UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS … · 2017-09-08 · FACULTAD DE CIENCIAS...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO

POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

Incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste yodado

no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en pacientes de

20 a 50 años en el servicio de imagen del Hospital San Francisco de Quito, en el

período abril-agosto del 2016.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el Título de:

Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen

Autoras: Sigcho Jácome Gabriela Carolina

Velalcázar Oñate Ligia Gabriela

Tutora: Dra. Daria Valeria Samaniego Pontón

Quito, Enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Nosotras, Gabriela Carolina Sigcho Jácome y Ligia Gabriela Velalcázar Oñate, en

calidad de autoras del trabajo de investigación: “INCIDENCIA DE REACCIONES

ADVERSAS AGUDAS Y RENALES AL USO DE CONTRASTE YODADO NO

IÓNICO INTRAVENOSO UTILIZADO EN PROCEDIMIENTOS

TOMOGRÁFICOS EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL SERVICIO DE

IMAGEN DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO, EN EL PERÍODO

ABRIL-AGOSTO DEL 2016”, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a

hacer uso del contenido total o parcial que nos pertenecen, con fines estrictamente

académicos o de investigación.

Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepción de la presente

autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en

los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su

Reglamento.

También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y

publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad

a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Daria Valeria Samaniego Pontón, en mi calidad de tutora del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GABRIELA

CAROLINA SIGCHO JÁCOME Y LIGIA GABRIELA VELALCÁZAR

OÑATE, cuyo título es: INCIDENCIA DE LAS REACCIONES ADVERSAS

AGUDAS Y RENALES AL USO DE CONTRASTE YODADO NO IÓNICO

INTRAVENOSO UTILIZADO EN PROCEDIMIENTOS TOMOGRÁFICOS

EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL SERVICIO DE IMAGEN DEL

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL PERÍODO DE ABRIL –

AGOSTO DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialistas en

Radiodiagnóstico e Imagen; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la

evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los nueve días del mes de Enero del año 2017.

Firma

iv

DEDICATORIA

Han sido cuatro años de esfuerzo, sacrificio y profundo compromiso con mis metas

propuestas, por lo que es imperativo que dedique palabras de agradecimiento a las

personas que estuvieron a mi lado durante todo este largo camino y lo hicieron ligero.

A mi esposo Ignacio, que con su apoyo y amor incondicional ha sido mi compañero

inseparable, ofreciendo luz en mi camino y concejo en todo momento, compartiendo

sueños y expectativas que, a la presente, estamos haciéndolos realidad.

A mi pequeña hija Julieta Alejandra, pilar fundamental de mi vida, mi primer

pensamiento en la mañana, que con tus sonrisas y abrazos has podido curar mi

cansancio y me motivas a seguir creciendo cada día.

A mis padres Rolando y Guadalupe que, con su amor, enseñanzas y sabiduría, han

sabido enrumbarme por el camino correcto, mostrándome que las metas se cumplen

con templanza y perseverancia hasta llegar al objetivo deseado.

Md. Gabriela Sigcho Jácome.

v

DEDICATORIA

Tras la decisión de encaminar mi vida a la ayuda altruista de mis prójimos y tras

varios años de un arduo trabajo y mucho esfuerzo he podido concluir este trabajo que

lo dedico en primer lugar a Dios su ayuda incondicional, mi roca fuerte, mi descanso,

mi protección, su bendición, su mano cuando más lo he necesitado, quien ha llevado a

que hoy termine con éxito mi meta profesional.

A mis padres Becker Velalcázar y Sonia Oñate por todo el apoyo y el amor desde los

primeros pasos en la Medicina; a mi esposo Andrés Paredes por su compresión,

ayuda y compañía; y a mi hija Danna la luz de mis ojos quien con su sonrisa ha hecho

la carga más fácil y placentera; a ellos quienes me impulsan a seguir adelante y ser

mejor cada día.

Md. Gabriela Velalcázar Oñate

vi

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a la Universidad Central del Ecuador, a sus autoridades y docentes,

quienes han contribuido en nuestra formación profesional.

A nuestra tutora, Dra. Daria Samaniego Pontón, por ser nuestra guía y por brindarnos

su conocimiento científico para la culminación del presente trabajo.

A la Dra. Fabiola Larriva y Dra. Verónica Revelo, quienes nos dieron la apertura para

realizar nuestro trabajo en el servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito.

Sin su valiosa ayuda, el presente trabajo no se hubiese desarrollado como tal.

Las Autoras.

vii

INDICE DE CONTENIDO

ÍNDICE DE CONTENIDO

© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................................ ii

DEDICATORIA .......................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO.................................................................................................. vi

INDICE DE CONTENIDO......................................................................................... vii

LISTA DE TABLAS..................................................................................................... x

LISTA DE GRÁFICOS .............................................................................................. xii

RESUMEN ..................................................................................................................xiv

ABSTRACT ................................................................................................................ xv

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................. 3

EL PROBLEMA ........................................................................................................... 3

1.1 Planteamiento del Problema .......................................................................... 3

1.2 Preguntas de Investigación ............................................................................ 3

1.3 Objetivos ....................................................................................................... 4

1.4 Hipótesis ........................................................................................................ 6

1.5 Justificación................................................................................................... 7

CAPÍTULO II ............................................................................................................... 8

MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 8

2.1. Antecedentes de la Investigación .................................................................. 8

2.2. Fundamentación Teórica o Bases Técnicas .................................................. 9

2.3. Farmacología Clínica de los Medios de Contraste Yodado. ....................... 11

2.4. Uso Clínico y Vías de Administración de los Medios de Contraste Yodados

13

2.5. Efectos Adversos de los Medios de Contraste Yodados ............................. 14

2.6. Reacciones Adversas Agudas al Medio de Contraste Yodado ................... 15

2.7. Reacciones Adversas Tardías al Medio de Contraste Yodado.................... 22

2.8. Injuria Renal Aguda Post-contraste yodado y Nefropatía Inducida por

Contraste Yodado .................................................................................................... 23

CAPÍTULO III ............................................................................................................ 36

METODOLOGÍA ....................................................................................................... 36

viii

3.1 Nivel del Trabajo de Investigación ............................................................. 36

3.2 Diseño de la Investigación .......................................................................... 36

3.3 Población y Muestra .................................................................................... 36

3.4 Criterios de Inclusión .................................................................................. 36

3.6 Diagnóstico ................................................................................................. 37

3.7 Técnica ........................................................................................................ 37

3.8 Procedimiento ............................................................................................. 39

3.9 Matriz de Variables ..................................................................................... 40

3.10 Definición y Operacionalización de Variables ........................................... 41

3.12 Aspectos éticos ............................................................................................ 43

3.13 Fundamentación Legal ................................................................................ 43

CAPÍTULO IV ............................................................................................................ 45

ANÁLISIS DE DATOS .............................................................................................. 45

4.1 Procesamiento y análisis de datos ............................................................... 45

4.2 Análisis estadístico ...................................................................................... 45

4.3 Presentación de resultados .......................................................................... 45

CAPÍTULO V ............................................................................................................. 46

MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................................. 46

5.1 Viabilidad del problema de investigación ................................................... 46

5.2 Recursos Materiales .................................................................................... 46

5.3 Talento Humano .......................................................................................... 46

5.4 Conflicto de intereses .................................................................................. 46

5.5 Recurso Financiero...................................................................................... 47

5.6 Cronograma ................................................................................................. 48

CAPÍTULO VI ............................................................................................................ 49

RESULTADOS ........................................................................................................... 49

CAPÍTULO VII .......................................................................................................... 70

DISCUSIÓN ............................................................................................................... 70

CAPÍTULO VIII ......................................................................................................... 75

CONCLUSIONES ...................................................................................................... 75

CAPÍTULO IX ............................................................................................................ 77

ix

RECOMENDACIONES ............................................................................................. 77

BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................... 79

ANEXOS..................................................................................................................... 83

Anexo A. Formulario de Recolección de datos. ..................................................... 84

Anexo B. Formulario del Consentimiento Informado ............................................ 86

Anexo C. Aprobación del Protocolo de Investigación. ........................................... 89

Anexo D. Aprobación del Trabajo de Titulación por la Asesora Metodológica .... 90

Anexo E. Aprobación de realizar entre dos personas el Trabajo de Titulación. ..... 91

Anexo F. Autorización del Hospital para realizar el Trabajo de Titulación. .......... 92

Anexo G. Aprobación del Tema de Trabajo de Titulación por el Coordinador del

Postgrado. ................................................................................................................ 93

x

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Operacionalización de Variables .................................................................. 41

Tabla 2. Recursos Financieros .................................................................................... 47

Tabla 3. Cronograma ................................................................................................... 48

Tabla 4. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de

contraste yodado no iónico.......................................................................................... 49

Tabla 5. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Tabla 6. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Tabla 7. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con

medio de contraste yodado no iónico. ......................................................................... 53

Tabla 8. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con


Tabla 9. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Tabla 10. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Tabla 11. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio

tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 57

Tabla 12. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a estudio


Tabla 13. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio

tomográfico con medio de contraste yodado no iónico .............................................. 59

Tabla 14. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a estudio


Tabla 15. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes sometidos a

estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ................................. 61

Tabla 16. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes sometidos a


xi

Tabla 17. Reacciones adversas agudas moderadas alérgicas que presentaron los

pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.

..................................................................................................................................... 63

Tabla 18. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes

sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............. 64

Tabla 19. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas de los pacientes


Tabla 20. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con reacciones

adversas al medio de contraste yodado no iónico. ...................................................... 66

Tabla 21. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado. ....... 67

Tabla 22. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos contrastados

realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de contraste. ...................... 68

xii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Gráfico 2. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Gráfico 3. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Gráfico 4. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con


Gráfico 5. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con


Gráfico 6. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Gráfico 7. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Gráfico 8. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio


Gráfico 9. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a estudio


Gráfico 10. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio


Gráfico 11. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a estudio


Gráfico 12. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes sometidos a


Gráfico 13. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes sometidos

a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. .............................. 62

Gráfico 14. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes


xiii

Gráfico 15. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas delos pacientes


Gráfico 16. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con reacciones

adversas al medio de contraste yodado no iónico. ...................................................... 66

Gráfico 17. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado. .... 67

Gráfico 18. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos contrastados

realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de contraste. ...................... 68

LISTA DE ANEXOS

Anexo A. Formulario de Recolección de datos. ........ ¡Error! Marcador no definido.

Anexo B. Formulario del Consentimiento Informado ¡Error! Marcador no definido.

Anexo C. Aprobación del Protocolo de Investigación. .............. ¡Error! Marcador no definido.

Anexo D. Aprobación del Trabajo de Titulación por la Asesora Metodológica

.................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Anexo E. Aprobación de realizar entre dos personas el Trabajo de Titulación.

.................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Anexo F. Autorización del Hospital para realizar el Trabajo de Titulación. ... ¡Error! Marcador no definido.

Anexo G. Aprobación del Tema de Trabajo de Titulación por el Coordinador del

Postgrado. ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

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xiv

TEMA: ¨Incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste

yodado no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en pacientes

de 20 a 50 años en el servicio de imagen del hospital san francisco de quito en el

periodo abril – agosto del 2016¨.

Autoras: Gabriela Carolina Sigcho Jácome

Ligia Gabriela Velalcázar Oñate

Tutora: Dra. Daria Valeria Samaniego Pontón

RESUMEN

Antecedentes: Las reacciones agudas al contraste yodado no iónico, así como la

nefrotoxicidad, son efectos no deseados en las personas que son sometidas a un

estudio tomográfico. Conllevan a un gasto extra en los sistemas de salud a nivel mundial y como causa de morbilidad. Actualmente se cuenta con datos del porcentaje

de incidencia en otros países, pero no se conoce cuál es la realidad en nuestro país.

Objetivo: Determinar la incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de

medio de contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos tomográficos en

pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de

Quito en el periodo abril – agosto del 2016. Metodología: Estudio epidemiológico

prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Se llevará a cabo en pacientes

de 20 a 50 años que acudan al Hospital San Francisco de Quito a realizarse un estudio

tomográfico con contraste yodado intravenoso. La información se analizará mediante

estadística estructurada para la investigación. Resultados: Se estableció un

cuestionario en una muestra de 200 pacientes para evaluar los efectos secundarios

agudos, hasta 60 minutos luego de la administración del contraste y se estableció los

valores de creatinina pre contraste y 72 horas post contraste, con el fin de valorar

nefrotoxicidad en la población de estudio. El dato más sobresaliente es que del 100%

de pacientes estudiados; el 93,5% presentó al menos una reacción adversa al medio

de contraste yodado utilizado; siendo de estas, el tipo aguda leve,

predominantemente.

PALABRAS CLAVE: CONTRASTE YODADO/ REACCIÓN ADVERSA/

TOMOGRAFÍA/ NEFROTOXICIDAD.

xv

TITLE: ¨INCIDENCE OF KIDNEY AND ACUTE ADVERSE REACTIONS TO

THE USE OF INTRAVENOUS NON-IONIC IODINATED CONTRAST IN

TOMOGRAPHIC PROCEDURES ON 20 TO 50 YEAR-OLD PATIENTS AT THE

SAN FRANCISCO DE QUITO HOSPITAL’S IMAGING SERVICE, DURING

THE APRIL – AUGUST 2016 PERIOD¨.

Authors: Gabriela Carolina Sigcho Jácome;

Ligia Gabriela Velalcázar Oñate

Tutor: Dr. Daria Valeria Samaniego Pontón

ABSTRACT

Background: Acute reactions to non-ionic iodinated contrast, as well as

nephrotoxicity are non-desired effects in people exposed to a tomographic study,

which lead to extra expenses in health systems worldwide and are a cause for

morbidity. Currently, there are data on the percentage of incidence in other countries.

However, there is no information available about the real situation in our country.

Objective: To determine the incidence of kidney and acute adverse reactions to the

use of intravenous non-ionic iodinated contrast in tomographic procedures on 20 to

50 year-old patients at the San Francisco de Quito Hospital’s Imaging Service during

the April-August 2016 period. Methodology: Prospective, transversal, descriptive

and observational epidemiological study. It will be carried out on 20 to 50 year-old

out-patients who go the San Francisco de Quito Hospital for intravenous non-ionic

iodinated contrast tomographic procedures. Data will be analyzed by using structured

statistics for research. Results: A survey was conducted on a 200 patient sample in

order to evaluate acute side effects, up to 60 minutes after the administration of

contrast. Creatinine values were determined prior to the administration of contrast

and 72 hours after, in order to measure the nephrotoxicity in the study population.

The most relevant piece of data is that, out of the 100% of patients, 93,5% showed at

least one adverse reaction to the iodinated contrast that was used, being the slight

acute type the most prevailing.

KEYWORDS: IODINATED CONTRAST / ADVERSE REACTION /

COMPUTED TOMOGRAPHY / NEPHROTOXICITY.

1

INTRODUCCIÓN

Los medios de contraste han sido utilizados en estudios radiológicos para la

formación de imágenes médicas desde el inicio de la radiología. El creciente uso de

estos se considera útil e indispensable en todos los departamentos de radiología del

mundo. Muchos de estos han sufrido mejoras, entre ellos, el principal, el agente

yodado no iónico utilizado ampliamente en estudios tomográficos.

Sin embargo, como producto farmacéutico, no está exento de riesgos. Estos van desde

una afección cutánea hasta la muerte, sin descartar que puedan provocar

nefrotoxicidad, pese a que han evolucionado tanto en seguridad como en tolerancia.

Existen múltiples estudios internacionales donde se observó efectos secundarios

posterior al uso de contraste yodado no iónico, con una incidencia menor al 10%, sin

embargo, no se cuenta con datos estadísticos locales, para conocer la incidencia real

de este problema.

Para la realización del presente trabajo se tomó en cuenta a las personas

comprendidas entre 20 y 50 años con criterios de inclusión, que acudan a realizarse

un estudio tomográfico contrastado en el Servicio de Imagen del Hospital San

Francisco de Quito. Se obtendrán datos sobre género, etnia, peso, talla, tasa de

filtración glomerular, valor de creatinina pre y postcontraste, reacción adversa aguda

presentada y tiempo de aparición y factores de riesgo, con el fin de determinar su

relación.

Este estudio no ha sido ejecutado en nuestro país, por lo que es imperativo conocer la

incidencia real de las reacciones al contraste yodado no iónico y los factores que

tienen efecto para su aparición. Tener esta información epidemiológica servirá de

ayuda a médicos generales y especialistas a detectar a las personas con

2

susceptibilidad al medio de contraste yodado, así como evitar gastos de salud por

morbilidad secundarios a una reacción adversa no prevista.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del Problema

La irrupción en la circulación endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano

no siempre es totalmente inocua y puede producir reacciones no deseables o

inesperadas. Cuando estas reacciones generan manifestaciones clínicas, se consideran

adversas (1). Los medios de contraste radiológicos intravenosos son sustancias de

moléculas complejas que, inyectadas dentro del torrente sanguíneo, aumentan la

densidad de vasos y tejidos permitiendo que contrasten de esta forma con las

estructuras vecinas (2). Las reacciones adversas al contraste yodado son situaciones

poco frecuentes en los servicios de imagen, presentándose desde las formas leves

hasta cuadros donde la vida del paciente es amenazada. Estudios internacionales

muestran que estas situaciones se dan entre 0,2 y 12,7%, dependiendo del tipo y

características de la sustancia empleada (1-3). No existen publicaciones nacionales

que demuestren la frecuencia de estas en los servicios de radiología ecuatorianos. De

esta forma, en la presente investigación se propuso conocer las reacciones adversas

agudas en pacientes sometidos a tomografía computarizada con contraste yodado

intravenoso en un hospital público. Siendo el objetivo identificar la frecuencia en que

ocurren estos hechos y de esta forma, establecer un paralelo entre los resultados del

estudio y las referencias internacionales.

1.2 Preguntas de Investigación

a) ¿Cuáles son las reacciones adversas agudas leves, moderadas, severas y en

que género y edad se presentan con mayor frecuencia como consecuencia

de la administración de contraste yodado no iónico en procedimientos

4

tomográficos realizados a los pacientes que acuden al Servicio de Imagen

del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016?

b) ¿Cuál es el tiempo necesario para que aparezcan las primeras reacciones

adversas agudas leves, moderadas y severas secundarias a la

administración de contraste yodado no iónico en procedimientos



c) ¿Cuáles son los factores de riesgo involucrados en la aparición de las

reacciones adversas agudas leves, moderadas y severas secundarias a la

administración de contraste yodado no iónico en procedimientos



d) ¿Cuál es la tasa de filtración glomerular pre y post-administración de

contraste yodado no iónico en procedimientos tomográficos realizados a

los pacientes que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San Francisco

de Quito en el período abril-agosto del 2016?

e) ¿Cuál es el promedio de elevación de la creatinina basal a las 72 horas

post-administración de contraste yodado no iónico en procedimientos



1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General

Determinar la incidencia de las reacciones adversas agudas y renales al uso de

contraste yodado no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en

pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de

Quito en el período de abril – agosto del 2016.

5

1.3.2 Objetivos Específicos

a) Determinar cuáles son las reacciones adversas agudas leves, moderadas y severas

más frecuentes que se presentan como consecuencia de la administración de

contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos tomográficos

realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San

Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.

b) Establecer el género y edad de mayor incidencia de presentación de las reacciones

adversas agudas al contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos

tomográficos realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del

Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.

c) Conocer cuál fue el tiempo promedio de aparición de los primeros síntomas de las

reacciones adversas agudas al contraste yodado no iónico intravenoso en

procedimientos tomográficos realizados a pacientes que acuden al Servicio de

Imagen del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.

d) Identificar los factores de riesgo involucrados en la aparición de reacciones

adversas agudas al contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos

tomográficos realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del

Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.

e) Conocer el valor de la tasa de filtración glomerular pre y post-administración de

contraste yodado no iónico en procedimientos tomográficos realizados a pacientes

que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito en el

período abril-agosto del 2016.

f) Analizar cuál es el promedio de elevación de creatinina basal a las 72 post

administración de contraste yodado no iónico en procedimientos tomográficos

realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San

Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.

6

1.4 Hipótesis

a) ¿Las reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste yodado no

iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos tiene alta

incidencia en pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del

Hospital San Francisco de Quito en el período de abril – agosto del 2016?

b) La edad, sexo, peso, tasa de filtración glomerular y antecedentes de

alergia previa al contraste son factores que influyen en la incidencia de

las reacciones adversas agudas y renales al uso de contrastes yodados no

iónicos utilizados en procedimientos tomográficos en pacientes de 20 a

50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito.

c) La urticaria, náuseas, vómitos, prurito y enrojecimiento de la cara son las

reacciones adversas agudas más comunes al uso de medios de contraste

yodados no iónicos utilizados en procedimientos tomográficos en

pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de imagen del Hospital San

Francisco de Quito.

d) El incremento del 50% del valor de creatinina sérica al tercer día post-

contraste es un valor indicativo de injuria renal aguda secundaria al uso

de medios de contraste yodados no iónicos utilizados en procedimientos

tomográficos en pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del

Hospital San Francisco de Quito.

7

1.5 Justificación

La ventaja que el uso de medios de contraste en estudios tomográficos, con fines de

diagnóstico médico, aporta a la medicina está fuera de toda duda. Esta hace de ellos,

parte habitual de la práctica clínica, justificándose porque sus beneficios superan los

riesgos en lo que se refiere a reacciones adversas. Debido a la gran cantidad de

estudios contrastados solicitados por casi todas las especialidades médicas, el

presente estudio de investigación tiene como objetivo conocer en detalle la incidencia

y los principales efectos adversos de los medios de contraste yodados no iónicos.

Estos agentes han sufrido significativos avances en cuanto a su seguridad y

tolerancia, más el riesgo asociado a su empleo no ha podido ser eliminado del todo.

Las principales reacciones adversas de estos agentes son las reacciones tipo alérgicas

y la injuria renal aguda. La identificación de los pacientes de riesgo es fundamental,

ya que en ellos la toma de medidas preventivas ha demostrado reducir la incidencia

de efectos adversos.

El estudio servirá como sustento positivo para continuar con su utilización, el manejo

correcto, y el conocimiento necesario para aplicar en caso de presentarse alguna

reacción durante la realización del procedimiento diagnóstico. La justificación de un

procedimiento diagnóstico que requiere la utilización de un medio externo es materia

para los organismos profesionales nacionales e internacionales, conjuntamente con

las autoridades de salud y de protección radiológica nacionales y las correspondientes

organizaciones internacionales. Los beneficios totales de un procedimiento médico

incluyen no sólo los beneficios directos a la salud del paciente, sino también a la

familia y a la sociedad. Hay que señalar que la justificación de un procedimiento

médico no necesariamente conduce a la misma opción como mejor procedimiento en

todas las situaciones (4-5).

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1.Antecedentes de la Investigación

Los medios de contraste radiológicos (MCR) son sustancias químicas de moléculas

complejas que, inyectadas dentro del torrente sanguíneo, aumentan la densidad de

vasos y de tejidos, permitiendo que contrasten de esta forma con las estructuras

vecinas.

Muy temprano en la historia de la Radiología se administraron distintas sustancias

para opacificar diversas estructuras. Se destacan las experiencias de Heuser en

América Latina - Argentina, inyectando ioduro de potasio para realizar las primeras

pielografías, en el año 1919. Pero todos los compuestos actuales, derivados del ácido

benzoico unido a distinto número de moléculas de iodo, son compuestos iodados

hidrosolubles que se originan a partir de los trabajos de Osborne, en 1923. Desde

entonces, se han utilizado en numerosos estudios radiológicos, tales como el

urograma excretor y la tomografía axial computada (TAC).

Desde el comienzo se han informado distintas y variadas reacciones, algunas de las

cuales conllevan expresiones similares a las de origen alérgico, justificando que la

Alergología desempeñe un papel de importancia como especialidad clínica en el

estudio de sus causas y prevenciones.

De cualquier manera, son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo

diagnósticos médicos imposibles de obtener con otros métodos, que su utilización,

lejos de disminuir, aumenta cada día, habiéndose desarrollado ya medios de contraste

para resonancia magnética nuclear (RMN) y ecografía.

9

2.2.Fundamentación Teórica o Bases Técnicas

Los medios de contraste yodados (MCY) de uso intravenoso, son administrados

diariamente a miles de pacientes y constituyen un agente indispensable en la práctica

actual de la medicina. Se estima que anualmente a nivel mundial se realizan más de

75 millones de exámenes contrastados con agentes yodados (Christiansen C, 2005).

Su empleo no siempre es inocuo y se han reportado efectos adversos que varían desde

una mínima perturbación fisiológica hasta situaciones que pueden comprometer la

vida (Thomsen HS & Morcos SK, 2000).

El medio de contraste ideal debería ser totalmente inerte, carente de cualquier

interacción con el organismo. Además, debería ser eliminado de forma rápida y

completa sin generar efectos adversos. Los MCY son, por lejos, los más utilizados

hoy en día. Estos agentes fueron introducidos en la práctica clínica en los años 1950s.

Desde entonces han sufrido significativas mejoras en cuanto a su seguridad y

tolerancia, pero el riesgo asociado a su empleo no ha podido ser eliminado del todo.

(7)

Muy temprano en la historia de la Radiología se administraron distintas sustancias

para opacificar diversas estructuras. Se destacan las experiencias de Heuser en

Argentina, inyectando ioduro de potasio para realizar las primeras pielografías, en el

año 1919. Pero todos los compuestos actuales, derivados del ácido benzoico unido a

distinto número de moléculas de yodo, son compuestos yodados hidrosolubles que se

originan a partir de los trabajos de Osborne, en 1923. Desde entonces, se han

utilizado en numerosos estudios radiológicos, tales como el urograma excretor y la

tomografía axial computada (TAC). En los Estados Unidos, los MCR se emplean en

alrededor de 15 millones de estudios anuales y en Argentina, si bien no existen

estadísticas al respecto, se calcula que sólo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

se realizan más de 1.000 inyecciones diarias de contrastes. Sin embargo, la irrupción

en la circulación por vía endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano, no

10

siempre es totalmente inocua y puede producir reacciones no deseadas o inesperadas,

cuyos mecanismos no están lo suficientemente aclarados. Cuando estas reacciones

generan manifestaciones clínicas, se consideran como reacciones adversas. Desde el

comienzo se han informado distintas y variadas reacciones, algunas de las cuales

conllevan expresiones similares a las de origen alérgico, justificando que la

Alergología desempeñe un papel de importancia como especialidad clínica en el

estudio de sus causas y prevenciones.

De cualquier manera, son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo

diagnósticos médicos imposibles de obtener con otros métodos, que su utilización,

lejos de disminuir, aumenta cada día, habiéndose desarrollado ya medios de contraste

para resonancia magnética nuclear (RMN) y ecografía. (3)

Los medios de contraste iónicos fueron los primeros y los únicos empleados en la

práctica clínica durante décadas hasta la aparición de nuevas moléculas con menor

osmolaridad y menor número de reacciones adversas. Su principal indicación era el

estudio de la patología renal y se administraban por vía intravenosa para la

realización de la urografía intravenosa.

La aparición de los dímeros iónicos extendió su utilización al estudio del árbol

vascular arterial, sobre todo en la valoración de la patología coronaria. En la

actualidad su uso como medio de contraste en la urografía intravenosa es cada vez

más reducido; sus principales aplicaciones son los estudios radiológicos con contraste

intracavitario, como la cistografía o la histerosalpingografía, y el campo del

diagnóstico vascular cardiológico, empleado principalmente por los hemodinamistas.

En el año 2003 se administraron más de 80 millones de dosis de contrastes yodados

(8 millones de litros) por vía intravenosa en el mundo, por lo que constituye uno de

los fármacos más utilizados en la actualidad. En países desarrollados, como EE.UU.,

Japón y los de Europa, menos del 10% del volumen administrado corresponde a los

contrastes iónicos, mientras que, en países en vías de desarrollo, como China o

algunos países iberoamericanos, la proporción aumenta al 40 y 60%, respectivamente,

11

relacionándose de forma significativa con la situación económica del país. Las

propiedades fisicoquímicas y la estructura molecular que determinan las

características de este grupo y que lo diferencian de los agentes no iónicos son una

osmolaridad elevada en relación con el plasma, que condiciona un mayor número de

reacciones adversas, una mayor capacidad anticoagulante, un efecto antiplaquetario

más acentuado y una capacidad antiarrítmica superior por la presencia de sodio en la

molécula3. «Osmolalidad» y «osmolaridad» son dos términos que se usan para

expresar la concentración de solutos totales (u osmoles) de una solución. La primera

se mide en kilogramo de agua (mOsm/kg de agua) y la segunda en litros de solución

(mOsm/l). Cuando nos referimos a las características fisicoquímicas, es correcto el

uso de la osmolalidad, ya que las partículas sólo se disuelven en el agua y no en todo

el volumen de la solución, que contiene cierto volumen ocupado por solutos. En

ocasiones pueden emplearse de forma indistinta, como las soluciones muy diluidas,

donde la diferencia entre las dos medidas es mínima. Los medios de contraste iónicos

pueden clasificarse según su estructura química en monómeros o dímeros, según

posean uno o dos anillos de benceno triyodados, dando lugar a dos tipos de medios de

contraste: los iónicos monómeros de alta osmolaridad y los iónicos dímeros de baja

osmolaridad. En la práctica clínica la principal característica fisicoquímica es la

osmolaridad, por lo que la clasificación más utilizada de los medios de contraste está

en función de esta propiedad, clasificándose en contrastes hiperosmolares (sobre

1.200-1.600 mOsm/l), hipo-osmolares (aproximadamente 600 mOsm/l) e iso-

osmolares (cerca de 300 mOsm/l). En este capítulo describiremos las distintas

características de los medios de contraste iónicos de alta y baja osmolaridad.

2.3.Farmacología Clínica de los Medios de Contraste Yodado.

Todos los MCY tienen como sustrato básico un anillo de benceno al que se adhieren

los átomos de yodo en las posiciones 2, 4 y 6. La fijación de tres átomos de yodo al

anillo de benceno forma un monómero, el cual logra la concentración mínima

necesaria para lograr una adecuada atenuación radiológica. La unión de 2 anillos de

12

benceno con sus respectivos yodos es lo que se conoce como dímero (Pasternak JJ &

Williamson EE, 2012).

Los átomos de yodo son los responsables de la atenuación de los rayos x. El radio

atómico de un átomo de yodo unido covalentemente es de aproximadamente 133

picometros, lo que cae dentro del radio de longitud de onda de los rayos x (10 a

10.000 picometros), por esta razón los rayos x son atenuados por los átomos de yodo.

El hecho de tener 3 átomos de yodo unidos al anillo de benceno ofrece dos grandes

beneficios: (1) al ser 3 átomos grandes unidos con tal nivel de proximidad aumenta el

tamaño molecular efectivo, atenuando así los rayos x en longitudes mayores y (2) el

enlace covalente a un grupo orgánico estable, en este caso benceno, reduce el riesgo

de efectos tóxicos del yoduro libre (Pasternak JJ & Williamson EE, 2012). Mediante

la modificación de los elementos estructurales unidos al benceno se ha logrado

mejorar las características fisicoquímicas, en particular la osmolaridad, con lo que ha

mejorado la tolerancia en el sistema vascular y nervioso. Estas modificaciones dieron

como resultado 4 clases de MCY.

Los MCY se clasifican según sus características físico químicas:

a) Osmolaridad: número de partículas que generan en solución.

- Alta osmolaridad: 1200 a 2400 mOsm/kg H2O.

- Baja osmolaridad: 290 a 860 mOsm/kg H2O, dentro de este grupo se

encuentran los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual al plasma (290

mOsm/kg H2O).

b) Tendencia iónica: dada por los radicales en posición 1, 3 y 5 del núcleo

benzoico.

- Iónicos: Contienen COOH radical carboxilo.

- No Iónicos: Contienen OH radical hidroxilo.

c) Estructura molecular: determinada por el número de núcleos benzoicos.

13

- Monoméricos: un núcleo benzoico.

- Diméricos: dos núcleos benzoicos. Según sus características moleculares, los

distintos MCY tienen diferentes perfiles de uso clínico y niveles de toxicidad.

Es así como por ejemplo los MCY iónicos, en solución se disocian en dos partículas,

lo que determina un fármaco de alta osmolaridad y eléctricamente cargado. Como

consecuencia pueden interferir con los eventos electrofisiológicos del organismo

como la transmisión del impulso en el sistema nervioso central y periférico y en el

sistema cardiovascular (Thomsen HS & Morcos SK, 2000). Por otro lado, los MCY

no iónicos no se disocian, por lo que tienen una baja osmolaridad, permaneciendo

como partículas eléctricamente neutras, traduciéndose en una menor unión a

proteínas, menor inhibición enzimática y escaso efecto sobre membranas biológicas.

Tras su administración endovenosa, todos los MCY muestran un bajo índice de unión

a proteínas. Tienen una distribución desde el compartimiento intravascular a los

órganos con alto flujo sanguíneo como cerebro, hígado y riñones de forma rápida y

con menor velocidad a los tejidos y órganos con menor perfusión como hueso y

grasa. Debido a su distribución en todo el organismo se consideran contrastes no

órgano-específico.

No se metabolizan ni entran al espacio intracelular y son eliminados por los riñones

mediante filtración glomerular (Katzberg RW, 1997; Bourin M et al, 1997). La vida

media de la mayoría de los MCY está en el rango de 90 a 120 minutos en sujetos con

función renal normal y puede alargarse por semanas en caso de sujetos con

insuficiencia renal (Bourin M et al, 1997).

2.4. Uso Clínico y Vías de Administración de los Medios de Contraste Yodados

Su uso clínico se basa fundamentalmente en mejorar la representación de estructuras

anatómicas dentro del organismo, facilitando la detección y caracterización de

14

lesiones, (ej. lesiones focales hepáticas).

Existen 3 vías principales de administración: intravascular, enteral y directa. De estas

la vía intravascular, que incluye la vía intra-arterial e intravenosa, es por lejos la más

utilizada. Las principales complicaciones de esta vía son las reacciones tipo alérgicas

y la injuria renal aguda inducida por contraste, las cuales se analizarán posteriormente

en este artículo. Como en toda inyección intravascular existe un riesgo de

extravasación que por lo general son de volúmenes pequeños que no traen mayor

complicación. Sin embargo, se ha descrito que con volúmenes de extravasación

mayores a 100 ml existe riesgo de necrosis tisular o síndrome compartimental (Bellin

MF et al, 2002). La vía directa consta de dos formas de administración: (1)

percutánea, como la artrografía y (2) vía catéter, sondas o tubos, como en el caso de

la cistografía o colangiografía por sonda T. Tanto la vía enteral como directa ha

reportado complicaciones (Ridley LJ, 1998; Rosati G et al, 1992), pero son

extremadamente raras, por esta razón centraremos nuestro análisis en las

complicaciones de la administración intravascular de MCY.

2.5. Efectos Adversos de los Medios de Contraste Yodados

La incidencia de efectos adversos varía según MCY administrado. En el caso de

agentes iónicos de alta osmolaridad los reportes van entre 5% a 12% (Namasivayam

S et al, 2006; Morcos SK & Thomsen HS, 2001; Bush WH & Swanson DP, 1991),

mientras que con el uso de agentes no iónicos de baja osmolaridad rondan el 1% a 3%

(Bettmann MA et al, 1990). Por esta razón la utilización de MCY hiperosmolares e

iónicos ha disminuido significativamente en los últimos años. En nuestro país ya no

se comercializan estos productos, existiendo uso universal de contrastes hipo-

osmolares no iónicos.

La mortalidad asociada a la administración de MCY endovenoso es excepcional,

siendo estimada en 0,9 por cada 100.000 administraciones (Caro JJ et al, 1991). Es

15

importante destacar que no existen diferencias en la mortalidad entre el uso de medios

de contraste iónicos y no iónicos. El riesgo es equivalente a morir en un accidente

aéreo o por homicidio (Gerstman BB, 1991). Las reacciones adversas a MCY se

pueden clasificar de varias formas, por mecanismo de injuria.

2.6. Reacciones Adversas Agudas al Medio de Contraste Yodado

2.6.1. Clasificación de las reacciones adversas agudas

Las reacciones adversas agudas se pueden categorizar como de tipo alérgico o de tipo

fisiológico, y se organizan en tres categorías generales según la severidad (leve,

moderada o grave).

2.6.2. Reacciones adversas agudas de tipo alérgico

Las reacciones de tipo alérgico se manifiestan de manera similar a las reacciones

alérgicas verdaderas observadas con otros fármacos y alérgenos, pero debido a una

respuesta antígeno-anticuerpo no puede ser siempre identificada. Reacciones agudas

de tipo alérgico se clasifican como "anafilactoide", "de tipo alérgico", o

"idiosincrático".

El tratamiento de una reacción alérgica al contraste de tipo alérgico es idéntico y

equivalente a la de una reacción alérgica. Las reacciones de tipo alérgico son

probablemente independientes de la dosis y la concentración por encima de un

determinado umbral desconocido.

La patogénesis de la mayoría de las reacciones alérgicas, es desconocida. Hay

múltiples posibles mecanismos que resultan en la activación de los efectores

inmunológicos. Se cree que algunas de las reacciones de tipo alérgico pueden

implicar la activación, desactivación, o inhibición de una variedad de sustancias

16

vasoactivas o mediadores (tales como la histamina, complemento, y el sistema de

quinina). Se sabe que los medios de contraste yodados causan directamente la

liberación de histamina de los basófilos y mastocitos. La liberación de histamina

ocurre cuando los pacientes desarrollan urticaria, pero la causa exacta y la vía de la

liberación de histamina no se conocen.

La piel y las pruebas intradérmicas son positivas en una minoría de individuos, lo que

indica que una etiología alérgica mediada por IgE puede ser responsable de algunas

reacciones, pero esta es la minoría de los casos.

2.6.3. Reacciones adversas agudas de tipo fisiológico

Las reacciones fisiológicas a medio de contraste yodado se refieren a los atributos

moleculares específicos que conducen a dirigir quimiotoxicidad, osmotoxicidad

(efectos adversos debido a la hiperosmolaridad), o la unión molecular a ciertos

activadores. Estas reacciones son frecuentemente dependientes de la dosis y

concentración del contraste. Los efectos cardiovasculares son más frecuentes y

significativos en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente.

2.6.4. Reacciones adversas agudas según la severidad

2.6.4.1. Leve. Los signos y síntomas son autolimitados y sin evidencia de progresión.

Las reacciones leves incluyen:

· Tipo alérgico: urticaria limitada, prurito, edema cutáneo limitado,

“picazón” de garganta limitada, congestión nasal, estornudos, rinorrea,

conjuntivitis.

· Tipo fisiológica: náusea y vómitos limitados, enrojecimiento

17

transitorio, calor, escalofríos, dolor de cabeza, mareos, ansiedad,

alteración del gusto.

2.6.4.2. Moderada. Los signos y síntomas son más pronunciados y por lo general

requieren un tratamiento médico. Algunas de estas reacciones tienen el

potencial de llegar a ser graves si no se tratan. Reacciones moderadas

incluyen:

· Tipo alérgico: urticaria y prurito difuso, eritema difuso con signos

vitales estables, edema facial sin disnea, opresión en la garganta y

ronquera sin disnea, sibilancias/ broncoespasmo con o sin hipoxia

leve.

· Tipo fisiológica: náuseas o vómitos prolongados, urgencia

hipertensiva, dolor torácico aislado, reacción vasovagal que requiere y

es sensible al tratamiento.

2.6.4.3. Severa. Los signos y síntomas son a menudo potencialmente mortales y puede

resultar en la muerte o morbilidad permanente si no se maneja

adecuadamente. El paro cardio-respiratorio es un resultado terminal no

específico que puede ser causado por una variedad de las siguientes

reacciones graves, tanto alérgica como y fisiológica. Si no está claro cuál fue

la causa del paro cardio-respiratorio, puede ser prudente asumir que la

reacción es /fue una reacción de tipo alérgico.

El edema pulmonar es una reacción rara grave que puede ocurrir en pacientes

con reserva cardíaca débil (edema pulmonar cardiogénico) o en pacientes con

función cardiaca normal (edema pulmonar no cardiogénico). El edema

pulmonar no cardiogénico puede ser de tipo alérgico o fisiológico; si la

etiología no está clara, puede ser prudente asumir que la reacción es / fue una

18

reacción de tipo alérgico.

Las reacciones severas incluyen:

· Tipo alérgico: Edema facial o difuso con disnea, eritema difuso con

hipotensión, edema laríngeo con estridor y/o hipoxia, sibilancias o

broncoespasmo con hipoxia significativa, shock anafiláctico

(hipotensión + taquicardia).

· Tipo fisiológica: Reacción vasovagal resistente al tratamiento,

arritmia, convulsiones, emergencia hipertensiva.

2.6.5. Factores de riesgo para las reacciones adversas agudas al contraste

yodado

Una reacción adversa de tipo alérgica previa es el factor de riesgo más importante

para un evento recurrente similar. Esta historia no es un predictor absoluto, y la

incidencia de reacciones alérgicas recurrentes en pacientes no pre-medicados de alto

riesgo es desconocido; sin embargo, se estima en un rango de 10 a 35%. El riesgo

estimado en pacientes de alto riesgo pre-medicados se estima en aproximadamente el

10%.

Las personas atópicas (en particular aquellos con múltiples alergias graves) y los

asmáticos también están en mayor riesgo de desarrollar reacciones agudas al medio

de contraste de tipo alérgico, aunque en bajo grado. En un estudio realizado por Kopp

y col. mostraron una mayor incidencia de reacciones agudas al medio de contraste en

mujeres jóvenes en comparación con la población en general.

Las inyecciones de “prueba” han demostrado no ser fidedignas para conocer si una

19

persona sufrirá de una reacción aguda al contraste e incluso se ha observado que

puede aumentar la tasa de reacciones agudas moderadas a severas. Así mismo,

alergias de tipo alimentario se descartan como factores de riesgo (ej. camarones,

maní, etc.)

2.6.6. Tratamiento de las reacciones agudas al medio de contraste yodado

El tratamiento radica principalmente en resolver de manera inmediata los signos

iniciales y en orden cronológico de aparición.

Entre ellos tenemos:

2.6.6.1.Urticaria:

· Leve (dispersada y/o transitoria): No requiere tratamiento. Sin embargo, se debe

considerar: Difenhidramina 25-50 mg VO o Fexofenadina 180 mg VO.

· Moderada (más numerosa / molesta): Monitorización de los signos vitales y

preservar un acceso intravenoso. Sin embargo, se debe considerar:

Difenhidramina 25-50 mg VO o Fexofenadina 180 mg VO. De ser necesario se

puede administrar una dosis IM o IV de Difenhidramina de 25-50 mg en infusión

lenta.

· Grave (generalizada y / o progresiva): Monitorización de los signos vitales y

preservar un acceso intravenoso. Administrar Difenhidramina 25-50 mg IM o IV

en infusión lenta.

2.6.6.2.Eritema difuso:

· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y

saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de

6 – 10 L/min.

20

· Asociado a hipotensión: Administrar Solución Salina al 0.9 % o Lactato Ringer

1000 cc en bolo. Si no responde a cristaloides considerar Epinefrina 0.3 ml IM en

una dilución de 1:1000 cada 5-15 minutos hasta llegar a 1 ml.

2.6.6.3.Broncoespasmo:



6 – 10 L/min.

· Leve: Albuterol, dos pufs (90 mcg/puff), puede repetirse tres veces.

· Moderado: Albuterol, dos pufs (90 mcg/puff), puede repetirse tres veces.

Epinefrina 0.3 ml IM en una dilución de 1:1000 cada 5-15 minutos hasta llegar a

1 ml o Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml.

· Severo: Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml y Albuterol,

dos pufs (90 mcg/puff), puede repetirse tres veces.

2.6.6.4. Edema Laríngeo:



6 – 10 L/min, Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml.

2.6.6.5.Hipotensión (presión sistólica >90 mm HG)



6 – 10 L/min, elevar las piernas al menos 60 grados y administrar Solución Salina

al 0.9 % o Lactato Ringer 1000 cc en bolo.

· Hipotensión con bradicardia (pulso < 60 lpm) y reacción vaso-vagal: si es severa

Atropina 0.6 – 1 mg, se puede repetir hasta 3 mg.

21

· Hipotensión con taquicardia (pulso > 100 lmp) y reacción anafilactoide:

Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml.

2.6.6.6.Crisis Hipertensiva:



6 – 10 L/min. Labetalol 20 mg IV en infusión lenta y en 2 minutos, se puede

duplicar la dosis cada 10 minutos.

2.6.6.7.Edema Pulmonar:



6 – 10 L/min, elevar la cabecera de la camilla. Furosemida 20 – 40 mg IV.

2.6.6.8.Convulsiones:

· Observar y proteger al paciente, voltear al paciente para evitar broncoaspiración,

succionar fluidos de la vía aérea si es necesario, monitorización de los signos

vitales y saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por

mascarilla de 6 – 10 L/min. Lorazepan 2 – 4 mg IV.

2.6.7. Formas de Reducir el Riesgo de una Reacción Adversa Aguda al Medio

de Contraste Yodado

· Para todos los pacientes:

1. Utilizar medios de contraste no iónicos.

2. Mantener al paciente en el Servicio de Radiología durante 30 minutos

tras la administración de contraste.

3. Tener disponibles medicación y equipamiento para la resucitación.

22

· Para pacientes con un riesgo elevado de reacción (ver factores de riesgo más

arriba)

1. Considerar un estudio alternativo que no requiera un contraste yodado.

2. Utilizar un medio de contraste distinto para los que tuvieron reacción

previa.

3. Considerar el uso de premedicación.

La evidencia clínica de la efectividad de la premedicación es limitada. Si se utiliza se

recomienda prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) por vía oral 12 y 2

horas antes del medio de contraste.

2.7.Reacciones Adversas Tardías al Medio de Contraste Yodado

Los eventos adversos tardíos, tanto de tipo alérgico y no alérgico que se producen

después de la exposición a medios de contraste yodados, han sido durante mucho

tiempo una fuente de preocupación. Tales reacciones son más comúnmente cutáneas

y pueden desarrollarse a partir de 30 a 60 minutos hasta un máximo de una semana

después de la exposición del medio de contraste yodado, sin embargo, la mayoría se

producen entre tres horas y dos días.

La incidencia de estas reacciones se ha reportado que van desde 0,5% a 14%. Por

varias razones (falta de conciencia de este tipo de eventos adversos, patrones de

práctica habitual, relativamente baja frecuencia de resultados graves), este tipo de

reacciones a menudo no se ponen en conocimiento del radiólogo. Las reacciones

retardadas son más comunes en los pacientes tratados con interleucina-2 (IL-2).

Los eventos adversos tardíos más frecuentes son los de tipo alérgico y cutáneos. Estos

se producen con mayor frecuencia de lo que generalmente se reconoce, pueden tener

23

secuelas graves, y a menudo se le atribuye de forma inadvertida a causas distintas a la

inyección del medio de contraste.

Las reacciones cutáneas tardías comúnmente se manifiestan como urticaria y/o una

erupción cutánea persistente que se presenta como un exantema maculo-papular que

varía mucho en tamaño y distribución, o una pustulosis exantemática generalizada. La

urticaria y/o angioedema también puede ocurrir, y por lo general se relaciona con

prurito. De vez en cuando, el prurito puede producirse en ausencia de urticaria.

Las reacciones cutáneas severas se han descrito en pacientes portadores de Lupus

Eritematoso Sistémico, afectándose mucho más las zonas expuestas al sol.

Las sialopatías y poliartropatías agudas son dos de las reacciones tardías al medio de

contraste yodado poco comunes reportadas en la bibliografía. Estas alteraciones son

más comunes en pacientes con disfunción renal.

2.8.Injuria Renal Aguda Post-contraste yodado y Nefropatía Inducida por

Contraste Yodado

La injuria renal aguda post-contraste yodado se presenta como un repentino deterioro

de la función renal tras 48 horas de la administración de MCY intravascular, en

ausencia de otra causa que explique el daño renal. La nefropatía inducida por

contraste yodado es una rara entidad y no es igual a injuria renal aguda post-contraste.

Aunque no existe un criterio estandarizado para el diagnóstico, los más utilizados

son:

1. Incremento de la creatinina sérica > 0.3mg/dL (> 26.4 umol/L).

2. Incremento de la creatinina sérica > 50%.

3. Disminución de la producción de orina < 0.5 mL/kg/hora por al menos

24

6 horas.

Estos criterios deben presentarse dentro de los 3 días posteriores a la administración

de MCY y en ausencia de otros nefrotóxicos.

En general el pico de creatinina ocurre entre los 3 a 5 días de la aplicación del

fármaco, volviendo al valor basal alrededor de las 2 semanas (Rihal CS et al, 2002).

Si bien la mayoría de los casos no conlleva complicaciones, existe un subgrupo de

pacientes en los cuales la injuria renal aguda puede prolongar el tiempo de

hospitalización, aumentar el requerimiento de diálisis y aumentar la mortalidad

general (From AM et al, 2008; Levy EM et al, 1996).

La incidencia de esta complicación varía significativamente en diversas

publicaciones, que se explica por diferencias en criterios de definición de la falla

renal, tipo y dosis de medio de contraste empleado, además de la coexistencia de

otras causas potenciales de falla renal aguda que no son debidamente excluidas

(American College of Radiology, 2013).

Sumado a esto, es un hecho que pacientes hospitalizados, sin recibir MCY

intravenosos, pueden presentar deterioro de la función renal. Por ejemplo, en un

estudio que analizó 32.161 pacientes hospitalizados que no recibieron MCY

intravenosos, más de la mitad tuvo un alza de la creatinina plasmática al menos de un

25% y sobre el 40% sufrió un aumento absoluto en 0,4 mg/dl. Se postula que si

alguno de los pacientes que presentó alza de la creatinina plasmática hubiera recibido

MCY intravenoso, el alza de ésta habría sido atribuida sin dudar al MCY (Newhouse

JH et al, 2008).

Es en este punto donde muchos estudios fallan, ya que no cuentan con un grupo

control para comparar. Pese a todos estos inconvenientes, en pacientes con función

renal normal se estima una incidencia menor al 1- 5%. Mientras que, en pacientes con

25

función renal disminuida, la incidencia puede llegar a valores mayores de un 50%

(Thomsen HS & Morcos SK, 2003; Hall KA et al, 1992; Bruce RJ et al, 2009).

Un estudio mostró que el riesgo de generar injuria renal aguda postcontraste yodado

era de 2%, 10,4% y 62% en pacientes con una creatinina basal de 1,2 mg/dl o menos,

1,3 a 1,9 mg/dl y 2,0 mg/dl o más respectivamente (Hall KA et al, 1992). Bruce y

colaboradores (2009) realizaron uno de los pocos estudios que cuentan con un grupo

control. Compararon en 11.588 pacientes (13.274 exámenes) la frecuencia y

magnitud de la elevación de creatinina plasmática en exámenes de TC con MCY

(n=5.790) vs un grupo control sin MCY (n=7.474), demostrando que en valores de

creatinina basal menores a 1,8 mg/dl, no existen diferencias significativas en el

aumento de la creatinina plasmática, mientras que pacientes con valores de creatinina

basal sobre 1,8 mg/dl tienen significativamente mayor riesgo de presentar IRA-MCY

posterior a la administración de un MCY de baja osmolaridad no iónico (iohexol) en

comparación con el grupo control que no recibió MCY.

En el trabajo se postula que la injuria renal aguda postcontraste está sobreestimada y

muchas de las alzas en la creatinina plasmática de estos pacientes pueden deberse a

enfermedades de base u otros tratamientos recibidos (Bruce RJ et al, 2009).

2.8.1. Fisiopatología de la injuria renal aguda post-contraste yodado

La fisiopatología de este proceso no está del todo clara. La combinación de cambios

en la hemodinámica renal, toxicidad directa y efectos deletéreos de la osmolaridad del

MCY, producirían injuria renal posterior a la exposición al MCY. La

vasoconstricción renal es un hallazgo constante en la injuria renal aguda

postcontraste, mediadores como endotelina y adenosina, y posiblemente el contacto

directo del endotelio con el MCY jugarían un papel importante en este proceso

(Cantley LG et al, 1993; Katholi RE et al, 1995; Russo D et al, 1995; Pflueger A et al,

2000).

26

Es importante destacar que la mayoría de estos hallazgos derivan de modelos

animales, por lo que la real contribución de estos mediadores en la injuria renal aguda

postcontraste del ser humano no está establecida. Las moléculas de MCY son

filtradas por el glomérulo, pasan sin ser reabsorbidas por los túbulos renales, lo que

genera un aumento en el flujo tubular.

Esto produce feedback túbulo-glomerular negativo (y vasoconstricción directa renal)

resultando en una disminución de la filtración glomerular (Pasternak JJ & Williamson

EE, 2012). Por otra parte, se ha descrito que los MCY son tóxicos para las células del

epitelio tubular renal, generando radicales libres y activando apoptosis de las células

en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle (Dickinson MC & Kam PC, 2008).

2.8.2. Prevención y tratamiento de la injuria renal aguda post-contraste

yodado.

El tratamiento debe comenzar por identificar los pacientes en riesgo de presentar esta

patología. Existe consenso que el mayor factor de riesgo es la disfunción renal

preexistente.

Otros factores de riesgo propuestos son diabetes mellitus con daño renal,

deshidratación, edad avanzada, falla cardiaca con disminución de la perfusión renal,

medio de contraste iónicos de alta osmolaridad, altas dosis de medio de contraste,

mieloma múltiple, hipertensión arterial, hiperuricemia y dosis múltiples de MCY en

menos de 24 horas (Abujudeh HH et al, 2009; Byrd L & Sherman RL, 1979; Pahade

JK et al, 2011; Parfrey PS et al, 1989; Schwab SJ et al, 1989; Trivedi H & Foley WD,

2010), sin embargo estos factores no han sido confirmados de forma rigurosa como

factores de riesgo independientes.

La vía de administración podría jugar un papel como factor de riesgo. Se ha reportado

27

una incidencia mayor de injuria renal aguda postcontraste en pacientes sometidos a

angiografía cardiaca en comparación a pacientes que recibieron MCY de forma

intravenosa (Katzberg RW & Newhouse JH, 2010). No existe consenso universal

sobre el tamizaje de la injuria renal aguda postcontraste.

El comité de expertos del ACR recomienda solicitar niveles basales de creatinina

sérica en los siguientes casos: edad mayor a 60 años, historia de enfermedad renal

(incluyendo diálisis, trasplante renal, monorreno, cáncer renal y cirugía renal),

historia de hipertensión arterial y/o Diabetes Mellitus, uso de metformina (se incluye

no por ser un factor de riesgo en sí, sino porque pacientes que desarrollan injuria

renal aguda postcontraste mientras están en tratamiento con metformina son

susceptibles a presentar acidosis láctica).

Dicho comité postula que no se requiere la medición basal de creatinina plasmática en

pacientes que serán sometidos a exámenes programados con MCY intravenoso,

siempre y cuando no presenten los factores de riesgo mencionados. No existe

tratamiento específico una vez producida la injuria renal aguda postcontraste y su

manejo es similar al de la necrosis tubular aguda de cualquier causa, con énfasis en la

mantención del balance hidroelectrolítico.

Por esta razón el mejor tratamiento de la injuria renal aguda postcontraste es la

prevención. En primera instancia se recomienda evitar exámenes contrastados en

pacientes de riesgo, buscando alternativas sin medios de contraste como CT,

ultrasonido o RM sin contraste (American College of Radiology, 2013).

En escenarios donde el beneficio del uso de MCY es superior al riesgo, se aconseja el

uso de medios hipo o isosmolares y en la menor dosis posible. Estos agentes se han

asociado a una reducción de la incidencia de injuria renal aguda postcontraste en

pacientes de alto riesgo, especialmente diabéticos, pero tienen poca o nula ventaja en

pacientes con función renal normal (grupo de bajo riesgo) (Barrett BJ & Carlisle EJ,

28

1993).

Con respecto a la dosis de medio de contraste, Freeman RV y colaboradores (2002)

postulan que, en pacientes sometidos a angiografía coronaria, el volumen

administrado de MCY no debe exceder el valor calculado con la siguiente ecuación:

Cuando las dosis exceden este valor, se mostró un incremento en el requerimiento de

diálisis y mortalidad intrahospitalaria (Freeman RV et al, 2002). La hidratación,

particularmente la prevención de deshidratación, juega un papel fundamental en la

disminución del riesgo de injuria renal aguda postcontraste (Morcos SK et al, 1999).

Esto es probablemente debido a la capacidad de diluir las sustancias tóxicas a nivel

renal, acortar el tiempo de contacto de estas con el tejido renal y garantizar un

adecuado flujo sanguíneo renal. A pesar de la gran cantidad de estudios que avalan su

utilización, no existe consenso sobre el mejor régimen a utilizar (Barrett BJ & Parfrey

PS, 2006).

La protección lograda con la administración de solución isotónica (suero fisiológico

NaCl 0,9%) mostró ser superior a la lograda con solución hipotónica (NaCl 0,45%),

especialmente en mujeres, pacientes con diabetes mellitus y quienes recibieron más

de 250 ml de contraste (Mueller C et al, 2002).

En pacientes de riesgo, el régimen sugerido consiste en iniciar la hidratación con

solución fisiológica NaCl 0,9% a 100 ml/hora por lo menos 4 horas previas a la

administración de medio de contraste y continuar por 24 horas posteriores al examen

(Morcos SK et al, 1999). Se requiere especial cuidado con pacientes con falla

cardiaca congestiva. El uso de bicarbonato de sodio intravenoso fue puesto en duda

por From y colaboradores (2008) quienes, en su estudio de cohorte retrospectivo de

29

7977 pacientes, concluyen que el bicarbonato de sodio intravenoso puede aumentar la

incidencia de injuria renal aguda postcontraste.

Esto se contrapone con los estudios de Merten y colaboradores (2004) quienes

concluyen en su trabajo que la hidratación con bicarbonato de sodio previa a la

administración de MCY es más efectiva que la hidratación con solución fisiológica

como profilaxis de la injuria renal aguda postcontraste. Debido a esto la evidencia no

puede considerarse definitiva y se requieren estudios que determinen el real rol

protector del bicarbonato de sodio en la injuria renal aguda postcontraste.

La eficacia de la N-acetil cisteína en la reducción de la injuria renal aguda

postcontraste es controversial. Múltiples estudios y meta-análisis no han logrado

concluir si este agente reduce o no el riesgo de esta patología (Stenstrom DA et al,

2008; Vaitkus PT & Brar C, 2007; Kshirsagar AV et al, 2004).

Debido a esto no ha sido posible generar una recomendación con respecto su uso. Un

estudio (Hoffmann U et al, 2004) demostró que los niveles de creatinina plasmática

disminuyen en sujetos normales tras la administración de n-acetil cisteína, pero no

ocurre lo mismo con los niveles plasmáticos de cisteína C (existe evidencia que

reporta a esta molécula como mejor marcador de función renal). Este hallazgo pone

en duda si realmente la baja de creatinina plasmática se debe a la prevención de daño

renal o a una disminución mediada por otro mecanismo.

Pese a esto, si se toma en cuenta su potencial beneficio como agente vasodilatador y

“barredor” de radicales libres (Drager LF et al, 2004), y su baja toxicidad, es posible

considerar su administración. En ningún caso debe considerarse como sustituto de la

hidratación endovenosa profiláctica. El esquema más utilizado consiste en

administrar 600-1200 mg vía oral cada 12 horas comenzando 24 horas previo al

examen contrastado y continuando hasta completar 4 dosis.

El uso de furosemida (diurético de asa) y manitol (diurético osmótico) fue estudiado

30

por Solomon y colaboradores (1994). Dicho autor concluye que la hidratación salina

provee mejor protección contra la injuria renal aguda postcontraste que la proveída

por la hidratación salina más manitol o furosemida. Por esta razón no se recomienda

su uso para reducir el riesgo de esta patología.

Pese a que en teoría el uso de dopamina en dosis bajas podría tener un rol beneficioso

en reducir la incidencia de injuria renal aguda postcontraste (aumenta el flujo renal y

reduce la reabsorción de sodio), la literatura actual muestra resultados contradictorios

y su uso podría ser incluso dañino en pacientes con diabetes mellitus (Goldenberg I &

Matetzky S, 2005; Weisberg LS et al, 1993).

Algo parecido ocurre con antagonistas del receptor de adenosina o antagonista de

canales de calcio, los cuales no han mostrado resultados consistentes en reducir el

riesgo de injuria renal aguda postcontraste (Goldenberg I & Matetzky S, 2005). En

definitiva, no se recomienda el uso de fármacos en la prevención de daño renal por

MCY.

2.8.3. Determinación de la creatinina sérica previa a la administración de

medios de contraste.

2.8.3.1.Creatinina

La creatinina es una molécula de deshecho que se genera a partir del metabolismo

muscular. La creatinina proviene de la creatina, una molécula muy importante para la

producción de energía muscular. Aproximadamente el 2% de la creatina del cuerpo se

convierte en creatinina cada día. La creatinina se transporta desde los músculos por

medio de la sangre hacia el riñón. Los riñones filtran la mayoría de la creatinina y la

eliminan en la orina.

Aunque es una sustancia de deshecho, la creatinina es una prueba diagnóstica

esencial, ya que se ha observado que su concentración en sangre indica con bastante

fiabilidad el estado de la función renal. Si los riñones no funcionan bien, no eliminan

31

bien la creatinina y por lo tanto ésta se acumula en la sangre. Por esto la creatinina

puede avisar de una posible disfunción o insuficiencia renal, incluso antes de que se

presenten síntomas.

Por eso la creatinina suele figurar en los análisis de sangre que se realizan

comúnmente por el personal de laboratorio.

2.8.3.2.Materiales

- Pipeta automática, de ul

- Pipeta de 1ml

- Muestra (sangre)

- Espectrofotómetro

- Tubos de ensayo

- Cubetas de 1cc

- Tubo tapa lila

2.8.3.3.Reactivos

- Reactivo Tapa Blanca: solución de ácido pícrico

- Reactivo Tapa Azul: solución de hidróxido

- Standard: solución de creatinina 2 mg/dl.

2.8.3.4.Procedimiento

a) Preparar el reactivo de trabajo, con la mezcla de los reactivos de los frascos de

tapa blanca y azul

b) Centrifugar la muestra de sangre a 3000 rpm por 5 minutos.

c) En tres cubetas de 1cc marcadas B (Blanco), S (Estándar) y D (Desconocido),

colocar:

B S D

32

R. Trabajo 0.5 ml 0.5 ml 0.5 ml

Estándar - 100 ul -

Muestra - - 100

d) Leer la densidad óptica en espectrofotómetro a 492 nm.

e) Leer la absorbancia después de 30 s de haber puesto la cubeta, esperar a los 90

s y tomar anotar una nueva medida.

f) Calcular el resultado.

2.8.3.5.Normalidad

Valores normales de Creatinina:

- 0,7 – 1,4 mg/dl Varones

- 0,6 – 1,1 mg/dl Mujeres

Los adultos con mucha masa muscular pueden tener más creatinina en la sangre que

la población normal. Las personas ancianas, por otro lado, pueden tener menos

creatinina en la sangre de lo normal.

2.8.3.6. Resultados

Absorbancia

Blanco 0,000 nm

Estándar Muestra

30 s 0,608nm 0,527nm

90 s 0,623nm 0,532nm

0,608 – 0,623 = 0, 015

0,527 – 0,532 = 0,005

0,005 / 0,015 = 0,333 * 2 = 0,666 Normal

33

Resultado de Creatinina 0,66 mg%

Se realiza una determinación de creatinina cinética, tomando la cantidad de reacción a

los 30s y a los 90s. Se puede notar, mientras se esperar los segundos, el incremento

de la medida de absorbancia en el espectrofotómetro. Por cual se trabaja junto al

espectrofotómetro para tener una medida más exacta y, al colocar el reactivo en la

cubeta inmediatamente iniciar la medición de la absorbancia. El color del reactivo fue

azul, una vez actuado sobre la muestra y estándar resultó amarillo.

Para obtener el resultado se restó la absorbancia de los 90s menos la de los 30s, una

vez obtenido el resultado se dividió la muestra para el estándar y este resultado se

multiplicó para la cantidad conocida del reactivo estándar: 2 mg/dl. Así se obtiene el

resultado de 0,66 mg/dl, el cual entra en el rango de la normalidad.

En el momento de solicitar una prueba de imagen con medios de contraste: Identificar

a los pacientes con una probabilidad aumentada de presentar niveles anormales de

creatinina sérica.

El médico prescriptor debe preguntar al paciente por una historia de:

a) Enfermedad renal.

b) Cirugía renal.

c) Proteinuria.

d) Diabetes mellitus.

e) Hipertensión.

f) Gota.

g) Toma reciente de fármacos nefrotóxicos.

h) Cardiopatía.

Las respuestas se deben proporcionar al servicio de radiología con la solicitud de la

prueba. Si está disponible, debe proporcionarse con la solicitud de la prueba de

imagen una creatinina sérica con no más de seis meses de antigüedad.

34

En exámenes no urgentes investigar:

a) Si hay respuestas positivas a una o más de las preguntas anteriores.

b) Si hay un nivel de creatinina sérica anormal conocido y próximo al momento

de la solicitud.

c) Si el procedimiento requiere administración intra-arterial de medios de

contraste.

Acción:

a) El nivel de creatinina sérica debe obtenerse en los 7 días previos al examen y

en las 48 horas posteriores en pacientes de riesgo.

b) El servicio de radiología debe estar informado, para tomar las medidas

necesarias, si el nivel de creatinina sérica está aumentado (> 1,5 mg/dl o 132

micromol/l) al menos 24 horas antes del examen.

En exámenes urgentes:

a) En situaciones urgentes la creatinina sérica puede no obtenerse.

b) Debe medirse la creatinina sérica si el procedimiento puede aplazarse sin

riesgo para el paciente.

En pacientes con niveles de creatinina sérica anormales:

a) Considerar técnicas de imagen alternativas, que no requieran de la

administración de medios de contraste iodados.

b) Suspender la administración de fármacos nefrotóxicos al menos durante 24

horas.

c) Asegurarse de que el paciente está bien hidratado.

d) Usar medios de contraste iso o hiposmolares.

36

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA

3.1 Nivel del Trabajo de Investigación

El presente trabajo de investigación se realizó en el área de Imagen del Hospital San

Francisco de Quito en el cual, las dos investigadoras, realizaron la valoración visual

de las reacciones agudas y renales secundarias al uso de medio de contraste,

valorando clínicamente, preguntando a los pacientes los síntomas y realizando la

lectura de los exámenes de creatinina pre y postcontraste.

3.2 Diseño de la Investigación

El presente es un estudio epidemiológico prospectivo, descriptivo y observacional, en

el año 2016. Es prospectivo porque los datos se recogerán en el presente, es

descriptivo porque se irán tabulando los hallazgos y es observacional porque en base

a lo observado describiremos la realidad.

3.3 Población y Muestra

En el presente estudio se incluirán a todos los pacientes que cumplan con los criterios

de inclusión que acudan al Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito a

realizarse un estudio tomográfico contrastado en el periodo abril – agosto del 2016.

3.4 Criterios de Inclusión

a) Pacientes con edad comprendida entre 20 y 50 años.

b) Pacientes hemodinámicamente estables.

c) Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado.

37

d) Pacientes que presenten un valor de creatinina sérica en parámetros normales

antes del realizarse el procedimiento.

e) Se utilizará el mismo protocolo técnico de tomografía contrastada en cada caso.

f) Se utilizará el mismo medio de contraste con la dosis calculada en base al peso y

protocolo de tomografía del paciente.

3.5 Criterios de Exclusión

a) Pacientes que se nieguen a participar en el estudio.

b) Pacientes con enfermedad renal de base.

c) Pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y II.

d) Pacientes con Miastenia Gravis.

e) Pacientes con tirotoxicosis.

f) Pacientes con cáncer en tratamiento actual con quimioterápicos.

g) Pacientes con disproteinemias.

3.6 Diagnóstico

El área de imagen del Hospital San Francisco de Quito cuenta con área de tomografía

computada, donde se realizan estudios simples y contrastados tanto de emergencia

como de consulta externa.

3.7 Técnica

Los pacientes que fueron sometidos a un estudio tomográfico contrastado se les

administró un solo tipo de contraste yodado no iónico a través de inyector:

- Denominación común: ULTRAVIST ®

- Denominación no común: iopromide.

- Agente activo: iopromida, medio de contraste triyodado no iónico.

- Presentación: 1 ml de solución inyectable contiene 769 mg de iopromida

(equivalente a 370 mg de iodo).

38

Antes de emplear los protocolos tomográficos para los diferentes estudios, se realizó

la preparación del paciente de la siguiente manera:

- Acudir al servicio de tomografía en ayuno de 4 a 6 horas.

- Llegar al área de tomografía con bata sin prenda de metal.

- Canalizar vía venosa con catlón #18 con una llave de tres vías en el pliegue

del codo de preferencia,

- Recibir al paciente e informarle sobre el examen que se va a realizar.

- Llenar el formulario de autorización para administrar contraste intravenoso en

el servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito.

- Llenar el formulario de consentimiento informado para realizar este estudio.

- Información sobre antecedentes.

- Tener los resultados de creatinina.

- Ser pesados y tallados.

Los protocolos de contraste que se emplearon fueron los siguientes:

- TC contrastado de cráneo: 1ml /kg de contraste, velocidad de 4 ml/s, PSI

250.

- AngioTC de cráneo: 80 a 100 cc en bolo, velocidad de 4 ml/s, PSI 250.

- TC contrastado de cuello: 1ml /kg de contraste, velocidad de 2.5 ml/s.

- TC contrastado de abdomen y pelvis: 1ml /kg de contraste (promedio100cc.

de contraste no iónico y 20 cc de solución salina), velocidad de 2.5 ml/s. y un

PSI 200.

- AngioTC de abdomen: 100 ml de contraste y 30 de solución salina, velocidad

de 4.5 ml/s. y un PSI 250.

- UroTC contrastada: 1ml /kg de contraste (promedio 70 a 80 ml de contraste),

velocidad de 2.5 a 3 ml/s. y un PSI 200.

- AngioTC de miembros: 3 ml /kg de contraste, velocidad de 4.5 ml/s.

39

3.8 Procedimiento

Previa autorización de las autoridades del hospital y del servicio de Imagen,

procedimos a realizar turnos matutinos y vespertinos en el área de tomografía,

tomando los datos de los pacientes que se sometían a un estudio tomográfico, previa

filtración con los criterios de inclusión y exclusión, en una hoja de recolección de

datos (ver Anexo 1), para que una vez terminado el estudio, llevarlos a una pequeña

sala de recuperación adyacente al área de tomografía y mantenerles bajo vigilancia

durante 60 minutos, luego de los cuales, el paciente podía realizar sus labores

cotidianas. Al tercer día de administrado el contraste, el paciente tenía que acudir a

retirar su con el resultado de creatinina actualizado y se tomó este valor en nuestra

hoja de datos.

40

3.9 Matriz de Variables

Variables Independientes:

- Edad

- Sexo

- Peso

- Creatinina sérica

- Creatinina postcontraste a

las 72 horas.

Variables Dependientes

- Contraste Yodado no iónico

intravenoso.

Variable Moderadora

- Dosis del medio de contraste utilizado.

- Factores de riesgo para el uso seguro de medios de contraste.

41

3.10 Definición y Operacionalización de Variables

Tabla 1. Operacionalización de Variables

VARIABLE DEFINICION

CONCEPTUAL

TIPO DE

VARIABLE

DIMENSION INDICADOR ESCALA

VARIABLE INDEPENDIENTE

Edad

Tiempo que ha

transcurrido desde el

nacimiento.

Cuantitativa

Tiempo

Años

20-50 años

Sexo

Conjunto de peculiaridades

que caracterizan los

individuos de una especie.

Cualitativa

Sexo

- Masculino

- Femenino

1. Masculino

2. Femenino

Peso

Masa corporal expresada

en kilogramos.

Cuantitativa

Volumen

Volumen

Kilogramos

Creatinina

sérica

Producto de desecho del

metabolismo de los

músculos que produce el

cuerpo en una tasa

constante y que filtran

los riñones excretándola en

la orina.

Cuantitativa

Mg/dl

- Pre-contraste

- Post-

contraste

1. 0.7-1.4

2. 1.4 -2

VARIABLE DEPENDIENTE

Contraste

Yodado no

iónico

intravenoso

Sustancia o combinación

de sustancias que,

introducidas en el

organismo, permiten

resaltar y opacificar

estructuras anatómicas

Cuantitativa

Mg/Kg

Dosis

- Reacción Adversa

- No reacción Adversa

42

normales y patológicas.

VARIABLE MODERADORA

Dosis del

medio de

contraste

Cantidad de contraste

administrado dependiendo

del protocolo tomográfico,

órgano y patología

estudiar.

Cuantitativa

Dosis

Mg/Kg

Protocolo para:

- Tc cráneo

- AngioTc cráneo

- Tc cuello

- Tc abdomen y pelvis

- AngioTc abdominal

- UroTc

- AngioTc

extremidades

Factores de

riesgo

Toda circunstancia o

situación que aumenta las

probabilidades de contraer

una enfermedad u otro

problema de salud.

Cualitativa

- Positivo

- Negativo

1. si

2. no

1. si

2. no

Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcazar

43

3.11 Técnicas e Instrumentos

Para el presente trabajo se elaboró un formulario de recolección de datos (ver anexo

1). Los pacientes ingresaron a la sala de tomografía, previamente pesados, tallados y

con el resultado de creatinina basal pre-contraste.

Una vez estandarizado el protocolo de inyección de contraste según el peso del

paciente y el tipo de estudio que se realizó, se llevó al paciente a una sala de

recuperación, donde se lo sentó y se procedió a observa los efectos secundarios según

el momento de su aparición hasta transcurridos sesenta minutos.

Una vez transcurridos los 60 minutos de administrado el contraste se le explicó al

paciente que podría ir a su casa a realizar sus labores cotidianas y se le entregó una

solicitud de examen de creatinina para que se realice en tres días en la misma unidad

de salud. Al tercer día se procedió a recolectar el valor de creatinina desde el sistema

informático disponible en el hospital.

3.12 Aspectos éticos

Siendo el presente, un trabajo prospectivo, se solicitaron los permisos

correspondientes a las autoridades del Hospital San Francisco de Quito. Como parte

del proceso de selección, la valoración de las reacciones adversas agudas y renales se

realizará previa autorización del paciente mediante consentimiento informado.

Ninguno de los exámenes realizados tendrá costo para los sujetos incluidos en el

estudio.

3.13 Fundamentación Legal

Art. 343.- El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de

capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que

posibiliten el aprendizaje, la generación y utilización de conocimientos, técnicas,

saberes, artes y cultura.

44

El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible

y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente.

Art. 350.- El sistema nacional de educación tiene como finalidad la formación

académica y profesional con visión científica y humanística; la investigación

científica y tecnológica, la innovación, promoción y difusión de los saberes y las

culturas; la construcción de las soluciones para los problemas del país, en relación

con los objetivos del régimen de desarrollo.

Art. 351.- El sistema de educación superior estará articulado al sistema nacional de

educación y al plan de desarrollo. Este sistema se regirá por los principios de

autonomía responsable, cogobierno, igualdad de oportunidades, calidad y pertinencia,

integralidad, autodeterminación para la producción del pensamiento universal y

producción científica tecnológica global.

El Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de

Educación Superior (2009).

Según el Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de

Educación Superior en su capítulo VI, referido del trabajo de titulación graduación.

Art. 37, numeral 37.2 relacionado a la obtención del grado académico de Licenciado

o título profesional o politécnico describe:

Para la obtención del grado académico de Licenciado o título profesional

universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de

investigación conducente con una propuesta para resolver un problema o situación

práctica, con características de viabilidad, rentabilidad.

45

CAPÍTULO IV

ANÁLISIS DE DATOS

4.1 Procesamiento y análisis de datos

Los resultados se presentaron dependiendo de las variables si estas son:

- Variables cualitativas: porcentajes, proporciones y tasas.

- Variables cuantitativas: medidas de tendencia central serán representadas en

promedio, moda y mediana; mientras las medidas de dispersión serán dadas

en rango, desviación estándar, varianza coeficiente de variación o ILES.

- El análisis inferencial se realizó empleando la t de student, o Chi cuadrado,

para definir las diferencias como significativas se empleará una p≤0.05.

4.2 Análisis estadístico

Siendo el presente trabajo un estudio de tipo prospectivo, se apicararon pruebas de

estadística descriptiva como medidas de tendencia central (media, mediana, moda),

varianza, desviación estándar. En los cruces de variables se aplicarán medidas de

asociación estadística con sus respectivos intervalos de confianza y análisis de

correlación de variables.

4.3 Presentación de resultados

Todos los resultados obtenidos de esta investigación se sistematizaron en formatos

digitales e impresos, a manera de tablas de frecuencia, pasteles o barras y archivados

en el servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito para que existan datos

estadísticos de las reacciones adversas encontradas.

46

CAPÍTULO V

MARCO ADMINISTRATIVO

5.1 Viabilidad del problema de investigación

Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma estrecha y permanente con el

Instituto de Investigación y Postgrado de la Facultad de ciencias Médicas de la

Universidad Central del Ecuador, así como también con el Área de Imagen del

Hospital San Francisco de Quito. Durante todo el proceso se contó con el apoyo del

director de tesis y director metodológico con quienes se procedió a la discusión y al

análisis de los hallazgos obtenidos de la investigación y bajo su dirección se

sistematizó la información.

5.2 Recursos Materiales

Entre los recursos materiales tenemos discos duros, computadoras portátiles, internet,

celulares, impresoras, papel para la impresión de este estudio.

5.3 Talento Humano

Para la elaboración de este estudio se contó con la participación del asesor

metodológico, el director de tesis y dos investigadoras.

5.4 Conflicto de intereses

Las dos investigadoras declaran no tener conflicto de intereses.

47

5.5 Recurso Financiero

Tabla 2. Recursos Financieros

RECURSO

FCM*

INSTITUCION

AUTOFINANCIADO

TOTAL

RECURSOS HUMANOS

DIRECTOR DE TESIS

$ 400

$400

ASESOR

METODOLÓGICO

$ 400

$ 400

INVESTIGADORA 1

$ 1600

$ 1600

INVESTIGADORA 2

$ 1600

$ 1600

RECURSOS MATERIALES

COMPUTADORA

$ 500 $ 500

INTERNET

$ 550 $ 550

CD’S

$ 20 $ 20

BOLIGRAFOS Y

LAPICES

$ 10 $ 10

FORMULARIOS

$ 200 $ 200

COPIAS

$ 300 $ 300

IMPRESIÓN DE TESIS

$ 100 $ 100

MOVILIZACION

$ 300 $ 300

TOTAL $ 800 $ 800 $ 5820 $ 7420

*FCM: Facultad de Ciencias Médicas Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcazar

48

5.6 Cronograma

Tabla 3. Cronograma

ACTIVIDAD

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

2

1

2

2

2

3

2

4

2

5

2

6

2

7

2

8

2

9

3

0

3

1

3

2

ELABORACION DE

PROTOCOLO

REVISION DE

BIBLIOGRAFIA

REVISIONES

METODOLOGICAS Y

CORRECCIONES

APROBACION DE

PROTOCOLO

ELABORACION DE

MATERIALES

APLICACIÓN DE

FORMULARIOS

ELABORACION DE

BASE DE DATOS

ANALISIS

ESTADISTICO

IMPRESIÓN DE

DATOS

INFORME FINAL


49

CAPÍTULO VI

RESULTADOS

Tabla 4. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de

contraste yodado no iónico.

Rango de edades fi %

20 - 29 29 14,5

30 – 39 25 12,5

40 - 50 146 73

200 100%

Fuente: Ficha de recolección de datos


50

Gráfico 1. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Fuente: Ficha de recolección de datos Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar

INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 4 Y GRÁFICO 1.

Del 100% de los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste

yodado no iónico, la edad con mayor rango oscila entre los 40 y 50 años con un

porcentaje del 73 %.

29 25

146

0

20

40

60

80

100

120

140

160

20 - 29 30 - 39 40 - 50

fi

51

Tabla 5. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Género fi %

Masculino 77 38,5

Femenino 123 61,5

200 100%


Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar

Gráfico 2. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de

contraste yodado no iónico



INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 5 YGRÁFICO 2.

Se observa una prevalencia de género femenino del 61,5 % en relación al 38,5 % de

género masculino de los pacientes sometidos a un estudio tomográfico con medio de


38,8

61,5

Masculino

Femenino

52

Tabla 6. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Etnia fi %

Blanco 35 17,5

Afro-ecuatoriano 10 5

Mestizo 113 56,5

Montubio 9 4,5

Indígena 33 16,5

200 100 Fuente: Ficha de recolección de datos


Gráfico 3. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de






yodado no iónico, los mestizos fueron la etnia con mayor rango con un porcentaje del

56.5 %, seguido del grupo de blancos con un 17,5 %.

35

10

113

9

33

fi

0 20 40 60 80 100 120

Indígena

Montubio

Mestizo

Afro-ecuatoriano

Blanco

53

Tabla 7. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico

con medio de contraste yodado no iónico.

Referencia fi %

Consulta externa 32 16

Emergencia 168 84

200 100%



Gráfico 4. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico





Se observa una prevalencia de pacientes de emergencia con el 84 % en relación al 16

% de pacientes de la consulta externa sometidos a un estudio tomográfico con medio

de contraste yodado no iónico.

32

168

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Consulta Externa

Emergencia

54

Tabla 8. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con

medio de contraste yodado no iónico.

Factores de riesgo fi %

Reacción previa al contraste 1 0,5

Asma 5 2,5

Alergias 22 11

Ninguno 172 86

200 100%



Gráfico 5. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico






yodado no iónico, el 86 % no tenía antecedentes de factores de riesgo mientras que un

0.5 % tuve reacción previa al contraste.

0,50% 2,50%

11%

86%

Reaccion previa al contraste

Asma

Alergias

Ninguno

55

Tabla 9. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Rango de talla (cm) fi %

140 - 149 36 18

150 - 159 84 42

160 - 169 58 29

170 - 179 21 10,5

180 - 189 1 0,5

200 100 %



Gráfico 6. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de





La talla de los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste yodado

no iónico oscila entre 150 y 159 cm, que corresponde al 42 %.

36

84

58

21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

140 - 149

150 - 159

160 - 169

170 - 179

180 - 189

56

Tabla 10. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de


Rango de peso (Kg) fi %

40 – 49 10 5

50 – 59 53 26,5

60 – 69 73 36,5

70 – 79 39 19,5

80 – 89 21 10,5

90 – 99 3 1,5

100 - 109 1 0,5

200 100

%



Gráfico 7. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de





53

73

39

21

3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

40 - 49

50 - 59

60 - 69

70 - 79

80 - 89

90 - 99

100 - 109

57

El rango de peso en los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de

contraste yodado no iónico oscila entre 60 y 69 Kg, que corresponde al 36,5 %.

Tabla 11. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio

tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.

Rango creatinina pre contraste (mg/dl) fi %

0,51 – 0,79 79 39,5

0,80 – 1,09 83 41,5

1,10 – 1,39 26 13

>1,40 12 6

200 100%



Gráfico 8. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio





79

83

26

12

0,51 - 0,79

0,80 - 1,09

1,1 - 1,39

>1,40

58

El rango de creatinina pre-contraste en los pacientes sometidos a estudios

tomográficos con medio de contraste yodado no iónico oscila entre 0,80 y 1,09 mg/dl,

que corresponde al 41,5 %.

Tabla 12. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a estudio


Rango creatinina post contraste (mg/dl) fi %

0,51 – 0,79 93 46,5

0,80 – 1,09 78 39

1,10 – 1,39 24 12

1,40 - 1,69 3 1,5

1,70 – 2,0 2 1

200 100 %



Gráfico 9. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a

estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.



INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 12 Y GRÁFICO 9

93

78

24

3 2

0,51 - 0,79

0,80 - 1,09

1,1 - 1,39

1,40 - 1,69

1,70 - 2,0

59

El rango de creatinina post-contraste en los pacientes sometidos a estudios

tomográficos con medio de contraste yodado no iónico oscila entre 0,51 y 0,79 mg/dl,

que corresponde al 46,5 %.

Tabla 13. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio

tomográfico con medio de contraste yodado no iónico

Rango de tasa de filtración glomerular (ml/min) fi %

40 – 59 17 8,5

60 – 79 44 22

80 - 99 49 24,5

100 – 119 47 23,5

120 – 139 30 15

140– 159 7 3,5

>160 6 3

200 100%



Gráfico 10. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio




17

44

49

47

30

7

6

0 10 20 30 40 50 60

> 160

140 - 159

120 - 139

100 - 119

80 - 99

60 - 79

40 - 59

60


El rango de TFG, mediante fórmula de Cockcroft-Gault, oscila entre 80 y 119

mL/min, que juntos corresponden al 48 %.

Tabla 14. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a estudio


Pacientes que presentaron reacción adversa fi %

SI 187 93,5

NO 13 6,5

200 100%



Gráfico 11. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a

estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.




187

13

SI

NO

61

De los 200 pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste

yodado no iónico, 187 pacientes presentaron al menos una reacción adversa.

Tabla 15. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes sometidos

a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.

Reacciones adversas agudas leves alérgicas fi %

Urticaria 13 28,8

Prurito 4 8,8

Edema cutáneo 0 0

Picazón de garganta 12 26,6

Congestión nasal – estornudos 12 26,6

Rinorrea 4 8,8

Conjuntivitis 0 0

45 100%



Gráfico 12. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes

sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.



13

4

12 12

4

0

2

4

6

8

10

12

14

Urticaria

Prurito

Edema cutáneo

Picazón de garganta

Congestion nasa - estornudos

Rinorrea

Conjuntivitis

62


De las reacciones adversas agudas leves de tipo alérgico, la urticaria fue la reacción

más común con el 28 ,8 %, seguida de picazón de garganta y congestión nasal-

estornudos con el 26 ,6 % cada uno.

Tabla 16. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes


Reacciones adversas agudas leves fisiológicas fi %

Náusea y vómito 28 15,1

Enrojecimiento transitorio 11 5,9

Calor 22 11,8

Escalofríos 12 6,4

Dolor de cabeza 17 9,1

Mareos 26 14

Ansiedad 8 4,3

Alteración del gusto 61 32,9

185 100%



Gráfico 13. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes




28

11

22

12 17

26

8

61

0

10

20

30

40

50

60

70

Náusea y vómito

Enrojecimiento transitorio

Calor

Escalofrios

Dolor de cabeza

Mareos

Ansiedad

Alteración del gusto

63


De las reacciones adversas agudas leves de tipo fisiológico, la alteración del gusto fue

la reacción más común con el 32,9 %, seguida de la náusea y vómito con el 15,1 %.

Tabla 17. Reacciones adversas agudas moderadas alérgicas que presentaron los

pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no

iónico.

Reacciones adversas agudas moderadas alérgicas fi %

Urticaria y prurito difuso 0 0

Eritema difuso con signos vitales estables 0 0

Edema facial sin disnea 0 0

Opresión de garganta – ronquera sin disnea 0 0

Sibilancias – broncoespasmos c/s hipoxia leve 0 0

0 0



INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 17

No se observaron reacciones adversas agudas moderadas alérgicas en los pacientes


64

Tabla 18. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes


Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas fi %

Náuseas – vómitos prolongados 0 0

Urgencia hipertensiva 0 0

Dolor torácico aislado 1 33,3

Reacción vaso–vagal que requiere/sensible al tratamiento 2 66,6

3 100



Gráfico 14. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes





De las reacciones adversas agudas moderadas de tipo fisiológico, la reacción vaso -

vagal requirente/sensible al tratamiento fue la reacción más común con el 66,6 %,

seguida del dolor torácico con el 33,3 %.

0 0

1

2

Nauseas - vómitos prolongados

Urgencia hipertensiva

Dolor torácico aislado

Reacción vaso - vagalrequiriente/sensible altratamiento

65

Tabla 19. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas de los


iónico.

Rango de tiempo de aparición de las reacciones

adversas (min)

fi %

1 – 10 108 57,7

11 – 20 50 26,7

21 – 30 21 11,2

31 – 40 7 3,7

41 – 50 1 0,5

>50 0 0

187 100%



Gráfico 15. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas delos


iónico.




108

50

21

7

1

0 20 40 60 80 100 120

Categoría 1

>50

41 – 50

31 – 40

21 – 30

11 – 20

1 – 10

66

El rango de tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas oscila entre 1 a 10

minutos, que corresponde al 57,7 %.

Tabla 20. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con reacciones

adversas al medio de contraste yodado no iónico.

Estudio tomográfico contrastado fi %

Cráneo 12 5,5

Cuello 9 4,1

Tórax 20 9,2

Abdomen y Pelvis 118 54,3

UroTc 22 10,1

AngioTc 34 15,6

Extremidades 2 0,9

217 100%



Gráfico 16. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con

reacciones adversas al medio de contraste yodado no iónico.




12 9

20

118

22

34

2

Cráneo

Cuello

Tórax

Abdomen y Pelvis

UroTc

AngioTc

Extremidades

67

El estudio tomográfico contrastado más frecuente es la tomografía de abdomen y

pelvis que corresponde al 54,3 %.

Tabla 21. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado.

Frecuencia del estudio fi %

Primera vez 154 77

Segunda vez 37 18,5

Tercera vez 8 4

Más de tres veces 1 0,5

200 100%



Gráfico 17. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado.




La frecuencia con que los pacientes se realizaron un estudio tomográfico contrastado

por primera vez fue del 77%, seguida de una segunda vez con un 18%.

0 50 100 150 200

Más de tres veces

Tercera vez

Segunda vez

Primera vez

68

Tabla 22. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos

contrastados realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de

contraste.

Uso contraste yodado fi %

SI 200 100

NO 0 0

200 100%



Gráfico 18. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos

contrastados realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de

contraste.



0

20

40

60

80

100

120

Si No

69


Se utilizó contraste yodado en todos los pacientes (100%) durante la realización de un

estudio tomográfico contrastado.

70

CAPÍTULO VII

DISCUSIÓN

El objetivo del estudio fue determinar la incidencia de las reacciones adversas agudas

y renales al uso de contraste yodado no iónico intravenoso utilizado en

procedimientos tomográficos en pacientes de 20 a 50 años que acudieron al servicio

de imagen del Hospital San Francisco de Quito en el año 2016.

La irrupción en la circulación endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano

no siempre es totalmente inocua y puede producir reacciones no deseables o

inesperadas (2).

Estas reacciones van desde una simple afección cutánea como la urticaria o hasta la

muerte en un grupo de pacientes, sin descartar que puedan provocar nefrotoxicidad,

pese a que han evolucionado tanto en seguridad como en tolerancia (3).

Existe múltiples estudios internacionales donde se observó efectos secundarios

posterior al uso de contrastes yodados no iónicos, siendo la incidencia menor del

10%. (7)

En nuestro estudio de los 200 pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio

de contraste yodado no iónico, 187 pacientes presentaron al menos una reacción

adversa, de los cuales, las reacciones adversas agudas leves de tipo alérgico que

presentaron los pacientes, la urticaria fue la reacción más común encontrada para este

grupo con el 28 ,8 %, seguida de picazón de garganta y congestión nasal y estornudos

con el 26 ,6 % cada uno.

71

De las reacciones adversas agudas leves de tipo fisiológico que presentaron los

pacientes la alteración del gusto fue la reacción más común con el 32,9 %, seguida de

la náusea y vómito con el 15,1 %.

De las reacciones adversas agudas moderadas de tipo fisiológico, la reacción vaso -

vagal requirente/sensible al tratamiento fue la reacción más común encontrada para

este grupo con el 66,6 %, seguida del dolor torácico con el 33,3 %.

No se observaron reacciones adversas agudas moderadas alérgicas ni severas en los

pacientes. Y el rango de tiempo de aparición de las reacciones adversas osciló entre 1

a 10 minutos, que corresponde al 57,7 %.

En relación a que pacientes fueron los que presentaron estas reacciones se identificó

que la edad con mayor rango oscila entre los 40 y 50 años con un porcentaje del 73 %

y una prevalencia de género femenino del 61,5 % en relación al 38,5 % de género

masculino.

Comparándolo a un estudio analítico longitudinal que se realizó en el Hospital

Universitario: “Amalia Simoni” en el período comprendido desde agosto del 2006

hasta agosto del 2008 con el objetivo de analizar la conducta a seguir frente a las

reacciones adversas o complicaciones que sufren los pacientes a los cuales se les

realizó exámenes tomográficos contrastados administrados por vía intravenosa. Del

total de exámenes realizados que presentaron reacciones adversas (101), predominó el

sexo femenino y las edades comprendidas fueron entre los 40 - 50 y 51-60 años,

similar a nuestro estudio. La reacción más frecuente fue el rash cutáneo; y el tiempo

de aparición de las reacciones fueron en los primeros 10 minutos guardando relación

a lo que nosotras pudimos encontrar en nuestro trabajo.

Así mismo, en otro estudio exploratorio descriptivo, de carácter no experimental, en

donde el objetivo consistía en conocer las reacciones adversas inmediatas al contraste

yodado intravenoso en pacientes internados, sometidos a tomografía computarizada

72

en un hospital del sur de Brasil (Hospital de Clínicas de Porto Alegre) en el año 2007.

Lo que encontraron fue reacciones adversas de intensidad leve (67%) con una

frecuencia del 1% con contraste no iónico, en pacientes mayores a 40 años (62%),

predominantemente del sexo femenino (56%), y de aparición inmediata, observando

igualmente la similitud entre este estudio y el presentado.

En lo que pudimos observar con respecto a los factores de riesgo, en un estudio de

casos y controles realizado en el servicio de alergología del Hospital de

Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito, en el período de julio 2013 – julio

2014, se encontró que de 172 pacientes mayores de 18 años donde predomina el sexo

femenino, el intervalo de edad con mayor porcentaje con el grupo de casos fue entre

41 y 64 años; el 22% de pacientes con antecedente de alergia presentaban reacciones

adversas luego de aplicar los extractos de los medios de contraste, en relación al

nuestro en donde las alergias como factor de riesgo representaron el 11%. Sin

embargo, concluyeron que, si tomaban en cuenta los demás factores de riesgo, el más

relevante para obtener pruebas positivas para los medios de contraste yodados, es el

antecedente de una exposición previa a los mismos (OR=3,52 valor p = 0,00),

observando esta asociación estadísticamente significativa. En nuestro estudio la

frecuencia del uso de contraste en un estudio tomográfico por segunda, tercera o más

veces fue del 23%, solo el 0.5% refirió haber tenido una reacción adversa en un

estudio previo, la asociación es importante, sin embargo, no podemos concluir debido

a que la población con esta frecuencia en relación al total es escasa, como para que

sea significativa.

La injuria renal aguda post-contraste yodado se presenta como un repentino deterioro

de la función renal tras 48 horas de la administración de MCY intravascular, en

ausencia de otra causa que explique el daño renal. Un estudio mostró que el riesgo de

generar injuria renal aguda postcontraste yodado era de 2%, 10,4% y 62% en

pacientes con una creatinina basal de 1,2 mg/dl o menos, 1,3 a 1,9 mg/dl y 2,0 mg/dl

o más respectivamente (Hall KA et al, 1992). Bruce y colaboradores (2009)

73

realizaron uno de los pocos estudios que cuentan con un grupo control. Compararon

en 11.588 pacientes (13.274 exámenes) la frecuencia y magnitud de la elevación de

creatinina plasmática en exámenes de TC con MCY (n=5.790) vs un grupo control

sin MCY (n=7.474), demostrando que en valores de creatinina basal menores a 1,8

mg/dl, no existen diferencias significativas en el aumento de la creatinina plasmática,

mientras que pacientes con valores de creatinina basal sobre 1,8 mg/dl tienen

significativamente mayor riesgo de presentar IRA-MCY posterior a la administración

de un MCY de baja osmolaridad no iónico (iohexol) en comparación con el grupo

control que no recibió MCY.

En nuestro caso el análisis muestra que el pico de creatinina sérica precontraste se

encuentra entre 0.80 y 1.09 mg/dl, la comparación con la creatinina postcontraste

encontrada es de 0.51 a 0.79 mg/dl, deduciendo que no existe incremento del mismo,

sino que se mantiene estable sin representar daño alguno para la función renal del

paciente. Si detallamos los valores de creatinina > 1.40 solo encontramos en el 6% de

los pacientes precontraste; y solo el 1% de pacientes postcontraste registro una

creatinina entre 1.7 y 2.0 mg/dl, si realizamos una asociación vemos que es

importante registrar los pacientes con creatinina alta debido a que ellos si alteran la

función renal, por el incremento de la creatinina en más del 50%, pacientes a los que

se debe dar seguimiento para el adecuado diagnóstico.

Dentro del diagnóstico se pueden presentar varias asociaciones que pueden ser de

dos, tres, cuatro y hasta cinco combinaciones de factores. Como que la incidencia de

reacciones adversas es mayor en pacientes mayores de 40 años, del sexo femenino,

con creatininas > a 1.4, con tasas de filtrado glomerular bajas, y que hayan presentado

reacciones previas en estudios anteriores.

La incidencia de efectos adversos varía según MCY administrado. En el caso de

agentes iónicos de alta osmolaridad los reportes van entre 5% a 12% (Namasivayam

S et al, 2006; Morcos SK & Thomsen HS, 2001; Bush WH & Swanson DP, 1991),

74

mientras que con el uso de agentes no iónicos de baja osmolaridad rondan el 1% a 3%

(Bettmann MA et al, 1990). Por esta razón la utilización de MCY hiperosmolares e

iónicos ha disminuido significativamente en los últimos años. En nuestro país ya no

se comercializan estos productos, existiendo uso universal de contrastes hipo-

osmolares no iónicos.

En nuestro estudio encontramos una incidencia importante del 93.5% (187 pacientes),

difiriendo de la bibliografía analizada, y por lo cual la necesidad de investigar a

profundidad y extenderla a más centros de diagnóstico que utilicen similar medio de

contraste y en su defecto compararlo con otros de diferente casa comercial.

La mortalidad asociada a la administración de MCY endovenoso es excepcional,

siendo estimada en 0,9 por cada 100.000 administraciones (Caro JJ et al, 1991). En

nuestro estudio todas las reacciones fueron leves y no comprometieron la vida del

paciente.

75

CAPÍTULO VIII

CONCLUSIONES

De acuerdo a la investigación realizada y a la tabulación de los datos

obtenidos sabemos que la incidencia de reacciones adversas al medio de

contraste yodado intravenoso es importante representando el 93.5% de los

pacientes estudiados.

Las reacciones adversas se generan preferentemente en personas adultas

mayores de 40 años, del sexo femenino cuya prevalencia en nuestro estudio se

asemeja a la descrita a nivel mundial.

El tiempo de aparición de las reacciones adversas se presentaron en los

primeros 10 minutos tras el uso de contraste yodado, predominantemente,

como se observó en estudios internacionales.

De las reacciones adversas agudas leves, la urticaria y la alteración del gusto

son las más comunes.

De las reacciones adversas agudas moderadas la reacción vaso-vagal

requirente/sensible al tratamiento se encontró más comúnmente.

No hay asociación entre la aparición de una reacción adversa y un factor de

riesgo predisponente, son indirectamente proporcionales.

76

No se encontró riesgo de injuria renal, la creatinina sérica se mantuvo dentro

de valores normales en los pacientes con valores de creatinina previos

menores a 1 ml/dl.

Las tasas de filtrado glomerular de los pacientes fueron adecuadas,

demostrando la buena función renal previa a la administración del medio de

contraste yodado.

77

CAPÍTULO IX

RECOMENDACIONES

Informar individualmente al paciente y al familiar acompañante en caso de

haberlo, de las posibles y más comunes reacciones adversas que pueden

presentarse posterior a la administración de medios de contraste yodados.

Vigilar y observar al paciente en un área adecuada los primeros 30 min

posteriores a la realización de un estudio tomográfico que requiera la

administración de medios de contraste yodados.

Actualizar, capacitar y poner en vigencia un protocolo de manejo de las

reacciones adversas a medios de contraste yodados, en el servicio de Imagen,

del Hospital San Francisco de Quito.

Comunicar, analizar y realizar un estudio comparativo conjuntamente con la

casa comercial del medio de contraste yodado utilizado en esta investigación

para evitar, corregir o verificar el uso del mismo.

Socializar los resultados obtenidos con el personal de salud del servicio de

imagen en primera instancia y, posteriormente, al resto de servicios del

Hospital San Francisco de Quito.

78

Extender la investigación realizada a otros centros hospitalarios para la

comparación de los resultados obtenidos por la elevada incidencia de

reacciones adversas agudas encontradas en nuestro estudio.

Contribuir con la bibliografía nacional y elevarla a sistemas de internet para

que los datos encontrados sean valorados por otros estudios con iguales

objetivos.

Formar un comité interdisciplinario (Alergología, Emergencia, UTI y

Radiología) para analizar casos que ameriten intervenciones particulares y

urgentes.

79

BIBLIOGRAFÍA

1. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media Versión

10.1.2015.

2. European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on Contrast

Media. 2012.

3. Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen. Guía

SEDIA-ESUR. Medios de Contraste.2000.

4. Ardusso L. et al. Consenso. Utilización de Medios de Contraste

Radiológicos Vasculares. Archivos de Alergia e Inmunología clínica

2012;43(3):82-113.

5. García R., Paganini L., Ocantos J. Medios de Contraste Radiológicos. Lo

que un médico no puede dejar de conocer. Buenos Aires: Journal. 2011.

6. Namasivayam S., Kalra M., Torres W., Small W. Adverse Reactions to

Intravenous Iodinated Contrast Media: A Primer for Radiologist. Emerg

Radiol. 2006; 12: 210 - 215

7. Morcos SK., Thomsen HS. Adverse Reactions to Iodinated Contrast

Media.Eur Radiol. 2001; 11(7): 1267-75.

8. Bush WH., Swanson DP. Acute Reactions to Intravascular Contrast

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Am J Roentgenol. 1991 Dec;157(6):1153-61.

9. Bettmann MA., Heeren T., Greenfield A., Gondey C. Adverse Events with

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Regystry. Radiology. 1997; 203:611-20.

10. Caro JJ., Trindade E., McGregor M. The Risk of Death and Severe non-

fatal Reactions with High vs Low Osmolality Contrast Media: A Meta-

análisis. AJR Am J Roentgenol. 1991. 156:825-832.

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factors. Radiat Med. 2000; 18:39---45.

83

ANEXOS

84

Anexo A. Formulario de Recolección de datos.

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

FECHA (dd/mm/aa)……………..………………………………………└┴┘/ └┴┘/ └┴┘

CÓDIGO…………………………………………………………………….…... .└┴┴┴┘

HISTORIA CLINICA………………………………………………………….└┴┴┴┴┴┘

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1 Edad (Años)……………………………………………………………..……………..└┴┘

2 Sexo (1=Masculino; 2=Femenino)………………………………..……………..….…..└┘

3 Etnia – nacionalidad (1=blanco 2= afroecuatoriano 3=mestizo; 4= montubio; 5=indígena;

6=otro))….……………….……………………………………………………………..…└┘

4 Referencia (1=CE; 2=EM)………………..…………….………………………………└┘

II. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

1. Factores de Riesgo: (1= Reacción previa al contraste; 2=Asma; 3=Alergia;)……....└┴┘

2. Creatinina sérica pre-procedimiento (1=0.5 – 0.7, 2=0.8 – 1.0, 3=1.1 – 1.3, 4=>1.4)..└┴┘

3. Creatinina sérica post-procedimiento (1=0.5 – 0.7, 2=0.8 – 1.0, 3=1.1 – 1.3, 4= 1.4 – 1.6,

5=1.7 – 2.00) …………………….........................................................................................└┴┘

4. TFG………………………………………………………………………………………

III. REACCIONES ADVERSAS

1. Reacciones adversas agudas leves:

a) Tipo alérgico: (1=urticaria, 2=prurito, 3=edema cutáneo, 4=“picazón” de

garganta, 5=congestión nasal y estornudos, 6=rinorrea,

7=conjuntivitis)………………………………………………………………..…..……└┴┘

b) Tipo fisiológica: (1=náusea y vómitos, 2=enrojecimiento transitorio, 3=calor,

4=escalofríos, 5=dolor de cabeza, 6= mareos, 7=ansiedad ,8= alteración del

gusto)……………………………………………………………………………………..└┴┘

2. Reacciones Adversas agudas moderadas:

a) Tipo alérgico: (1=urticaria y prurito difuso, 2=eritema difuso con signos vitales

estables, 3=edema facial sin disnea, 4=opresión en garganta y ronquera sin disnea,

5=sibilancias/broncoespasmo con o sin hipoxia leve)………………..……………..└┴┘

b) Tipo fisiológica: (1=náusea/vómitos prolongados, 2=urgencia hipertensiva,

3=dolortorácico aislado, 4=reacción vasovagal requiere/sensible al

tratamiento)……………………………………………………………………………...└┴┘

3. Reacciones Adversas agudas severas:

a) Tipo alérgico: (1=Edema facial o difuso con disnea, 2=eritema difuso con

hipotensión, 3=edema laríngeo con estridor y/o hipoxia, 4=sibilancias o

85

broncoespasmo con hipoxia significativa, 5=shock

anafiláctico)………………………………………… └┴┘

b) Tipo fisiológico: (1=Reacción vasovagal resistente al tratamiento, 2=arritmia,

3=convulsiones, 4=emergencia hipertensiva……………..………………………….└┴┘

4. Tiempo de aparición de la reacción al contraste

(1=1-10 min; 2=11–20 min; 3=21-30 min; 4=31-40 min; 5=41-50 min; 6=>50 min)…...└┘

IV DATOS DEL PROCEDIMIENTO

1. Tipo de estudio de Imagen (1=TC cráneo;2=TC tórax;3=TC Abdomino-pélvico;

4=UroTC; 5= AngioTC; 6= TC de extremidades)……........................................................└┘

3. Número de frecuencia del Examen (1=Primera vez; 2= Segunda vez; 3= Tercera vez). └┘

4. Material contrastado yodado no iónico (1=Si; 2= No).................……………………....└┘

------------------------------------- --------------------------

Firma Investigadora Firma Investigadora

Fecha de supervisión (dd/mm/aa)…………………………………. └┴┘/ └┴┘/ └┴┘

Nombre del

Supervisor/a…………………………………………………………………

---------------------------------------------

Firma del Supervisor/a

Diseño: Las autoras

86

Anexo B. Formulario del Consentimiento Informado

89

Anexo C. Aprobación del Protocolo de Investigación.

90

Anexo D. Aprobación del Trabajo de Titulación por la Asesora Metodológica

APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PATE DE LA

ASESORA METODOLÓGICA

Yo, María Eugenia Espinosa N., en calidad de asesora metodológica del trabajo de

titulación: “Incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste

yodado no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en pacientes

de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito, en el

período abril – agosto del 2016”, elaborado por Gabriela Carolina Sigcho Jácome y

Ligia Gabriela Velalcázar Oñate, estudiantes del Postgrado de Radiodiagnóstico e

Imagen, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador,

considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo

metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a la evaluación por

parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el

trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación

determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los nueve días del mes de Enero del año 2017.

Firma

91

Anexo E. Aprobación de realizar entre dos personas el Trabajo de Titulación.

92

Anexo F. Autorización del Hospital para realizar el Trabajo de Titulación.

93

Anexo G. Aprobación del Tema de Trabajo de Titulación por el Coordinador

del Postgrado.

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