UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
Incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste yodado
no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en pacientes de
20 a 50 años en el servicio de imagen del Hospital San Francisco de Quito, en el
período abril-agosto del 2016.
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el Título de:
Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen
Autoras: Sigcho Jácome Gabriela Carolina
Velalcázar Oñate Ligia Gabriela
Tutora: Dra. Daria Valeria Samaniego Pontón
Quito, Enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Nosotras, Gabriela Carolina Sigcho Jácome y Ligia Gabriela Velalcázar Oñate, en
calidad de autoras del trabajo de investigación: “INCIDENCIA DE REACCIONES
ADVERSAS AGUDAS Y RENALES AL USO DE CONTRASTE YODADO NO
IÓNICO INTRAVENOSO UTILIZADO EN PROCEDIMIENTOS
TOMOGRÁFICOS EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL SERVICIO DE
IMAGEN DEL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO, EN EL PERÍODO
ABRIL-AGOSTO DEL 2016”, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que nos pertenecen, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y
publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad
a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Daria Valeria Samaniego Pontón, en mi calidad de tutora del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por GABRIELA
CAROLINA SIGCHO JÁCOME Y LIGIA GABRIELA VELALCÁZAR
OÑATE, cuyo título es: INCIDENCIA DE LAS REACCIONES ADVERSAS
AGUDAS Y RENALES AL USO DE CONTRASTE YODADO NO IÓNICO
INTRAVENOSO UTILIZADO EN PROCEDIMIENTOS TOMOGRÁFICOS
EN PACIENTES DE 20 A 50 AÑOS EN EL SERVICIO DE IMAGEN DEL
HOSPITAL SAN FRANCISCO DE QUITO EN EL PERÍODO DE ABRIL –
AGOSTO DEL 2016, previo a la obtención de Grado de Especialistas en
Radiodiagnóstico e Imagen; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la
evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo
APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los nueve días del mes de Enero del año 2017.
Firma
iv
DEDICATORIA
Han sido cuatro años de esfuerzo, sacrificio y profundo compromiso con mis metas
propuestas, por lo que es imperativo que dedique palabras de agradecimiento a las
personas que estuvieron a mi lado durante todo este largo camino y lo hicieron ligero.
A mi esposo Ignacio, que con su apoyo y amor incondicional ha sido mi compañero
inseparable, ofreciendo luz en mi camino y concejo en todo momento, compartiendo
sueños y expectativas que, a la presente, estamos haciéndolos realidad.
A mi pequeña hija Julieta Alejandra, pilar fundamental de mi vida, mi primer
pensamiento en la mañana, que con tus sonrisas y abrazos has podido curar mi
cansancio y me motivas a seguir creciendo cada día.
A mis padres Rolando y Guadalupe que, con su amor, enseñanzas y sabiduría, han
sabido enrumbarme por el camino correcto, mostrándome que las metas se cumplen
con templanza y perseverancia hasta llegar al objetivo deseado.
Md. Gabriela Sigcho Jácome.
v
DEDICATORIA
Tras la decisión de encaminar mi vida a la ayuda altruista de mis prójimos y tras
varios años de un arduo trabajo y mucho esfuerzo he podido concluir este trabajo que
lo dedico en primer lugar a Dios su ayuda incondicional, mi roca fuerte, mi descanso,
mi protección, su bendición, su mano cuando más lo he necesitado, quien ha llevado a
que hoy termine con éxito mi meta profesional.
A mis padres Becker Velalcázar y Sonia Oñate por todo el apoyo y el amor desde los
primeros pasos en la Medicina; a mi esposo Andrés Paredes por su compresión,
ayuda y compañía; y a mi hija Danna la luz de mis ojos quien con su sonrisa ha hecho
la carga más fácil y placentera; a ellos quienes me impulsan a seguir adelante y ser
mejor cada día.
Md. Gabriela Velalcázar Oñate
vi
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a la Universidad Central del Ecuador, a sus autoridades y docentes,
quienes han contribuido en nuestra formación profesional.
A nuestra tutora, Dra. Daria Samaniego Pontón, por ser nuestra guía y por brindarnos
su conocimiento científico para la culminación del presente trabajo.
A la Dra. Fabiola Larriva y Dra. Verónica Revelo, quienes nos dieron la apertura para
realizar nuestro trabajo en el servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito.
Sin su valiosa ayuda, el presente trabajo no se hubiese desarrollado como tal.
Las Autoras.
vii
INDICE DE CONTENIDO
ÍNDICE DE CONTENIDO
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................................ ii
DEDICATORIA .......................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTO.................................................................................................. vi
INDICE DE CONTENIDO......................................................................................... vii
LISTA DE TABLAS..................................................................................................... x
LISTA DE GRÁFICOS .............................................................................................. xii
RESUMEN ..................................................................................................................xiv
ABSTRACT ................................................................................................................ xv
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................. 3
EL PROBLEMA ........................................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del Problema .......................................................................... 3
1.2 Preguntas de Investigación ............................................................................ 3
1.3 Objetivos ....................................................................................................... 4
1.4 Hipótesis ........................................................................................................ 6
1.5 Justificación................................................................................................... 7
CAPÍTULO II ............................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 8
2.1. Antecedentes de la Investigación .................................................................. 8
2.2. Fundamentación Teórica o Bases Técnicas .................................................. 9
2.3. Farmacología Clínica de los Medios de Contraste Yodado. ....................... 11
2.4. Uso Clínico y Vías de Administración de los Medios de Contraste Yodados
13
2.5. Efectos Adversos de los Medios de Contraste Yodados ............................. 14
2.6. Reacciones Adversas Agudas al Medio de Contraste Yodado ................... 15
2.7. Reacciones Adversas Tardías al Medio de Contraste Yodado.................... 22
2.8. Injuria Renal Aguda Post-contraste yodado y Nefropatía Inducida por
Contraste Yodado .................................................................................................... 23
CAPÍTULO III ............................................................................................................ 36
METODOLOGÍA ....................................................................................................... 36
viii
3.1 Nivel del Trabajo de Investigación ............................................................. 36
3.2 Diseño de la Investigación .......................................................................... 36
3.3 Población y Muestra .................................................................................... 36
3.4 Criterios de Inclusión .................................................................................. 36
3.6 Diagnóstico ................................................................................................. 37
3.7 Técnica ........................................................................................................ 37
3.8 Procedimiento ............................................................................................. 39
3.9 Matriz de Variables ..................................................................................... 40
3.10 Definición y Operacionalización de Variables ........................................... 41
3.12 Aspectos éticos ............................................................................................ 43
3.13 Fundamentación Legal ................................................................................ 43
CAPÍTULO IV ............................................................................................................ 45
ANÁLISIS DE DATOS .............................................................................................. 45
4.1 Procesamiento y análisis de datos ............................................................... 45
4.2 Análisis estadístico ...................................................................................... 45
4.3 Presentación de resultados .......................................................................... 45
CAPÍTULO V ............................................................................................................. 46
MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................................. 46
5.1 Viabilidad del problema de investigación ................................................... 46
5.2 Recursos Materiales .................................................................................... 46
5.3 Talento Humano .......................................................................................... 46
5.4 Conflicto de intereses .................................................................................. 46
5.5 Recurso Financiero...................................................................................... 47
5.6 Cronograma ................................................................................................. 48
CAPÍTULO VI ............................................................................................................ 49
RESULTADOS ........................................................................................................... 49
CAPÍTULO VII .......................................................................................................... 70
DISCUSIÓN ............................................................................................................... 70
CAPÍTULO VIII ......................................................................................................... 75
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 75
CAPÍTULO IX ............................................................................................................ 77
ix
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 77
BIBLIOGRAFÍA......................................................................................................... 79
ANEXOS..................................................................................................................... 83
Anexo A. Formulario de Recolección de datos. ..................................................... 84
Anexo B. Formulario del Consentimiento Informado ............................................ 86
Anexo C. Aprobación del Protocolo de Investigación. ........................................... 89
Anexo D. Aprobación del Trabajo de Titulación por la Asesora Metodológica .... 90
Anexo E. Aprobación de realizar entre dos personas el Trabajo de Titulación. ..... 91
Anexo F. Autorización del Hospital para realizar el Trabajo de Titulación. .......... 92
Anexo G. Aprobación del Tema de Trabajo de Titulación por el Coordinador del
Postgrado. ................................................................................................................ 93
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Operacionalización de Variables .................................................................. 41
Tabla 2. Recursos Financieros .................................................................................... 47
Tabla 3. Cronograma ................................................................................................... 48
Tabla 4. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 49
Tabla 5. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 51
Tabla 6. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 52
Tabla 7. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con
medio de contraste yodado no iónico. ......................................................................... 53
Tabla 8. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con
medio de contraste yodado no iónico. ......................................................................... 54
Tabla 9. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 55
Tabla 10. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 56
Tabla 11. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 57
Tabla 12. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 58
Tabla 13. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico .............................................. 59
Tabla 14. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 60
Tabla 15. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes sometidos a
estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ................................. 61
Tabla 16. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes sometidos a
estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ................................. 62
xi
Tabla 17. Reacciones adversas agudas moderadas alérgicas que presentaron los
pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
..................................................................................................................................... 63
Tabla 18. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............. 64
Tabla 19. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............. 65
Tabla 20. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con reacciones
adversas al medio de contraste yodado no iónico. ...................................................... 66
Tabla 21. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado. ....... 67
Tabla 22. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos contrastados
realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de contraste. ...................... 68
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 50
Gráfico 2. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 51
Gráfico 3. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 52
Gráfico 4. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con
medio de contraste yodado no iónico. ......................................................................... 53
Gráfico 5. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con
medio de contraste yodado no iónico. ......................................................................... 54
Gráfico 6. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 55
Gráfico 7. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.......................................................................................... 56
Gráfico 8. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 57
Gráfico 9. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 58
Gráfico 10. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 59
Gráfico 11. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............................................. 60
Gráfico 12. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes sometidos a
estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ................................. 61
Gráfico 13. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes sometidos
a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. .............................. 62
Gráfico 14. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............. 64
xiii
Gráfico 15. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas delos pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico. ............. 65
Gráfico 16. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con reacciones
adversas al medio de contraste yodado no iónico. ...................................................... 66
Gráfico 17. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado. .... 67
Gráfico 18. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos contrastados
realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de contraste. ...................... 68
LISTA DE ANEXOS
Anexo A. Formulario de Recolección de datos. ........ ¡Error! Marcador no definido.
Anexo B. Formulario del Consentimiento Informado ¡Error! Marcador no definido.
Anexo C. Aprobación del Protocolo de Investigación. .............. ¡Error! Marcador no definido.
Anexo D. Aprobación del Trabajo de Titulación por la Asesora Metodológica
.................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Anexo E. Aprobación de realizar entre dos personas el Trabajo de Titulación.
.................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Anexo F. Autorización del Hospital para realizar el Trabajo de Titulación. ... ¡Error! Marcador no definido.
Anexo G. Aprobación del Tema de Trabajo de Titulación por el Coordinador del
Postgrado. ................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
xiv
TEMA: ¨Incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste
yodado no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en pacientes
de 20 a 50 años en el servicio de imagen del hospital san francisco de quito en el
periodo abril – agosto del 2016¨.
Autoras: Gabriela Carolina Sigcho Jácome
Ligia Gabriela Velalcázar Oñate
Tutora: Dra. Daria Valeria Samaniego Pontón
RESUMEN
Antecedentes: Las reacciones agudas al contraste yodado no iónico, así como la
nefrotoxicidad, son efectos no deseados en las personas que son sometidas a un
estudio tomográfico. Conllevan a un gasto extra en los sistemas de salud a nivel mundial y como causa de morbilidad. Actualmente se cuenta con datos del porcentaje
de incidencia en otros países, pero no se conoce cuál es la realidad en nuestro país.
Objetivo: Determinar la incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de
medio de contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos tomográficos en
pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de
Quito en el periodo abril – agosto del 2016. Metodología: Estudio epidemiológico
prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Se llevará a cabo en pacientes
de 20 a 50 años que acudan al Hospital San Francisco de Quito a realizarse un estudio
tomográfico con contraste yodado intravenoso. La información se analizará mediante
estadística estructurada para la investigación. Resultados: Se estableció un
cuestionario en una muestra de 200 pacientes para evaluar los efectos secundarios
agudos, hasta 60 minutos luego de la administración del contraste y se estableció los
valores de creatinina pre contraste y 72 horas post contraste, con el fin de valorar
nefrotoxicidad en la población de estudio. El dato más sobresaliente es que del 100%
de pacientes estudiados; el 93,5% presentó al menos una reacción adversa al medio
de contraste yodado utilizado; siendo de estas, el tipo aguda leve,
predominantemente.
PALABRAS CLAVE: CONTRASTE YODADO/ REACCIÓN ADVERSA/
TOMOGRAFÍA/ NEFROTOXICIDAD.
xv
TITLE: ¨INCIDENCE OF KIDNEY AND ACUTE ADVERSE REACTIONS TO
THE USE OF INTRAVENOUS NON-IONIC IODINATED CONTRAST IN
TOMOGRAPHIC PROCEDURES ON 20 TO 50 YEAR-OLD PATIENTS AT THE
SAN FRANCISCO DE QUITO HOSPITAL’S IMAGING SERVICE, DURING
THE APRIL – AUGUST 2016 PERIOD¨.
Authors: Gabriela Carolina Sigcho Jácome;
Ligia Gabriela Velalcázar Oñate
Tutor: Dr. Daria Valeria Samaniego Pontón
ABSTRACT
Background: Acute reactions to non-ionic iodinated contrast, as well as
nephrotoxicity are non-desired effects in people exposed to a tomographic study,
which lead to extra expenses in health systems worldwide and are a cause for
morbidity. Currently, there are data on the percentage of incidence in other countries.
However, there is no information available about the real situation in our country.
Objective: To determine the incidence of kidney and acute adverse reactions to the
use of intravenous non-ionic iodinated contrast in tomographic procedures on 20 to
50 year-old patients at the San Francisco de Quito Hospital’s Imaging Service during
the April-August 2016 period. Methodology: Prospective, transversal, descriptive
and observational epidemiological study. It will be carried out on 20 to 50 year-old
out-patients who go the San Francisco de Quito Hospital for intravenous non-ionic
iodinated contrast tomographic procedures. Data will be analyzed by using structured
statistics for research. Results: A survey was conducted on a 200 patient sample in
order to evaluate acute side effects, up to 60 minutes after the administration of
contrast. Creatinine values were determined prior to the administration of contrast
and 72 hours after, in order to measure the nephrotoxicity in the study population.
The most relevant piece of data is that, out of the 100% of patients, 93,5% showed at
least one adverse reaction to the iodinated contrast that was used, being the slight
acute type the most prevailing.
KEYWORDS: IODINATED CONTRAST / ADVERSE REACTION /
COMPUTED TOMOGRAPHY / NEPHROTOXICITY.
1
INTRODUCCIÓN
Los medios de contraste han sido utilizados en estudios radiológicos para la
formación de imágenes médicas desde el inicio de la radiología. El creciente uso de
estos se considera útil e indispensable en todos los departamentos de radiología del
mundo. Muchos de estos han sufrido mejoras, entre ellos, el principal, el agente
yodado no iónico utilizado ampliamente en estudios tomográficos.
Sin embargo, como producto farmacéutico, no está exento de riesgos. Estos van desde
una afección cutánea hasta la muerte, sin descartar que puedan provocar
nefrotoxicidad, pese a que han evolucionado tanto en seguridad como en tolerancia.
Existen múltiples estudios internacionales donde se observó efectos secundarios
posterior al uso de contraste yodado no iónico, con una incidencia menor al 10%, sin
embargo, no se cuenta con datos estadísticos locales, para conocer la incidencia real
de este problema.
Para la realización del presente trabajo se tomó en cuenta a las personas
comprendidas entre 20 y 50 años con criterios de inclusión, que acudan a realizarse
un estudio tomográfico contrastado en el Servicio de Imagen del Hospital San
Francisco de Quito. Se obtendrán datos sobre género, etnia, peso, talla, tasa de
filtración glomerular, valor de creatinina pre y postcontraste, reacción adversa aguda
presentada y tiempo de aparición y factores de riesgo, con el fin de determinar su
relación.
Este estudio no ha sido ejecutado en nuestro país, por lo que es imperativo conocer la
incidencia real de las reacciones al contraste yodado no iónico y los factores que
tienen efecto para su aparición. Tener esta información epidemiológica servirá de
ayuda a médicos generales y especialistas a detectar a las personas con
2
susceptibilidad al medio de contraste yodado, así como evitar gastos de salud por
morbilidad secundarios a una reacción adversa no prevista.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema
La irrupción en la circulación endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano
no siempre es totalmente inocua y puede producir reacciones no deseables o
inesperadas. Cuando estas reacciones generan manifestaciones clínicas, se consideran
adversas (1). Los medios de contraste radiológicos intravenosos son sustancias de
moléculas complejas que, inyectadas dentro del torrente sanguíneo, aumentan la
densidad de vasos y tejidos permitiendo que contrasten de esta forma con las
estructuras vecinas (2). Las reacciones adversas al contraste yodado son situaciones
poco frecuentes en los servicios de imagen, presentándose desde las formas leves
hasta cuadros donde la vida del paciente es amenazada. Estudios internacionales
muestran que estas situaciones se dan entre 0,2 y 12,7%, dependiendo del tipo y
características de la sustancia empleada (1-3). No existen publicaciones nacionales
que demuestren la frecuencia de estas en los servicios de radiología ecuatorianos. De
esta forma, en la presente investigación se propuso conocer las reacciones adversas
agudas en pacientes sometidos a tomografía computarizada con contraste yodado
intravenoso en un hospital público. Siendo el objetivo identificar la frecuencia en que
ocurren estos hechos y de esta forma, establecer un paralelo entre los resultados del
estudio y las referencias internacionales.
1.2 Preguntas de Investigación
a) ¿Cuáles son las reacciones adversas agudas leves, moderadas, severas y en
que género y edad se presentan con mayor frecuencia como consecuencia
de la administración de contraste yodado no iónico en procedimientos
4
tomográficos realizados a los pacientes que acuden al Servicio de Imagen
del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016?
b) ¿Cuál es el tiempo necesario para que aparezcan las primeras reacciones
adversas agudas leves, moderadas y severas secundarias a la
administración de contraste yodado no iónico en procedimientos
tomográficos realizados a los pacientes que acuden al Servicio de Imagen
del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016?
c) ¿Cuáles son los factores de riesgo involucrados en la aparición de las
reacciones adversas agudas leves, moderadas y severas secundarias a la
administración de contraste yodado no iónico en procedimientos
tomográficos realizados a los pacientes que acuden al Servicio de Imagen
del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016?
d) ¿Cuál es la tasa de filtración glomerular pre y post-administración de
contraste yodado no iónico en procedimientos tomográficos realizados a
los pacientes que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San Francisco
de Quito en el período abril-agosto del 2016?
e) ¿Cuál es el promedio de elevación de la creatinina basal a las 72 horas
post-administración de contraste yodado no iónico en procedimientos
tomográficos realizados a los pacientes que acuden al Servicio de Imagen
del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016?
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General
Determinar la incidencia de las reacciones adversas agudas y renales al uso de
contraste yodado no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en
pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de
Quito en el período de abril – agosto del 2016.
5
1.3.2 Objetivos Específicos
a) Determinar cuáles son las reacciones adversas agudas leves, moderadas y severas
más frecuentes que se presentan como consecuencia de la administración de
contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos tomográficos
realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San
Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.
b) Establecer el género y edad de mayor incidencia de presentación de las reacciones
adversas agudas al contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos
tomográficos realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del
Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.
c) Conocer cuál fue el tiempo promedio de aparición de los primeros síntomas de las
reacciones adversas agudas al contraste yodado no iónico intravenoso en
procedimientos tomográficos realizados a pacientes que acuden al Servicio de
Imagen del Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.
d) Identificar los factores de riesgo involucrados en la aparición de reacciones
adversas agudas al contraste yodado no iónico intravenoso en procedimientos
tomográficos realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del
Hospital San Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.
e) Conocer el valor de la tasa de filtración glomerular pre y post-administración de
contraste yodado no iónico en procedimientos tomográficos realizados a pacientes
que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito en el
período abril-agosto del 2016.
f) Analizar cuál es el promedio de elevación de creatinina basal a las 72 post
administración de contraste yodado no iónico en procedimientos tomográficos
realizados a pacientes que acuden al Servicio de Imagen del Hospital San
Francisco de Quito en el período abril-agosto del 2016.
6
1.4 Hipótesis
a) ¿Las reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste yodado no
iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos tiene alta
incidencia en pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del
Hospital San Francisco de Quito en el período de abril – agosto del 2016?
b) La edad, sexo, peso, tasa de filtración glomerular y antecedentes de
alergia previa al contraste son factores que influyen en la incidencia de
las reacciones adversas agudas y renales al uso de contrastes yodados no
iónicos utilizados en procedimientos tomográficos en pacientes de 20 a
50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito.
c) La urticaria, náuseas, vómitos, prurito y enrojecimiento de la cara son las
reacciones adversas agudas más comunes al uso de medios de contraste
yodados no iónicos utilizados en procedimientos tomográficos en
pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de imagen del Hospital San
Francisco de Quito.
d) El incremento del 50% del valor de creatinina sérica al tercer día post-
contraste es un valor indicativo de injuria renal aguda secundaria al uso
de medios de contraste yodados no iónicos utilizados en procedimientos
tomográficos en pacientes de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del
Hospital San Francisco de Quito.
7
1.5 Justificación
La ventaja que el uso de medios de contraste en estudios tomográficos, con fines de
diagnóstico médico, aporta a la medicina está fuera de toda duda. Esta hace de ellos,
parte habitual de la práctica clínica, justificándose porque sus beneficios superan los
riesgos en lo que se refiere a reacciones adversas. Debido a la gran cantidad de
estudios contrastados solicitados por casi todas las especialidades médicas, el
presente estudio de investigación tiene como objetivo conocer en detalle la incidencia
y los principales efectos adversos de los medios de contraste yodados no iónicos.
Estos agentes han sufrido significativos avances en cuanto a su seguridad y
tolerancia, más el riesgo asociado a su empleo no ha podido ser eliminado del todo.
Las principales reacciones adversas de estos agentes son las reacciones tipo alérgicas
y la injuria renal aguda. La identificación de los pacientes de riesgo es fundamental,
ya que en ellos la toma de medidas preventivas ha demostrado reducir la incidencia
de efectos adversos.
El estudio servirá como sustento positivo para continuar con su utilización, el manejo
correcto, y el conocimiento necesario para aplicar en caso de presentarse alguna
reacción durante la realización del procedimiento diagnóstico. La justificación de un
procedimiento diagnóstico que requiere la utilización de un medio externo es materia
para los organismos profesionales nacionales e internacionales, conjuntamente con
las autoridades de salud y de protección radiológica nacionales y las correspondientes
organizaciones internacionales. Los beneficios totales de un procedimiento médico
incluyen no sólo los beneficios directos a la salud del paciente, sino también a la
familia y a la sociedad. Hay que señalar que la justificación de un procedimiento
médico no necesariamente conduce a la misma opción como mejor procedimiento en
todas las situaciones (4-5).
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1.Antecedentes de la Investigación
Los medios de contraste radiológicos (MCR) son sustancias químicas de moléculas
complejas que, inyectadas dentro del torrente sanguíneo, aumentan la densidad de
vasos y de tejidos, permitiendo que contrasten de esta forma con las estructuras
vecinas.
Muy temprano en la historia de la Radiología se administraron distintas sustancias
para opacificar diversas estructuras. Se destacan las experiencias de Heuser en
América Latina - Argentina, inyectando ioduro de potasio para realizar las primeras
pielografías, en el año 1919. Pero todos los compuestos actuales, derivados del ácido
benzoico unido a distinto número de moléculas de iodo, son compuestos iodados
hidrosolubles que se originan a partir de los trabajos de Osborne, en 1923. Desde
entonces, se han utilizado en numerosos estudios radiológicos, tales como el
urograma excretor y la tomografía axial computada (TAC).
Desde el comienzo se han informado distintas y variadas reacciones, algunas de las
cuales conllevan expresiones similares a las de origen alérgico, justificando que la
Alergología desempeñe un papel de importancia como especialidad clínica en el
estudio de sus causas y prevenciones.
De cualquier manera, son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo
diagnósticos médicos imposibles de obtener con otros métodos, que su utilización,
lejos de disminuir, aumenta cada día, habiéndose desarrollado ya medios de contraste
para resonancia magnética nuclear (RMN) y ecografía.
9
2.2.Fundamentación Teórica o Bases Técnicas
Los medios de contraste yodados (MCY) de uso intravenoso, son administrados
diariamente a miles de pacientes y constituyen un agente indispensable en la práctica
actual de la medicina. Se estima que anualmente a nivel mundial se realizan más de
75 millones de exámenes contrastados con agentes yodados (Christiansen C, 2005).
Su empleo no siempre es inocuo y se han reportado efectos adversos que varían desde
una mínima perturbación fisiológica hasta situaciones que pueden comprometer la
vida (Thomsen HS & Morcos SK, 2000).
El medio de contraste ideal debería ser totalmente inerte, carente de cualquier
interacción con el organismo. Además, debería ser eliminado de forma rápida y
completa sin generar efectos adversos. Los MCY son, por lejos, los más utilizados
hoy en día. Estos agentes fueron introducidos en la práctica clínica en los años 1950s.
Desde entonces han sufrido significativas mejoras en cuanto a su seguridad y
tolerancia, pero el riesgo asociado a su empleo no ha podido ser eliminado del todo.
(7)
Muy temprano en la historia de la Radiología se administraron distintas sustancias
para opacificar diversas estructuras. Se destacan las experiencias de Heuser en
Argentina, inyectando ioduro de potasio para realizar las primeras pielografías, en el
año 1919. Pero todos los compuestos actuales, derivados del ácido benzoico unido a
distinto número de moléculas de yodo, son compuestos yodados hidrosolubles que se
originan a partir de los trabajos de Osborne, en 1923. Desde entonces, se han
utilizado en numerosos estudios radiológicos, tales como el urograma excretor y la
tomografía axial computada (TAC). En los Estados Unidos, los MCR se emplean en
alrededor de 15 millones de estudios anuales y en Argentina, si bien no existen
estadísticas al respecto, se calcula que sólo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
se realizan más de 1.000 inyecciones diarias de contrastes. Sin embargo, la irrupción
en la circulación por vía endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano, no
10
siempre es totalmente inocua y puede producir reacciones no deseadas o inesperadas,
cuyos mecanismos no están lo suficientemente aclarados. Cuando estas reacciones
generan manifestaciones clínicas, se consideran como reacciones adversas. Desde el
comienzo se han informado distintas y variadas reacciones, algunas de las cuales
conllevan expresiones similares a las de origen alérgico, justificando que la
Alergología desempeñe un papel de importancia como especialidad clínica en el
estudio de sus causas y prevenciones.
De cualquier manera, son tales los beneficios del uso de los MCR, permitiendo
diagnósticos médicos imposibles de obtener con otros métodos, que su utilización,
lejos de disminuir, aumenta cada día, habiéndose desarrollado ya medios de contraste
para resonancia magnética nuclear (RMN) y ecografía. (3)
Los medios de contraste iónicos fueron los primeros y los únicos empleados en la
práctica clínica durante décadas hasta la aparición de nuevas moléculas con menor
osmolaridad y menor número de reacciones adversas. Su principal indicación era el
estudio de la patología renal y se administraban por vía intravenosa para la
realización de la urografía intravenosa.
La aparición de los dímeros iónicos extendió su utilización al estudio del árbol
vascular arterial, sobre todo en la valoración de la patología coronaria. En la
actualidad su uso como medio de contraste en la urografía intravenosa es cada vez
más reducido; sus principales aplicaciones son los estudios radiológicos con contraste
intracavitario, como la cistografía o la histerosalpingografía, y el campo del
diagnóstico vascular cardiológico, empleado principalmente por los hemodinamistas.
En el año 2003 se administraron más de 80 millones de dosis de contrastes yodados
(8 millones de litros) por vía intravenosa en el mundo, por lo que constituye uno de
los fármacos más utilizados en la actualidad. En países desarrollados, como EE.UU.,
Japón y los de Europa, menos del 10% del volumen administrado corresponde a los
contrastes iónicos, mientras que, en países en vías de desarrollo, como China o
algunos países iberoamericanos, la proporción aumenta al 40 y 60%, respectivamente,
11
relacionándose de forma significativa con la situación económica del país. Las
propiedades fisicoquímicas y la estructura molecular que determinan las
características de este grupo y que lo diferencian de los agentes no iónicos son una
osmolaridad elevada en relación con el plasma, que condiciona un mayor número de
reacciones adversas, una mayor capacidad anticoagulante, un efecto antiplaquetario
más acentuado y una capacidad antiarrítmica superior por la presencia de sodio en la
molécula3. «Osmolalidad» y «osmolaridad» son dos términos que se usan para
expresar la concentración de solutos totales (u osmoles) de una solución. La primera
se mide en kilogramo de agua (mOsm/kg de agua) y la segunda en litros de solución
(mOsm/l). Cuando nos referimos a las características fisicoquímicas, es correcto el
uso de la osmolalidad, ya que las partículas sólo se disuelven en el agua y no en todo
el volumen de la solución, que contiene cierto volumen ocupado por solutos. En
ocasiones pueden emplearse de forma indistinta, como las soluciones muy diluidas,
donde la diferencia entre las dos medidas es mínima. Los medios de contraste iónicos
pueden clasificarse según su estructura química en monómeros o dímeros, según
posean uno o dos anillos de benceno triyodados, dando lugar a dos tipos de medios de
contraste: los iónicos monómeros de alta osmolaridad y los iónicos dímeros de baja
osmolaridad. En la práctica clínica la principal característica fisicoquímica es la
osmolaridad, por lo que la clasificación más utilizada de los medios de contraste está
en función de esta propiedad, clasificándose en contrastes hiperosmolares (sobre
1.200-1.600 mOsm/l), hipo-osmolares (aproximadamente 600 mOsm/l) e iso-
osmolares (cerca de 300 mOsm/l). En este capítulo describiremos las distintas
características de los medios de contraste iónicos de alta y baja osmolaridad.
2.3.Farmacología Clínica de los Medios de Contraste Yodado.
Todos los MCY tienen como sustrato básico un anillo de benceno al que se adhieren
los átomos de yodo en las posiciones 2, 4 y 6. La fijación de tres átomos de yodo al
anillo de benceno forma un monómero, el cual logra la concentración mínima
necesaria para lograr una adecuada atenuación radiológica. La unión de 2 anillos de
12
benceno con sus respectivos yodos es lo que se conoce como dímero (Pasternak JJ &
Williamson EE, 2012).
Los átomos de yodo son los responsables de la atenuación de los rayos x. El radio
atómico de un átomo de yodo unido covalentemente es de aproximadamente 133
picometros, lo que cae dentro del radio de longitud de onda de los rayos x (10 a
10.000 picometros), por esta razón los rayos x son atenuados por los átomos de yodo.
El hecho de tener 3 átomos de yodo unidos al anillo de benceno ofrece dos grandes
beneficios: (1) al ser 3 átomos grandes unidos con tal nivel de proximidad aumenta el
tamaño molecular efectivo, atenuando así los rayos x en longitudes mayores y (2) el
enlace covalente a un grupo orgánico estable, en este caso benceno, reduce el riesgo
de efectos tóxicos del yoduro libre (Pasternak JJ & Williamson EE, 2012). Mediante
la modificación de los elementos estructurales unidos al benceno se ha logrado
mejorar las características fisicoquímicas, en particular la osmolaridad, con lo que ha
mejorado la tolerancia en el sistema vascular y nervioso. Estas modificaciones dieron
como resultado 4 clases de MCY.
Los MCY se clasifican según sus características físico químicas:
a) Osmolaridad: número de partículas que generan en solución.
- Alta osmolaridad: 1200 a 2400 mOsm/kg H2O.
- Baja osmolaridad: 290 a 860 mOsm/kg H2O, dentro de este grupo se
encuentran los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual al plasma (290
mOsm/kg H2O).
b) Tendencia iónica: dada por los radicales en posición 1, 3 y 5 del núcleo
benzoico.
- Iónicos: Contienen COOH radical carboxilo.
- No Iónicos: Contienen OH radical hidroxilo.
c) Estructura molecular: determinada por el número de núcleos benzoicos.
13
- Monoméricos: un núcleo benzoico.
- Diméricos: dos núcleos benzoicos. Según sus características moleculares, los
distintos MCY tienen diferentes perfiles de uso clínico y niveles de toxicidad.
Es así como por ejemplo los MCY iónicos, en solución se disocian en dos partículas,
lo que determina un fármaco de alta osmolaridad y eléctricamente cargado. Como
consecuencia pueden interferir con los eventos electrofisiológicos del organismo
como la transmisión del impulso en el sistema nervioso central y periférico y en el
sistema cardiovascular (Thomsen HS & Morcos SK, 2000). Por otro lado, los MCY
no iónicos no se disocian, por lo que tienen una baja osmolaridad, permaneciendo
como partículas eléctricamente neutras, traduciéndose en una menor unión a
proteínas, menor inhibición enzimática y escaso efecto sobre membranas biológicas.
Tras su administración endovenosa, todos los MCY muestran un bajo índice de unión
a proteínas. Tienen una distribución desde el compartimiento intravascular a los
órganos con alto flujo sanguíneo como cerebro, hígado y riñones de forma rápida y
con menor velocidad a los tejidos y órganos con menor perfusión como hueso y
grasa. Debido a su distribución en todo el organismo se consideran contrastes no
órgano-específico.
No se metabolizan ni entran al espacio intracelular y son eliminados por los riñones
mediante filtración glomerular (Katzberg RW, 1997; Bourin M et al, 1997). La vida
media de la mayoría de los MCY está en el rango de 90 a 120 minutos en sujetos con
función renal normal y puede alargarse por semanas en caso de sujetos con
insuficiencia renal (Bourin M et al, 1997).
2.4. Uso Clínico y Vías de Administración de los Medios de Contraste Yodados
Su uso clínico se basa fundamentalmente en mejorar la representación de estructuras
anatómicas dentro del organismo, facilitando la detección y caracterización de
14
lesiones, (ej. lesiones focales hepáticas).
Existen 3 vías principales de administración: intravascular, enteral y directa. De estas
la vía intravascular, que incluye la vía intra-arterial e intravenosa, es por lejos la más
utilizada. Las principales complicaciones de esta vía son las reacciones tipo alérgicas
y la injuria renal aguda inducida por contraste, las cuales se analizarán posteriormente
en este artículo. Como en toda inyección intravascular existe un riesgo de
extravasación que por lo general son de volúmenes pequeños que no traen mayor
complicación. Sin embargo, se ha descrito que con volúmenes de extravasación
mayores a 100 ml existe riesgo de necrosis tisular o síndrome compartimental (Bellin
MF et al, 2002). La vía directa consta de dos formas de administración: (1)
percutánea, como la artrografía y (2) vía catéter, sondas o tubos, como en el caso de
la cistografía o colangiografía por sonda T. Tanto la vía enteral como directa ha
reportado complicaciones (Ridley LJ, 1998; Rosati G et al, 1992), pero son
extremadamente raras, por esta razón centraremos nuestro análisis en las
complicaciones de la administración intravascular de MCY.
2.5. Efectos Adversos de los Medios de Contraste Yodados
La incidencia de efectos adversos varía según MCY administrado. En el caso de
agentes iónicos de alta osmolaridad los reportes van entre 5% a 12% (Namasivayam
S et al, 2006; Morcos SK & Thomsen HS, 2001; Bush WH & Swanson DP, 1991),
mientras que con el uso de agentes no iónicos de baja osmolaridad rondan el 1% a 3%
(Bettmann MA et al, 1990). Por esta razón la utilización de MCY hiperosmolares e
iónicos ha disminuido significativamente en los últimos años. En nuestro país ya no
se comercializan estos productos, existiendo uso universal de contrastes hipo-
osmolares no iónicos.
La mortalidad asociada a la administración de MCY endovenoso es excepcional,
siendo estimada en 0,9 por cada 100.000 administraciones (Caro JJ et al, 1991). Es
15
importante destacar que no existen diferencias en la mortalidad entre el uso de medios
de contraste iónicos y no iónicos. El riesgo es equivalente a morir en un accidente
aéreo o por homicidio (Gerstman BB, 1991). Las reacciones adversas a MCY se
pueden clasificar de varias formas, por mecanismo de injuria.
2.6. Reacciones Adversas Agudas al Medio de Contraste Yodado
2.6.1. Clasificación de las reacciones adversas agudas
Las reacciones adversas agudas se pueden categorizar como de tipo alérgico o de tipo
fisiológico, y se organizan en tres categorías generales según la severidad (leve,
moderada o grave).
2.6.2. Reacciones adversas agudas de tipo alérgico
Las reacciones de tipo alérgico se manifiestan de manera similar a las reacciones
alérgicas verdaderas observadas con otros fármacos y alérgenos, pero debido a una
respuesta antígeno-anticuerpo no puede ser siempre identificada. Reacciones agudas
de tipo alérgico se clasifican como "anafilactoide", "de tipo alérgico", o
"idiosincrático".
El tratamiento de una reacción alérgica al contraste de tipo alérgico es idéntico y
equivalente a la de una reacción alérgica. Las reacciones de tipo alérgico son
probablemente independientes de la dosis y la concentración por encima de un
determinado umbral desconocido.
La patogénesis de la mayoría de las reacciones alérgicas, es desconocida. Hay
múltiples posibles mecanismos que resultan en la activación de los efectores
inmunológicos. Se cree que algunas de las reacciones de tipo alérgico pueden
implicar la activación, desactivación, o inhibición de una variedad de sustancias
16
vasoactivas o mediadores (tales como la histamina, complemento, y el sistema de
quinina). Se sabe que los medios de contraste yodados causan directamente la
liberación de histamina de los basófilos y mastocitos. La liberación de histamina
ocurre cuando los pacientes desarrollan urticaria, pero la causa exacta y la vía de la
liberación de histamina no se conocen.
La piel y las pruebas intradérmicas son positivas en una minoría de individuos, lo que
indica que una etiología alérgica mediada por IgE puede ser responsable de algunas
reacciones, pero esta es la minoría de los casos.
2.6.3. Reacciones adversas agudas de tipo fisiológico
Las reacciones fisiológicas a medio de contraste yodado se refieren a los atributos
moleculares específicos que conducen a dirigir quimiotoxicidad, osmotoxicidad
(efectos adversos debido a la hiperosmolaridad), o la unión molecular a ciertos
activadores. Estas reacciones son frecuentemente dependientes de la dosis y
concentración del contraste. Los efectos cardiovasculares son más frecuentes y
significativos en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente.
2.6.4. Reacciones adversas agudas según la severidad
2.6.4.1. Leve. Los signos y síntomas son autolimitados y sin evidencia de progresión.
Las reacciones leves incluyen:
· Tipo alérgico: urticaria limitada, prurito, edema cutáneo limitado,
“picazón” de garganta limitada, congestión nasal, estornudos, rinorrea,
conjuntivitis.
· Tipo fisiológica: náusea y vómitos limitados, enrojecimiento
17
transitorio, calor, escalofríos, dolor de cabeza, mareos, ansiedad,
alteración del gusto.
2.6.4.2. Moderada. Los signos y síntomas son más pronunciados y por lo general
requieren un tratamiento médico. Algunas de estas reacciones tienen el
potencial de llegar a ser graves si no se tratan. Reacciones moderadas
incluyen:
· Tipo alérgico: urticaria y prurito difuso, eritema difuso con signos
vitales estables, edema facial sin disnea, opresión en la garganta y
ronquera sin disnea, sibilancias/ broncoespasmo con o sin hipoxia
leve.
· Tipo fisiológica: náuseas o vómitos prolongados, urgencia
hipertensiva, dolor torácico aislado, reacción vasovagal que requiere y
es sensible al tratamiento.
2.6.4.3. Severa. Los signos y síntomas son a menudo potencialmente mortales y puede
resultar en la muerte o morbilidad permanente si no se maneja
adecuadamente. El paro cardio-respiratorio es un resultado terminal no
específico que puede ser causado por una variedad de las siguientes
reacciones graves, tanto alérgica como y fisiológica. Si no está claro cuál fue
la causa del paro cardio-respiratorio, puede ser prudente asumir que la
reacción es /fue una reacción de tipo alérgico.
El edema pulmonar es una reacción rara grave que puede ocurrir en pacientes
con reserva cardíaca débil (edema pulmonar cardiogénico) o en pacientes con
función cardiaca normal (edema pulmonar no cardiogénico). El edema
pulmonar no cardiogénico puede ser de tipo alérgico o fisiológico; si la
etiología no está clara, puede ser prudente asumir que la reacción es / fue una
18
reacción de tipo alérgico.
Las reacciones severas incluyen:
· Tipo alérgico: Edema facial o difuso con disnea, eritema difuso con
hipotensión, edema laríngeo con estridor y/o hipoxia, sibilancias o
broncoespasmo con hipoxia significativa, shock anafiláctico
(hipotensión + taquicardia).
· Tipo fisiológica: Reacción vasovagal resistente al tratamiento,
arritmia, convulsiones, emergencia hipertensiva.
2.6.5. Factores de riesgo para las reacciones adversas agudas al contraste
yodado
Una reacción adversa de tipo alérgica previa es el factor de riesgo más importante
para un evento recurrente similar. Esta historia no es un predictor absoluto, y la
incidencia de reacciones alérgicas recurrentes en pacientes no pre-medicados de alto
riesgo es desconocido; sin embargo, se estima en un rango de 10 a 35%. El riesgo
estimado en pacientes de alto riesgo pre-medicados se estima en aproximadamente el
10%.
Las personas atópicas (en particular aquellos con múltiples alergias graves) y los
asmáticos también están en mayor riesgo de desarrollar reacciones agudas al medio
de contraste de tipo alérgico, aunque en bajo grado. En un estudio realizado por Kopp
y col. mostraron una mayor incidencia de reacciones agudas al medio de contraste en
mujeres jóvenes en comparación con la población en general.
Las inyecciones de “prueba” han demostrado no ser fidedignas para conocer si una
19
persona sufrirá de una reacción aguda al contraste e incluso se ha observado que
puede aumentar la tasa de reacciones agudas moderadas a severas. Así mismo,
alergias de tipo alimentario se descartan como factores de riesgo (ej. camarones,
maní, etc.)
2.6.6. Tratamiento de las reacciones agudas al medio de contraste yodado
El tratamiento radica principalmente en resolver de manera inmediata los signos
iniciales y en orden cronológico de aparición.
Entre ellos tenemos:
2.6.6.1.Urticaria:
· Leve (dispersada y/o transitoria): No requiere tratamiento. Sin embargo, se debe
considerar: Difenhidramina 25-50 mg VO o Fexofenadina 180 mg VO.
· Moderada (más numerosa / molesta): Monitorización de los signos vitales y
preservar un acceso intravenoso. Sin embargo, se debe considerar:
Difenhidramina 25-50 mg VO o Fexofenadina 180 mg VO. De ser necesario se
puede administrar una dosis IM o IV de Difenhidramina de 25-50 mg en infusión
lenta.
· Grave (generalizada y / o progresiva): Monitorización de los signos vitales y
preservar un acceso intravenoso. Administrar Difenhidramina 25-50 mg IM o IV
en infusión lenta.
2.6.6.2.Eritema difuso:
· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y
saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de
6 – 10 L/min.
20
· Asociado a hipotensión: Administrar Solución Salina al 0.9 % o Lactato Ringer
1000 cc en bolo. Si no responde a cristaloides considerar Epinefrina 0.3 ml IM en
una dilución de 1:1000 cada 5-15 minutos hasta llegar a 1 ml.
2.6.6.3.Broncoespasmo:
· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y
saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de
6 – 10 L/min.
· Leve: Albuterol, dos pufs (90 mcg/puff), puede repetirse tres veces.
· Moderado: Albuterol, dos pufs (90 mcg/puff), puede repetirse tres veces.
Epinefrina 0.3 ml IM en una dilución de 1:1000 cada 5-15 minutos hasta llegar a
1 ml o Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml.
· Severo: Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml y Albuterol,
dos pufs (90 mcg/puff), puede repetirse tres veces.
2.6.6.4. Edema Laríngeo:
· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y
saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de
6 – 10 L/min, Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml.
2.6.6.5.Hipotensión (presión sistólica >90 mm HG)
· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y
saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de
6 – 10 L/min, elevar las piernas al menos 60 grados y administrar Solución Salina
al 0.9 % o Lactato Ringer 1000 cc en bolo.
· Hipotensión con bradicardia (pulso < 60 lpm) y reacción vaso-vagal: si es severa
Atropina 0.6 – 1 mg, se puede repetir hasta 3 mg.
21
· Hipotensión con taquicardia (pulso > 100 lmp) y reacción anafilactoide:
Epinefrina 1 ml IV en una dilución de 1:10000 hasta 10 ml.
2.6.6.6.Crisis Hipertensiva:
· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y
saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de
6 – 10 L/min. Labetalol 20 mg IV en infusión lenta y en 2 minutos, se puede
duplicar la dosis cada 10 minutos.
2.6.6.7.Edema Pulmonar:
· En todos los grados de severidad: Monitorización de los signos vitales y
saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por mascarilla de
6 – 10 L/min, elevar la cabecera de la camilla. Furosemida 20 – 40 mg IV.
2.6.6.8.Convulsiones:
· Observar y proteger al paciente, voltear al paciente para evitar broncoaspiración,
succionar fluidos de la vía aérea si es necesario, monitorización de los signos
vitales y saturación de oxígeno, preservar un acceso intravenoso, oxígeno por
mascarilla de 6 – 10 L/min. Lorazepan 2 – 4 mg IV.
2.6.7. Formas de Reducir el Riesgo de una Reacción Adversa Aguda al Medio
de Contraste Yodado
· Para todos los pacientes:
1. Utilizar medios de contraste no iónicos.
2. Mantener al paciente en el Servicio de Radiología durante 30 minutos
tras la administración de contraste.
3. Tener disponibles medicación y equipamiento para la resucitación.
22
· Para pacientes con un riesgo elevado de reacción (ver factores de riesgo más
arriba)
1. Considerar un estudio alternativo que no requiera un contraste yodado.
2. Utilizar un medio de contraste distinto para los que tuvieron reacción
previa.
3. Considerar el uso de premedicación.
La evidencia clínica de la efectividad de la premedicación es limitada. Si se utiliza se
recomienda prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) por vía oral 12 y 2
horas antes del medio de contraste.
2.7.Reacciones Adversas Tardías al Medio de Contraste Yodado
Los eventos adversos tardíos, tanto de tipo alérgico y no alérgico que se producen
después de la exposición a medios de contraste yodados, han sido durante mucho
tiempo una fuente de preocupación. Tales reacciones son más comúnmente cutáneas
y pueden desarrollarse a partir de 30 a 60 minutos hasta un máximo de una semana
después de la exposición del medio de contraste yodado, sin embargo, la mayoría se
producen entre tres horas y dos días.
La incidencia de estas reacciones se ha reportado que van desde 0,5% a 14%. Por
varias razones (falta de conciencia de este tipo de eventos adversos, patrones de
práctica habitual, relativamente baja frecuencia de resultados graves), este tipo de
reacciones a menudo no se ponen en conocimiento del radiólogo. Las reacciones
retardadas son más comunes en los pacientes tratados con interleucina-2 (IL-2).
Los eventos adversos tardíos más frecuentes son los de tipo alérgico y cutáneos. Estos
se producen con mayor frecuencia de lo que generalmente se reconoce, pueden tener
23
secuelas graves, y a menudo se le atribuye de forma inadvertida a causas distintas a la
inyección del medio de contraste.
Las reacciones cutáneas tardías comúnmente se manifiestan como urticaria y/o una
erupción cutánea persistente que se presenta como un exantema maculo-papular que
varía mucho en tamaño y distribución, o una pustulosis exantemática generalizada. La
urticaria y/o angioedema también puede ocurrir, y por lo general se relaciona con
prurito. De vez en cuando, el prurito puede producirse en ausencia de urticaria.
Las reacciones cutáneas severas se han descrito en pacientes portadores de Lupus
Eritematoso Sistémico, afectándose mucho más las zonas expuestas al sol.
Las sialopatías y poliartropatías agudas son dos de las reacciones tardías al medio de
contraste yodado poco comunes reportadas en la bibliografía. Estas alteraciones son
más comunes en pacientes con disfunción renal.
2.8.Injuria Renal Aguda Post-contraste yodado y Nefropatía Inducida por
Contraste Yodado
La injuria renal aguda post-contraste yodado se presenta como un repentino deterioro
de la función renal tras 48 horas de la administración de MCY intravascular, en
ausencia de otra causa que explique el daño renal. La nefropatía inducida por
contraste yodado es una rara entidad y no es igual a injuria renal aguda post-contraste.
Aunque no existe un criterio estandarizado para el diagnóstico, los más utilizados
son:
1. Incremento de la creatinina sérica > 0.3mg/dL (> 26.4 umol/L).
2. Incremento de la creatinina sérica > 50%.
3. Disminución de la producción de orina < 0.5 mL/kg/hora por al menos
24
6 horas.
Estos criterios deben presentarse dentro de los 3 días posteriores a la administración
de MCY y en ausencia de otros nefrotóxicos.
En general el pico de creatinina ocurre entre los 3 a 5 días de la aplicación del
fármaco, volviendo al valor basal alrededor de las 2 semanas (Rihal CS et al, 2002).
Si bien la mayoría de los casos no conlleva complicaciones, existe un subgrupo de
pacientes en los cuales la injuria renal aguda puede prolongar el tiempo de
hospitalización, aumentar el requerimiento de diálisis y aumentar la mortalidad
general (From AM et al, 2008; Levy EM et al, 1996).
La incidencia de esta complicación varía significativamente en diversas
publicaciones, que se explica por diferencias en criterios de definición de la falla
renal, tipo y dosis de medio de contraste empleado, además de la coexistencia de
otras causas potenciales de falla renal aguda que no son debidamente excluidas
(American College of Radiology, 2013).
Sumado a esto, es un hecho que pacientes hospitalizados, sin recibir MCY
intravenosos, pueden presentar deterioro de la función renal. Por ejemplo, en un
estudio que analizó 32.161 pacientes hospitalizados que no recibieron MCY
intravenosos, más de la mitad tuvo un alza de la creatinina plasmática al menos de un
25% y sobre el 40% sufrió un aumento absoluto en 0,4 mg/dl. Se postula que si
alguno de los pacientes que presentó alza de la creatinina plasmática hubiera recibido
MCY intravenoso, el alza de ésta habría sido atribuida sin dudar al MCY (Newhouse
JH et al, 2008).
Es en este punto donde muchos estudios fallan, ya que no cuentan con un grupo
control para comparar. Pese a todos estos inconvenientes, en pacientes con función
renal normal se estima una incidencia menor al 1- 5%. Mientras que, en pacientes con
25
función renal disminuida, la incidencia puede llegar a valores mayores de un 50%
(Thomsen HS & Morcos SK, 2003; Hall KA et al, 1992; Bruce RJ et al, 2009).
Un estudio mostró que el riesgo de generar injuria renal aguda postcontraste yodado
era de 2%, 10,4% y 62% en pacientes con una creatinina basal de 1,2 mg/dl o menos,
1,3 a 1,9 mg/dl y 2,0 mg/dl o más respectivamente (Hall KA et al, 1992). Bruce y
colaboradores (2009) realizaron uno de los pocos estudios que cuentan con un grupo
control. Compararon en 11.588 pacientes (13.274 exámenes) la frecuencia y
magnitud de la elevación de creatinina plasmática en exámenes de TC con MCY
(n=5.790) vs un grupo control sin MCY (n=7.474), demostrando que en valores de
creatinina basal menores a 1,8 mg/dl, no existen diferencias significativas en el
aumento de la creatinina plasmática, mientras que pacientes con valores de creatinina
basal sobre 1,8 mg/dl tienen significativamente mayor riesgo de presentar IRA-MCY
posterior a la administración de un MCY de baja osmolaridad no iónico (iohexol) en
comparación con el grupo control que no recibió MCY.
En el trabajo se postula que la injuria renal aguda postcontraste está sobreestimada y
muchas de las alzas en la creatinina plasmática de estos pacientes pueden deberse a
enfermedades de base u otros tratamientos recibidos (Bruce RJ et al, 2009).
2.8.1. Fisiopatología de la injuria renal aguda post-contraste yodado
La fisiopatología de este proceso no está del todo clara. La combinación de cambios
en la hemodinámica renal, toxicidad directa y efectos deletéreos de la osmolaridad del
MCY, producirían injuria renal posterior a la exposición al MCY. La
vasoconstricción renal es un hallazgo constante en la injuria renal aguda
postcontraste, mediadores como endotelina y adenosina, y posiblemente el contacto
directo del endotelio con el MCY jugarían un papel importante en este proceso
(Cantley LG et al, 1993; Katholi RE et al, 1995; Russo D et al, 1995; Pflueger A et al,
2000).
26
Es importante destacar que la mayoría de estos hallazgos derivan de modelos
animales, por lo que la real contribución de estos mediadores en la injuria renal aguda
postcontraste del ser humano no está establecida. Las moléculas de MCY son
filtradas por el glomérulo, pasan sin ser reabsorbidas por los túbulos renales, lo que
genera un aumento en el flujo tubular.
Esto produce feedback túbulo-glomerular negativo (y vasoconstricción directa renal)
resultando en una disminución de la filtración glomerular (Pasternak JJ & Williamson
EE, 2012). Por otra parte, se ha descrito que los MCY son tóxicos para las células del
epitelio tubular renal, generando radicales libres y activando apoptosis de las células
en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle (Dickinson MC & Kam PC, 2008).
2.8.2. Prevención y tratamiento de la injuria renal aguda post-contraste
yodado.
El tratamiento debe comenzar por identificar los pacientes en riesgo de presentar esta
patología. Existe consenso que el mayor factor de riesgo es la disfunción renal
preexistente.
Otros factores de riesgo propuestos son diabetes mellitus con daño renal,
deshidratación, edad avanzada, falla cardiaca con disminución de la perfusión renal,
medio de contraste iónicos de alta osmolaridad, altas dosis de medio de contraste,
mieloma múltiple, hipertensión arterial, hiperuricemia y dosis múltiples de MCY en
menos de 24 horas (Abujudeh HH et al, 2009; Byrd L & Sherman RL, 1979; Pahade
JK et al, 2011; Parfrey PS et al, 1989; Schwab SJ et al, 1989; Trivedi H & Foley WD,
2010), sin embargo estos factores no han sido confirmados de forma rigurosa como
factores de riesgo independientes.
La vía de administración podría jugar un papel como factor de riesgo. Se ha reportado
27
una incidencia mayor de injuria renal aguda postcontraste en pacientes sometidos a
angiografía cardiaca en comparación a pacientes que recibieron MCY de forma
intravenosa (Katzberg RW & Newhouse JH, 2010). No existe consenso universal
sobre el tamizaje de la injuria renal aguda postcontraste.
El comité de expertos del ACR recomienda solicitar niveles basales de creatinina
sérica en los siguientes casos: edad mayor a 60 años, historia de enfermedad renal
(incluyendo diálisis, trasplante renal, monorreno, cáncer renal y cirugía renal),
historia de hipertensión arterial y/o Diabetes Mellitus, uso de metformina (se incluye
no por ser un factor de riesgo en sí, sino porque pacientes que desarrollan injuria
renal aguda postcontraste mientras están en tratamiento con metformina son
susceptibles a presentar acidosis láctica).
Dicho comité postula que no se requiere la medición basal de creatinina plasmática en
pacientes que serán sometidos a exámenes programados con MCY intravenoso,
siempre y cuando no presenten los factores de riesgo mencionados. No existe
tratamiento específico una vez producida la injuria renal aguda postcontraste y su
manejo es similar al de la necrosis tubular aguda de cualquier causa, con énfasis en la
mantención del balance hidroelectrolítico.
Por esta razón el mejor tratamiento de la injuria renal aguda postcontraste es la
prevención. En primera instancia se recomienda evitar exámenes contrastados en
pacientes de riesgo, buscando alternativas sin medios de contraste como CT,
ultrasonido o RM sin contraste (American College of Radiology, 2013).
En escenarios donde el beneficio del uso de MCY es superior al riesgo, se aconseja el
uso de medios hipo o isosmolares y en la menor dosis posible. Estos agentes se han
asociado a una reducción de la incidencia de injuria renal aguda postcontraste en
pacientes de alto riesgo, especialmente diabéticos, pero tienen poca o nula ventaja en
pacientes con función renal normal (grupo de bajo riesgo) (Barrett BJ & Carlisle EJ,
28
1993).
Con respecto a la dosis de medio de contraste, Freeman RV y colaboradores (2002)
postulan que, en pacientes sometidos a angiografía coronaria, el volumen
administrado de MCY no debe exceder el valor calculado con la siguiente ecuación:
Cuando las dosis exceden este valor, se mostró un incremento en el requerimiento de
diálisis y mortalidad intrahospitalaria (Freeman RV et al, 2002). La hidratación,
particularmente la prevención de deshidratación, juega un papel fundamental en la
disminución del riesgo de injuria renal aguda postcontraste (Morcos SK et al, 1999).
Esto es probablemente debido a la capacidad de diluir las sustancias tóxicas a nivel
renal, acortar el tiempo de contacto de estas con el tejido renal y garantizar un
adecuado flujo sanguíneo renal. A pesar de la gran cantidad de estudios que avalan su
utilización, no existe consenso sobre el mejor régimen a utilizar (Barrett BJ & Parfrey
PS, 2006).
La protección lograda con la administración de solución isotónica (suero fisiológico
NaCl 0,9%) mostró ser superior a la lograda con solución hipotónica (NaCl 0,45%),
especialmente en mujeres, pacientes con diabetes mellitus y quienes recibieron más
de 250 ml de contraste (Mueller C et al, 2002).
En pacientes de riesgo, el régimen sugerido consiste en iniciar la hidratación con
solución fisiológica NaCl 0,9% a 100 ml/hora por lo menos 4 horas previas a la
administración de medio de contraste y continuar por 24 horas posteriores al examen
(Morcos SK et al, 1999). Se requiere especial cuidado con pacientes con falla
cardiaca congestiva. El uso de bicarbonato de sodio intravenoso fue puesto en duda
por From y colaboradores (2008) quienes, en su estudio de cohorte retrospectivo de
29
7977 pacientes, concluyen que el bicarbonato de sodio intravenoso puede aumentar la
incidencia de injuria renal aguda postcontraste.
Esto se contrapone con los estudios de Merten y colaboradores (2004) quienes
concluyen en su trabajo que la hidratación con bicarbonato de sodio previa a la
administración de MCY es más efectiva que la hidratación con solución fisiológica
como profilaxis de la injuria renal aguda postcontraste. Debido a esto la evidencia no
puede considerarse definitiva y se requieren estudios que determinen el real rol
protector del bicarbonato de sodio en la injuria renal aguda postcontraste.
La eficacia de la N-acetil cisteína en la reducción de la injuria renal aguda
postcontraste es controversial. Múltiples estudios y meta-análisis no han logrado
concluir si este agente reduce o no el riesgo de esta patología (Stenstrom DA et al,
2008; Vaitkus PT & Brar C, 2007; Kshirsagar AV et al, 2004).
Debido a esto no ha sido posible generar una recomendación con respecto su uso. Un
estudio (Hoffmann U et al, 2004) demostró que los niveles de creatinina plasmática
disminuyen en sujetos normales tras la administración de n-acetil cisteína, pero no
ocurre lo mismo con los niveles plasmáticos de cisteína C (existe evidencia que
reporta a esta molécula como mejor marcador de función renal). Este hallazgo pone
en duda si realmente la baja de creatinina plasmática se debe a la prevención de daño
renal o a una disminución mediada por otro mecanismo.
Pese a esto, si se toma en cuenta su potencial beneficio como agente vasodilatador y
“barredor” de radicales libres (Drager LF et al, 2004), y su baja toxicidad, es posible
considerar su administración. En ningún caso debe considerarse como sustituto de la
hidratación endovenosa profiláctica. El esquema más utilizado consiste en
administrar 600-1200 mg vía oral cada 12 horas comenzando 24 horas previo al
examen contrastado y continuando hasta completar 4 dosis.
El uso de furosemida (diurético de asa) y manitol (diurético osmótico) fue estudiado
30
por Solomon y colaboradores (1994). Dicho autor concluye que la hidratación salina
provee mejor protección contra la injuria renal aguda postcontraste que la proveída
por la hidratación salina más manitol o furosemida. Por esta razón no se recomienda
su uso para reducir el riesgo de esta patología.
Pese a que en teoría el uso de dopamina en dosis bajas podría tener un rol beneficioso
en reducir la incidencia de injuria renal aguda postcontraste (aumenta el flujo renal y
reduce la reabsorción de sodio), la literatura actual muestra resultados contradictorios
y su uso podría ser incluso dañino en pacientes con diabetes mellitus (Goldenberg I &
Matetzky S, 2005; Weisberg LS et al, 1993).
Algo parecido ocurre con antagonistas del receptor de adenosina o antagonista de
canales de calcio, los cuales no han mostrado resultados consistentes en reducir el
riesgo de injuria renal aguda postcontraste (Goldenberg I & Matetzky S, 2005). En
definitiva, no se recomienda el uso de fármacos en la prevención de daño renal por
MCY.
2.8.3. Determinación de la creatinina sérica previa a la administración de
medios de contraste.
2.8.3.1.Creatinina
La creatinina es una molécula de deshecho que se genera a partir del metabolismo
muscular. La creatinina proviene de la creatina, una molécula muy importante para la
producción de energía muscular. Aproximadamente el 2% de la creatina del cuerpo se
convierte en creatinina cada día. La creatinina se transporta desde los músculos por
medio de la sangre hacia el riñón. Los riñones filtran la mayoría de la creatinina y la
eliminan en la orina.
Aunque es una sustancia de deshecho, la creatinina es una prueba diagnóstica
esencial, ya que se ha observado que su concentración en sangre indica con bastante
fiabilidad el estado de la función renal. Si los riñones no funcionan bien, no eliminan
31
bien la creatinina y por lo tanto ésta se acumula en la sangre. Por esto la creatinina
puede avisar de una posible disfunción o insuficiencia renal, incluso antes de que se
presenten síntomas.
Por eso la creatinina suele figurar en los análisis de sangre que se realizan
comúnmente por el personal de laboratorio.
2.8.3.2.Materiales
- Pipeta automática, de ul
- Pipeta de 1ml
- Muestra (sangre)
- Espectrofotómetro
- Tubos de ensayo
- Cubetas de 1cc
- Tubo tapa lila
2.8.3.3.Reactivos
- Reactivo Tapa Blanca: solución de ácido pícrico
- Reactivo Tapa Azul: solución de hidróxido
- Standard: solución de creatinina 2 mg/dl.
2.8.3.4.Procedimiento
a) Preparar el reactivo de trabajo, con la mezcla de los reactivos de los frascos de
tapa blanca y azul
b) Centrifugar la muestra de sangre a 3000 rpm por 5 minutos.
c) En tres cubetas de 1cc marcadas B (Blanco), S (Estándar) y D (Desconocido),
colocar:
B S D
32
R. Trabajo 0.5 ml 0.5 ml 0.5 ml
Estándar - 100 ul -
Muestra - - 100
d) Leer la densidad óptica en espectrofotómetro a 492 nm.
e) Leer la absorbancia después de 30 s de haber puesto la cubeta, esperar a los 90
s y tomar anotar una nueva medida.
f) Calcular el resultado.
2.8.3.5.Normalidad
Valores normales de Creatinina:
- 0,7 – 1,4 mg/dl Varones
- 0,6 – 1,1 mg/dl Mujeres
Los adultos con mucha masa muscular pueden tener más creatinina en la sangre que
la población normal. Las personas ancianas, por otro lado, pueden tener menos
creatinina en la sangre de lo normal.
2.8.3.6. Resultados
Absorbancia
Blanco 0,000 nm
Estándar Muestra
30 s 0,608nm 0,527nm
90 s 0,623nm 0,532nm
0,608 – 0,623 = 0, 015
0,527 – 0,532 = 0,005
0,005 / 0,015 = 0,333 * 2 = 0,666 Normal
33
Resultado de Creatinina 0,66 mg%
Se realiza una determinación de creatinina cinética, tomando la cantidad de reacción a
los 30s y a los 90s. Se puede notar, mientras se esperar los segundos, el incremento
de la medida de absorbancia en el espectrofotómetro. Por cual se trabaja junto al
espectrofotómetro para tener una medida más exacta y, al colocar el reactivo en la
cubeta inmediatamente iniciar la medición de la absorbancia. El color del reactivo fue
azul, una vez actuado sobre la muestra y estándar resultó amarillo.
Para obtener el resultado se restó la absorbancia de los 90s menos la de los 30s, una
vez obtenido el resultado se dividió la muestra para el estándar y este resultado se
multiplicó para la cantidad conocida del reactivo estándar: 2 mg/dl. Así se obtiene el
resultado de 0,66 mg/dl, el cual entra en el rango de la normalidad.
En el momento de solicitar una prueba de imagen con medios de contraste: Identificar
a los pacientes con una probabilidad aumentada de presentar niveles anormales de
creatinina sérica.
El médico prescriptor debe preguntar al paciente por una historia de:
a) Enfermedad renal.
b) Cirugía renal.
c) Proteinuria.
d) Diabetes mellitus.
e) Hipertensión.
f) Gota.
g) Toma reciente de fármacos nefrotóxicos.
h) Cardiopatía.
Las respuestas se deben proporcionar al servicio de radiología con la solicitud de la
prueba. Si está disponible, debe proporcionarse con la solicitud de la prueba de
imagen una creatinina sérica con no más de seis meses de antigüedad.
34
En exámenes no urgentes investigar:
a) Si hay respuestas positivas a una o más de las preguntas anteriores.
b) Si hay un nivel de creatinina sérica anormal conocido y próximo al momento
de la solicitud.
c) Si el procedimiento requiere administración intra-arterial de medios de
contraste.
Acción:
a) El nivel de creatinina sérica debe obtenerse en los 7 días previos al examen y
en las 48 horas posteriores en pacientes de riesgo.
b) El servicio de radiología debe estar informado, para tomar las medidas
necesarias, si el nivel de creatinina sérica está aumentado (> 1,5 mg/dl o 132
micromol/l) al menos 24 horas antes del examen.
En exámenes urgentes:
a) En situaciones urgentes la creatinina sérica puede no obtenerse.
b) Debe medirse la creatinina sérica si el procedimiento puede aplazarse sin
riesgo para el paciente.
En pacientes con niveles de creatinina sérica anormales:
a) Considerar técnicas de imagen alternativas, que no requieran de la
administración de medios de contraste iodados.
b) Suspender la administración de fármacos nefrotóxicos al menos durante 24
horas.
c) Asegurarse de que el paciente está bien hidratado.
d) Usar medios de contraste iso o hiposmolares.
35
36
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Nivel del Trabajo de Investigación
El presente trabajo de investigación se realizó en el área de Imagen del Hospital San
Francisco de Quito en el cual, las dos investigadoras, realizaron la valoración visual
de las reacciones agudas y renales secundarias al uso de medio de contraste,
valorando clínicamente, preguntando a los pacientes los síntomas y realizando la
lectura de los exámenes de creatinina pre y postcontraste.
3.2 Diseño de la Investigación
El presente es un estudio epidemiológico prospectivo, descriptivo y observacional, en
el año 2016. Es prospectivo porque los datos se recogerán en el presente, es
descriptivo porque se irán tabulando los hallazgos y es observacional porque en base
a lo observado describiremos la realidad.
3.3 Población y Muestra
En el presente estudio se incluirán a todos los pacientes que cumplan con los criterios
de inclusión que acudan al Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito a
realizarse un estudio tomográfico contrastado en el periodo abril – agosto del 2016.
3.4 Criterios de Inclusión
a) Pacientes con edad comprendida entre 20 y 50 años.
b) Pacientes hemodinámicamente estables.
c) Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado.
37
d) Pacientes que presenten un valor de creatinina sérica en parámetros normales
antes del realizarse el procedimiento.
e) Se utilizará el mismo protocolo técnico de tomografía contrastada en cada caso.
f) Se utilizará el mismo medio de contraste con la dosis calculada en base al peso y
protocolo de tomografía del paciente.
3.5 Criterios de Exclusión
a) Pacientes que se nieguen a participar en el estudio.
b) Pacientes con enfermedad renal de base.
c) Pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y II.
d) Pacientes con Miastenia Gravis.
e) Pacientes con tirotoxicosis.
f) Pacientes con cáncer en tratamiento actual con quimioterápicos.
g) Pacientes con disproteinemias.
3.6 Diagnóstico
El área de imagen del Hospital San Francisco de Quito cuenta con área de tomografía
computada, donde se realizan estudios simples y contrastados tanto de emergencia
como de consulta externa.
3.7 Técnica
Los pacientes que fueron sometidos a un estudio tomográfico contrastado se les
administró un solo tipo de contraste yodado no iónico a través de inyector:
- Denominación común: ULTRAVIST ®
- Denominación no común: iopromide.
- Agente activo: iopromida, medio de contraste triyodado no iónico.
- Presentación: 1 ml de solución inyectable contiene 769 mg de iopromida
(equivalente a 370 mg de iodo).
38
Antes de emplear los protocolos tomográficos para los diferentes estudios, se realizó
la preparación del paciente de la siguiente manera:
- Acudir al servicio de tomografía en ayuno de 4 a 6 horas.
- Llegar al área de tomografía con bata sin prenda de metal.
- Canalizar vía venosa con catlón #18 con una llave de tres vías en el pliegue
del codo de preferencia,
- Recibir al paciente e informarle sobre el examen que se va a realizar.
- Llenar el formulario de autorización para administrar contraste intravenoso en
el servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito.
- Llenar el formulario de consentimiento informado para realizar este estudio.
- Información sobre antecedentes.
- Tener los resultados de creatinina.
- Ser pesados y tallados.
Los protocolos de contraste que se emplearon fueron los siguientes:
- TC contrastado de cráneo: 1ml /kg de contraste, velocidad de 4 ml/s, PSI
250.
- AngioTC de cráneo: 80 a 100 cc en bolo, velocidad de 4 ml/s, PSI 250.
- TC contrastado de cuello: 1ml /kg de contraste, velocidad de 2.5 ml/s.
- TC contrastado de abdomen y pelvis: 1ml /kg de contraste (promedio100cc.
de contraste no iónico y 20 cc de solución salina), velocidad de 2.5 ml/s. y un
PSI 200.
- AngioTC de abdomen: 100 ml de contraste y 30 de solución salina, velocidad
de 4.5 ml/s. y un PSI 250.
- UroTC contrastada: 1ml /kg de contraste (promedio 70 a 80 ml de contraste),
velocidad de 2.5 a 3 ml/s. y un PSI 200.
- AngioTC de miembros: 3 ml /kg de contraste, velocidad de 4.5 ml/s.
39
3.8 Procedimiento
Previa autorización de las autoridades del hospital y del servicio de Imagen,
procedimos a realizar turnos matutinos y vespertinos en el área de tomografía,
tomando los datos de los pacientes que se sometían a un estudio tomográfico, previa
filtración con los criterios de inclusión y exclusión, en una hoja de recolección de
datos (ver Anexo 1), para que una vez terminado el estudio, llevarlos a una pequeña
sala de recuperación adyacente al área de tomografía y mantenerles bajo vigilancia
durante 60 minutos, luego de los cuales, el paciente podía realizar sus labores
cotidianas. Al tercer día de administrado el contraste, el paciente tenía que acudir a
retirar su con el resultado de creatinina actualizado y se tomó este valor en nuestra
hoja de datos.
40
3.9 Matriz de Variables
Variables Independientes:
- Edad
- Sexo
- Peso
- Creatinina sérica
- Creatinina postcontraste a
las 72 horas.
Variables Dependientes
- Contraste Yodado no iónico
intravenoso.
Variable Moderadora
- Dosis del medio de contraste utilizado.
- Factores de riesgo para el uso seguro de medios de contraste.
41
3.10 Definición y Operacionalización de Variables
Tabla 1. Operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICION
CONCEPTUAL
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSION INDICADOR ESCALA
VARIABLE INDEPENDIENTE
Edad
Tiempo que ha
transcurrido desde el
nacimiento.
Cuantitativa
Tiempo
Años
20-50 años
Sexo
Conjunto de peculiaridades
que caracterizan los
individuos de una especie.
Cualitativa
Sexo
- Masculino
- Femenino
1. Masculino
2. Femenino
Peso
Masa corporal expresada
en kilogramos.
Cuantitativa
Volumen
Volumen
Kilogramos
Creatinina
sérica
Producto de desecho del
metabolismo de los
músculos que produce el
cuerpo en una tasa
constante y que filtran
los riñones excretándola en
la orina.
Cuantitativa
Mg/dl
- Pre-contraste
- Post-
contraste
1. 0.7-1.4
2. 1.4 -2
VARIABLE DEPENDIENTE
Contraste
Yodado no
iónico
intravenoso
Sustancia o combinación
de sustancias que,
introducidas en el
organismo, permiten
resaltar y opacificar
estructuras anatómicas
Cuantitativa
Mg/Kg
Dosis
- Reacción Adversa
- No reacción Adversa
42
normales y patológicas.
VARIABLE MODERADORA
Dosis del
medio de
contraste
Cantidad de contraste
administrado dependiendo
del protocolo tomográfico,
órgano y patología
estudiar.
Cuantitativa
Dosis
Mg/Kg
Protocolo para:
- Tc cráneo
- AngioTc cráneo
- Tc cuello
- Tc abdomen y pelvis
- AngioTc abdominal
- UroTc
- AngioTc
extremidades
Factores de
riesgo
Toda circunstancia o
situación que aumenta las
probabilidades de contraer
una enfermedad u otro
problema de salud.
Cualitativa
- Positivo
- Negativo
1. si
2. no
1. si
2. no
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcazar
43
3.11 Técnicas e Instrumentos
Para el presente trabajo se elaboró un formulario de recolección de datos (ver anexo
1). Los pacientes ingresaron a la sala de tomografía, previamente pesados, tallados y
con el resultado de creatinina basal pre-contraste.
Una vez estandarizado el protocolo de inyección de contraste según el peso del
paciente y el tipo de estudio que se realizó, se llevó al paciente a una sala de
recuperación, donde se lo sentó y se procedió a observa los efectos secundarios según
el momento de su aparición hasta transcurridos sesenta minutos.
Una vez transcurridos los 60 minutos de administrado el contraste se le explicó al
paciente que podría ir a su casa a realizar sus labores cotidianas y se le entregó una
solicitud de examen de creatinina para que se realice en tres días en la misma unidad
de salud. Al tercer día se procedió a recolectar el valor de creatinina desde el sistema
informático disponible en el hospital.
3.12 Aspectos éticos
Siendo el presente, un trabajo prospectivo, se solicitaron los permisos
correspondientes a las autoridades del Hospital San Francisco de Quito. Como parte
del proceso de selección, la valoración de las reacciones adversas agudas y renales se
realizará previa autorización del paciente mediante consentimiento informado.
Ninguno de los exámenes realizados tendrá costo para los sujetos incluidos en el
estudio.
3.13 Fundamentación Legal
Art. 343.- El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de
capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que
posibiliten el aprendizaje, la generación y utilización de conocimientos, técnicas,
saberes, artes y cultura.
44
El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible
y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente.
Art. 350.- El sistema nacional de educación tiene como finalidad la formación
académica y profesional con visión científica y humanística; la investigación
científica y tecnológica, la innovación, promoción y difusión de los saberes y las
culturas; la construcción de las soluciones para los problemas del país, en relación
con los objetivos del régimen de desarrollo.
Art. 351.- El sistema de educación superior estará articulado al sistema nacional de
educación y al plan de desarrollo. Este sistema se regirá por los principios de
autonomía responsable, cogobierno, igualdad de oportunidades, calidad y pertinencia,
integralidad, autodeterminación para la producción del pensamiento universal y
producción científica tecnológica global.
El Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de
Educación Superior (2009).
Según el Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de
Educación Superior en su capítulo VI, referido del trabajo de titulación graduación.
Art. 37, numeral 37.2 relacionado a la obtención del grado académico de Licenciado
o título profesional o politécnico describe:
Para la obtención del grado académico de Licenciado o título profesional
universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de
investigación conducente con una propuesta para resolver un problema o situación
práctica, con características de viabilidad, rentabilidad.
45
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE DATOS
4.1 Procesamiento y análisis de datos
Los resultados se presentaron dependiendo de las variables si estas son:
- Variables cualitativas: porcentajes, proporciones y tasas.
- Variables cuantitativas: medidas de tendencia central serán representadas en
promedio, moda y mediana; mientras las medidas de dispersión serán dadas
en rango, desviación estándar, varianza coeficiente de variación o ILES.
- El análisis inferencial se realizó empleando la t de student, o Chi cuadrado,
para definir las diferencias como significativas se empleará una p≤0.05.
4.2 Análisis estadístico
Siendo el presente trabajo un estudio de tipo prospectivo, se apicararon pruebas de
estadística descriptiva como medidas de tendencia central (media, mediana, moda),
varianza, desviación estándar. En los cruces de variables se aplicarán medidas de
asociación estadística con sus respectivos intervalos de confianza y análisis de
correlación de variables.
4.3 Presentación de resultados
Todos los resultados obtenidos de esta investigación se sistematizaron en formatos
digitales e impresos, a manera de tablas de frecuencia, pasteles o barras y archivados
en el servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito para que existan datos
estadísticos de las reacciones adversas encontradas.
46
CAPÍTULO V
MARCO ADMINISTRATIVO
5.1 Viabilidad del problema de investigación
Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma estrecha y permanente con el
Instituto de Investigación y Postgrado de la Facultad de ciencias Médicas de la
Universidad Central del Ecuador, así como también con el Área de Imagen del
Hospital San Francisco de Quito. Durante todo el proceso se contó con el apoyo del
director de tesis y director metodológico con quienes se procedió a la discusión y al
análisis de los hallazgos obtenidos de la investigación y bajo su dirección se
sistematizó la información.
5.2 Recursos Materiales
Entre los recursos materiales tenemos discos duros, computadoras portátiles, internet,
celulares, impresoras, papel para la impresión de este estudio.
5.3 Talento Humano
Para la elaboración de este estudio se contó con la participación del asesor
metodológico, el director de tesis y dos investigadoras.
5.4 Conflicto de intereses
Las dos investigadoras declaran no tener conflicto de intereses.
47
5.5 Recurso Financiero
Tabla 2. Recursos Financieros
RECURSO
FCM*
INSTITUCION
AUTOFINANCIADO
TOTAL
RECURSOS HUMANOS
DIRECTOR DE TESIS
$ 400
$400
ASESOR
METODOLÓGICO
$ 400
$ 400
INVESTIGADORA 1
$ 1600
$ 1600
INVESTIGADORA 2
$ 1600
$ 1600
RECURSOS MATERIALES
COMPUTADORA
$ 500 $ 500
INTERNET
$ 550 $ 550
CD’S
$ 20 $ 20
BOLIGRAFOS Y
LAPICES
$ 10 $ 10
FORMULARIOS
$ 200 $ 200
COPIAS
$ 300 $ 300
IMPRESIÓN DE TESIS
$ 100 $ 100
MOVILIZACION
$ 300 $ 300
TOTAL $ 800 $ 800 $ 5820 $ 7420
*FCM: Facultad de Ciencias Médicas Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcazar
48
5.6 Cronograma
Tabla 3. Cronograma
ACTIVIDAD
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
ELABORACION DE
PROTOCOLO
REVISION DE
BIBLIOGRAFIA
REVISIONES
METODOLOGICAS Y
CORRECCIONES
APROBACION DE
PROTOCOLO
ELABORACION DE
MATERIALES
APLICACIÓN DE
FORMULARIOS
ELABORACION DE
BASE DE DATOS
ANALISIS
ESTADISTICO
IMPRESIÓN DE
DATOS
INFORME FINAL
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcazar
49
CAPÍTULO VI
RESULTADOS
Tabla 4. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Rango de edades fi %
20 - 29 29 14,5
30 – 39 25 12,5
40 - 50 146 73
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcazar
50
Gráfico 1. Edad de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 4 Y GRÁFICO 1.
Del 100% de los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste
yodado no iónico, la edad con mayor rango oscila entre los 40 y 50 años con un
porcentaje del 73 %.
29 25
146
0
20
40
60
80
100
120
140
160
20 - 29 30 - 39 40 - 50
fi
51
Tabla 5. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Género fi %
Masculino 77 38,5
Femenino 123 61,5
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 2. Género de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 5 YGRÁFICO 2.
Se observa una prevalencia de género femenino del 61,5 % en relación al 38,5 % de
género masculino de los pacientes sometidos a un estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
38,8
61,5
Masculino
Femenino
52
Tabla 6. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Etnia fi %
Blanco 35 17,5
Afro-ecuatoriano 10 5
Mestizo 113 56,5
Montubio 9 4,5
Indígena 33 16,5
200 100 Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 3. Etnia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 6 Y GRÁFICO 3.
Del 100% de los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste
yodado no iónico, los mestizos fueron la etnia con mayor rango con un porcentaje del
56.5 %, seguido del grupo de blancos con un 17,5 %.
35
10
113
9
33
fi
0 20 40 60 80 100 120
Indígena
Montubio
Mestizo
Afro-ecuatoriano
Blanco
53
Tabla 7. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico
con medio de contraste yodado no iónico.
Referencia fi %
Consulta externa 32 16
Emergencia 168 84
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 4. Origen de referencia de los pacientes sometidos a estudio tomográfico
con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 7 Y GRÁFICO 4.
Se observa una prevalencia de pacientes de emergencia con el 84 % en relación al 16
% de pacientes de la consulta externa sometidos a un estudio tomográfico con medio
de contraste yodado no iónico.
32
168
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Consulta Externa
Emergencia
54
Tabla 8. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con
medio de contraste yodado no iónico.
Factores de riesgo fi %
Reacción previa al contraste 1 0,5
Asma 5 2,5
Alergias 22 11
Ninguno 172 86
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 5. Factores de riesgo de los pacientes sometidos a estudio tomográfico
con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 8 YGRÁFICO 5.
Del 100% de los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste
yodado no iónico, el 86 % no tenía antecedentes de factores de riesgo mientras que un
0.5 % tuve reacción previa al contraste.
0,50% 2,50%
11%
86%
Reaccion previa al contraste
Asma
Alergias
Ninguno
55
Tabla 9. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Rango de talla (cm) fi %
140 - 149 36 18
150 - 159 84 42
160 - 169 58 29
170 - 179 21 10,5
180 - 189 1 0,5
200 100 %
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 6. Talla de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 9 YGRÁFICO 6.
La talla de los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste yodado
no iónico oscila entre 150 y 159 cm, que corresponde al 42 %.
36
84
58
21
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
140 - 149
150 - 159
160 - 169
170 - 179
180 - 189
56
Tabla 10. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Rango de peso (Kg) fi %
40 – 49 10 5
50 – 59 53 26,5
60 – 69 73 36,5
70 – 79 39 19,5
80 – 89 21 10,5
90 – 99 3 1,5
100 - 109 1 0,5
200 100
%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 7. Peso de los pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de
contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 10 YGRÁFICO 7.
53
73
39
21
3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
90 - 99
100 - 109
57
El rango de peso en los pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de
contraste yodado no iónico oscila entre 60 y 69 Kg, que corresponde al 36,5 %.
Tabla 11. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Rango creatinina pre contraste (mg/dl) fi %
0,51 – 0,79 79 39,5
0,80 – 1,09 83 41,5
1,10 – 1,39 26 13
>1,40 12 6
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 8. Valor de creatinina pre-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 11 Y GRÁFICO 8.
79
83
26
12
0,51 - 0,79
0,80 - 1,09
1,1 - 1,39
>1,40
58
El rango de creatinina pre-contraste en los pacientes sometidos a estudios
tomográficos con medio de contraste yodado no iónico oscila entre 0,80 y 1,09 mg/dl,
que corresponde al 41,5 %.
Tabla 12. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Rango creatinina post contraste (mg/dl) fi %
0,51 – 0,79 93 46,5
0,80 – 1,09 78 39
1,10 – 1,39 24 12
1,40 - 1,69 3 1,5
1,70 – 2,0 2 1
200 100 %
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 9. Valor de creatinina post-contraste de los pacientes sometidos a
estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 12 Y GRÁFICO 9
93
78
24
3 2
0,51 - 0,79
0,80 - 1,09
1,1 - 1,39
1,40 - 1,69
1,70 - 2,0
59
El rango de creatinina post-contraste en los pacientes sometidos a estudios
tomográficos con medio de contraste yodado no iónico oscila entre 0,51 y 0,79 mg/dl,
que corresponde al 46,5 %.
Tabla 13. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico
Rango de tasa de filtración glomerular (ml/min) fi %
40 – 59 17 8,5
60 – 79 44 22
80 - 99 49 24,5
100 – 119 47 23,5
120 – 139 30 15
140– 159 7 3,5
>160 6 3
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 10. Tasa de filtración glomerular de los pacientes sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
17
44
49
47
30
7
6
0 10 20 30 40 50 60
> 160
140 - 159
120 - 139
100 - 119
80 - 99
60 - 79
40 - 59
60
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 13 Y GRÁFICO 10.
El rango de TFG, mediante fórmula de Cockcroft-Gault, oscila entre 80 y 119
mL/min, que juntos corresponden al 48 %.
Tabla 14. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a estudio
tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Pacientes que presentaron reacción adversa fi %
SI 187 93,5
NO 13 6,5
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 11. Pacientes que presentaron reacción adversa al ser sometidos a
estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 14 Y GRÁFICO 11.
187
13
SI
NO
61
De los 200 pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio de contraste
yodado no iónico, 187 pacientes presentaron al menos una reacción adversa.
Tabla 15. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes sometidos
a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Reacciones adversas agudas leves alérgicas fi %
Urticaria 13 28,8
Prurito 4 8,8
Edema cutáneo 0 0
Picazón de garganta 12 26,6
Congestión nasal – estornudos 12 26,6
Rinorrea 4 8,8
Conjuntivitis 0 0
45 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 12. Reacciones adversas agudas leves alérgicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
13
4
12 12
4
0
2
4
6
8
10
12
14
Urticaria
Prurito
Edema cutáneo
Picazón de garganta
Congestion nasa - estornudos
Rinorrea
Conjuntivitis
62
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 15 Y GRÁFICO 12
De las reacciones adversas agudas leves de tipo alérgico, la urticaria fue la reacción
más común con el 28 ,8 %, seguida de picazón de garganta y congestión nasal-
estornudos con el 26 ,6 % cada uno.
Tabla 16. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Reacciones adversas agudas leves fisiológicas fi %
Náusea y vómito 28 15,1
Enrojecimiento transitorio 11 5,9
Calor 22 11,8
Escalofríos 12 6,4
Dolor de cabeza 17 9,1
Mareos 26 14
Ansiedad 8 4,3
Alteración del gusto 61 32,9
185 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 13. Reacciones adversas agudas leves fisiológicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
28
11
22
12 17
26
8
61
0
10
20
30
40
50
60
70
Náusea y vómito
Enrojecimiento transitorio
Calor
Escalofrios
Dolor de cabeza
Mareos
Ansiedad
Alteración del gusto
63
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 16 Y GRÁFICO 13
De las reacciones adversas agudas leves de tipo fisiológico, la alteración del gusto fue
la reacción más común con el 32,9 %, seguida de la náusea y vómito con el 15,1 %.
Tabla 17. Reacciones adversas agudas moderadas alérgicas que presentaron los
pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no
iónico.
Reacciones adversas agudas moderadas alérgicas fi %
Urticaria y prurito difuso 0 0
Eritema difuso con signos vitales estables 0 0
Edema facial sin disnea 0 0
Opresión de garganta – ronquera sin disnea 0 0
Sibilancias – broncoespasmos c/s hipoxia leve 0 0
0 0
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 17
No se observaron reacciones adversas agudas moderadas alérgicas en los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
64
Tabla 18. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas fi %
Náuseas – vómitos prolongados 0 0
Urgencia hipertensiva 0 0
Dolor torácico aislado 1 33,3
Reacción vaso–vagal que requiere/sensible al tratamiento 2 66,6
3 100
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 14. Reacciones adversas agudas moderadas fisiológicas de los pacientes
sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 18 Y GRÁFICO 14.
De las reacciones adversas agudas moderadas de tipo fisiológico, la reacción vaso -
vagal requirente/sensible al tratamiento fue la reacción más común con el 66,6 %,
seguida del dolor torácico con el 33,3 %.
0 0
1
2
Nauseas - vómitos prolongados
Urgencia hipertensiva
Dolor torácico aislado
Reacción vaso - vagalrequiriente/sensible altratamiento
65
Tabla 19. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas de los
pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no
iónico.
Rango de tiempo de aparición de las reacciones
adversas (min)
fi %
1 – 10 108 57,7
11 – 20 50 26,7
21 – 30 21 11,2
31 – 40 7 3,7
41 – 50 1 0,5
>50 0 0
187 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 15. Tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas delos
pacientes sometidos a estudio tomográfico con medio de contraste yodado no
iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 19 Y GRÁFICO 15
108
50
21
7
1
0 20 40 60 80 100 120
Categoría 1
>50
41 – 50
31 – 40
21 – 30
11 – 20
1 – 10
66
El rango de tiempo de aparición de las reacciones adversas agudas oscila entre 1 a 10
minutos, que corresponde al 57,7 %.
Tabla 20. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con reacciones
adversas al medio de contraste yodado no iónico.
Estudio tomográfico contrastado fi %
Cráneo 12 5,5
Cuello 9 4,1
Tórax 20 9,2
Abdomen y Pelvis 118 54,3
UroTc 22 10,1
AngioTc 34 15,6
Extremidades 2 0,9
217 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 16. Estudio tomográfico contrastado realizado en pacientes con
reacciones adversas al medio de contraste yodado no iónico.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 20 Y GRÁFICO 16
12 9
20
118
22
34
2
Cráneo
Cuello
Tórax
Abdomen y Pelvis
UroTc
AngioTc
Extremidades
67
El estudio tomográfico contrastado más frecuente es la tomografía de abdomen y
pelvis que corresponde al 54,3 %.
Tabla 21. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado.
Frecuencia del estudio fi %
Primera vez 154 77
Segunda vez 37 18,5
Tercera vez 8 4
Más de tres veces 1 0,5
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 17. Frecuencia con que se realizaron el estudio tomográfico contrastado.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 21 Y GRÁFICO 17.
La frecuencia con que los pacientes se realizaron un estudio tomográfico contrastado
por primera vez fue del 77%, seguida de una segunda vez con un 18%.
0 50 100 150 200
Más de tres veces
Tercera vez
Segunda vez
Primera vez
68
Tabla 22. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos
contrastados realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de
contraste.
Uso contraste yodado fi %
SI 200 100
NO 0 0
200 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
Gráfico 18. Uso de contraste yodado no iónico en estudios tomográficos
contrastados realizado en pacientes con reacciones adversas al medio de
contraste.
Fuente: Ficha de recolección de datos
Elaboración: Md. Gabriela Sigcho, Md. Ligia Velalcázar
0
20
40
60
80
100
120
Si No
69
INTERPRETACIÓN DE LA TABLA 22 Y GRÁFICO 18.
Se utilizó contraste yodado en todos los pacientes (100%) durante la realización de un
estudio tomográfico contrastado.
70
CAPÍTULO VII
DISCUSIÓN
El objetivo del estudio fue determinar la incidencia de las reacciones adversas agudas
y renales al uso de contraste yodado no iónico intravenoso utilizado en
procedimientos tomográficos en pacientes de 20 a 50 años que acudieron al servicio
de imagen del Hospital San Francisco de Quito en el año 2016.
La irrupción en la circulación endovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano
no siempre es totalmente inocua y puede producir reacciones no deseables o
inesperadas (2).
Estas reacciones van desde una simple afección cutánea como la urticaria o hasta la
muerte en un grupo de pacientes, sin descartar que puedan provocar nefrotoxicidad,
pese a que han evolucionado tanto en seguridad como en tolerancia (3).
Existe múltiples estudios internacionales donde se observó efectos secundarios
posterior al uso de contrastes yodados no iónicos, siendo la incidencia menor del
10%. (7)
En nuestro estudio de los 200 pacientes sometidos a estudios tomográficos con medio
de contraste yodado no iónico, 187 pacientes presentaron al menos una reacción
adversa, de los cuales, las reacciones adversas agudas leves de tipo alérgico que
presentaron los pacientes, la urticaria fue la reacción más común encontrada para este
grupo con el 28 ,8 %, seguida de picazón de garganta y congestión nasal y estornudos
con el 26 ,6 % cada uno.
71
De las reacciones adversas agudas leves de tipo fisiológico que presentaron los
pacientes la alteración del gusto fue la reacción más común con el 32,9 %, seguida de
la náusea y vómito con el 15,1 %.
De las reacciones adversas agudas moderadas de tipo fisiológico, la reacción vaso -
vagal requirente/sensible al tratamiento fue la reacción más común encontrada para
este grupo con el 66,6 %, seguida del dolor torácico con el 33,3 %.
No se observaron reacciones adversas agudas moderadas alérgicas ni severas en los
pacientes. Y el rango de tiempo de aparición de las reacciones adversas osciló entre 1
a 10 minutos, que corresponde al 57,7 %.
En relación a que pacientes fueron los que presentaron estas reacciones se identificó
que la edad con mayor rango oscila entre los 40 y 50 años con un porcentaje del 73 %
y una prevalencia de género femenino del 61,5 % en relación al 38,5 % de género
masculino.
Comparándolo a un estudio analítico longitudinal que se realizó en el Hospital
Universitario: “Amalia Simoni” en el período comprendido desde agosto del 2006
hasta agosto del 2008 con el objetivo de analizar la conducta a seguir frente a las
reacciones adversas o complicaciones que sufren los pacientes a los cuales se les
realizó exámenes tomográficos contrastados administrados por vía intravenosa. Del
total de exámenes realizados que presentaron reacciones adversas (101), predominó el
sexo femenino y las edades comprendidas fueron entre los 40 - 50 y 51-60 años,
similar a nuestro estudio. La reacción más frecuente fue el rash cutáneo; y el tiempo
de aparición de las reacciones fueron en los primeros 10 minutos guardando relación
a lo que nosotras pudimos encontrar en nuestro trabajo.
Así mismo, en otro estudio exploratorio descriptivo, de carácter no experimental, en
donde el objetivo consistía en conocer las reacciones adversas inmediatas al contraste
yodado intravenoso en pacientes internados, sometidos a tomografía computarizada
72
en un hospital del sur de Brasil (Hospital de Clínicas de Porto Alegre) en el año 2007.
Lo que encontraron fue reacciones adversas de intensidad leve (67%) con una
frecuencia del 1% con contraste no iónico, en pacientes mayores a 40 años (62%),
predominantemente del sexo femenino (56%), y de aparición inmediata, observando
igualmente la similitud entre este estudio y el presentado.
En lo que pudimos observar con respecto a los factores de riesgo, en un estudio de
casos y controles realizado en el servicio de alergología del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N. 1 Quito, en el período de julio 2013 – julio
2014, se encontró que de 172 pacientes mayores de 18 años donde predomina el sexo
femenino, el intervalo de edad con mayor porcentaje con el grupo de casos fue entre
41 y 64 años; el 22% de pacientes con antecedente de alergia presentaban reacciones
adversas luego de aplicar los extractos de los medios de contraste, en relación al
nuestro en donde las alergias como factor de riesgo representaron el 11%. Sin
embargo, concluyeron que, si tomaban en cuenta los demás factores de riesgo, el más
relevante para obtener pruebas positivas para los medios de contraste yodados, es el
antecedente de una exposición previa a los mismos (OR=3,52 valor p = 0,00),
observando esta asociación estadísticamente significativa. En nuestro estudio la
frecuencia del uso de contraste en un estudio tomográfico por segunda, tercera o más
veces fue del 23%, solo el 0.5% refirió haber tenido una reacción adversa en un
estudio previo, la asociación es importante, sin embargo, no podemos concluir debido
a que la población con esta frecuencia en relación al total es escasa, como para que
sea significativa.
La injuria renal aguda post-contraste yodado se presenta como un repentino deterioro
de la función renal tras 48 horas de la administración de MCY intravascular, en
ausencia de otra causa que explique el daño renal. Un estudio mostró que el riesgo de
generar injuria renal aguda postcontraste yodado era de 2%, 10,4% y 62% en
pacientes con una creatinina basal de 1,2 mg/dl o menos, 1,3 a 1,9 mg/dl y 2,0 mg/dl
o más respectivamente (Hall KA et al, 1992). Bruce y colaboradores (2009)
73
realizaron uno de los pocos estudios que cuentan con un grupo control. Compararon
en 11.588 pacientes (13.274 exámenes) la frecuencia y magnitud de la elevación de
creatinina plasmática en exámenes de TC con MCY (n=5.790) vs un grupo control
sin MCY (n=7.474), demostrando que en valores de creatinina basal menores a 1,8
mg/dl, no existen diferencias significativas en el aumento de la creatinina plasmática,
mientras que pacientes con valores de creatinina basal sobre 1,8 mg/dl tienen
significativamente mayor riesgo de presentar IRA-MCY posterior a la administración
de un MCY de baja osmolaridad no iónico (iohexol) en comparación con el grupo
control que no recibió MCY.
En nuestro caso el análisis muestra que el pico de creatinina sérica precontraste se
encuentra entre 0.80 y 1.09 mg/dl, la comparación con la creatinina postcontraste
encontrada es de 0.51 a 0.79 mg/dl, deduciendo que no existe incremento del mismo,
sino que se mantiene estable sin representar daño alguno para la función renal del
paciente. Si detallamos los valores de creatinina > 1.40 solo encontramos en el 6% de
los pacientes precontraste; y solo el 1% de pacientes postcontraste registro una
creatinina entre 1.7 y 2.0 mg/dl, si realizamos una asociación vemos que es
importante registrar los pacientes con creatinina alta debido a que ellos si alteran la
función renal, por el incremento de la creatinina en más del 50%, pacientes a los que
se debe dar seguimiento para el adecuado diagnóstico.
Dentro del diagnóstico se pueden presentar varias asociaciones que pueden ser de
dos, tres, cuatro y hasta cinco combinaciones de factores. Como que la incidencia de
reacciones adversas es mayor en pacientes mayores de 40 años, del sexo femenino,
con creatininas > a 1.4, con tasas de filtrado glomerular bajas, y que hayan presentado
reacciones previas en estudios anteriores.
La incidencia de efectos adversos varía según MCY administrado. En el caso de
agentes iónicos de alta osmolaridad los reportes van entre 5% a 12% (Namasivayam
S et al, 2006; Morcos SK & Thomsen HS, 2001; Bush WH & Swanson DP, 1991),
74
mientras que con el uso de agentes no iónicos de baja osmolaridad rondan el 1% a 3%
(Bettmann MA et al, 1990). Por esta razón la utilización de MCY hiperosmolares e
iónicos ha disminuido significativamente en los últimos años. En nuestro país ya no
se comercializan estos productos, existiendo uso universal de contrastes hipo-
osmolares no iónicos.
En nuestro estudio encontramos una incidencia importante del 93.5% (187 pacientes),
difiriendo de la bibliografía analizada, y por lo cual la necesidad de investigar a
profundidad y extenderla a más centros de diagnóstico que utilicen similar medio de
contraste y en su defecto compararlo con otros de diferente casa comercial.
La mortalidad asociada a la administración de MCY endovenoso es excepcional,
siendo estimada en 0,9 por cada 100.000 administraciones (Caro JJ et al, 1991). En
nuestro estudio todas las reacciones fueron leves y no comprometieron la vida del
paciente.
75
CAPÍTULO VIII
CONCLUSIONES
De acuerdo a la investigación realizada y a la tabulación de los datos
obtenidos sabemos que la incidencia de reacciones adversas al medio de
contraste yodado intravenoso es importante representando el 93.5% de los
pacientes estudiados.
Las reacciones adversas se generan preferentemente en personas adultas
mayores de 40 años, del sexo femenino cuya prevalencia en nuestro estudio se
asemeja a la descrita a nivel mundial.
El tiempo de aparición de las reacciones adversas se presentaron en los
primeros 10 minutos tras el uso de contraste yodado, predominantemente,
como se observó en estudios internacionales.
De las reacciones adversas agudas leves, la urticaria y la alteración del gusto
son las más comunes.
De las reacciones adversas agudas moderadas la reacción vaso-vagal
requirente/sensible al tratamiento se encontró más comúnmente.
No hay asociación entre la aparición de una reacción adversa y un factor de
riesgo predisponente, son indirectamente proporcionales.
76
No se encontró riesgo de injuria renal, la creatinina sérica se mantuvo dentro
de valores normales en los pacientes con valores de creatinina previos
menores a 1 ml/dl.
Las tasas de filtrado glomerular de los pacientes fueron adecuadas,
demostrando la buena función renal previa a la administración del medio de
contraste yodado.
77
CAPÍTULO IX
RECOMENDACIONES
Informar individualmente al paciente y al familiar acompañante en caso de
haberlo, de las posibles y más comunes reacciones adversas que pueden
presentarse posterior a la administración de medios de contraste yodados.
Vigilar y observar al paciente en un área adecuada los primeros 30 min
posteriores a la realización de un estudio tomográfico que requiera la
administración de medios de contraste yodados.
Actualizar, capacitar y poner en vigencia un protocolo de manejo de las
reacciones adversas a medios de contraste yodados, en el servicio de Imagen,
del Hospital San Francisco de Quito.
Comunicar, analizar y realizar un estudio comparativo conjuntamente con la
casa comercial del medio de contraste yodado utilizado en esta investigación
para evitar, corregir o verificar el uso del mismo.
Socializar los resultados obtenidos con el personal de salud del servicio de
imagen en primera instancia y, posteriormente, al resto de servicios del
Hospital San Francisco de Quito.
78
Extender la investigación realizada a otros centros hospitalarios para la
comparación de los resultados obtenidos por la elevada incidencia de
reacciones adversas agudas encontradas en nuestro estudio.
Contribuir con la bibliografía nacional y elevarla a sistemas de internet para
que los datos encontrados sean valorados por otros estudios con iguales
objetivos.
Formar un comité interdisciplinario (Alergología, Emergencia, UTI y
Radiología) para analizar casos que ameriten intervenciones particulares y
urgentes.
79
BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media Versión
10.1.2015.
2. European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on Contrast
Media. 2012.
3. Sociedad Española de Diagnóstico por Imagen del Abdomen. Guía
SEDIA-ESUR. Medios de Contraste.2000.
4. Ardusso L. et al. Consenso. Utilización de Medios de Contraste
Radiológicos Vasculares. Archivos de Alergia e Inmunología clínica
2012;43(3):82-113.
5. García R., Paganini L., Ocantos J. Medios de Contraste Radiológicos. Lo
que un médico no puede dejar de conocer. Buenos Aires: Journal. 2011.
6. Namasivayam S., Kalra M., Torres W., Small W. Adverse Reactions to
Intravenous Iodinated Contrast Media: A Primer for Radiologist. Emerg
Radiol. 2006; 12: 210 - 215
7. Morcos SK., Thomsen HS. Adverse Reactions to Iodinated Contrast
Media.Eur Radiol. 2001; 11(7): 1267-75.
8. Bush WH., Swanson DP. Acute Reactions to Intravascular Contrast
Media: Types, Risk Factors, Recognition and Specific Treatment. AJR
Am J Roentgenol. 1991 Dec;157(6):1153-61.
9. Bettmann MA., Heeren T., Greenfield A., Gondey C. Adverse Events with
Radiographic Contrast Agents: Results of the SCVIR Contrast Agent
Regystry. Radiology. 1997; 203:611-20.
10. Caro JJ., Trindade E., McGregor M. The Risk of Death and Severe non-
fatal Reactions with High vs Low Osmolality Contrast Media: A Meta-
análisis. AJR Am J Roentgenol. 1991. 156:825-832.
11. Rihal CS., Textor SC., Grill DE, et al. Incidence and Prognostic
Importance of Acute Renal Failure After Percutaneous Coronary
Intervention. Circulation. 2002 May 14;105(19):2259-64.
80
12. Newhouse JH., Kho D., Rao QA., Starren J. Frequency of Serum
Creatinine Changes in the Absence of Iodinated Contrast Material:
Implications for Studies of Contrast Nephrotoxicity. AJR Am J
Roentgenol. 2008 Aug;191(2):376-82.
13. Thomsen HS., Morcos SK. Contrast Media and the Kidney: European
Society of Urogenital Radiology (ESUR) Guidelines. Br J Radiol. 2003
Aug; 76 (908): 513-8.
14. Bruce RJ., Djamali A., Shinki K., et al. Background Fluctuation of Kidney
Function versus Contrast-Induced Nephrotoxicity. AJR Am J
Roentgenol. 2009 Mar; 192(3):711-8.
15. Hall K., et al. Contrast-Induced Nephrotoxicity: The Effects of
Vasodilator Therapy. Survey of Anesthesiology. 1993; 37(4), 241.
16. Bahk JY, Jung JH, Jin LM, Min SK. Acute Renal Failure and Risk Factors
in Radiologys. AJR Am J Roentgenol, 2000. 120:25-32.
17. Lieberman P, et al. Anaphylactoid Reactions to Radiocontrast Material.
Immunol Allergy Clin North Am 3: 649, 1992.
18. Lasser EC, Lyon SG, Berry CC. Contrast Media Reactions: Analysis of
Data from Reports to the US FDA. Radiology, 203:605, 1997.
19. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media
Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR).
The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and
lactation. Eur Radiol. 2005;15: 1234---40.
20. Morales Santos A. Consentimiento informado en Diagnóstico por la
Imagen. Todo Hospital. 2004; 206:263---73.
21. Böhm I, Schild HH. A practical guide to diagnose lesser-known
immediate and delayed contrast media-induced adverse cutaneous
reactions. Eur J Radiol. 2006; 16:1570---9.
22. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura
K. Adverse reactions to ionic and non-ionic contrast media. A report from
81
the Japanese Committee on the Safety of Contrast Media. Radiology.
1990; 175:621---8.
23. Martel J, García Díaz JD. Consentimiento informado para la
administración de contraste intravenoso. Importancia y factores
determinantes del rechazo por los pacientes. Radiología. 1999; 41:621---4.
24. Reddan D. Patients at high risk of adverse events from intravenous
contrast media after computed tomography examination. Eur J Radiol.
2007;62 Supl:26---32.
25. Hosoya T, Yamaguchi K, Akutsu T, Mitsuhashi Y, Kondo S, Sugai Y, et
al. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media and their risk
factors. Radiat Med. 2000; 18:39---45.
26. Martin WR. Safe and appropriate use of iodinated radiographic contrast
agents: is there a reason to use high-osmolality iodinated contrast agents?
Hosp Pharm 2001;36(8):836-42.
27. Thomsen HS. Contrast media safety-an update. Eur J Radiol. 2011; 80:77-
--82.
28. Thomsen HS, Bush Jr WH. Adverse effects of contrast media: incidence,
prevention and management. Drug Saf. 1998; 19:313---24.
29. Bettmann MA. Frequently asked questions: iodinated contrast agents.
Radiographics. 2004;24 Supl 1: S3---10.
30. Morcos SK, Thomsen HS, Exley CM, Members of Contrast Media Safety
Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR).
Contrast media: interactions with other drugs and clinical tests. Eur
Radiol. 2005; 15:1463---8.
31. Valls C, Andia E, Sanchez A, Moreno V. Selective use of low-osmolality
contrast media in compute tomography. Eur Radiol 2003;36(8):836-42.
32. Christiansen C. Hypersensitivity reactions to iodinated contrast media: an
update; Drug Hypersensitivity. Basel: Ed. Karger; 2007.
33. Quirce Gancedo S, Fraj J, Ayala I, Sánchez Cano M. Reacciones adversas
a los medios de contraste radiológicos. En: Quirce Gancedo S, Fraj J,
82
Ayala I, Sánchez Cano M. Sociedad española de Alergología e
Inmunología Clínica. Tratado de Alergia e Inmunología Clínica. Madrid:
Luzan; 1992.p.319-33.
34. Spring D, Quesenberry CP. Cost of low osmolar contrast media. JAMA
1991; 266:1081-2.
35. Rodríguez P. et al. Medios de contraste paramagnéticos. Anales de
Radiología México 2008; 3: 191-198.
36. Uder M, Heinrich M. Contrast-Induced Nephropathy: A review focusing
on x- ray and ct applications and the Iso-osmolar Controversy. Imaging
Decisions. 2008 11 (4) 1-7.
37. Bonmatí L. Pallardó Y. Medios de contraste en radiología. Sociedad
Española de radiología médica. Editorial panamericana. 2007.
38. Yeyati E, Rey G, Malbrán A. El costo de la prevención de los efectos
adversos de los medios de contraste iodados. Actualidades de Asma,
Alergia e Inmunología 2000, 233-5.
39. Cultraro FH. Los medios de contraste radiológicos iodados: reacciones
adversas, fisopatogenia, clínica y prevención. En: Asociación de Alergia,
Asma e Inmunología de Buenos Aires. Temas de Alergia e Inmunología.
Buenos Aires 1999. 40. Nicklas RA. XV. Anaphylactoid reactions to radiographic contrast
material. J Allergy immunol 1998; 101: S503-4. 41. Greenberger PA, Patterson R. The Prevention of Immediate Generalized
Reactions to Radiocontrast Media in High Risk Patients. J Allergy Clin
Immunol 1991; 87:867-872. 42. Joint Task Force on Practice Parameters for Allergy and Immunology.
Disease Management of Drug Hypersensitivity. Ann Allergy Asthma
Immunol 1999; 83:692 43. Hosoya T, Yamaguchi K, Akutsu T, Mitsuhashi Y, Kondo S, Sugai Y, et
al. Delayed adverse reactions to iodinated contrast media and their risk
factors. Radiat Med. 2000; 18:39---45.
83
ANEXOS
84
Anexo A. Formulario de Recolección de datos.
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FECHA (dd/mm/aa)……………..………………………………………└┴┘/ └┴┘/ └┴┘
CÓDIGO…………………………………………………………………….…... .└┴┴┴┘
HISTORIA CLINICA………………………………………………………….└┴┴┴┴┴┘
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1 Edad (Años)……………………………………………………………..……………..└┴┘
2 Sexo (1=Masculino; 2=Femenino)………………………………..……………..….…..└┘
3 Etnia – nacionalidad (1=blanco 2= afroecuatoriano 3=mestizo; 4= montubio; 5=indígena;
6=otro))….……………….……………………………………………………………..…└┘
4 Referencia (1=CE; 2=EM)………………..…………….………………………………└┘
II. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. Factores de Riesgo: (1= Reacción previa al contraste; 2=Asma; 3=Alergia;)……....└┴┘
2. Creatinina sérica pre-procedimiento (1=0.5 – 0.7, 2=0.8 – 1.0, 3=1.1 – 1.3, 4=>1.4)..└┴┘
3. Creatinina sérica post-procedimiento (1=0.5 – 0.7, 2=0.8 – 1.0, 3=1.1 – 1.3, 4= 1.4 – 1.6,
5=1.7 – 2.00) …………………….........................................................................................└┴┘
4. TFG………………………………………………………………………………………
III. REACCIONES ADVERSAS
1. Reacciones adversas agudas leves:
a) Tipo alérgico: (1=urticaria, 2=prurito, 3=edema cutáneo, 4=“picazón” de
garganta, 5=congestión nasal y estornudos, 6=rinorrea,
7=conjuntivitis)………………………………………………………………..…..……└┴┘
b) Tipo fisiológica: (1=náusea y vómitos, 2=enrojecimiento transitorio, 3=calor,
4=escalofríos, 5=dolor de cabeza, 6= mareos, 7=ansiedad ,8= alteración del
gusto)……………………………………………………………………………………..└┴┘
2. Reacciones Adversas agudas moderadas:
a) Tipo alérgico: (1=urticaria y prurito difuso, 2=eritema difuso con signos vitales
estables, 3=edema facial sin disnea, 4=opresión en garganta y ronquera sin disnea,
5=sibilancias/broncoespasmo con o sin hipoxia leve)………………..……………..└┴┘
b) Tipo fisiológica: (1=náusea/vómitos prolongados, 2=urgencia hipertensiva,
3=dolortorácico aislado, 4=reacción vasovagal requiere/sensible al
tratamiento)……………………………………………………………………………...└┴┘
3. Reacciones Adversas agudas severas:
a) Tipo alérgico: (1=Edema facial o difuso con disnea, 2=eritema difuso con
hipotensión, 3=edema laríngeo con estridor y/o hipoxia, 4=sibilancias o
85
broncoespasmo con hipoxia significativa, 5=shock
anafiláctico)………………………………………… └┴┘
b) Tipo fisiológico: (1=Reacción vasovagal resistente al tratamiento, 2=arritmia,
3=convulsiones, 4=emergencia hipertensiva……………..………………………….└┴┘
4. Tiempo de aparición de la reacción al contraste
(1=1-10 min; 2=11–20 min; 3=21-30 min; 4=31-40 min; 5=41-50 min; 6=>50 min)…...└┘
IV DATOS DEL PROCEDIMIENTO
1. Tipo de estudio de Imagen (1=TC cráneo;2=TC tórax;3=TC Abdomino-pélvico;
4=UroTC; 5= AngioTC; 6= TC de extremidades)……........................................................└┘
3. Número de frecuencia del Examen (1=Primera vez; 2= Segunda vez; 3= Tercera vez). └┘
4. Material contrastado yodado no iónico (1=Si; 2= No).................……………………....└┘
------------------------------------- --------------------------
Firma Investigadora Firma Investigadora
Fecha de supervisión (dd/mm/aa)…………………………………. └┴┘/ └┴┘/ └┴┘
Nombre del
Supervisor/a…………………………………………………………………
---------------------------------------------
Firma del Supervisor/a
Diseño: Las autoras
86
Anexo B. Formulario del Consentimiento Informado
87
88
89
Anexo C. Aprobación del Protocolo de Investigación.
90
Anexo D. Aprobación del Trabajo de Titulación por la Asesora Metodológica
APROBACION DEL TRABAJO DE TITULACION POR PATE DE LA
ASESORA METODOLÓGICA
Yo, María Eugenia Espinosa N., en calidad de asesora metodológica del trabajo de
titulación: “Incidencia de reacciones adversas agudas y renales al uso de contraste
yodado no iónico intravenoso utilizado en procedimientos tomográficos en pacientes
de 20 a 50 años en el Servicio de Imagen del Hospital San Francisco de Quito, en el
período abril – agosto del 2016”, elaborado por Gabriela Carolina Sigcho Jácome y
Ligia Gabriela Velalcázar Oñate, estudiantes del Postgrado de Radiodiagnóstico e
Imagen, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador,
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a la evaluación por
parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los nueve días del mes de Enero del año 2017.
Firma
91
Anexo E. Aprobación de realizar entre dos personas el Trabajo de Titulación.
92
Anexo F. Autorización del Hospital para realizar el Trabajo de Titulación.
93
Anexo G. Aprobación del Tema de Trabajo de Titulación por el Coordinador
del Postgrado.
Top Related