UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ......QUITO, EN EL PERIODO ENERO 2011 A SEPTIEMBRE...
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i UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA “VALORACION FUNCIONAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN PACIENTES DE 30 A 80 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA TRATADOS QUIRURGICAMENTE CON ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR CON CAJAS INTERCORPALES, PLACA CERVICAL EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, EN EL PERIODO ENERO 2011 A SEPTIEMBRE 2016” Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Ortopedia y Traumatología Autor: Torres Mantilla Dayana Elizabeth Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros Quito, Enero 2017
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
“VALORACION FUNCIONAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN PACIENTES DE 30 A 80 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA TRATADOS QUIRURGICAMENTE CON ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR CON CAJAS INTERCORPALES, PLACA CERVICAL EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, EN EL PERIODO ENERO 2011 A SEPTIEMBRE 2016” Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Ortopedia y Traumatología
Autor: Torres Mantilla Dayana Elizabeth
Tutor: Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros
Quito, Enero 2017
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© DERECHOS DE AUTORIA
Yo, Dayana Elizabeth Torres Mantilla, en calidad de autora del trabajo de investigación: “VALORACION FUNCIONAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN PACIENTES DE 30 A 80 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA TRATADOS QUIRURGICAMENTE CON ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR CON CAJAS INTERCORPALES, PLACA CERVICAL EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, EN EL PERIODO ENERO 2011 A SEPTIEMBRE 2016”. Los derechos que como autora me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5.6.8.19 y demás pertinentes de la Ley de propiedad Intelectual y su reglamento. Quito, Enero 2017
_________________________
Dayana Elizabeth Torres Mantilla
Cedula de Identidad: 1720791225
Email: [email protected]
Celular: 0992622751
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APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Fernando Manuel Hidalgo Cisneros en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad
Proyecto de Investigación elaborado por TORRES MANTILLA DAYANA ELIZABETH cuyo título es:
VALORACION FUNCIONAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN
PACIENTES DE 30 A 80 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA
CERVICAL DEGENERATIVA TRATADOS QUIRURGICAMENTE CON
ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR CON CAJAS INTERCORPALES, PLACA
CERVICAL EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, EN EL
PERIODO ENERO 2011 A SEPTIEMBRE 2016, previo a la obtención del grado de
Especialista en Ortopedia y Traumatología considero que el mismo reúne los requisitos y méritos
necesarios en el campo metodológico y epistemológico para ser sometido a la evaluación por
parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea
habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017
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INDICE DE CONTENIDOS
PORTADA .............................................................................................................................................. i
© DERECHOS DE AUTORIA ................................................................................................................... ii
CERTIFICADO DE APROBACION DEL PROTOCOLO DE TRABAJO DE TITULACION . ¡Error! Marcador no
definido.
INDICE DE CONTENIDOS ...................................................................................................................... iv
LISTA DE TABLAS................................................................................................................................. vii
LISTA DE GRÁFICOS ........................................................................................................................... viii
RESUMEN ............................................................................................................................................ ix
ABSTRACT ............................................................................................................................................ xi
INTRODUCCION ................................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 3
1.1. Planteamiento del problema ............................................................................................... 3
1.1.1. Antecedente ....................................................................................................................... 3
1.1.2 Justificación ................................................................................................................... 3
1.2. Interrogante de la Investigación ......................................................................................... 4
1.3. Hipótesis ................................................................................................................................. 4
1.4. Objetivos de la Investigación .............................................................................................. 4
1.4.1. Objetivo general ................................................................................................................. 4
1.4.2. Objetivos específicos ........................................................................................................ 5
CAPÍTULO II ......................................................................................................................................... 6
v
2. MARCO REFERENCIAL.................................................................................................................. 6
2. 1 Anatomía de las vértebras cervicales ................................................................................ 6
2.2 Anatomía del disco intervertebral ........................................................................................ 7
2.3 Biomecánica del disco intervertebral ............................................................................... 13
2.4 Cinética Raquídea ............................................................................................................... 17
2.5 Hernia discal Cervical.......................................................................................................... 19
2.6 Radiculopatia Cervical ........................................................................................................ 20
2.7 Estenosis Cervical ............................................................................................................... 20
2.8 Listesis Cervical ................................................................................................................... 21
2.9 Tratamiento ........................................................................................................................... 22
2.9.1 Tratamiento conservador ................................................................................................... 22
2.9.2 Tratamiento quirúrgico ....................................................................................................... 23
2.11 Escalas de valoración funcional ...................................................................................... 29
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 31
3. METODOLOGÍA .............................................................................................................................. 31
3.1 Diseño Metodológico: .......................................................................................................... 31
3.2 Población: ............................................................................................................................ 31
3.3 Muestra: ............................................................................................................................... 31
3.4 Criterios de Inclusión: ......................................................................................................... 31
3.5 Criterios de Exclusión: ........................................................................................................ 32
3.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar: ........................................................ 32
3.7 Recolección de datos: ........................................................................................................ 32
3.8 Validez y Confiabilidad: ....................................................................................................... 33
3.9 Procedimiento de Análisis de Datos: ................................................................................ 34
3.10 Consideraciones Bioéticas: .............................................................................................. 34
3. 11 Variables: ........................................................................................................................... 36
vi
3.12 Operacionalización de Variables: .................................................................................... 37
CAPITULO IV ...................................................................................................................................... 39
4. RESULTADOS ................................................................................................................................. 39
4.1 Descripción y análisis. ......................................................................................................... 39
4.2 Discusión ............................................................................................................................... 48
4.3 Conclusiones ........................................................................................................................ 49
4.4 Recomendaciones ............................................................................................................... 50
revisión bibliográfica ......................................................................................................................... 51
anexos ............................................................................................................................................... 53
vii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Distribución según grupos etarios ................................................................................. 39
Tabla 2: Distribución según el sexo ............................................................................................. 40
Tabla 3: Distribución de pacientes, según la presencia de listesis cervical .......................... 41
Tabla 4: Distribución de pacientes, según el número de niveles cervicales artrodesados 43
Tabla 5 Distribución de frecuencias de la evaluación con escala de Oswestry cervical
antes de la cirugía .......................................................................................................................... 44
Tabla 6 Distribución de frecuencias de la evaluación con escala de Oswestry cervical
después de la cirugía ..................................................................................................................... 45
Tabla 7: Distribución de datos de acuerdo a la edad y evaluación funcional con la escala de Oswestry antes
de la cirugía ......................................................................................................................................... 45
Tabla 8: Distribución de datos de acuerdo a la edad y evaluación funcional con la escala
de Oswestry después de la cirugía .............................................................................................. 46
Tabla 9 Relación de la valoración funcional pre y postoperatorio aplicando la escala
Oswestry cervical en discopatia cervical degenerativa crónica. ............................................. 47
viii
LISTA DE GRÁFICOS
Grafico 1 Relación entre grupos de edad y sexo ...................................................................... 40
Grafico 2 Relación entre listesis cervical y sexo ....................................................................... 42
Grafico 3 Relación entre número de niveles artrodesados y sexo ......................................... 43
ix
RESUMEN
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE POSTGRADO
Autor: Md. Torres Mantilla Dayana Elizabeth
Director científico: Dr. Fernando Hidalgo.
Tutor metodológico: Dr. Washington Paz.
Fecha: Enero 2017
TEMA: “VALORACION FUNCIONAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN PACIENTES DE 30 A 80 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA TRATADOS QUIRURGICAMENTE CON ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR CON CAJAS INTERCORPALES, PLACA CERVICAL EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO, EN EL PERIODO ENERO 2011 A SEPTIEMBRE 2016”
La patología del disco intervertebral es muy frecuente sobre todo a nivel cervical y
lumbar por ser los segmentos más móviles, tal es así que cerca del 65% de la
población a los 65 años llega a presentar sintomatología relacionada con
discopatia cervical degenerativa, de esta el 25% puede terminar en resolución
quirúrgica. El objetivo de este estudio fue determinar la funcionalidad por medio de
la escala de Oswestry en Pacientes de 30 a 80 años con diagnóstico de discopatia
cervical degenerativa tratados quirúrgicamente con artrodesis anterior con cajas
intercorpales, placa cervical en el grupo de columna del Servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo enero 2011 a
x
septiembre 2016, se realizó la evaluación funcional de 81 casos con discopatia
cervical degenerativa crónica intervenidos quirúrgicamente con artrodesis anterior
con cajas intercorpales, placa cervical a 3 meses de seguimiento, en el periodo de
enero 2011 a septiembre 2016, en el Hospital Metropolitano de Quito con un
diseño operativo no experimental pre y post evaluatorio. En cuanto a los
resultados el estudio incluyó 81 casos donde el 55.6 % corresponden al sexo
masculino y el 44.4% al sexo femenino, el grupo etario de predominio se
encuentra entre los 30 a 50 años de edad (44.4%). En relación a la evaluación
funcional mediante la Escala de Oswestry cervical a los 3 meses postquirúrgicos
los resultados son: discapacidad leve 27.2% y discapacidad moderada 72.8%. Se
pudo concluir que la artrodesis cervical anterior con cajas intercorpales y placa
cervical permite una recuperación funcional adecuada y mejoría del estilo de vida
según la Escala de Oswestry cervical.
Palabras clave: ENFERMEDAD CERVICAL DEGENERATIVA CRÓNICA;
LISTESIS CERVICAL; ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR; OSWESTRY
CERVICAL
xi
ABSTRACT
Topic: “FUNCTIONAL ASSESSMENT USING THE OSWESTRY SCALE IN
PATIENTS RANGING FROM 30 TO 80 YEARS DIAGNOSED WITH
DEGENERATIVE CERVICAL DISCOPATHY WHO UNDERWENT SURGERY BY
MEANS OF ANTERIOR CERVICAL ARTHRODESIS WITH INTERBODY CAGES
AND CERVICAL PLATE IN THE COLUMN AREA OF THE ORTHOPEDICS AND
TRAUMATOLOGY SERVICES OF HOSPITAL METROPOLITANO
(METROPOLITAN HOSPITAL) IN THE CITY OF QUITO DURING THE PERIOD
OF JANUARY 2011 TO SEPTEMBER 2016”
Author: Torres Mantilla Dayana Elizabeth
Scientific Director: Fernando Hidalgo, M.D.
Methodological Advisor: Washington Paz, M.D.
Date: February 2017
Intervertebral disc pathology is very frequent, especially at the cervical and lumbar
level because these are the most mobile segments. Proof thereof is that near 65%
of the population at 65 years of age show symptoms related to degenerative
cervical discopathy; of them 25% may end up undergoing a surgical intervention.
The objective was to determine the functionality using the Oswestry scale in
patients ranging from 30 to 80 years diagnosed with degenerative cervical
discopathy who underwent surgery by means of anterior cervical arthrodesis with
interbody cages and cervical plate in the Column Area of the Orthopedics and
xii
Traumatology Services of Hospital Metropolitano (Metropolitan Hospital) in the city
of Quito during the period of January 2011 to September 2016. A functional
assessment of 81 cases diagnosed with chronic degenerative cervical discopathy
was carried out from January 2011 to September 2016. These patients underwent
a surgical intervention by means of anterior arthrodesis with interbody cages and
cervical plate with a follow-up of three months at Hospital Metropolitano using a pre
and post-evaluation operative non experimental design. This study included 81
cases where 55.6% were male patients and 44.4% were female patients. The
predominant age was between 30 and 50 years of age (44.4%). Regarding the
functional assessment using the cervical Oswestry scale after 3 months of the
surgery, the results were the following: mild disability: 27.2%, and moderate
disability: 72.8%.
Anterior cervical arthrodesis with interbody cages and cervical plate allows an
adequate functional recovery and an improvement of lifestyle, according to the
cervical Oswestry scale.
KEY WORDS: CHRONIC DEGENERATIVE CERVICAL DISEASE / CERVICAL
LISTHESIS / ANTERIOR CERVICAL ARTHRODESIS / CERVICAL OSWESTRY
SCALE
xiii
1
INTRODUCCIÓN
La patología del disco intervertebral es muy frecuente sobre todo a nivel cervical y
lumbar por ser los segmentos más móviles, tal es así que cerca del 65% de la
población a los 65 años llega a presentar sintomatología relacionada con
discopatia cervical degenerativa, de esta el 25% puede terminar en resolución
quirúrgica.(3)
El proceso degenerativo discal se divide en tres estadios, siendo el primero la
Disfunción, seguida de Inestabilidad; durante estas dos etapas puede producirse
la hernia discal y posteriormente en el tercer estadio final, que es la Estabilización
podemos encontrar rigidez. (4)
Los discos cervicales herniados aparecen predominantemente en varones, con
una incidencia máxima en la tercera y cuarta décadas de la vida. El 95% de las
lesiones discales cervicales tienen lugar en la zona de mayor movilidad en el 5to. y
6to. Espacios (C5-C6 y C6-C7). Los pacientes con cervicobracalgia o dolor
radicular de miembros superiores producto de un prolapso o una hernia de disco,
tenían como solución terapéutica el tratamiento conservador o un tratamiento
quirúrgico que incluye artrodesis monosegmental o artroplastia discal del
segmento afectado. (4,5)
Es importante considerar que según la teoría de la degeneración vertebral que
asume que todas las columnas degeneran, nuestros métodos de tratamiento son
sintomáticos y no curativos.
Se propone como tratamiento quirúrgico a la fusión (artrodesis) cervical anterior de
los niveles afectados mediante cajas intercorpales y fijación con placa cervical
anterior dando de esta manera descompresión de las raíces afectadas y fijación
de los segmentos involucrados y la valoración funcional del paciente
postquirúrgico mediante la escala de Oswestry
Al ser el Hospital Metropolitano considerado de tercer nivel en donde se trata
quirúrgicamente esta patología se ha planteado determinar la mejoría funcional de
2
los pacientes mediante la escala de Oswestry, y de esta manera demostrar que
existen posibilidades de mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta
enfermedad.
3
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1. Planteamiento del problema
1.1.1. Antecedente
El dolor cervical es un síntoma que lleva a consultar al paciente por una posible
lesión de dicho segmento vertebral, está presente en algún momento de la vida en
el 65% de las personas con una mayor incidencia sobre el sexo femenino, lo que
interfiere con las actividades diarias causando en ocasiones ausencia laboral por
periodos prolongados. (10)
La prevalencia del dolor cervical con causa no traumática no está establecida con
claridad en nuestro país, es por esto que se plantea el siguiente trabajo de
investigación.
1.1.2 Justificación
Las patologías de columna vertebral, son frecuentes motivos de consulta, siendo
la segunda causa de incapacidad laboral; pues el ser humano debe pagar el
tributo de mantenerse en bipedestación. La prevalencia de pacientes en edad
adulta con cervicobraquialgia es alta, creando la necesidad de profundizar el
estudio de la patología discal cervical, siendo fundamental la especificidad en el
diagnóstico y la diferenciación de otras enfermedades que en muchas ocasiones
resulta difícil, centrándonos en este estudio en la hernia discal cervical.
En Ecuador no existe un registro sobre la prevalencia de dicha patología,
contamos con datos subjetivos reportados en el INEC con el diagnostico general
4
de otros trastornos de disco cervical, de tal manera que es necesario tener un
estimado real de este dato en nuestra población, ya que esta patología genera
sintomatología que en los casos más severos son causa de ausencia laboral en
repetidas ocasiones, es por esto que se plantea este estudio ya que hasta el
momento no contamos con investigaciones de esta índole en nuestra ciudad.
1.2. Interrogante de la Investigación
¿Existe diferencia entre la valoración pre y post operatoria en los pacientes de 30
a 80 años de edad con diagnóstico de discopatia cervical degenerativa y fueron
tratados quirúrgicamente con artrodesis cervical anterior con cajas intercorpales,
placa cervical en el grupo de Columna del Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo enero 2011 a Septiembre 2016?
1.3. Hipótesis
Los pacientes con diagnóstico de discopatia cervical degenerativa, sometidos
quirúrgicamente a artrodesis cervical anterior con cajas intercorpales, placa
cervical presentan mejoría funcional a corto plazo.
1.4. Objetivos de la Investigación
1.4.1. Objetivo general
Determinar la funcionalidad por medio de la escala de Oswestry en Pacientes de
30 a 80 años con diagnóstico de discopatia cervical degenerativa tratados
quirúrgicamente con artrodesis anterior con cajas intercorpales, placa cervical en
el grupo de columna del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
Metropolitano de Quito, en el periodo enero 2011 a septiembre 2016
5
1.4.2. Objetivos específicos
Establecer la prevalencia de discopatía cervical degenerativa en el rango de
edad establecido en el Grupo de Columna del Servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito.
Establecer el número de niveles cervicales artrodesados en pacientes con
discopatia cervical degenerativa crónica.
Establecer la prevalencia por sexo en discopatía cervical degenerativa.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
El dolor de columna vertebral resulta uno de los padecimientos más comunes
entre las personas. Los movimientos más limitados son la rotación y la inclinación
lateral en columna cervical. Considerando los espacios de mayor movilidad son:
C4-C5-C6, por ello son los segmentos más frecuentes en lesionarse. (4)
2. 1 Anatomía de las vértebras cervicales
La columna vertebral cervical está compuesta de siete vertebras superpuestas y
articuladas entre sí. Se designan con los nombres C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7. En
cuanto a sus características generales: cada vértebra cervical comprende un
cuerpo, dos pedúnculos, dos láminas, una apófisis espinosa, cuatro apófisis
articulares, dos apófisis transversas y un agujero vertebral.
Encontramos características específicas de algunas vértebras cervicales:
a) primera vértebra cervical o atlas: se extiende más transversalmente que las
otras vértebras cervicales; está formada por dos masas laterales unidas por dos
arcos óseos, uno anterior y otro posterior; estos diferentes elementos
circunscriben el agujero vertebral.
b) Axis: es la segunda vértebra cervical; posee un cuerpo (en donde se sitúa
superiormente un voluminoso saliente vertical denominado diete de axis o apófisis
odontoides destinado a articularse con el arco anterior del atlas), dos apófisis
articulares, dos pedúnculos, dos apófisis transversas, dos láminas, apófisis
espinosa y agujero vertebral.
7
c) sexta vértebra cervical: el tubérculo anterior de las otras vertebras, se denomina
tubérculo carotideo.
d) vertebra prominente: la séptima vértebra cervical es una vértebra de transición
entre las vértebras cervicales y torácicas; se denomina así por sus apófisis
espinosas de un solo tubérculo largo y saliente. (1).
La amplitud articular de los movimientos normales de raquis cervical son: flexión
cervical es 45°, extensión es 45°, lateralización45-60°, rotación es 80 a 90° a cada
lado.
2.2 Anatomía del disco intervertebral
La función del disco intervertebral es la de amortiguar y repartir las cargas que se
generan en nuestra columna vertebral. Se ubica entre la cara superior de un
cuerpo vertebral y la cara inferior de la vértebra que se halla por encima. (1)
Está formado por: a) Una parte central: Núcleo pulposo, de constitución gelatinosa
que deriva embriológicamente de la cuerda dorsal del embrión; compuesta por un
88% de agua y por lo tanto muy hidrófila, y esta químicamente formada por una
sustancia a base de mucopolisacáridos. Desde el punto histológico, el núcleo
contiene fibras colágenas y células de aspecto condrocitario células conjuntivas y
raras aglomeraciones de células cartilaginosas. No hay vasos ni nervios en el
interior del núcleo, sin embargo esta tabicado por tractos fibrosos que parten de la
periferia. No es central, en general se ubica entre el tercio medio y posterior de
cada espacio intervertebral.
b) Una parte periférica: Anillo fibroso, formado por una sucesión de capas
concéntricas de tejido fibroso de disposición helicoidal y fibras colágenas tipo I,
más denso en la parte anterior; se ancla por las fibras de Sharpey al cuerpo. En el
centro, en contacto con el núcleo, las fibras son casi horizontales, y describe un
8
largo trayecto helicoidal de una meseta a otra, de este modo el núcleo se halla
encerrado en un compartimiento inextensible entre las mesetas vertebrales por
arriba y por abajo, y el anillo fibroso. (2)
El disco intervertebral es una estructura muy activa que actúa como un verdadero
amortiguador hidráulico de las tensiones y cargas axiales que, sobre el raquis,
implica la práctica deportiva (5). Éste no puede ser considerado como una
estructura aislada, sino como elemento fundamental de la unidad vertebral
funcional, integrada además, por dos vértebras adyacentes, y los medios de unión
y refuerzo intervertebral (2). El disco intervertebral es probablemente el elemento
de mayor importancia mecánica y funcional del raquis, pues se trata de un
amortiguador hidráulico, pretensado y cerrado, de los impactos y cargas que
permite el movimiento entre vértebras (extensión, flexión, rotación, inclinación y
sus combinaciones) (3).
Su función es permitir la movilidad intervertebral, distribuir las cargas que recibe el
raquis en relación a la posición del tronco y de las extremidades por todo el
trayecto de la misma y mantener separadas dos vértebras, permitiendo
movimientos de balanceo entre ellas (Miralles y Puig, 1998). Por lo general existen
23 discos intervertebrales, el primero situado entre C2 y C3 y el último entre L5-
S1, de los cuales 5 son cervicales, 11 dorsales y 4 lumbares, así como un disco
para cada una de las transiciones cervico-dorsal, dorso-lumbar y lumbo-sacra. (7)
Los espacios intervertebrales constituyen la cuarta parte de la longitud del raquis
en el adulto. La altura de los discos va aumentando ligeramente en dirección
caudal, aunque en la región lumbar todos pueden tener una altura comparable,
salvo el lumbosacro que suele ser algo inferior (2).
El disco intervertebral adulto es avascular, aunque la evidencia experimental
señale que es una estructura muy vital con un sorprendente alto índice de
metabolismo. Se nutre mediante un sistema de difusión que proporciona un
intercambio metabólico de nutrientes con los vasos de los somas vertebrales a
través de la placa cartilaginosa (3); nutrición que depende de fuerzas mecánicas,
siendo necesario permitir y conservar una correcta relación de fuerzas, evitando
9
cargas excesivas. El intercambio de metabolitos entre el disco y los vasos más
cercanos, se produce a través de la porción más delgada de la placa cartilaginosa
perforada situada entre el disco y la esponjosa del soma vertebral. Anatomía y
biomecánica de la columna vertebral 67 Las zonas vascularizadas y avasculares
del disco, tendrán un comportamiento diferente ante determinado tipo de lesiones.
Sólo la porción superficial periférica de un disco normal contiene vasos
sanguíneos, linfáticos y nervios, mientras que la parte central se convierte en la
mayor estructura avascular del cuerpo humano.
El disco intervertebral se compone de dos zonas. Una central, denominada núcleo
pulposo y otra periférica, denominada anillo fibroso, que están separadas del
cuerpo vertebral por dos delgadas láminas de cartílago hialino (8).
El anillo fibroso rodea al núcleo pulposo, pero entre ellos no existe un límite neto,
sino que de forma progresiva se desdibuja uno para constituir el otro, de modo que
la parte más periférica del núcleo se confunde con la parte más profunda del anillo
(5). Está formado por láminas de fibrocartílago (de 10 a 12) que contienen células
condrocitarias, sustancia fundamental y fibras colágenas uniformemente
orientadas en una lámina, pero con orientación distinta en la lámina siguiente.
Dicha orientación oscila con angulaciones de 45ºa 65ºrespecto a los cuerpos
vertebrales.
Las fibras son cada vez más horizontales en sentido centrípeto, lo que hace que
estén continuamente en tensión y apretando al núcleo pulposo. Estas fibras
mantienen una sólida unión a las placas cartilaginosas de los cuerpos vertebrales
(10)
Se describe el anillo como un conjunto de láminas donde las más periféricas son
de tipo colágeno puro que se mezclan con los ligamentos longitudinal anterior y
posterior, mientras que las internas son fibrocartilaginosas. Las láminas no forman
anillos completos, adelgazándose hasta desaparecer o bifurcándose para abrazar
la terminación de otra lámina, y van aumentando de espesor desde la periferia
hasta el núcleo. Esta arquitectura le hace capaz de soportar compresiones, pero
sin embargo se adapta mal al estrés de cizalla (6). El estrés absorbido por el anillo
fibroso es 4-5 veces la carga axial aplicada. La presión en el disco se incrementa
10
linealmente con el aumento de la compresión, durante la cual el disco pierde fluido
y el ángulo de las fibras del anillo se incrementa.
El agua es también el principal componente del anillo fibroso y representa el 60-
70% de su peso. El colágeno constituye el 50-60% de su peso seco. Los espacios
que quedan entre las fibras de colágeno y entre las diferentes capas se hallan
embebidos de gel de proteoglicanos, cuya función es mantener unidos los
diferentes componentes del anillo (6).
El anillo posee mayor resistencia y más capacidad de recuperación en los cortes
horizontales de las laminillas periféricas, mientras que en los cortes más verticales
y radiales posee mayor distensibilidad (3). Proporciona estabilidad, y debido a la
disposición espiral de sus fibras, actúa como ligamento de contención, reteniendo
al núcleo y contribuyendo a la estática vertebral (4). El hecho de que el anillo sea
más grueso por delante que por detrás en las zonas de lordosis puede ser uno de
los factores responsables del predominio de la protrusión posterior del núcleo
pulposo (11).
Además, el colágeno es menos abundante en la porción posterior y lateral del
anillo, haciendo más vulnerables estas zonas (12). La protrusión discal está
asociada a la repetición de movimientos y posturas que aumentan el estrés
espinal. Trabajos de ingeniería han demostrado que una carga repetitiva puede
provocar daños microscópicos que se acumulan progresivamente y pueden llevar
a un fallo total. Estos daños acumulativos se producen cuando las fuerzas cíclicas
que actúan en las estructuras raquídeas exceden el umbral de tolerancia, que para
el anillo fibroso es aproximadamente un 45% de la fuerza requerida para provocar
una lesión aguda (15).
Los platillos cartilaginosos se encuentran en los dos extremos del cuerpo vertebral
y representan el límite anatómico del disco. Se le asignan tres funciones
primordiales: 1) protección vertebral de la atrofia por presión; 2) encierra el núcleo
pulposo y anillo fibroso dentro de su espacio anatómico y, 3) actúa a modo de
membrana semipermeable para facilitar los intercambios de fluidos entre núcleo
pulposo, anillo fibroso y cuerpo vertebral (2).
11
El núcleo se ubica aproximadamente en la mitad del disco en las regiones cervical
y dorsal, y está desplazado hacia atrás, a dos tercios del perfil anterior del disco,
en la zona lumbar. Al tener gran cantidad de agua, el núcleo pulposo transmite
muy bien las presiones (2). El agua va a mantener el centro del disco en
hiperpresión, hinchándose al máximo de su capacidad, aunque limitado por la
puesta en tensión de las fibras del anillo (3). El 70-90% del núcleo es agua (a los
15 años su contenido de agua es del 88% mientras a los 75 años desciende a un
65%), el 65% de su peso seco son proteoglicanos y el 15-20% es colágeno. El
contenido de colágeno del núcleo es mayor en los discos cervicales y menor en
los lumbares, pudiendo estar relacionado con su mayor resistencia a las torsiones.
En la región lumbar, el contenido de colágeno disminuye espectacularmente en los
adultos en comparación con los niños y está relacionado con la disminución de su
resistencia con la edad (10)
La extensión ocasiona una migración en dirección anterior. Esta cinética se
observa en sujetos sanos, mientras en discos degenerados existe un movimiento
anormal del núcleo. Al recibir una carga, el anillo fibroso soporta el 25% de la
misma y el núcleo pulposo el 75% (5).
El disco, en conjunto, tiene una deformación viscoelástica debida a la entrada y
salida de líquidos por la diferencia entre la presión mecánica y la osmótica; este
comportamiento contribuye a las modificaciones de su altura. En una misma
persona, la altura del disco cambia por efecto de la carga que soporta a lo largo
del día (2).
La deshidratación del disco provoca un acortamiento de 1,5-2 centímetros de la
estatura total del individuo (2). Datos de Kramer citado por Natarajan y Andersson
indican que la pérdida de altura de personas jóvenes es de unos 18 milímetros, la
mayoría de los cuales se atribuyen a los cambios de altura en los discos
intervertebrales. El disco intervertebral juega un importante rol en el desarrollo de
dolor raquídeo (6). Los segmentos intervertebrales móviles del raquis lumbar son
particularmente susceptibles a las lesiones y procesos degenerativos (5).
El hecho de que la adaptación discal sea más lenta que la de los huesos puede
explicar por qué levantadores de pesas sufren mayor prevalencia de protrusiones
12
discales que corredores de elite, mientras no ocurre lo mismo en cuanto a
defectos en los platillos vertebrales. Estudios en cadáveres han encontrado que
las vértebras de las personas físicamente activas son más fuertes que los discos
adyacentes.
Así mismo, incrementos rápidos en el volumen e intensidad de la carga pueden
producir hipertrofia muscular, vértebras más fuertes y fallos por fatiga en los discos
(6). La degeneración discal se puede producir por la rotura estructural del anillo
fibroso, asociado a las algias vertebrales, y cambios celulares en todo el disco y
hueso subcondral (8).
El disco intervertebral está sujeto a una serie de cambios relacionados con la edad
que parecen jugar un rol significativo en la génesis de desórdenes lumbares.
Estudios comparativos en animales han demostrado que estos cambios tienen una
base genética. Un número de factores intrínsecos contribuyen al deterioro discal
en humanos: deterioro de la nutrición celular, modificación de la matriz extracelular
proteica, senectud celular, acumulación de moléculas degradadas de la matriz,
activación de la fosforilasa A2, contenido de agua y el Ph del núcleo (10).
Richardson y cols. encontraron que existe una predisposición familiar a la lesión
de los discos lumbares, de modo que personas que tienen un miembro de su
familia que recientemente ha sido tratado con terapia quirúrgica de una hernia
discal lumbar, sufren mayor prevalencia de repercusiones lumbares. En el adulto
joven, cede antes el hueso que el disco; mientras que a partir de la segunda
década de la vida comienzan a darse cambios degenerativos, entre los que cabe
señalar: necrosis del núcleo y el reblandecimiento y debilitación del anillo, lo que
puede conducir a roturas del anillo fibroso, protrusión y hernia discal, artrosis,
inestabilidad y dolor (8).
13
2.3 Biomecánica del disco intervertebral
El disco intervertebral es particularmente sensible a la combinación de tensiones
asimétricas (12). Durante las actividades de la vida diaria el disco intervertebral se
ve sometido a solicitaciones complejas, en general, combinación de compresión,
cizalla, flexión y torsión. En este sentido, tanto la flexo-extensión como la flexión
lateral del raquis, provocan tensiones de tracción y compresión en el disco,
mientras la torsión induce tensiones de cizalla. Las fibras del anillo fibroso están
concebidas para trabajar en tracción y no en compresión constante, como ocurre
en las concavidades de las curvas. Un estrés compresivo continuo puede
repercutir desencadenando una degeneración discal que disminuye su resistencia
mecánica. En cuanto al comportamiento hidráulico del disco, una presión aplicada
a un líquido es transmitida en su totalidad a todas las partes del líquido, y a las
paredes del recipiente que lo contiene. En el disco intervertebral, el núcleo actúa
como un amortiguador de impacto hidráulico facilitando la recepción de cargas
verticales desde los cuerpos para redistribuirlas en un plano horizontal (2).
Cuando soporta una presión distribuye a todos los lados de su continente las
fuerzas, cargas y solicitaciones a las que se ve sometido el raquis. La presión
radial ejercida sobre el anillo previene a éste de posibles deformaciones,
ayudándole a transmitir parte de las fuerzas al siguiente segmento vertebral. Un
movimiento de flexión vertebral combinado con una carga compresiva provoca un
acuñamiento discal que tiende a desplazar el núcleo posteriormente, como
resultado del efecto Poisson. Sin el movimiento de flexión, la carga compresiva
genera un patrón de estrés radial más uniforme (2).
El interior del núcleo pulposo se encuentra en un estado de pretensión, que
permite resistir más fácilmente las fuerzas de compresión y flexión. El núcleo tiene
una gran importancia biomecánica en la movilidad del raquis especialmente
porque el centro del movimiento sagital entre dos cuerpos vertebrales se
encuentra a este nivel. Constituye un mecanismo amortiguador de choques
merced a su deformidad que, aunque escasa, le permite modificar su altura en
14
función de la carga que soporte. Cuando se aplica una fuerza craneo-caudal sobre
el núcleo, la altura de éste tiende a reducirse y expandirse de forma radial contra
las paredes del anillo fibroso. Esta expansión radial ejerce una presión en el anillo
que tiende a distender las capas de fibras colágenas hacia fuera; pero la
capacidad elástica de este material le permite resistir la distensión y oponerse a la
presión ejercida por el núcleo (15)
El comportamiento del núcleo tras carga constante o en período de descanso
muestra curvas exponenciales, lo que sugiere un cierto tiempo de reposo para la
total recuperación del disco.
Por regla general, el anillo es lo bastante resistente como para impedir cualquier
tendencia del núcleo a protruir lateralmente. La aplicación de una fuerza de 40 Kg
en un disco intervertebral ocasiona sólo 1 milímetro (mm) de compresión vertical y
0,5 mm de expansión radial del disco. Una fuerza vertical de 100 Kg comprime el
disco sólo 1,4 mm y provoca una expansión lateral de 0,75 mm (Miralles y Puig,
1998). El núcleo pulposo no ejerce sólo una presión radial, sino también hacia las
placas terminales vertebrales. Éstas resisten perfectamente la deformación ya que
se aplican hacia los cuerpos vertebrales. La presión ejercida en las placas
terminales sirve para transmitir parte de las fuerzas aplicadas de una vértebra a la
siguiente. El buen funcionamiento de estos mecanismos requiere de la integridad
del anillo y núcleo (10).
El núcleo pulposo parece ser el centro funcional del disco, y sus modificaciones, la
causa primaria de la patología dentro del mismo, y como consecuencia, de todas
las alteraciones patológicas del espacio intervertebral. Otra propiedad del disco es
la capacidad que posee para absorber y almacenar energía. Las fibras de
colágeno son elásticas, se distienden como muelles almacenando la energía que
las distendió. Cuando las cargas aplicadas sobre el disco desaparecen, la
capacidad de recuperación elástica del colágeno hace que la energía almacenada
en él se utilice para devolver a la normalidad cualquier deformación que haya
podido sufrir el núcleo pulposo (12). Los movimientos de separación o distracción
de los cuerpos vertebrales comportan un estiramiento de las fibras de colágeno
15
del anillo fibroso, por lo que cada fibra se tensa resistiendo la tracción. Al estar el
anillo muy densamente poblado por fibras de colágeno, éste es altamente
resistente a la tensión (15). En los movimientos de flexo-extensión se produce la
deformación de las fibras de colágeno en una parte del disco y su elongación en la
opuesta. Esto ocasiona necesariamente la distorsión del anillo y del núcleo, siendo
la naturaleza fluida de éstos la que permite tal deformación. La compresión del
anillo en la parte anterior desplaza la estructura semilíquida del núcleo hacia atrás.
Si al mismo tiempo se aplica una carga sobre el disco, la presión en él aumentará
y se ejercerá sobre la parte posterior del anillo que se halla tensada por la
separación de los cuerpos vertebrales. Un anillo sano resistirá bien esta
combinación de tracción y compresión, pero si el anillo ha sufrido lesiones
anteriores, se pueden observar roturas de su parte posterior con el resultado de la
extrusión o herniación del núcleo pulposo (8).
En la rotación raquídea se tensan solamente las fibras de colágeno inclinadas en
la dirección del movimiento, mientras que las restantes están relajadas. El anillo
resiste los movimientos de torsión con la mitad del total de sus fibras de colágeno.
Por ello, este movimiento de torsión es el más lesivo para el disco intervertebral
(12). En el comportamiento biomecánico del disco intervertebral es importante el
espesor de la parte posterior del mismo, en relación con su resistencia y su forma.
Los discos que tienen la parte posterior cóncava están mejor diseñados para
resistir las flexiones que los que la tienen convexa, ya que a igualdad de diámetro
poseen mayor sección. Los discos que tienen una gran altura y áreas pequeñas
tienen mayor riesgo de sufrir alteraciones que cualquier otra combinación de altura
y geometría. Cuando la ratio área/altura del disco se incrementa, el disco es más
estable para todos los tipos de cargas excepto para las de torsión. Una carga que
genera un momento flexor, extensor o flexor lateral produce menos movimiento
(20%) en los discos cuando éstos tienen una ratio área/altura de 250-350,
comparándolo con discos que tienen una ratio de 100. Discos con una ratio
pequeña permiten movimientos más amplios, con la excepción de los movimientos
de rotación. Los momentos de flexo-extensión e inclinación lateral provocan mayor
carga y mayor inestabilidad en los segmentos móviles.
16
Ante la aplicación de grandes tensiones, la recuperación discal no es inmediata
sino que requiere de un período determinado de tiempo. A este proceso se le
conoce como mecanismo de autoestabilización del raquis. Es un sistema por el
cual cada segmento intervertebral tiende a restablecer la posición de reposo tras
ser sometido a una carga. Si las cargas se mantienen por un tiempo prolongado,
el disco termina por no recuperar su posición inicial, produciéndose un proceso
degenerativo (5). Así el núcleo se hace más fibroso y pierde su estructura de gel.
Las fibrillas colágenas del núcleo se engruesan, mientras que las del anillo se
vuelven más delgadas y disminuye la capacidad del disco para distribuir la fuerza
compresiva (5).
Existen datos cuantitativos que afirman que la resistencia a la compresión de los
discos vertebrales es muy elevada y pueden soportar esfuerzos axiales de hasta
1000 Kilopondímetros. Las vértebras lumbares toleran cargas de hasta 730
Kilogramos (Kg.). Los discos intervertebrales de la región lumbar están en
condiciones de soportar una presión axial de hasta 1500 Kg. El valor de tolerancia
de la región cervical alcanza sólo el 75% de la capacidad de compresión de las
vértebras lumbares (7).
En la resistencia a la torsión, los valores para las vértebras lumbares, están
alrededor de 250 Kg., y para los discos intervertebrales, en unos 450 Kg. El
resultado de soportar estáticamente una carga de 100 Kg., con ligera flexión
anterior de la columna vertebral, representa una carga de presión en las vértebras
lumbares de más de 800 Kg. Si se adopta una posición cifótica, la carga estática
de los discos torácicos aumenta hasta el 50%, incluso en ausencia de peso
adicional (8). Según Martínez, el disco intervertebral de un adulto joven soporta,
en condiciones normales, hasta 600-800 Kg. de peso antes de que se produzca
una fractura de los platillos vertebrales, que sigue, tras carga brusca, dos patrones
de aparición: si el disco es normal, la fractura es central; mientras que si el disco
está degenerado, la fractura será periférica en las inserciones del anillo.
17
2.4 Cinética Raquídea
Los movimientos raquídeos son posibles porque el disco se puede deformar y
porque las facetas articulares posteriores pueden deslizarse unas sobre otras
gracias a la gran laxitud de la cápsula articular y de los ligamentos (8).
En las articulaciones intersomáticas no hay desplazamiento pues no hay
superficies articulares, siendo el movimiento por deformación del disco. La
amplitud de movimiento en estos planos está limitada por la extensibilidad de los
ligamentos longitudinales, la superficie y cápsula articular, la fluidez del disco y la
extensibilidad de los músculos. Todos los movimientos del raquis son muy amplios
en el niño y en el adolescente, disminuyendo después de los treinta años de edad.
En cuanto a la movilidad raquídea hay que considerar el índice discal y la relación
superficie/altura de los discos (3).
El índice discal es la relación existente entre la altura del disco y la altura media de
los dos cuerpos vertebrales entre los que se encuentra. Esta relación es de 1/4 en
la región cervical, 1/5 en la región dorsal y 1/3 en la región lumbar. A mayor índice
discal más amplitud de movimiento, de modo que el raquis dorsal es el que menor
movilidad aporta. La relación superficie/altura de los discos es de 6/1 en la región
cervical, de 22/1 en la región dorsal y de 13/1 en la región lumbar. Esta relación es
inversa con la movilidad, de modo que a mayor coeficiente menor movilidad (4).
Resulta de gran trascendencia para la movilidad intervertebral la orientación de las
carillas articulares interapofisarias, que es distinta dependiendo del segmento
raquídeo que se considere (2). En las vértebras torácicas, las carillas articulares
son verticales y tienen una orientación circular que permite el movimiento de
rotación entre dos vértebras adyacentes, limitando las costillas este movimiento.
Aproximadamente, se hallan orientadas 60º con respecto al plano transversal y
20º respecto al plano frontal. Estas articulaciones intervertebrales permiten los
movimientos de inclinación, rotación y, con mayor limitación, los movimientos de
flexo-extensión. En la última vértebra torácica y primera lumbar se produce un
cambio de orientación de las carillas, que pasan a tener una dirección más sagital,
limitando las rotaciones axiales (7).
18
En el raquis cervical las carillas de las articulaciones intervertebrales de C3 a C7
tienen el aspecto de cortes oblicuos de cilindros óseos y están orientadas
aproximadamente 45º con respecto al plano transversal, siendo paralelas al plano
frontal. Las carillas intervertebrales de las dos primeras vértebras cervicales, atlas
y axis, están prácticamente orientadas en el plano transversal. La séptima vértebra
cervical es de transición y sus carillas articulares tienen mayor inclinación que las
demás (6).
Estas orientaciones permiten a este segmento realizar flexiones, extensiones,
inclinaciones y rotaciones. La transferencia de las cargas desde una vértebra
hasta la subyacente a través de los elementos posteriores es diferente según se
considere un movimiento de flexión o extensión. En flexión, los ligamentos son los
responsables de tal transferencia, mientras en la extensión la carga se transmite a
través de los pedículos, lámina y procesos articulares. Los ligamentos poseen,
respecto a la musculatura, una gran ventaja mecánica para resistir los momentos
de flexión (7).
Analizando los movimientos de flexo-extensión, los valores máximos de movilidad
intervertebral son de 110º para la flexión y 140º para la extensión. La flexión
lumbar es de 60ºy para el conjunto dorso-lumbar de 105º. La extensión es más
reducida, siendo de 35ºpara el raquis lumbar y 60ºpara el dorso-lumbar. En el
raquis cervical la amplitud de flexión es de 40º, siendo la extensión de hasta 75º.
La flexión se produce en un 75% en el espacio intervertebral L5-S1, un 15-20% en
L4-L5 y el 5-10% restante se reparte entre L1-L4 (3). Sin embargo, los datos
referenciados por McGill (5), extraídos de diversos estudios, evocan una
distribución diferente de la movilidad intervertebral.
De estos datos se deduce que el segmento dorso-lumbar tiene una buena
movilidad en flexión, mientras que el cervical es el más libre y móvil de los tres,
sobre todo en la extensión. La amplitud del movimiento del raquis está en estricta
dependencia con la zona que se considere. La movilidad intervertebral se modifica
con la edad. Entre los 20 y 50 años se pierden 15º de flexión y 10º de extensión
19
lumbar, 20º en las inclinaciones y 30ºen las rotaciones (8). Por géneros, las
mujeres poseen mayor movilidad en el raquis cervical y los hombres en el lumbar
(7).
2.5 Hernia discal Cervical
No se trata de una afección frecuente; la proporción entre hernias discales
sintomáticas en la columna cervical comparadas con las lumbares es de 1 a 10.
Esta situación tiene que ver con dos hechos anatómicos, la orientación de la
emergencia de las raíces y la existencia de las apófisis unciformes. (13)
Las raíces de C4 a C8 se originan en la médula a la misma altura que el cuerpo
vertebral; por lo tanto están más protegidas al ir por detrás del cuerpo vertebral y
de las articulaciones unciformes. Las apófisis unciformes actúan, como barreras
anatómicas a la migración del material discal. La hernia de disco cervical suele ser
posteromedial, a diferencia de la lumbar, que suele ser posterolateral. (15) A partir
de edades medias de la vida, es frecuente observar un abombamiento del anillo
fibroso acompañado de crecimiento osteofíticos en el canal espinal.
El disco intervertebral puede ser responsable de cuadros de dolor sin necesidad
de que exista una hernia de disco y la consiguiente compresión o irritación de los
elementos neurales Hasta años recientes, se pensaba que los únicos materiales
constituyentes de una hernia de disco eran el núcleo y el anillo fibroso. Sin
embargo, como se ha demostrado el estudio de Kokubun, et al. (6), la hernia
frecuentemente asocia un despegamiento de la plataforma cartilaginosa,
incluyendo el material herniado de partes de ésta.
20
2.6 Radiculopatia Cervical
Es la lesión de una raíz nerviosa en la región cervical. Hay 8 raíces cervicales; la
primera que emerge del canal espinal entre el occipital y C1, es motora con
mínima cantidad de fibras sensitivas; las demás, C2-8, salen por el foramen
situado entre las vértebras superior e inferior, la segunda entre C1 y C2 y la octava
entre C7 y T1, y tienen un componente motor y otro sensitivo. Antes de salir dan
un ramo recurrente meníngeo que inerva la dura y los ligamentos. (7) A la salida
del foramen reciben un componente simpático y luego cada raíz se divide en una
rama posterior que va hacia la línea media y una anterior que forma parte de los
plexos. Las cuatro primeras raíces forman el plexo cervical y las divisiones de C5,
6,7 y 8 forman el plexo braquial con la primera raíz dorsal y un ramo de C4.
Además, las cinco primeras raíces cervicales dan ramas que forman el nervio
frénico. (8) Cuando una raíz es comprimida se produce dolor radicular, y
posteriormente, si la compresión persiste, sobrevienen signos y síntomas de
alteración de la función. (10)
2.7 Estenosis Cervical
En la columna cervical puede presentarse estrechez del canal medular o de los
forámenes intervertebrales en diferentes niveles anatómicos subaxiales,
secundaria a los procesos patológicos del disco intervertebral y las facetas
articulares (1). Con el paso de los años, los cambios en la composición química
del núcleo pulposo y del anillo fibroso ocasionan una pérdida progresiva de las
propiedades viscoelásticas del disco intervertebral, con una consecuente
disminución de altura, protrusión posterior del mismo y protrusión anterior del
ligamento amarillo; por otra parte, la formación de osteofitos marginales al disco y
las articulaciones interfacetarias contribuyen al proceso estenótico (5). Las
alteraciones osteoarticulares ocasionan rigidez cervical y dolor muscular
21
paramediano –con o sin cefalea– e irradiación al miembro superior sin dermatoma
específico (3). Las estructuras neurológicas intrarraquídeas, médula y raíces
nerviosas pueden ser comprimidas como resultado de la espondiloartosis cervical,
cuya presentación clínica se conoce como mielopatía y Radiculopatia
respectivamente. La mielopatía es la causa más común de paraparesia espástica
del adulto; por otra parte, se presentan alteraciones para la percepción
propioceptiva, de temperatura y vibratoria, siendo la incontinencia urinaria y fecal
infrecuente. La Radiculopatia se manifiesta como un dolor irradiado desde la
región cervical hacia el hombro con una distribución dada por dermatomas, tipo
quemadura, asociado o no a cambios sensitivos, pérdida de fuerza y disminución
de los arcos reflejos (6,7). En la práctica clínica la estenosis cervical puede ocurrir
de dos formas: en pacientes jóvenes o de mediana edad, hernia discal, descrita en
la literatura como blanda, puesto que no existen aún cambios degenerativos
asociados en la unidad funcional del disco intervertebral; en pacientes de mayor
edad, canal estrecho degenerativo, secundario a espondiloartrosis.(10,11,12,17)
2.8 Listesis Cervical
Esta patología puede ser difícil de diagnosticar porque es relativamente rara, y sus
síntomas son similares a los de otras condiciones de la columna superior. La
espondilolistesis, un desplazamiento hacia adelante de una vértebra sobre la que
está debajo de ella, no necesariamente acompañada de defecto del arco neural,
es más común en la región lumbar (inferior) de la columna vertebral. (17)
Mientras que las espondilolistesis lumbares a menudo resultan de un traumatismo
en la columna vertebral, como el levantamiento de pesas o la actividad atlética, la
espondilolistesis cervical típicamente se debe a lesiones en el cuello o afecciones
relacionadas con la edad como la artritis. La espondilolistesis también puede ser
congénita, lo que significa que es una condición genética presente al nacer. Esta
22
condición puede tener un impacto severo en la vida, haciendo incluso las tareas
más simples, diarias difíciles de lograr. (15,16)
Los síntomas de la espondilolistesis cervical incluyen dolor de cuello y rigidez,
mientras que el curso del tratamiento depende de la gravedad de la afección. Si el
deslizamiento vertebral es suficiente para comprimir un nervio espinal, los
síntomas también pueden afectar la cabeza, los hombros, los brazos y las manos.
Estos síntomas incluyen: dolor de cabeza, dolor tipo urente en los hombros y los
brazos, hormigueo y entumecimiento, debilidad en las manos y los dedos. (4)
2.9 Tratamiento
El tratamiento general para la enfermedad degenerativa cervical es, en gran medida,
el mismo que para la enfermedad degenerativa de la columna lumbar (13). Esto quiere
decir que se recomienda un tratamiento conservador (no quirúrgico) como estrategia
primaria y solo se considerará la cirugía si un esfuerzo conjunto realizado como parte
del tratamiento conservador no logra aliviar adecuadamente el dolor o si las
actividades diarias de un paciente se ven significativamente comprometidas.(9)
2.9.1 Tratamiento conservador
Los pacientes pueden sentir alivio a través de la aplicación de hielo o calor, utilizando
medicamentos para el control del dolor y de la inflamación y a través de la ejercitación
de las áreas del cuello y de los hombros (solos o con la ayuda de un profesional que
esté familiarizado con las afecciones del cuello) con el fin de aliviar la rigidez y
mantener la flexibilidad. Además, es posible prescribir aparatos para el cuello o
tracción. (10)
Los medicamentos de venta libre y de venta bajo receta pueden aliviar el dolor. Estos
incluyen antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgésicos como acetaminofén.
También pueden utilizarse los medicamentos de venta bajo receta como los
23
esteroides orales, los miorrelajantes o los agentes narcóticos para combatir el dolor.
(10,12)
El ejercicio, específicamente la elongación de todas las dimensiones posibles del
cuello, es esencial para mantener la flexibilidad del cuello y aliviar la rigidez crónica. Un
médico o un fisioterapeuta deberán desarrollar una serie específica de ejercicios.
Algunos de los ejercicios que pueden realizarse varias veces al día son:
o Elongación llevando el mentón al pecho, lo cual estira la parte trasera
del cuello
o La rotación de lado a lado, que implica torcer la cabeza lentamente
hacia la izquierda y hacia la derecha
o Elevar la mirada al cielo, por medio de lo cual el paciente levanta el
mentón para elongar la parte frontal del cuello y el área torácica superior
o La elongación llevando la oreja al hombro permite extender los costados
del cuello todo lo que sea posible (esto puede resultar más fácil si se
coloca la mano en la cabeza, pero no se debe tirar del cuello o de la
cabeza o hacer presión hacia el hombro) (10,17)
2.9.2 Tratamiento quirúrgico
Descripción de la vía de abordaje anterior de columna cervical (cloward)
El abordaje cervical anterior a la columna cervical media, baja y torácica alta se
utiliza ampliamente para tratar patología degenerativa de la columna cervical
(canales estrechos cervicales), hernia de disco cervical, lesiones tumorales de los
cuerpos vertebrales (metástasis, tumores primarios), colecciones (abscesos
prevertebrales), fracturas vertebrales (lesiones que involucran el cuerpo vertebral).
Se realiza una incisión horizontal del lado derecho. Para abordar segmentos C3 y
C4 la incisión se realiza dos traveses de dedo por debajo de la mandíbula. Para
24
llegar a C5-C6 a nivel del cartílago cricoides y para los niveles C6 a T1 dos
traveses por encima de la clavícula.1 Tener en cuenta que las incisiones
horizontales siguen los pliegues cutáneos por cuestiones estéticas (10). La
marcación debe complementarse con radioscopia intraoperatoria en perfil y
corroborar así el nivel adecuado (10)
Luego de la incisión superficial con bisturí de piel y celular subcutáneo se expone
el platisma disecando con hisopo. Una vez expuesto el platisma o músculo
cutáneo del cuello colocamos puntos de anclaje al subcutáneo que traccione al
campo para evitar el uso de separadores en los pasos subsiguientes (10,12).
Hay que tener en cuenta que el músculo cutáneo del cuello es supra-aponeurótico,
y se incide paralelo a la incisión o en sentido contrario según preferencia del
cirujano reparando el mismo en forma de “tienda” con pinzas mano izquierda.
La disección luego de utilizar el bisturí comienza a ser roma, con elementos que
no lesionen las estructuras vasculares y neurales, así como viscerales que se
encuentran en la zona. Para la disección podemos usar hisopos, pinza mano
izquierda sin dientes, pinzas hemostá- ticas y no se utilizan cortes, a excepción de
ligadura de elementos vasculares o cuando se corta el omohioideo como se
expondrá posteriormente. Tener en cuenta que la disección se realiza por
espacios naturales sin tener que involucrar estructuras de importancia para
avanzar. Fascia cervical superficial Luego de atravesar el platisma nos
encontramos con la fascia cervical superficial que recubre el
esternocleidomastoideo (y trapecio), teniendo en cuenta que el mismo debe
separarse hacia lateral para evitar el paquete vasculo-nervioso del cuello.
En este paso también es importante la palpación digital del pulso carotídeo (es
importante destacar en la evaluación previa del paciente la realización de eco
doppler de vasos de cuello para asegurarnos de no producir daños colaterales en
la retracción carotídea), para así tener un buen reparo de la arteria carótida,
evitando lesionar la misma. Seguimos utilizando maniobras romas. Cualquier
elemento vascular que encontremos en este momento (venas de drenaje yugular
25
superficial) ligamos y cortamos. Nos queda expuesto del lado lateral el
esternocleidomastoideo y medial la fascia media cubriendo los músculos
infrahioideos (12,14). Luego de la fascia superficial nos encontramos con la fascia
cervical media cubriendo los músculos infrahioideos. Avanzamos disecando con
maniobras romas la fascia media.
A nivel de los niveles cervicales más bajos nos encontramos con el vientre
superior del músculo omohioideo cruzando el campo quirúrgico. Para poder
reconstruirlo posteriormente se sutura a nivel proximal y distal y se secciona del
con tijera (14). Como dijimos previamente este paso es prácticamente el único en
el que realizamos cortes (puede optarse por separarlo del campo sin cortarlo
corriendo el riesgo que se traccione por demás y llegue a cortarse por tracción de
manera no controlada).
Una vez que disecamos la fascia media y reparamos el omohioideo que suele
cruzarse en el campo de visión palpamos manualmente la columna cervical
cubierta por la fascia pre vertebral. En esta etapa colocamos retractores
manuales6 o fijos (14) en músculos infrahioideos y paquete visceral (faringe,
esófago a partir de C5, tráquea) y esternocleidomastoideo con paquete
vasculonervioso (carótida, yugular, neumogástrico envueltos en sus respectivas
fascias) del otro lado. En esta etapa pueden aparecer elementos vasculares
arteriales (ramas tiroideas), que de ser necesario se ligan y se cortan para seguir
avanzando.
Una vez que estamos en el nivel adecuado comenzamos la disección
subperióstica con electrobisturí monopolar. Es importante estudiar el caso
arduamente previo a la cirugía y medir tanto el tamaño del cuerpo vertebral en el
que vamos a trabajar, así como también el espacio y tamaño de músculos
paravertebrales para poder disecar sin lesionar ninguna estructura vascular; lo
cual nos brinda un mayor espacio para lograr comodidad y minimizar el riesgo de
lesionar estructuras adyacentes.7 Otro punto de importancia es la disección
subperióstica de los músculos prevertebrales, para evitar lesión de la cadena
simpática cervical (of talmopatía de Horner). Durante esta etapa y todas las
26
subsiguientes es muy importante que los retractores fijos queden en su lugar sin
que se “escapen” los elementos viscerales (esófago a partir de C5 y faringe), ya
que de lesionarlos necesitamos resolución inmediata con equipo de Cirugía de
Cabeza y Cuello. Una vez que exponemos el o los cuerpos y espacios objetivos
podemos proceder al tratamiento de la patología en cuestión.
El fracaso del tratamiento conservador, la progresión de la lesión motora o la
afectación medular son las indicaciones del tratamiento quirúrgico en la discopatia
cervical degenerativa crónica. El objetivo de la cirugía en las hernias de disco
cervicales es la excéresis del disco herniado y la descompresión de las estructuras
nerviosa. Los resultados publicados son buenos o excelentes entre un 80-95% de
los casos, con una tasa de complicaciones entre 0-5% de los pacientes. (13,
18,19) Cuando la clínica es únicamente de dolor axial, el fracaso de tratamiento
conservador no es una indicación franca de cirugía. La cirugía por cervicalgia tiene
unos resultados impredecibles, con una tasa de buenos o excelentes resultados
del 65%, por lo que esta indicación debe ser considerada con precaución. Las
opciones quirúrgicas se agrupan en técnicas de fusión y técnicas sin artrodesis
con resultados, a corto plazo, muy similares. El tratamiento de referencia sigue
siendo la discectomía y artrodesis aunque los resultados, a corto plazo, con la
discectomía y prótesis total disco son similares. (20,21). La discectomía cervical
por vía anterior es una maniobra descompresora de los elementos neurológicos y,
al producir necesariamente la extirpación de determinados elementos
estructurales del raquis cervical que colaboran en la estabilidad del mismo como
son el ligamento vertebral común anterior, disco y, eventualmente, el ligamento
vertebral común posterior, es un acto quirúrgico que puede incrementar o producir
inestabilidad. Los sistemas de artrodesis postdiscectomía cervical tratan de
alcanzar la estabilidad del segmento intervenido gracias, al soporte mecánico de la
osteosíntesis y, tardíamente, por la fusión ósea; adicionalmente se pretende
mantener o, en su caso, restituir la altura del espacio intervertebral y, de esta
manera, el diámetro de los agujeros de conjunción por donde salen los nervios
raquídeos cervicales; y, finalmente, la artrodesis trata de mantener o, en su caso,
restituir la alineación normal del segmento intervenido. (21,22).
27
Complicaciones:
Cuando se establezca la necesidad de una intervención quirúrgica se realizará el
preoperatorio adecuado a cada paciente, en el cual se le notificará el riesgo
anestésico que existe para su caso con concreto. (9)
A pesar de todas estas precauciones pueden suceder complicaciones. La lista que
viene a continuación no es exhaustiva. Se trata de las complicaciones más
frecuentes y, por lo tanto, presumibles.
1. Complicaciones neurológicas. Durante el acto operatorio existe riesgo de
lesionar la médula espinal y ocasionar una parálisis irreversible. Esta
complicación es excepcional (menor del 1% en el caso de hernias discales
cervicales; en el caso de mielopatías la incidencia de esta complicación es
tanto mayor cuanto mayor es la edad del paciente, el grado de afectación y
el tiempo transcurrido con la enfermedad). En ocasiones, se pueden
producir lesiones parciales de algún nervio que ocasionan pérdida de
sensibilidad en alguna zona cutánea o pérdida de fuerza en una pierna o
pie. Estos trastornos no son infrecuentes aunque, por lo general, se
recuperan completamente en pocos meses. (10,11)
2. Complicaciones vasculares. La complicación más frecuente es la
tromboflebitis de las piernas y su consecuencia más catastrófica, la
trombosis pulmonar. Ambas son extraordinariamente infrecuentes en la
cirugía de la columna.
La mortalidad de esta cirugía es excepcional y la incidencia puede situarse
alrededor del 1/10000. Desgraciadamente, nadie puede garantizar que se
produzcan complicaciones que puedan tener un desenlace fatal. (9)
Otras complicaciones a tomarse en cuenta cuando se realiza una instrumentación
por vía anterior de la columna cervical son que se alarga el tiempo quirúrgico con
las consecuencias que ello conlleva. (4)
28
Riesgo de lesiones neurológicas en el momento de colocar el implante (tornillo,
gancho, alambre).
Aumenta el riesgo de infección aguda postoperatoria; en los hospitales españoles
dicho riesgo se sitúa alrededor del 3% a pesar de utilizar tratamiento preventivo
con antibióticos. (10)
Riesgo de infecciones tardías; de forma menos habitual, algunos pacientes
presentan infecciones de los implantes transcurridos unos 12 meses después de
la cirugía.
Riesgo de desmontaje; ocasionalmente, los implantes pueden aflojarse o
romperse. - Los implantes colocados en la columna cervical por vía anterior
pueden causar molestias al tragar de manera permanente dado el íntimo contacto
entre el esófago y la placa también pueden causar alteraciones en la fonación,
sobre todo si se operan niveles altos (C4 o superiores) dado el íntimo contacto
entre la laringe y la placa. Si se presenta alguna de estas complicaciones, puede
ser necesaria la reintervención para efectuar una limpieza quirúrgica, una
reparación de la instrumentación o, simplemente, proceder a la retirada de la
misma. Las instrumentaciones vertebrales que se utilizan actualmente son
aleaciones de titanio. Estos metales no se oxidan ni se corroen. (12)
29
2.11 Escalas de valoración funcional
Con frecuencia el dolor cervical es crónico y por lo común el grado de
discapacidad asociado es bajo (6). No obstante, los costes que genera, tanto
directos como indirectos, son importantes y en su mayor parte se atribuyen a las
visitas a los prestadores de cuidados sanitarios. (8)
Tanto para la práctica clínica como para la investigación es necesario disponer de
herramientas de medición del dolor cervical y/o de la discapacidad asociada.
Sobre este punto, la revisión de Pietrobon et al6 identifica 5 escalas
estandarizadas: el Índice de Discapacidad Cervical (Test de Oswestry Cervical), la
Escala de Copenhague de Discapacidad Funcional Cervical (Copenhagen Neck
Functional Disability Scale), el Cuestionario de Dolor Cervical de Northwick Park
(Northwick Park Neck Pain Questionnaire), la Escala de Dolor y Discapacidad
Cervical (Neck Pain and Disability Scale) y los Autorregistros de la Escala
Funcional Específica del Paciente con Alteración Cervical (Patient-Specific
Functional Scale Self-Reports with Neck Dysfunction) (18). La única de estas
escalas con versión española validada es el Cuestionario de Dolor Cervical de
Northwick Park. Sin embargo, es el Índice de Discapacidad Cervical (Test de
oswestry cervical) la escala que se ha usado en más poblaciones distintas y la que
ha sido más veces validada frente a múltiples medidas de función, dolor y signos y
síntomas clínicos (12).
El Test de Oswestry cervical es un cuestionario autocumplimentado con 10
apartados. Se basa en la muy conocida y validada escala de Oswestry para el
dolor lumbar (13). Cada uno de los apartados (intensidad del dolor cervical,
cuidados personales, levantamiento de pesos, lectura, dolor de cabeza, capacidad
de concentración, capacidad de trabajo, conducción de vehículos, sueño y
actividades de ocio) ofrece 6 posibles respuestas que representan 6 niveles
30
progresivos de capacidad funcional, y se puntúa de 0 a 5. La puntuación total se
expresa en términos porcentuales respecto de la máxima posible.
31
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 Diseño Metodológico:
Diseño operativo no experimental pre y post evaluatorio
3.2 Población:
El universo consta de una población finita, heterogénea, con variables de tipo
cualitativas y cuantitativas, en los pacientes de 30 a 80 años de edad con
diagnóstico de discopatia cervical degenerativa intervenidos quirúrgicamente con
artrodesis cervical anterior con cajas intercorpales, placa cervical en el grupo de
Columna del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de
Quito en el periodo enero 2011- septiembre 2016.
3.3 Muestra:
Se tomarán en cuenta a todos los pacientes de 30 a 80 años con diagnóstico de
discopatia cervical degenerativa tratados quirúrgicamente con artrodesis cervical
anterior con cajas intercorpales, placa cervical en el grupo de Columna del
Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el
periodo enero 2011- septiembre 2016.
3.4 Criterios de Inclusión:
Pacientes con diagnóstico de discopatia cervical degenerativa
Pacientes que fueron sometidos a artrodesis cervical anterior con cajas
intercorpales, placa cervical en el grupo de Columna del Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el
periodo enero 2011- septiembre 2016
32
3.5 Criterios de Exclusión:
Pacientes fuera del rango de edad.
Pacientes que no sean candidatos para tratamiento quirúrgico.
Archivos clínicos con menos del 20% de la información prestada para este
estudio.
3.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar:
Se obtendrán los datos a partir de los expedientes clínicos, por vía telefónica y/o
correo electrónico de los pacientes con diagnóstico de discopatia cervical
degenerativa por medio de un formulario de recolección en Excel elaborado por la
autora, se ingresará la información obtenida a la escala de Oswestry para valorar
la funcionalidad prequirúrgica y posquirúrgica, para el posterior análisis
estadístico.
3.7 Recolección de datos:
Se escogerán a todos los pacientes que fueron diagnósticados de discopatia
cervical degenerativa, y tratados quirúrgicamente con artrodesis cervical anterior
con cajas intercorpales, placa cervical en el grupo de Columna del Servicio de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el periodo
enero 2011- septiembre 2016 mediante revisión de historias clínicas, y se
contactara con el paciente por vía telefónica y/o correo electrónico para el llenado
de la escala funcional de Oswestry.
33
3.8 Validez y Confiabilidad:
La escala funcional de Oswestry cervical también conocida como Índice de
Discapacidad Cervical, es la escala más usada para dolor y disfunción cervical.
Desarrollada en 1989 por Howard Vernon y publicada por primera vez en
el Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics en 1991, es una
modificación de la escala de Oswestry para el dolor lumbar, se trata de un
cuestionario autocumplimentado de 10 apartados. Cada uno de los apartados
(intensidad del dolor cervical, cuidados personales, levantamiento de pesos,
lectura, dolor de cabeza, capacidad de concentración, capacidad de trabajo,
conducción de vehículos, sueño y actividades de ocio) ofrece 6 posibles
respuestas que representan 6 niveles progresivos de capacidad funcional, y se
puntúa de 0 a 5. La puntuación total se expresa en términos porcentuales respecto
de la máxima posible. (23)
En cuanto al cambio mínimo detectable, esta escala ha mostrado ser sensible a
los cambios. Se requiere un cambio de 5 puntos (10%) respecto a la puntuación
basal para considerar la mejoría clínicamente significativa. Conviene tener en
cuenta que, a menudo, los pacientes no puntúan los ítems con 0 estando en
tratamiento y es frecuente encontrar puntuaciones entre 5 y 15 incluso en
recuperaciones excelentes, por tanto llegar a 0 no es el objetivo con el
tratamiento. (24)
Al contar con versión española, es por tanto, la escala específica de elección para
disfunción cervical y ha sido utilizada en más de 1000 artículos incluyendo los
propios estudios de validación y medición de propiedades psicométricas. (23)
34
3.9 Procedimiento de Análisis de Datos:
Las variables cualitativas se expresan en porcentajes con su respectivo intervalo
de confianza al 95%.
Las variables cuantitativas se expresaran en promedio con su respectiva
desviación estándar. Para el análisis inferencial se utilizara prueba de Wilcoxon,
se tomara en cuenta nivel de significación de 0.05.
El análisis estadístico se realizara en el paquete estadístico SPSS versión
educativa del ISP-UCE previa realización de base de datos en EXCEL.
3.10 Consideraciones Bioéticas:
Ya que los datos para este estudio se obtendrán de las historias clínicas, vía
telefónica y/o correo electrónico para complementación de los mismos, en los
pacientes entre 30 y 80 años que fueron diagnosticados de discopatia cervical
degenerativa, y tratados quirúrgicamente con artrodesis cervical anterior con cajas
intercorpales, placa cervical en el grupo de Columna del Servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Metropolitano de Quito en el periodo enero 2011-
septiembre 2016, se dará la respectiva explicación del estudio a los pacientes que
sean contactados telefónicamente y se procederá a solicitar autorización por parte
del jefe de servicio y de Ortopedia y Traumatología del Hospital Metropolitano
Quito.
Para guardar estricta confidencialidad de los pacientes que participen del estudio
se omitirá nombres al momento de trasladar la información a las bases de datos
electrónicos, de acuerdo a la “Declaración de Helsinki: Principios éticos para la
investigación médica”; y para el análisis estadístico, se asignará con un número
ordinario para su identificación y adecuada tabulación; los resultados serán
publicados de forma global.
35
Adicionalmente la información obtenida en la recolección de datos será de
exclusivo uso de la investigadora de este estudio, asegurando de esta manera la
confidencialidad y evitando así el mal uso de información por parte de terceras
personas.
36
3. 11 Variables:
Elaborado por: Dayana Elizabeth Torres Mantilla
Funcionalidad
Prequirúrgica
Funcionalidad
Posquirúrgica
VARIABLES MODERADORAS
Sexo
Edad
Niveles Intervertebrales
Artrodesados
Presencia de Listesis
37
3.12 Operacionalización de Variables:
VARIABLES CONCEPTO DIMENSIONES INDICADORES ESCALAS
Edad
Tiempo cronológico que ha vivido una persona desde su nacimiento hasta la fecha actual
Años cumplidos Años cumplidos Años (numérico)
Sexo
Variable biológica y genética que divide a los seres humanos en dos posibilidades: hombre o mujer.
Fenotipo Hombre/Mujer Hombre/Mujer
Niveles intervertebrales artrodesados
Cada uno de los espacios intervertebrales cervicales en los que se ha colocado caja cervical
Numero de espacios intervertebrales artrodesados
Numero de espacios intervertebrales artrodesados
A. 1 nivel B. 2
niveles
Listesis Cervical
Desplazamiento de una vértebra sobre otra.
Presencia o no de Listesis cervical
Rx columna cervical pre quirúrgica
SI NO
Funcionalidad de columna cervical
Gradación y estatificación de la columna cervical que valora severidad de los síntomas,
Diario vivir
Escala Oswestry Cervical (Índice de discapacidad Cervical),
0 - 4 puntos
ninguna
discapacidad
5 -14 puntos
discapacidad
38
capacidad funcional y limitación en actividades del diario vivir.
consta de 10 ítems
moderada
15-24 puntos
discapacidad
leve
25-34 puntos
discapacidad
grave
> 35 puntos
incapacidad
absoluta
Elaborado por: Dayana Elizabeth Torres Mantilla
39
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Descripción y análisis.
El esquema de análisis estadístico, se realizó utilizando el programa SPSS versión
educativa del ISIP de la Universidad Central del Ecuador.
Se analizaron un total de 81 pacientes, en cuanto al grupo etario se encontró entre
las edades de 30 a 50 años un total de 36 pacientes correspondiendo al 44.4 %
(IC 34.12-55.27), entre los 51 a 70 años un total de 33 pacientes correspondiendo
a 40.7% (IC 30.79-51.62), y en pacientes mayores a 71 años un total de 12
pacientes correspondiendo a 14.8% (IC 8.68-24.13).
Tabla 1 Distribución según grupos etarios
Grupos etarios Frecuencia (n) Porcentaje
(%) IC 95%
30 a 50 años 36 44,4 34,12 -
55,27
51 a 70 años 33 40,7 30,79 -
51,62
71 y más años 12 14,8 8,68 - 24,13
Total 81 100
Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
,
40
La frecuencia del sexo fue de 55.6% (n=45) para el sexo masculino y el 44.4%
(n=36) para el sexo femenino.
Tabla 2: Distribución según el sexo
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC (95%)
Masculino 45 55,6 44,7-65,9
Femenino 36 44,4 34,1-55,3
Total 81 100,0 Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
Grafico 1 Relación entre grupos de edad y sexo
En este estudio se encontró que dentro de los grupos de edad con mayor índice
de intervención quirúrgica cervical por vía anterior esta entre los 51 y 70 años de
edad para el sexo masculino con un 46.7% (IC 36.4-57.7) y entre los 30 a 50 años
de edad para el sexo femenino con un 52.8% (IC 42.3-63.6), así como el grupo de
edad con menor índice de intervención quirúrgica se encuentra entre los 71 y más
años de edad tanto para el sexo masculino como para el femenino con 15.6 % (IC
9.6-25.5) y 13.9% (IC 7.8-22.7) respectivamente.
41
Relación entre grupos de edad y sexo
Tabla 3: Distribución de pacientes, según la presencia de listesis cervical
En el estudio se encontró presencia de listesis cervical en 32 pacientes de forma
global, que corresponde al 39.5 % (IC 29,6-50,4).
Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
Listesis cervical Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC (95%)
Si 32 39,5 29,6-50,4
No 49 60,5 49,6-70,4
Total 81 100,0
42
Grafico 2 Relación entre listesis cervical y sexo
El estudio demuestra que el sexo masculino presenta un predominio de listesis
cervical con un porcentaje total para el sexo masculino de 55.6 % (IC 44.7-65.9),
en tanto que el sexo femenino presenta un 44.4% (IC 34.1-55.3).
Relación entre listesis cervical y sexo
En el estudio se encontró que en la mayor parte de pacientes se artrodesa un solo
nivel cervical con una frecuencia de 78 pacientes lo cual representa el 96.3% (IC
89.7-90.7), y se fijan dos niveles cervicales en 3 pacientes siendo el 3.7% (IC 1.3-
10.3).
43
Tabla 4: Distribución de pacientes, según el número de niveles cervicales
artrodesados
Niveles artrodesados Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC (95%)
1 nivel 78 96,3 89,7-90,7 2 niveles 3 3,7 1,3-10,3 Total 81 100,0
Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
Grafico 3 Relación entre número de niveles artrodesados y sexo
En el presente estudio se encontró un predominio en el sexo masculino en
relación al número de niveles artrodesados presentando un 55.1% (IC 42.3-62.6)
(n=43) en un nivel artrodesado en tanto que para el sexo femenino encontramos
un 44.9% (IC 33-54.1) (n=35) y en dos nivele artrodesados para el sexo masculino
presenta un 66.7 % (IC 0.7-8.6) (n=2) en tanto que para el sexo femenino
encontramos un 33.3% (IC 0.2-6.7) (n=1).
44
Relación entre número de niveles artrodesados y sexo
En cuanto a la valoración funcional preoperatoria con la escala de Oswestry
cervical se encontró que el total (100%; IC 95.5-100) de los pacientes del estudio
presentaron discapacidad moderada.
Tabla 5 Distribución de frecuencias de la evaluación con escala de Oswestry
cervical antes de la cirugía
Oswestry preoperatorio
Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC (%)
Discapacidad moderada
81
100,0
95,5-100 Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
La valoración funcional postoperatoria mediante la escala de Oswestry cervical
demostró que un total de 22 pacientes que corresponde a 22.7% (IC 18.7-37.7)
presentaron una discapacidad leve, en tanto que 59 pacientes que corresponde a
72.8% (IC 62.3-81.3) presentaron una discapacidad moderada.
45
Tabla 6 Distribución de frecuencias de la evaluación con escala de Oswestry
cervical después de la cirugía
Oswestry postoperatorio
Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC (%)
Discapacidad leve 22 27,2 18,7-37,7 Discapacidad
moderada 59 72,8
62,3-81,3 Total 81 100,0
Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
Mediante la escala de Oswestry se determinó que en la valoración preoperatoria
36 pacientes pertenecieron al grupo de 30 a 50 años de edad (44.4%) (IC 34.1-
55.3), 33 pacientes pertenecieron al grupo entre 51 a 70 años de edad (40.7%) (IC
30.7-51.6), y 12 pacientes pertenecieron al grupo de 71 años y más (14.8%) (IC
8.7-24.1).
Tabla 7: Distribución de datos de acuerdo a la edad y evaluación funcional con la escala de
Oswestry antes de la cirugía
30 a 50 años
51 a 70 años
71 y más años
OSWESTRY PREOPERATORIO Discapacidad moderada 36 33 12
44,4% 40,7% 14,8%
IC (%) 34,1-55,3 30,7-51,6 8,7-24,1 Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
46
Mediante la escala de Oswestry se determinó que en la valoración postperatoria
22 pacientes presentaron discapacidad leve de los cuales 14 pacientes
pertenecieron al grupo de 30 a 50 años de edad (66.6%) (IC 10,6-26,9), 8
pacientes pertenecieron al grupo entre 51 a 70 años de edad (36.4%) (IC 5,1-
18,3), y 59 pacientes presentaron discapacidad moderada de los cuales 22
pacientes pertenecieron al grupo de 30 a 50 años de edad (37.3%) (IC 18,7-37,7),
25 pacientes pertenecieron al grupo de 51 a 70 años de edad (42.4%) (IC 21,9-
41,6), y 12 pacientes pertenecieron al grupo de 71 años y más (20.3%) (IC 8,7-
24,1).
Tabla 8: Distribución de datos de acuerdo a la edad y evaluación funcional
con la escala de Oswestry después de la cirugía
Fuente: Base de datos de historias clínicas obtenidas del Hospital Metropolitano Quito
ELABORADO POR: MD. Dayana Torres
30 a 50
años 51 a 70 años
71 y más años
OSWESTRY POSTOPERATORIO
Discapacidad leve
14 8 0 22
63,6% 36,4% 0,0% 100,0%
IC (%) 10,6-26,9
5,1-18,3
Discapacidad moderada 22 25 12 59
37,3% 42,4% 20,3% 100,0%
IC (%) 18,7-37,7
21,9-41,6
8,7-24,1
Total
36 33 12 81
44,4% 40,7% 14,8% 100,0%
IC (%) 34,1-55,3
30,7-51,6
8,7-24,1
47
Existe diferencia significativa entre los resultados pre y postoperatorio con los
valores obtenidos en la escala Oswestry cervical, se realizó la prueba de
Wilcoxon, mejorando los resultados en el postoperatorio.
Tabla 9 Relación de la valoración funcional pre y postoperatorio aplicando la
escala Oswestry cervical en discopatia cervical degenerativa crónica.
OSWESTRY POSTOPERATORIO
Discapacidad leve Discapacidad
moderada
OSWESTRY PREOPERATORIO
Discapacidad moderada
22 59
27,2% 72,8%
100,0% 100,0%
Test de Wilcoxon: z=-7.88; p=0.000…..
48
4.2 Discusión
El hallazgo más importante de este estudio fue que la artrodesis cervical anterior
con cajas intercorpales y placa cervical en discopatia cervical degenerativa crónica
proporciona un buen resultado funcional a corto plazo.
La patología del disco intervertebral es muy frecuente sobre todo a nivel cervical y
lumbar por ser los segmentos más móviles, tal es así que cerca del 65% de la
población a los 65 años llega a presentar sintomatología relacionada con
discopatia cervical degenerativa, de esta el 25% puede terminar en resolución
quirúrgica. En nuestro estudio, la discopatia cervical degenerativa crónica resuelta
quirúrgicamente fue más frecuente en la población masculina, de 81 pacientes el
n=45 (55.6%) pertenecen al sexo masculino y el n= 36 (44.4%) pertenecen al sexo
femenino. En cuanto al grupo etario el estudio reporto mayo presentación de
casos entre los 30 a 50 años de edad con una frecuencia del 44.4% y el grupo de
menor incidencia fue el grupo de 71 años y más con una frecuencia del 14.8 %.
Por otro lado el estudio demuestra que el sexo masculino presenta un predominio
de listesis cervical con un porcentaje total para el sexo masculino de 55.6 % (IC
44.7-65.9), en tanto que el sexo femenino presenta un 44.4% (IC 34.1-55.3), lo
cual nos indica que no necesariamente este factor predispone al desarrollo de
discopatia cervical degenerativa crónica sintomática lo cual concuerda con los
resultados publicados en los estudios de Matz PG, Holly LT, Groff MW, en el que
hubo presencia de listesis cervical en 53 hombres (67%) y 26 mujeres (33%), con
una edad media de 40 años (rango, 25 a 54 años).
Con respecto a la evaluación clínica mediante la escala de Oswestry cervical
antes de ser intervenidos quirúrgicamente fue de discapacidad moderada 81
pacientes (100%), estos resultados están dentro de los estudios de Matz PG,
Holly LT, Groff MW, en el que reportan discapacidad moderada y severa en los
pacientes antes de ser intervenidos quirúrgicamente con 56% y 44%
respectivamente. La frecuencia de la escala de Oswestry después de la
intervención quirúrgica fueron los siguientes discapacidad leve 22 pacientes
49
(22.7%), y discapacidad moderada 59 pacientes (72.8%), Comparado con otros
estudios Matz PG, Holly LT, Groff MW. posterior al tratamiento integral
presentaron un puntaje de funcionalidad: discapacidad leve (69.2%), discapacidad
moderada (26.9%) y discapacidad severa (3.8%).
4.3 Conclusiones
4.3.1 La prevalencia de pacientes en edad adulta con cervicobraquialgia es alta,
creando la necesidad de profundizar el estudio de la patología discal cervical,
siendo fundamental la especificidad en el diagnóstico y la diferenciación de otras
enfermedades que en muchas ocasiones resulta difícil, centrándonos en este
estudio en discopatia cervical degenerativa crónica.
4.3.2 En este estudio se encontró que dentro de los grupos de edad con mayor
índice de intervención quirúrgica cervical por vía anterior esta entre los 51 y 70
años de edad para el sexo masculino con un 46.7% (IC 36.4-57.7) y entre los 30 a
50 años de edad para el sexo femenino con un 52.8% (IC 42.3-63.6), así como el
grupo de edad con menor índice de intervención quirúrgica se encuentra entre los
71 y más años de edad tanto para el sexo masculino como para el femenino con
15.6 % (IC 9.6-25.5) y 13.9% (IC 7.8-22.7) respectivamente.
4.3.3 El sexo masculino presento más afectación con una frecuencia de 45
pacientes en comparación al sexo femenino que reporto una frecuencia de 36
pacientes.
4.3.4 En cuanto al número de niveles artrodesados se encontró, en un nivel
artrodesado una frecuencia de 43 pacientes para el sexo masculino y 35 pacientes
para el sexo femenino y para 2 niveles artrodesados una frecuencia de 2
pacientes para el sexo masculino y 1 paciente para el sexo femenino.
4.3.4 La artrodesis cervical anterior con cajas intercorpales y placa cervical
permite una recuperación funcional a corto plazo según se reportó en este estudio
mediante la escala de Oswestry cervical.
50
4.4 Recomendaciones
4.4.1 Establecer un mejor diagnostico en los pacientes con patología cervical para
de esta manera poder tener un mejor tratamiento y seguimiento de los pacientes,
además nos permitiría establecer una prevalencia de esta patología en cada
hospital ya que hasta el momento no se cuenta con dichos datos.
4.4.2 Estimular la realización de futuras investigaciones relacionadas al tema ya
que no existen datos en nuestro país con respecto al seguimiento de pacientes
quienes han sido intervenidos quirúrgicamente con la técnica propuesta en el
presente estudio, siendo necesario impulsar lo mencionado ya que constituye un
verdadero reto para el cirujano de columna.
51
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
1. Rouviére, H; Delmas, A. “Anatomía humana. Descriptiva, Topográfica y funcional”. 11ª edición. Tomo 1, cabeza y cuello. Editorial Elsevier Masson. 2005. Pág. 138-160.
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3. Ramírez Valencia M; Montes Pérez, A. “Hernia de disco cervical”. Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Barcelona, España. 2010; 54(5): 314-320.
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12. Botelho RV, Moraes OJ, Fernandes GA, Buscariolli Ydos S, Bernardo WM. A systematic review of randomized trials on the effect of cervical disc arthroplasty on reducing adjacentleve degeneration. Neurosurgical Focus 2010;28(6):E5.
52
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14. Botelho RV, Moraes OJ, Fernandes GA, Buscariolli Ydos S, Bernardo WM. A systematic review of randomized trials on the effect of cervical disc arthroplasty on reducing adjacent-level degeneration. Neurosurg Focus 2010; 28(6): E5. [5] Jawahar A, Cavanaugh DA, Kerr EJ III, Birdsong BS, Nunley, PD. Total disc arthroplasty does not affect the incidence of adjacent segment degeneration in cervical spine: results of 93 patients in three prospective randomized clinical trials. Spine J 2010; 10(12): 1043-8.
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53
ANEXOS
ANEX
O 1:
ESCA
LA DE
VALO
RACI
ON
FUNC
IONA
L DE
OSW
ESTR
Y
CERVI
CAL
54
ANEXO 2: SOLICITUD AUTORIZACION DEL ESTUDIO
Quito, 16 de Marzo de 2016
Señor Doctor:
Pablo Cornejo
JEFE DE SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
HOSPITAL METROPOLITANO DE QUITO
Presente.-
De mi consideración:
Reciba un cordial saludo, deseándole éxitos en las funciones que acertadamente desempeña; yo
DAYANA ELIZABETH TORRES MANTILLA, estudiante del cuarto año del Postgrado de Ortopedia
y Traumatología, me dirijo a usted muy respetuosamente para solicitarle autorice la realización del
estudio previa a la obtención de título de especialista: “VALORACIÓN FUNCIONAL DE
COLUMNA CERVICAL MEDIANTE LA ESCALA DE OSWESTRY EN PACIENTES DE 30 a 80
AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DISCOPATIA CERVICAL DEGENERATIVA TRATADOS
QUIRÚRGICAMENTE CON ARTRODESIS CERVICAL ANTERIOR CON CAJAS
INTERCORPALES - PLACA CERVICAL, EN EL GRUPO DE COLUMNA DEL SERVICIO DE
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL METROPOLITANO EN EL PERÍODO
ENERO 2011 – SEPTIEMBRE 2016”.
Por la favorable atención a la presente, anticipo mis agradecimientos.
Atentamente.
Dra. Dayana Torres M.
C.I. 1720791225
R4 Postgrado de Ortopedia y Traumatología
55
