complicadas, incluyendo aquellas que afecten los vasos ileofemorales, se recomienda la profilaxis durante 4 a 6 meses.

Principios Generales

Debe considerarse la conversión de warfarina oral en el periodo posparto, siempre que la paciente acepte y cumpla con el monitoreo del nivel de la droga.

Elevación de la pierna.

Paquetes de calor que estén húmedos y tibios para disminuir el edema y proporcionar alivio sintomático.

Evitar las medias de compresión secuencial en presencia de una TVP.

Filtros de la vena cava

inferior

•Contraindicado anticoagulación

Cirugía y terapia

trombolítica

•TEP masiva con inestabilidad hemodinámica

recurrencia

ANTICONCEPCIÓN

Historia de TVP/TEP asociada a estrógeno.

TVP/TEP durante el embarazo.

TVP/TEP idiopático.

Pacientes con diagnóstico de trombofilia, incluso síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.

Pacientes con diagnóstico de enfermedad neoplásica en tratamiento o dentro de los primeros 6 meses de remisión clínica (excluyendo cáncer dermatológico de tipo no melanoma).

Antecedente de enfermedad tromboembólica recurrente.

Pacientes con mutaciones trombogénicas conocidas.

Antecedente de enfermedad cerebrovascular.

En las pacientes que cumplan con 1 o más de estos criterios, no deben utilizarse los anticonceptivos hormonales combinados

HALLAZGOSIMC?

HOFFMANN O HOMAN?

TVP O TVS?

PR

OPO

NEM

OS

:

SEGUIMOS…