UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACIÓN COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
TEMA
“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN NEFRECTOMIA CONVENCIONAL
Y LAPAROSCOPICA EN EL SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL LUIS VERNAZA
AÑO 2016-2017”
AUTORA
BASTIDAS VERA ELIZABETH CRISTINA
TUTOR
DR. WALTER ENRIQUE EGAS ROMERO
CIRUJANO - URÓLOGO
GUAYAQUIL-ECUADOR
2018
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO: “INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN NEFRECTOMIA CONVENCIONAL Y
LAPAROSCOPICA EN EL SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL LUIS VERNAZA
AÑO 2016-2017.”
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
BASTIDAS VERA ELIZABETH CRISTINA
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
DR. WALTER ENRIQUE EGAS ROMERO. TUTOR DR. MARCOS TRAJANO TOLEDO AGUILAR. REVISOR
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULDAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD:
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: MAYO 2018 No. DE PÁGINAS: 79
ÁREAS TEMÁTICAS: UROLOGIA/ GENITOURINARIO
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Nefrectomía, convencional, laparoscópica, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, postoperatorio.
RESUMEN/ABSTRACT: A nivel mundial la nefrectomía ha ido mejorando su técnica quirúrgica, siendo así
que actualmente el Gold estándar es la nefrectomía laparoscópica, demostrando que se asocia a menos
complicaciones, menor tiempo de hospitalización, menor utilización de analgésicos, entre otras ventajas, a
diferencia de la nefrectomía convencional o abierta que es la más practicada en nuestro país. El Objetivo
fue Determinar la incidencia de complicaciones en pacientes nefrectomizados en el servicio de Urología del
Hospital Luis Vernaza entre 2016-2017.El presente trabajo es de enfoque cuantitativo, diseño de
investigación: no experimental, tipo de investigación: de corte transversal (descriptivo), método de
investigación Empíricos: observacional, descriptivo. Se estudió 61 pacientes intervenidos por nefrectomías
en el servicio durante el año 2016 y 2017.Resultados Las edades más frecuentes fueron de 45 a 59 años
(39.3%), predominó el sexo femenino con 63.9%. La técnica quirúrgica más usada fue la convencional con
un 86.9% y laparoscópica de 13.1%. Las complicaciones transoperatorias que se presentaron con más
frecuencia fue la pionefrosis (33.3%), hemorragia un 24.4% y durante el postoperatorio inmediato las
complicaciones presentadas fueron choque hipovolémico (6.6%), y en el postoperatorio mediato, infección
de la herida (38.9%), seguida de neumonía (22.2%).
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0999744069 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: DR WALTER EGAS ROMERO
Teléfono: 042430768
E-mail: [email protected]
X
IV
C.I. 0300400009
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
V
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, Elizabeth Cristina Bastidas Vera con C.I. No 0929191336 certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES EN NEFRECTOMIA CONVENCIONAL Y LAPAROSCÓPICA EN EL
SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2016-2017” son de mi absoluta
propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo
el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de
la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil,
para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
__________________________________________
BASTIDAS VERA ELIZABETH CRISTINA
C.I. No.0929191336
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos,
pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como
resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de
investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir
relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
VI
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado WALTER ENRIQUE EGAS ROMERO, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
ELIZABETH CRISTINA BASTIDAS VERA, C.C.: 0929191336, con mi respectiva supervisión
como requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN
NEFRECTOMIA CONVENCIONAL Y LAPAROSCOPICA EN EL SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2016-2017” , ha sido orientado durante todo el periodo
de ejecución en el programa anti plagio URKUND quedando el 6% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/37380305-645821-
398526#q1bKLVayijYyi9VRKs5Mz8tMy0xOzEtOVbIy0DMwNbO0MDM0tjS2NDE2Njc1rAUA
-------------------------------------------------------
WALTER EGAS ROMERO
C.I. No 0902186519
VII
AGRADECIMIENTO
A Dios, por haberme permitido llegar hasta donde he llegado y darme sabiduría y
entendimiento para emprender esta carrera, a mis padres Irene y Cayetano por todo el
amor brindado y su lucha incansable día a día para que nunca me faltara nada, la vida
no me alcanzará para pagarles todo lo he han hecho por mí, a mi hermana Adriana por
tantas palabras de aliento cada vez que sentía que ya no podía más, a mi esposo Abel
Barragán por tanta paciencia y amor durante este difícil año, te amo. Y a el Dr. Walter
David Egas por tanta paciencia, apoyo y ayuda desinteresada para que este trabajo se
pueda realizar y concluir con éxito, agradecida eternamente con Uds.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios, dueño de nuestra vida y destino, a mis padres por todo
su amor para conmigo durante toda mi vida, a mis docentes que año a año sembraron
en mí conocimientos, experiencias y amor a esta carrera, y a todos los futuros médicos,
que son unos valientes al dejar de vivir sus vidas, por salvar las de otros.
Atte. Elizabeth Bastidas Vera.
VIII
CONTENIDO
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN ......................................................... III
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ......................................................................................... IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL
DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .................................................................................. V
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................................................................. VI
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................................... VII
DEDICATORIA ............................................................................................................................. VII
GLOSARIO .................................................................................................................................... XI
RESUMEN .................................................................................................................................. XIV
"INCIDENCE OF COMPLICATIONS IN CONVENTIONAL NEPHRECTOMY AND LAPAROSCOPIC IN
THE UROLOGY SERVICE HOSPITAL LUIS VERNAZA YEAR 2016-2017." ..................................... XV
SUMMARY .................................................................................................................................. XV
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1
CAPITULO I .................................................................................................................................... 2
1.EL PROBLEMA ........................................................................................................................ 2
1.1 Planteamiento del problema .......................................................................................... 2
1.2 Formulación del problema .............................................................................................. 2
1.3 Objetivos de la investigación .......................................................................................... 3
1.4 Justificación ..................................................................................................................... 3
1.5 Determinación del problema .......................................................................................... 4
1.6 Hipótesis ......................................................................................................................... 4
CAPITULO II .................................................................................................................................. 5
2. MARCO TEORICO .................................................................................................................. 5
2.1 Introducción .................................................................................................................... 5
2.2 Anatomía renal ............................................................................................................... 5
2.3 Nefrectomía convencional .............................................................................................. 5
Objetivos quirúrgicos ............................................................................................................ 7
Elección y tipos de vía de acceso .......................................................................................... 7
Vías retroperitoneales .......................................................................................................... 7
Vías intraperitoneales ........................................................................................................... 8
2.4 Nefrectomía laparoscópica ............................................................................................. 8
2.4.1 Indicaciones de nefrectomía laparoscópica ................................................................ 9
2.4.2 Vías de accesos laparoscópicos ................................................................................. 10
IX
2.4.3 Complicaciones en nefrectomía laparoscópica ......................................................... 11
2.5 Evaluación preoperatoria anestésica ............................................................................ 12
2.6 Riesgo quirúrgico .......................................................................................................... 12
2.8 Complicaciones ............................................................................................................. 13
2.8.1 Clasificaciones de post operatorio ............................................................................. 15
2.8.2 Complicaciones transoperatorias .............................................................................. 15
2.8.3 Complicaciones post quirúrgicas ............................................................................... 16
2.8.4 Manejo de las complicaciones peri y postoperatorias .............................................. 16
2.9 Seguimiento postoperatorio ......................................................................................... 17
CAPITULO III ............................................................................................................................... 19
3. MARCO METODOLOGICO ................................................................................................... 19
3.1 METODOLOGIA: ............................................................................................................ 19
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .............................................................. 19
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................. 20
3.4 VIABILIDAD .................................................................................................................... 21
3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ..................................................... 21
Variable dependiente ......................................................................................................... 21
Variable independiente: ...................................................................................................... 21
Variable control .................................................................................................................. 21
Variable confusora .............................................................................................................. 22
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ......................................................................... 22
RECURSOS UTILIZADOS ....................................................................................................... 25
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................... 25
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................... 27
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ........................................................................................... 28
CAPITULO IV ................................................................................................................................. 2
Resultados y Análisis ................................................................................................................. 2
TABLA 1 EDAD ....................................................................................................................... 2
TABLA 2 SEXO........................................................................................................................ 3
TABLA 3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES ........................................................ 4
TABLA 4 COMORBILIDADES UROLÓGICAS ............................................................................ 5
TABLA 5 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS .............................................................................. 6
TABLA 6 CIRUGÍAS UROLÓGICAS PREVIAS ............................................................................ 7
TABLA 7 CUADRO CLÍNICO .................................................................................................... 8
TABLA 8 UBICACIÓN POR IMAGEN DE LA LITIASIS ............................................................... 9
X
TABLA 9 ESTADO DE RIÑÓN CONTRALATERAL ................................................................... 10
TABLA 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA ........................................................................................ 11
TABLA 11 TÉCNICA QUIRÚRGICA CONVENCIONAL ............................................................. 12
TABLA 12 TÉCNICA QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA ............................................................ 13
TABLA 13 LADO NEFRECTOMIZADO ................................................................................... 14
TABLA 14 VARIABLES ANATÓMICAS ................................................................................... 15
TABLA 15 TIEMPO QUIRÚRGICOS ....................................................................................... 16
TABLA 16 PÉRDIDA SANGUÍNEA EN PINTAS ....................................................................... 17
TABLA 17 VOLUMEN DE PUS .............................................................................................. 18
TABLA 18 TIPO DE DRENAJE COLOCADO ............................................................................ 19
TABLA 19 PACIENTES CON RE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ............................................. 20
TABLA 20 DÍAS DE SONDA VESICAL .................................................................................... 21
TABLA 21 DÍAS DE DRENAJE................................................................................................ 22
TABLA 22 TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS RECIBIDAS ............................................... 23
TABLA 23 INFORME ANATOMO-PATOLÓGICO ................................................................... 24
TABLA 24 TAMAÑO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA ................................................................... 25
TABLA 25 DIMENSIÓN DEL TUMOR .................................................................................... 27
TABLA 26 COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS ............................................................ 28
TABLA 27 COMPLICACIONES EN POST OPERATORIO INMEDIATO ..................................... 29
TABLA 28 COMPLICACIONES EN POST OPERATORIO MEDIATO ......................................... 30
TABLA 29 DÍAS DE POST OPERATORIO ............................................................................... 31
TABLA 30 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN ................................................................................. 32
CAPITULO V ................................................................................................................................ 33
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 33
DISCUSION .............................................................................................................................. 34
RECOMENDACIONES .............................................................................................................. 35
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 36
XI
GLOSARIO
Hemorragia post-operatoria inmediata.
Perdida aguda del volumen de sangre circulante durante el post-operatorio inmediato
(primeras 24 horas).
Choque hipovolémico
Alteración hemodinámica grave debido a una pérdida de volumen que el paciente no
puede compensar.
Hemorragia post-operatoria mediata.
Perdida aguda del volumen de sangre circulante durante el post-operatorio inmediato
(al finalizar las primeras 24 horas y hasta 30 días).
Seroma
Es la acumulación de grasa líquida, suero y linfa en un área del cuerpo en donde se ha
producido un traumatismo o se ha practicado una cirugía y usualmente se forma debajo
de una herida quirúrgica reciente.
Infección de la herida quirúrgica
Una herida quirúrgica es colonizada por bacterias que causan cambios locales y
sistémicos.
Dehiscencia de sutura
Es una complicación quirúrgica en el que la herida se separa o se abre repentinamente,
por lo regular sobre una línea de sutura.
Sepsis de origen urinario
La respuesta inflamatoria sistémica masiva a la infección por microrganismos que
causan un aumento de la capacidad vascular con fuga de líquido al espacio
extravascular.
Choque séptico
XII
Alteración hemodinámica causada por la respuesta inflamatoria a la infección que hace
necesario el uso de vasopresores para mantener la presión arterial.
Fistula colocutánea
Comunicación anormal entre el tracto gastrointestinal (TGI) y la piel, con salida de
fluidos gastrointestinales a través de la piel por más de 24 horas.
Tiempo quirúrgico
Tiempo empleado en el acto quirúrgico.
Cantidad de sangrado
Cuantificación estimada de la hemorragia.
Tiempo con catéter vesical
Días que paciente permaneció con catéter vesical.
Comorbilidades
Patologías asociadas que padece el individuo, distintas al cuadro clínico.
Antecedentes de cirugía abdominal
Antecedentes de cirugías de abdomen previas.
Antecedentes de cirugía urológica
Antecedentes o registros de cirugías urológicas previas.
Mortalidad operatoria
La que, por cualquier causa, acaece dentro de los 30 días siguientes a la cirugía o
durante período en que el paciente ha estado ingresado, aunque superara esa fecha.
Cáncer de riñón
Crecimiento de un tumor maligno en el parénquima renal. El carcinoma de células
renales tipo células claras es el tipo más común, aunque pueden existir otras
variedades.
XIII
Catéter doble J
Fino catéter ureteral de silicona que se coloca en el uréter y comunica el riñón con
la vejiga. Permite el paso directo de la orina del riñón a la vejiga.
Cólico Nefrítico
Es un episodio de dolor lumbar muy intenso, reflejado en la zona inguinal, acompañado
de afectación general (sudoración, náuseas o vómitos). Pueden aparecer molestias
miccionales.
Nefrectomía
Colocación de un drenaje percutáneo (a través de la piel) en el riñón para extraer
directamente la orina. Se realiza puncionando la zona lumbar y colocando un catéter
que drena a una bolsa.
Hidronefrosis
Es la distensión de la pelvis y los cálices renales por la acumulación de orina,
generalmente debido a una obstrucción de origen congénito al flujo urinario.
Pionefrosis
Es la dilatación de la pelvis y los cálices renales, y suele producirse por una obstrucción
y una infección que hace que se forme líquido purulento.
Linforrea postoperatoria
Es una complicación infrecuente de la cirugía oncológica retroperitoneal en los
cánceres, normalmente se desarrolla a partir de un trauma quirúrgico.
Absceso Renal y peri-renal
Infecciones supuradas que comprometen el riñón y/o el espacio peri nefrítico. El
tratamiento es el drenaje quirúrgico mediante lumbotomía, en algunas ocasiones,
nefrectomía parcial o total.
XIV
“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN NEFRECTOMIA CONVENCIONAL Y
LAPAROSCOPICA EN EL SERVICIO DE UROLOGIA HOSPITAL LUIS VERNAZA AÑO 2016-
2017”.
Autor: Elizabeth Cristina Bastidas Vera
Tutor: Dr. Walter Enrique Egas Romero
RESUMEN
Introducción.
A nivel mundial la nefrectomía ha ido mejorando su técnica quirúrgica, siendo así que actualmente el Gold estándar es la nefrectomía laparoscópica, demostrando que se asocia a menos complicaciones, menor tiempo de hospitalización, menor utilización de analgésicos, entre otras ventajas, a diferencia de la nefrectomía convencional o abierta que es la más practicada en nuestro país.
Objetivo. Determinar la incidencia de complicaciones en pacientes nefrectomizados en el
servicio de Urología del Hospital Luis Vernaza entre 2016-2017. Materiales y métodos. El presente trabajo es de enfoque cuantitativo con un diseño de investigación no
experimental, el tipo de investigación que se realizó es de corte transversal (descriptivo). El método de investigación Empírico que se utilizó fue observacional y el método de Investigación teóricos fue Descriptivo. Se estudió 61 pacientes intervenidos por nefrectomías en el servicio durante el año 2016 y 2017
Resultados Las edades más comunes estaban entre 45 a 59 años ocupando un 39.3 %,
predominó el sexo femenino con 63.9%. La técnica quirúrgica más usada fue la convencional con un 86.9% y laparoscópica de 13.1%. Las complicaciones transoperatorias más frecuentes fueron la pionefrosis (33.3%), hemorragia (24.4%). Complicaciones postoperatorias inmediatas fueron choque hipovolémico (6.6%), y en el postoperatorio mediato se la más común infección de la herida (38.9 %).
Palabras Claves: Nefrectomía, convencional, laparoscópica, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias,
XV
"INCIDENCE OF COMPLICATIONS IN CONVENTIONAL NEPHRECTOMY
AND LAPAROSCOPIC IN THE UROLOGY SERVICE HOSPITAL LUIS VERNAZA
YEAR 2016-2017." Author: Elizabeth Cristina Bastidas Vera
Tutor: Dr. Walter Enrique Egas Romero
SUMMARY
Introduction.
Worldwide, nephrectomy has been improving its surgical technique, and nowadays the
standard gold is laparoscopic nephrectomy, showing that it is associated with fewer
complications, shorter hospitalization time, less use of analgesics, among other advantages,
unlike the conventional or open nephrectomy that is the most practiced in our country.
Objective.
To determine the incidence of complications in nephrectomized patients in the Urology
department of the Luis Vernaza Hospital between 2016-2017.
Materials and methods.
The present work is a quantitative approach with a non-experimental research design, the
type of research that was carried out is cross-sectional (descriptive). The empirical research
method that was used was observational and the theoretical research method was descriptive.
We studied 61 patients who underwent nephrectomies in the service during 2016 and 2017
Results
The most common ages were between 45 and 59 years, occupying 39.3%, female sex
predominated with 63.9%. The surgical technique most used was the conventional one with
86.9% and laparoscopic with 13.1%. The most frequent transoperative complications were
pionefrosis (33.3%), hemorrhage (24.4%). Immediate postoperative complications were
hypovolemic shock (6.6%), and in the postoperative period the most common wound infection
was (38.9%).
Keywords: Nephrectomy, conventional, laparoscopic, intraoperative complications,
postoperative complications.
1
INTRODUCCIÓN
La nefrectomía es la cirugía que consiste en extraer el riñón, por diferentes vías
entre estas la convencional o abierta que es la más práctica y la laparoscópica que hoy
en día está en auge por su mayor ventaja tanto para el médico, como para los pacientes.
Ninguna cirugía está exenta de complicaciones, pero con la habilidad del médico,
con un paciente en condiciones estables y un diagnóstico oportuno se pueden prevenir
o prever futuras complicaciones, siendo así que en nuestro estudio quisimos realizar
una investigación sobre las complicaciones que pueden acarrear en los pacientes que
se someten a este tipo de procedimientos ya que no hay un estudio que las determine.
Las complicaciones se pueden dar en cualquier momento, involucran el
transoperatorio, el postoperatorio inmediato, mediato y tardío. Para clasificar las
complicaciones intraoperatorias y posquirúrgicas tempranas se usa el sistema de
Clavien-Dindo, que consta de 5 grados:
Grado I: las que producen desviación del curso normal del período posoperatorio,
pero sin necesidad de intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica; únicamente
requieren medicamentos básicos.
Grado II: requieren atención farmacológica, transfusión o nutrición parenteral total.
Grado III: requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.
Grado IV: requieren internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Grado V: complicaciones que ocasionan la muerte. patologías benignas, que sólo
engloba el propio órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada en caso de lesión
cancerosa, que implica una resección ampliada de todos los elementos que constituyen
la celda renal.
El presente trabajo es de enfoque cuantitativo con un diseño de investigación no
experimental, el tipo de investigación que se realizó es de corte transversal
(descriptivo). El método de investigación Empírico que se utilizó fue observacional y el
método de Investigación teóricos fue Descriptivo.
2
El objetivo principal de nuestra investigación fue el de determinar la incidencia de
complicaciones en pacientes nefrectomizados en el servicio de Urología del Hospital
Luis Vernaza entre 2016-2017, para enfocarnos sobre la realidad de lo que está
ocurriendo en nuestro entorno acerca de este procedimiento.
2
CAPITULO I
1.EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
Desde 1991 luego de que Clayman realice la primera nefrectomía laparoscópica, se
ha buscado demostrar sus ventajas y desventajas frente a la nefrectomía abierta o
convencional. La cirugía renal laparoscópica ha aumentado su aceptación a nivel
mundial gracias a los avances tecnológicos y al mayor conocimiento y entrenamiento
en procedimientos mínimamente invasivos (1).
En nuestro país se practican más nefrectomías convencionales que laparoscópicas
debido a que hay pocos médicos entrenados en esta técnica o no cuentan con la
experiencia necesaria para realizar este tipo de procedimientos, no se cuenta con cifras
de las complicaciones que presentan estos pacientes y no hay una clara diferenciación
entre los que se someten a nefrectomías abiertas y laparoscópicas.
Es de conocimiento que la cirugía convencional es la más practicada por muchos
aspectos como lo son mayor dominio y experiencia por parte del cirujano, visualización
directa del campo quirúrgico, acceso más rápido a lesiones vasculares (2), entre otros,
pero también que la cirugía laparoscópica en la actualidad es el Gold estándar para las
Nefrectomías y tiene muchas ventajas sobre la técnica abierta o convencional entre
ellas menos riesgo de complicaciones como menor sangrado, recuperación más rápida,
menor estancia hospitalaria, entre otras. (3)
Es necesario realizar una revisión para determinar cuál técnica quirúrgica es la más
conveniente, tiene menos complicaciones y es de mejor elección para los pacientes
sometidos a estos procedimientos. Sabiendo que todas las implicaciones recaen sobre
ellos, y buscando ofrecerles la mínima morbilidad posible, consideramos de suma
importancia estudiar la situación en la cual se encuentra nuestro Hospital.
1.2 Formulación del problema
¿Existe una relación directa entre la aparición de complicaciones y el tipo de técnica
quirúrgica en pacientes sometidos a nefrectomías en el Hospital Luis Vernaza, Guayaquil
año 2016-2017?
3
1.2.1Preguntas De Investigación
- ¿Cuál es la prevalencia de las complicaciones postoperatorias en los pacientes
sometidos a nefrectomías en el H. Luis Vernaza año 2016-2017?
- ¿Qué abordaje quirúrgico se practica más comúnmente en el Hospital Luis
Vernaza?
- ¿Cuál abordaje quirúrgico presenta más complicaciones Post nefrectomías, el
convencional o el laparoscópico?
1.3 Objetivos de la investigación
Objetivo general
Determinar la incidencia de complicaciones en pacientes nefrectomizados en el
servicio de Urología del Hospital Luis Vernaza entre 2016-2017.
Objetivos específicos
1. Identificar el tipo de cirugía que se realizó en los pacientes nefrectomizados en
el Hospital Luis Vernaza.
2. Definir las características epidemiológicas de los sujetos estudiados.
3. Identificar los índices de sangrado operatorio, tiempo quirúrgico, días de
hospitalización, permanencia de drenajes y catéter vesicales.
4. Conocer las complicaciones transoperatorias de las nefrectomías
5. Conocer las complicaciones postquirúrgicas de las nefrectomías.
6. Determinar los principales hallazgos anatomo-patológicos de los riñones
extraídos.
1.4 Justificación
El presente trabajo de investigación realizará una revisión en pacientes sometidos
a nefrectomías en el Hospital Luis Vernaza, para determinar cuál procedimiento
quirúrgico es el que menos complicaciones y riesgos para el paciente presenta,
aplicando la nefrectomía convencional o la nefrectomía laparoscópica.
La finalidad de este trabajo es obtener datos que nos permitan conocer la realidad
del problema en nuestro medio debido a que no existen estudios publicados que
4
describan el número de casos de pacientes sometidos a nefrectomías y sus
complicaciones postquirúrgicas.
1.5 Determinación del problema
Naturaleza: Descriptiva
Campo: Ciencias de la salud. Quirúrgico
Área: Urología
Tema: Incidencia De Complicaciones En Nefrectomía Convencional Y Laparoscópica.
Lugar: Hospital Luis Vernaza periodo 2017-2018.
1.6 Hipótesis
La cirugía laparoscópica tiene menor tasa de complicaciones transoperatorias,
postoperatorias, menor incidencia de sangrados, menor uso de analgésicos, estancia
hospitalaria más corta y pronta reinserción laboral en comparación con la cirugía
convencional (4) (5).
.
5
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1 Introducción
Los riñones son un par de órganos de los más importantes en toda la economía
humana, están expuestos a varias patologías las cuales si no son tratadas a tiempo
pudieran terminar en una cirugía radical tal como es la nefrectomía, estando aún más
expuesta a complicaciones tanto transoperatorias como postoperatorias, dependiendo
de la técnica quirúrgica elegida por el cirujano, el estado general del paciente
incluyendo sus morbilidades, estado nutricional, etc. La nefrectomía consiste en la
extirpación del riñón. Se distingue la nefrectomía simple realizada para algunas
indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el propio órgano, de la
nefrectomía total ampliada, indicada en caso de lesión cancerosa, que implica una
resección ampliada de todos los elementos que constituyen la celda renal (6).
2.2 Anatomía renal
Los riñones, son órganos retroperitoneales, pares, situados en cada uno de los
flancos, siendo el derecho más bajo que el izquierdo debido a la posición del hígado.
Pesan alrededor de 150 gramos. Sus dimensiones promedio son 12cm de largo por 6cm
de ancho por 3cm de espesor. Están formados por una corteza, médula, cálices internos
y pelvis, de la cual emerge el uréter (7).
Su vascularización está dada por la arteria renal, rama de la aorta abdominal y su
drenaje venoso se lo realiza a través de la vena renal, e cuanto a sus linfáticos, los
riñones drenan en los ganglios linfáticos lumbares (8).
2.3 Nefrectomía convencional
Es una intervención quirúrgica consistente en extirpar el riñón, sea por abordaje
convencional (abierto) o laparoscópico. La técnica la elige el cirujano dependiendo de
la patología del paciente o de acuerdo a su experiencia.
Existen dos tipos de nefrectomía: total y parcial. En la nefrectomía total se extirpa
todo el riñón, mientras que en la nefrectomía parcial se extirpa sólo una parte,
conservando parte del órgano.
6
2.3.1 Nefrectomía simple
Se distingue la nefrectomía simple realizada para algunas indicaciones de patologías
benignas, que sólo engloba el propio órgano, y la nefrectomía total ampliada, indicada
en caso de lesión cancerosa, que implica una resección ampliada de todos los elementos
que constituyen la celda renal.
Definición
La nefrectomía simple consiste en la resección del órgano siguiendo un plano de
disección entre la cápsula renal y la grasa perirrenal. La resección se realiza mediante
una manipulación suave sin tracción sobre el pedículo. La hemostasia debe controlarse
permanentemente durante la intervención para dejar una celda seca que no conlleve
riesgos de complicaciones locales.
La cirugía abierta precisa de incisiones de considerable tamaño practicadas en la
piel que permiten un acceso amplio la cavidad lumbar donde se halla el riñón
(vía lumbotomía o laparotomía subcostal).
La nefrectomía por vía abierta conserva varias indicaciones, tanto en la nefrectomía
simple como en la nefrectomía total ampliada por cáncer, en pacientes no elegibles para
una cirugía laparoscópica o conservadora. En la actualidad, las técnicas quirúrgicas
están perfectamente estandarizadas y son seguras, aunque no garantizan la ausencia
de complicaciones.
Indicaciones
Exclusivamente en las patologías benignas del riñón. La cirugía abierta del riñón
conserva indicaciones quirúrgicas en caso de lesiones voluminosas como lo son tumores
localmente avanzados, riñones poliquísticos, etc. Para las cirugías de los tumores
malignos, sus resultados oncológicos son comparables a la laparoscopia, a costa de una
tasa de complicaciones mayor.
riñón no funcional por obstrucción de la unión pieloureteral, obstáculo ureteral
bajo, enfermedad litiásica muy avanzada o reflujo vesicorrenal;
pequeño riñón vascular atrófico;
pielonefritis crónica;
7
Pionefrosis (rara y a menudo demasiado inflamatoria para poder encontrar los
planos quirúrgicos);
traumatismo del riñón de grado V.
Los tumores son motivo más común de extirpación renal. Si son de pequeño tamaño
puede extraerse sólo el tumor conservando la parte sana del riñón (nefrectomía
parcial). Los tumores de gran tamaño precisan la extirpación completa del órgano
(nefrectomía total). El riñón puede ser extirpado asimismo en algunos casos de
enfermedad benigna como lo es en litiasis, cálculos que producen obstrucción y daño
del parénquima renal, infección con su consecuente absceso renal, dilatación severa
(hidronefrosis), sangrado, entre otras causas. (6) (2)
Objetivos quirúrgicos
El principio general de la nefrectomía consiste en la realización programada de la
resección quirúrgica del riñón, liberado de sus adherencias. El uréter y el pedículo
vascular renal se identifican al comienzo de la intervención y se ligan de forma selectiva
según una cronología que depende de la indicación. En todos los casos, en lo que
respecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre (si es posible) a la de la
vena, para evitar los fenómenos de hiperpresión vascular del órgano, responsables de
hemorragias en sábana.
Elección y tipos de vía de acceso
La elección de la vía de acceso depende de la indicación quirúrgica, de la morfología
y del estado general del paciente. Se han descrito muchas variantes según dos accesos,
retroperitoneales o intraperitoneales.
Vías retroperitoneales
Las lumbotomías anterolaterales son las más utilizadas. Se realizan a nivel del flanco
a través de una incisión subcostal, supra costal o transcostal. Permiten un acceso
retroperitoneal directo que facilita la disección de los vasos rápidamente visibles por su
cara posterior al rechazar la pleura hacia arriba y el peritoneo hacia delante. Si la
exposición es limitada, se puede ampliar mediante un procedimiento complementario
de resección costal (11.a o 12.a costilla). Debe señalarse que estas incisiones en el borde
de las inserciones musculares costales y, en particular, en caso de costotomía, producen
dolor postoperatorio, por lo que puede ser preferible otra vía. (5)
8
Las lumbotomías dorsales, menos frecuentes, son otra vía retroperitoneal. Su
acceso posterior, que es menos agresivo para la pared muscular y preserva los fascículos
neurales, permite una cicatrización más rápida y menos dolorosa, a costa de una escasa
exposición de la celda renal. Su incisión es baja y posterior, exponiendo sobre todo el
polo inferior renal. Está indicada esencialmente en las nefrectomías infantiles.
Vías intraperitoneales
Las vías anteriores permiten un acceso intraperitoneal, e incluso extraperitoneal,
aunque es técnicamente más laborioso y sus indicaciones son más escasas.
Clásicamente, la incisión se realiza a dos traveses de dedo bajo el reborde costal según
una línea subcostal que puede prolongarse en V invertida (bisubcostal), por la
realización de una incisión medial xifopúbica (o incluso por una de tipo paramedial.
Todas estas variantes tienen como finalidad proporcionar la exposición más amplia
posible de los órganos intraperitoneales y una abertura suficiente para el control más
directo posible de los vasos. Por tanto, es el acceso preferido para las nefrectomías
totales ampliadas para tumores renales y para las nefrectomías simples de riñones
poliquísticos muy voluminosos. En pacientes con obesidad, este acceso no siempre
proporciona la mejor exposición y, en cualquier caso, su uso obliga a vigilar siempre el
riesgo de íleo reflejo postoperatorio y de oclusión por bridas, debido a la exposición de
toda la cavidad peritoneal. (5)
2.4 Nefrectomía laparoscópica
La nefrectomía abierta había sido la opción tradicional de tratamiento quirúrgico
en pacientes con enfermedad benigna o maligna hasta hace algunos años. Desde que
Clayman y Cols realizaron en 1991 la primera nefrectomía laparoscópica, este tipo de
intervención se ha popularizado ganando paulatinamente un espacio, al punto de
establecerse como el estándar de manejo quirúrgico de la patología renal;
proporcionado una alternativa mínimamente invasiva y segura a la nefrectomía abierta
(9).
Actualmente se realiza mediante laparoscopia que es el GOLD STANDARD, pero en
casos muy complejos puede ser necesaria la cirugía abierta.
9
La laparoscopia utiliza pequeños orificios practicados en el abdomen para introducir
finos instrumentos quirúrgicos. Una vez liberado y seccionado el pedículo renal (arteria
y vena) y el uréter (cuando es nefrectomía total), el riñón se extrae por una pequeña
incisión abdominal o a través de una vía natural (vagina).
Los beneficios peri operatorios del procedimiento como menor dolor, menor
requerimiento analgésico, reducción de la estadía hospitalaria, periodo de
convalecencia menor y mejorías cosméticas están bien establecidos, por estudios tanto
aleatorizados como no aleatorizados (9) .
También en el aspecto oncológico se han encontrado resultados alentadores,
obteniendo tasas de supervivencia libre de enfermedad comparables con la cirugía
abierta.
La nefrectomía con abordaje retroperitoneal es una realidad actual, posible de ser
realizada con éxito con una adecuada planificación, selección de los casos y
entrenamiento. La prudencia debe primar en estas cirugías, esto puede influir en el
tiempo quirúrgico, pero disminuir la probabilidad de complicaciones. El abordaje
retroperitoneal nos ha permitido realizar nefrectomías conservando las ventajas de la
vía extra peritoneal clásicamente urológica y las de la cirugía laparoscópica
convencional, mínimamente invasiva, en forma segura, con bajas complicaciones
operatorias. (10)
2.4.1 Indicaciones de nefrectomía laparoscópica
En la actualidad, la cirugía conservadora de parénquima renal no solamente se
considera equivalente a los resultados de la nefrectomía radical en los tumores
pequeños, sino que presenta ventajas en la calidad de vida y en la sobrevida global de
los pacientes (10).
Técnicamente el “Gold standard” es la realización de ésta cirugía a cielo abierto,
aunque la reproducción de ésta técnica por vía laparoscópica en pacientes más
seleccionados, está demostrando iguales resultados con la ventaja de ser menos
invasiva.
Pacientes ambulatorios y/o con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis en plan
de trasplante, con riñón atrófico no funcionante por nefropatía por reflujo
10
vesicoureteral y/o pielonefritis crónica, síndrome nefrótico, hipertensión renovascular,
tuberculosis renal, poliquistosis renal, y pionefrosis calculosa que alteraban su calidad
de vida.
2.4.2 Vías de accesos laparoscópicos
Lumboscopía
Técnica Quirúrgica: En posición de lumbotomía clásica, se realiza una incisión 1 a 2
cm. en el triángulo lumbodorsal (De Petit), y se separan las fibras musculares a tijera
hasta llegar a la fascia lumbar. Se diseca digitalmente el espacio pararenal posterior,
rechazando el peritoneo de su localización sobre la celda renal. La disección del espacio
retroperitoneal se logra por la distensión de un balón con 600 a 800 ml. con suero
fisiológico (confeccionado con un dedo de guante o un globo de cumpleaños y una
sonda Nélaton). Una vez retirado, se coloca un trocar de 10 mm. a través del cual se
introduce la óptica. El espacio se mantiene distendiendo con o CO2 a presión de 12
MmHg. El punto de acceso del 2 trocar es inmediatamente debajo y delante de la punta
o de la última costilla. El 3 trocar es colocado anteriormente, paralelo al primero y sobre
la línea axilar media y a una distancia aproximada de dos centímetros sobre la cresta o
ilíaca. La estrategia quirúrgica inicial deberá estar dirigida a la ligadura de los vasos
principales del riñón. La observación de los latidos de la arteria renal y de la arteria aorta
en el lado izquierdo, advierten la proximidad del hilio; la vena cava inferior debe ser
identificada en las lumboscopías derechas, estando a menudo parcialmente colapsada
por efecto del CO. Ubicada la 2 arteria, se clipa con 2 clips haem-o-lock medium a
proximal y uno a distal, luego se secciona. Se expone la vena y se la trata igual que la
arteria. Una vez controlado el hilio renal, la disección del órgano debe ser completada
desde su borde medial, a los efectos de asegurar el control de su irrigación ante la
posible existencia inadvertida de vasos accesorios. La disección debe continuarse
superiormente hasta separar en su totalidad la glándula suprarrenal. Al final, el uréter
fácilmente liberado hasta su proximidad con los vasos ilíacos es incidido entre clips.
Lógicamente, si la nefrectomía a realizar es por causa tumoral la fascia de Gerota se
mantiene indemne y ubicándose sobre ella el plano de disección. Luego se introduce la
pieza operatoria en una endobolsa; si es patología benigna se exterioriza por el acceso
11
inferior, se fragmenta el riñón en el interior de ésta y se extrae, y si es oncológica se
realiza una incisión de 6 a 7 cm. en la fosa ilíaca homolateral y se extrae la pieza intacta.
Luego de una exhaustiva revisión, introducimos por el trocar anterior un drenaje de
látex que luego exteriorizamos a través del orificio del acceso posterior. Finalmente se
cierran todos los accesos y la piel (11).
2.4.3 Complicaciones en nefrectomía laparoscópica
La cirugía laparoscópica para patologías renales ha evolucionado rápidamente; sin
embargo, tiene complicaciones para las cuales se debe estar preparado, con el objetivo
de prevenirlas, reconocerlas precozmente y manejarlas de forma rápida y adecuada.
La intervención suele transcurrir sin incidentes y las complicaciones son muy poco
frecuentes. Existe la posibilidad de sangrado con eventual formación de hematoma que,
en ocasiones, puede requerir trasfusión de sangre y revisión quirúrgica, especialmente
en la nefrectomía parcial. Durante las maniobras de disección renal pueden lesionarse
los órganos vecinos (intestino, hígado, bazo, páncreas, pulmón). En los primeros días
del postoperatorio puede haber grados variables de parálisis intestinal. En la
nefrectomía parcial puede haber fugas de orina, lo cual es evitado colocando un catéter
ureteral. Las heridas de la piel, sobre todo si ha existido cirugía abierta pueden producir
hernias y alteraciones cutáneas.
En la nefrectomía laparoscópica los índices de complicaciones mayores son de casi
el 5% y de complicaciones menores aproximadamente un 10%.
Aproximadamente solo un 3% se convierte a cirugía abierta por algún
inconveniente durante la cirugía o si el hallazgo lo amerita.
Entre las complicaciones menores se incluyen íleo, hemorragia leve, infección de
vías urinarias, infección de la herida y hernia incisional.
Las principales complicaciones mayores son émbolo pulmonar, neumotórax, lesión
de víscera hueca o sólida, y hemorragia de sitio quirúrgico. (7) (11) (12)
12
2.5 Evaluación preoperatoria anestésica
Se debe realizar una evaluación preoperatoria para la selección de los pacientes, la
valoración diagnóstica y la identificación de las enfermedades concurrentes médicas
y/o quirúrgicas.
Se debe efectuar hemograma completo, análisis bioquímicos, perfil de hemostasia,
así como grupo ABO y fenotipos, estudio citobacteriológico de la orina (ECBO),
radiografía de tórax, electrocardiograma y pruebas complementarias si es preciso. Los
pacientes que presentan un síndrome coronario estable, insuficiencia cardíaca
descompensada, arritmias significativas o una valvulopatía grave deben evaluarse con
más detalle y tratarse por un cardiólogo antes de la nefrectomía.
2.6 Riesgo quirúrgico
Todo procedimiento quirúrgico tiene su riesgo, no existe procedimiento médico o
quirúrgico que esté libre de ellos, pero es el balance riesgo beneficio lo que define la
acción quirúrgica. (13)
El riesgo quirúrgico está en relación con los siguiente.
La condición clínica actual del paciente, edad, comorbilidades, antecedentes
patológicos personales, estado funcional físico, patología que requiere el
procedimiento quirúrgico.
El tipo de cirugía al que será sometido, la anestesia planificada, y la duración de
éstas en conjunto, ya que sugieren un factor de riesgo, a mayor tiempo en quirófano,
mayor probabilidad de presentar complicaciones.
Habilidad del cirujano, curva de aprendizaje de éste, afiamiento y
perfeccionamiento de la técnica, y manejo operativo de los equipos tecnológicos como
es el caso de la laparoscopía.
La ASA Sociedad Americana de Anestesiólogos clasifica el riesgo preoperatorio
tomando en cuenta el estado físico y funcional del paciente más la severidad del
compromiso sistémico de las morbilidades. (13)
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ASA Sistema de clasificación que utiliza la American
Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para
los distintos estados del paciente. (14)
Clase I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva
13
Clase II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante.
Puede o no relacionarse con la causa de la intervención.
Clase III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por
ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía
diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al
miocardio antiguo, etc.
Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que
constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir
por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencia cardiaca, respiratoria y renal severas
(descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus
descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no
se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura
de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico
con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos
pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial. (13)
La correlación pronostica de la Clasificación ASA, documenta lo evidente, es decir
que los pacientes ASA I o ASA II van a tener menor riesgo de morbimortalidad e incluso
se pueden operar en ocasiones sin pruebas auxiliares preoperatorios. (13)
2.8 Complicaciones
Según el tipo de dificultad ya sea en el resultado quirúrgico o como la concurrencia
de varios factores durante la intervención, las complicaciones se clasifican en 2
categorías: intraoperatorias (directamente relacionadas con la realización del
procedimiento o identificadas durante la cirugía) y posquirúrgicas tempranas (asociadas
a la realización del procedimiento o no, o identificadas en el primer mes del período
posoperatorio) (15).
EL índice de complicaciones por nefrectomía laparoscópicas casi siempre bajo,
dependiendo de muchos aspectos, generalmente se da entre un 8 y 17 % de los casos.
14
En la literatura se menciona que se necesitara de conversión a cirugía abierta en 1.7 a
4 % de los casos. (7)
Entre las complicaciones menores que se pudiese presentar están el íleo,
hemorragia leve, infección de las vías urinarias, hernia e infección de la herida
quirúrgica.
Las complicaciones graves son más dramáticas y pueden incluir embolia pulmonar,
neumotórax, lesión de víscera hueca como duodeno o colon, y de víscera sólida como
bazo, hígado, páncreas. En algunos casos ha ocurrido hemorragia grave originada por
lesión de la aorta abdominal, vena cava inferior, vasos iliacos, renales, lumbares o
gonadales. (7)
Algo que se debe mencionar es que las complicaciones técnicas es decir las propias
del cirujano, están en relación con la curva de aprendizaje, siendo más comunes durante
las primeras 50 cirugías
La obesidad, la hipertensión y la DM están estrechamente relacionadas con unas
tasas más elevadas de complicaciones, principalmente leves, tras nefrectomía. (16)
En 1992, Clavien y Dindo propusieron un sistema de clasificación de las
complicaciones relacionadas con la cirugía laparoscópica, que se aceptó y revisó en
2004, el cual posibilita estandarizar los términos en cuanto a complicaciones
posquirúrgicas, y hacer comparables los estudios de diferentes centros (11). Este
sistema, diseñado originalmente por sus autores para evaluar el impacto de un
programa de entrenamiento en laparoscopia sobre la tasa y el tipo de complicaciones,
permite valorar todos los procedimientos laparoscópicos urológicos: pelvianos y del
retroperitoneo alto, así como la vía de acceso: Transperitoneal o lumboscópica (17)
(18).
El sistema de Clavien-Dindo (11) para clasificar las complicaciones intraoperatorias
y posquirúrgicas tempranas, consta de 5 grados:
Grado I: las que producen desviación del curso normal del período
posoperatorio, pero sin necesidad de intervención quirúrgica, endoscópica o
radiológica; únicamente requieren medicamentos básicos.
Grado II: requieren atención farmacológica, transfusión o nutrición parenteral
total.
15
Grado III: requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.
Grado IV: requieren internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Grado V: complicaciones que ocasionan la muerte.
2.8.1 Clasificaciones de post operatorio
Post-operatorio inmediato. -También conocido como fase de recuperación
inmediata o post anestésica: se inicia desde que el paciente se ubica después de la
anestesia general o recupera la sensibilidad después de una anestesia peridural y dura
aproximadamente 12 a 72 horas, dependiendo del procedimiento. Por lo general
cuando se hace referencia al periodo post operatorio inmediato se entiende que
abarca los eventos sucedidos en las primeras 72 horas que siguen a la operación
Post-operatorio mediato: Inicia cuando el paciente ha recuperado del todo su
sensorio, y en general perdura durante el tiempo que permanece internado. Durante
este periodo él debe recuperar todas sus funciones básicas, convalece y está en posición
de continuar su recuperación en casa.
Post-operatorio tardío: También conocido como fase de convalecencia, se inicia en
general cuando el paciente pasa a su domicilio , y persiste por un periodo (de cuanto
menos un mes ) , ya que se considera desde el punto de vista epidemiológico el periodo
post operatorio
2.8.2 Complicaciones transoperatorias
Son complicaciones que afectan a los pacientes durante la cirugía. Pueden o no
estar asociadas a la enfermedad por la cual la cirugía es realizada o aparecer dentro del
mismo procedimiento quirúrgico, siendo en ocasiones inevitables para el cirujano.
Hemorragia
Choque hipovolémico
Lesión de colon
Lesión vascular
Lesión de pleura
Lesión de víscera sólida
Hallazgo de pus
Conversión a abierta
16
2.8.3 Complicaciones post quirúrgicas
Complicaciones post quirúrgicas inmediatas
Hemorragia.
Choque hipovolémico.
Lesión inadvertida de pleura
Reintervención
Muerte
Complicaciones post quirúrgicas mediatas
Seroma
Infección de la herida
Dehiscencia de sutura
Hematuria.
Sepsis urinaria
Choque séptico
Neumonía
Tromboembolismo pulmonar
Linforrea
Fistula colocutánea
Absceso lumbar
Reingreso
Complicaciones post quirúrgicas tardías
Hernia incisional
Neuralgia
2.8.4 Manejo de las complicaciones peri y postoperatorias
Entre las complicaciones más frecuentes esta la hemorragia. Si se produce una
hemorragia súbita y masiva perioperatoria que inunde el campo quirúrgico, en la
mayoría de los casos secundaria a un desgarro de la vena cava o a una ruptura del
pedículo arterial, cuyas paredes pueden estar ateromatosas y friables, hay que obliterar
la lesión vascular con el pulpejo del índice, limpiar el campo quirúrgico con el aspirador
17
y, mientras el anestesista transfunde concentrados de eritrocitos y adapta la reposición,
preparar el material de sutura vascular que permita reparar el desgarro. Cuando este
procedimiento no es suficiente, no hay que dudar en efectuar un taponamiento
compresivo que se mantendrá durante varios minutos. Hay que esperar a disponer de
un segundo aspirador y de pinzas vasculares. Se debe evitar englobar la zona
hemorrágica en masa con pinzas vasculares o normales grandes, para localizar mejor el
origen de la hemorragia e identificarla. Para evitar este tipo de complicaciones, la
ligadura selectiva en primer lugar del pedículo renal es la mejor actitud preventiva.
Aparte de esta, la principal causa de hemorragia postoperatoria es la hemorragia de una
arteria intercostal, que se controlará con un punto en X o una coagulación con pinza
bipolar.
La abertura del peritoneo se debe reparar mediante el cierre simple de la brecha,
después de verificar la integridad del colon o del parénquima hepático a la derecha y
esplénico a la izquierda. Hay que asegurare de no englobar con la sutura el epiplón, lo
que podría causar una brida.
La abertura de la pleura es un incidente frecuente y en la mayoría de los casos sin
consecuencias. Se produce en el momento de abrir la pared. Lo más sencillo es proteger
la brecha pleural con una compresa y cerrarla al final de la intervención, una vez
retirados los separadores, salvo si el riñón está infectado. En esta situación, es preferible
cerrar la pleura de inmediato con puntos separados, solicitando al anestesista que
insufle los pulmones para que contacten con la pared. Se realiza una radiografía de tórax
al final de la intervención de forma sistemática. No es útil dejar un drenaje torácico
aspirativo, salvo si la brecha es demasiado amplia.
También se puede observar una reanudación tardía del tránsito después de este
tipo de intervención, pero no requiere un tratamiento particular aparte de una
realimentación precoz y de una vigilancia adecuada.
2.9 Seguimiento postoperatorio
A menudo, las primeras 48 horas postoperatorias se caracterizan por la presencia
de dolor que requiere el empleo de un protocolo de analgesia intravenosa, e incluso la
18
utilización de una bomba de morfina. A partir del día 3, la prescripción de analgésicos
por vía oral de escalones 1 y 2 suele ser suficiente.
Algunos equipos también utilizan métodos de analgesia peridural, técnica
analgésica loco regional que bloquea la conducción nerviosa de las raíces sensitivas y,
si es necesario, motoras mediante la colocación de un catéter en el espacio epidural.
Se realiza un control sistemático con un hemograma completo los días 1 y 2 para
prevenir y compensar una posible anemización mediante una transfusión de
concentrados de eritrocitos o la perfusión de hierro por vía intravenosa.
La sonda vesical puede retirarse el día 1 y se autoriza al paciente a levantarse con
prudencia para recuperar el tránsito y la autonomía con rapidez. El drenaje puede
retirarse a partir del día 2 si no se recoge un volumen diario importante.
En las vías retroperitoneales, la reanudación de la alimentación normal se puede
plantear al día siguiente de la intervención, debido a la integridad de la cavidad
peritoneal. En las vías intraperitoneales, la realimentación también puede plantearse el
día 1, prestando una atención mayor porque existe un riesgo más frecuente de íleo
reflejo.
La tromboprofilaxis mediante HBPM, por una inyección subcutánea diaria y el uso
de medias antitrombóticas, puede recomendarse hasta 4-6 semanas para las HBPM en
caso de cáncer y hasta la reanudación de la marcha normal para las medias. El paciente
se reexamina en consulta de seguimiento postoperatorio al mes, con un control de la
función renal mediante pruebas de laboratorio (19). La cicatrización se controla
clínicamente y los resultados patológicos se presentan en el marco de una consulta
informativa en caso de cáncer. En el postoperatorio, en pacientes con carcinoma renal,
se realiza una vigilancia toracoabdominal periódica mediante pruebas de imagen, cuyo
esquema de seguimiento depende del perfil de riesgo de recidiva o de evolución
metastásica del paciente (20).
19
CAPITULO III
3. MARCO METODOLOGICO
3.1 METODOLOGIA:
a) El presente trabajo es de enfoque cuantitativo
b) Diseño de investigación: no experimental
c) Tipo de investigación: de corte transversal (descriptivo)
d) Método de investigación Empíricos: observacional
e) Métodos de Investigación teóricos: Descriptivos
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El presente estudio se realizará en el Hospital Luis Vernaza de la Junta de
Beneficencia de Guayaquil, ubicado en el Centro de Guayaquil. El proyecto será
ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas. El Cantón Guayaquil está
ubicado en la parte suroccidental de la Provincia del Guayas, en la zona ecuatorial. La
población actual es de 2'291.158 habitantes dedicados en su mayor parte a actividades
comerciales. La población estimada abarca los pacientes que hayan sido sometidos a
Nefrectomías durante el período de estudio. Tomando como muestra significativa los
pacientes que cumplan los criterios de inclusión y exclusión.
El Hospital Luis Vernaza de la Junta de Beneficencia de Guayaquil es el más grande
centro de atención médica general sin fines de lucro del Ecuador, y a pesar de no ser
estatal, abre sus puertas a todos quienes lo necesiten.
La sala de Emergencia del Luis Vernaza es un referente para Guayaquil y para el
resto del Ecuador, ya que en este espacio acondicionado se recibe a toda persona que
llegue con urgencias de cualquier tipo. Se da atención médica a un promedio de tres mil
pacientes con urgencias al mes, lo que corresponde a mucho más del 50% de las
emergencias médicas que ocurren en la ciudad y sus zonas circundantes. Esta área se
encuentra abierta las 24 horas del día, todo el año (www.hospitalvernaza.med.ec,
2015).
20
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Todos los pacientes que ingresaron en el Hospital Luis Vernaza 2016-2017 que por
sus diferentes diagnósticos y como única opción de tratamiento se tenía la nefrectomía
convencional o laparoscópica.
MUESTRA
Todos los pacientes que fueron sometidos a nefrectomías total, abierta o
laparoscópica en el Hospital Luis Vernaza durante el periodo de 2016 y 2017 que
cumplan los criterios de inclusión, sin importan su causa o etiología.
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Hospital Luis Vernaza Lazarte
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
2016-207
PERIODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Durante el año de internado rotativo 2017-2018
Criterios Inclusión
- Pacientes sometidos a nefrectomías radicales en el servicio de Urología del
Hospital Vernaza, entre el 1 de enero del 2016 y 31 de diciembre el 2017.
- Pacientes con las características descritas que cuenten con expedientes clínicos
completos.
- Los pacientes descritos que culminaran su atención en el servicio de Urología
y/o la institución.
- Los pacientes mencionados que cuenten con resultado de anatomía patológica
institucional.
Criterios De Exclusión
- Pacientes con indicación de nefrectomía que no cuenten con expediente
completo.
21
- Sujetos en los que estaba indicada nefrectomía radical, pero se realizó otro
procedimiento.
- Pacientes que solicitaran alta a petición durante el peri operatorio o
postoperatorio.
3.4 VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con la aprobación del Comité de Ética
del Hospital, apoyo del departamento de docencia de la institución, la guía del personal
médico del servicio de Urología del hospital y el auspicio correspondiente de la
universidad además por cuanto es de interés de la institución y existen las correspo-
ndientes autorizaciones para su ejecución y laboré en la institución en calidad de
Interno de medicina.
Se realiza con los recursos económicos del investigador. Durante el año de internado,
periodo 2017-2018.
3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Variable dependiente:
Hemorragia - Choque hipovolémico - Lesión de colon - Lesión vascular - Lesión de pleura
- Lesión de víscera sólida - Hallazgo de pus - Conversión a abierta - Hemorragia - Choque
hipovolémico - Lesión inadvertida de pleura - Reintervención - Muerte - Seroma -
Infección de la herida - Dehiscencia de sutura - Hematuria - Sepsis urinaria - Choque
séptico – Neumonía - Tromboembolismo pulmonar – Linforrea - Fistula colocutánea -
Absceso lumbar – Re ingreso - Hernia incisional – Neuralgia.
Variable independiente:
Nefrectomía convencional – Lumbotomía – trans-abdominal - Nefrectomía
laparoscópica – Lumboscopía – trans-mesentérica - tiempo quirúrgico - tiempo de
drenaje - tiempo con sonda vesical.
Variable control:
Cálculos renales - cálculos ureterales - tumor renal – hidronefrosis – poliquistosis renal
– absceso renal – absceso peri renal.
22
Variable confusora:
Comorbilidades - antecedentes de cirugía abdominal - antecedentes de cirugía
urológica - síndrome disúrico – hematuria.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEFINICION ESCALA TIPO DE
VARIABLE
EDAD Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento en
años.
14 años hasta 99 años Cuantitativ
a
discontinua
SEXO
Características
antropomórficas
otorgadas por
los cromosomas
sexuales
Masculino
Femenino
Cualitativa
ESTANCIA
HOSPITALARIA
Días que
permanece el
paciente desde
su ingreso hasta
culminar su
tratamiento y
egreso.
3 días a 7 días
7 días a 15 días
16 días a 30 días
> 30 días
Cuantitativ
a
COMORBILIDADES Presencia de uno
o más trastornos
además de la
enfermedad o
trastorno
primario.
HIPERTENSION
DIABETES
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
UROSEPSIS
ABSCESO RENAL
Cualitativa
23
LITIASIS RENAL PREVIA
SINDROME DISURICO
COLICO NEFRITICO
HIDRONEFROSIS
ATROFIA RENAL
NEOPLASIA
TRATAMIENTO Procedimiento
quirúrgico con
fines
terapéuticos que
consiste en
extraer el riñón.
NEFRECTOMIA
LAPAROSCOPICA
NEFRECTOMIA
CONVENCIONAL
Cualitativa
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Eventualidad
que ocurre luego
de un
procedimiento
quirúrgico.
HEMORRAGIA
CHOQUE
HIPOVOLEMICO
SEROMA
INFECCION DE
HERIDA QUIRURGICA
DESHICENCIA DE
SUTURA
CHOQUE SEPTICO
NEUMONIA
TROMBOEMBOLISM
O PULMONAR
LINFORREA
FISTULA
HERNIA INCISIONAL
NEURALGIA
Cualitativa
y
Cuantitativ
a
TIEMPO
QUIRURGICO
Cantidad de
minutos
60-90 minutos
91-120 minutos
Cuantitativ
o
24
transcurridos
desde la incisión
o la colocación
de los puertos,
hasta el cierre de
la herida.
121-150 minutos
151-180 minutos
> 181 minutos
TIPO DE DRENAJE Dispositivo
tubular que
comunica con el
exterior, para
evacuar
secreciones.
Tubular
Aspirativo
Cualitativo
Dias de drenaje Cantidad de días
que se mantiene
el dren
2 – 4 días
5 – 7 días
> 8 días
Cuantitativ
o
SANGRADO
TRANSOPERATORI
O
Cantidad de
perdida
hemática
durante la
cirugía
0-350 ml
351-700 ml
> 701 ml
Cuantitativ
a
TRANSFUSIONES
DE
HEMODERIVADOS
Administracione
s de
hemoderivados
para reponer
perdidas de
acuerdo a
hemoglobina
postoperatoria
1 unidades GRC
2 unidades GRC
3 unidades GRC
Cuantitativ
a
25
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos
• Interna de medicina (recolectora de datos): Elizabeth Bastidas Vera
• Tutor de trabajo de titulación: Dr. Walter Egas Romero
Recursos físicos
• Historias clínicas y base de datos del HOSPITAL LUIS VERNAZA
• SERVINTE programa de datos del H.L.V.
• Computadoras del H.L.V.
• Computadores personales.
• Libros de Urología, y cirugía facilitados en la biblioteca de la Facultad
de ciencias médicas.
• Fotocopias relacionadas con el tema investigado.
• Revistas médicas
• Artículos de medicina
• Internet
• Programa estadístico IBM-SPSS
• Medio de transporte
• Impresora
• Recursos varios: papel bond, bolígrafo, lápiz, pendrive.
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Hoja de recolección de datos de trabajo de titulación 2016-2017
Nombre del paciente: ________________inconsistente/revisar: ______
Número de paciente: ____ edad: ______ número historia: _____________
tiempo hospitalización: ______
Antecedentes personales:
Morbilidades:
Hipertensión: ___ diabetes: ___ IVU recurrente: ___ I.R aguda: ___I. R. Crónica: ___pielonefritis:
___
Urosepsis: ___absceso renal: ___ litiasis renal previa: ___ historia familiar de cálculos: ___
26
Cirugías previas:
Urológicas:
_____________________________________________________________________
Abdomen______________________________________otras___________________
Cuadro clínico:
Síndrome disúrico: ___ cólico nefrítico: ___hematuria: ___ sepsis: ___
Hallazgos de imágenes:
Riñón patológico: hidronefrótico: ___ atrófico: ___ masa: ___ absceso renal: ___ peri-renal: ___
Dimensiones del riñón en cm (largo y ancho): _______________
Neoplasia: polo inferior: ___ polo superior: ___ lóbulo medio: ___
Dimensiones tumor en cm (largo y ancho): _______________
Ubicación de litiasis: ________________________________________
Estado riñón contralateral: sano: ___ no existe: ___ hidronefrótico: ___ atrófico: ___
Variable anatómica cual: ___________________________
Datos transoperatorio
Tipo de cirugía: abierta: ___ laparoscópica: ___ lado: derecho: ___ izquierdo: ___
Técnica para abierta: lumbotomía: ___ trans-abdominal: ___
Técnica para laparoscópica: Lumboscopía: ___ trans-mesentérica: ___
Tiempo quirúrgico min: ______
Colocación de drenaje: ___ tubular: ___ aspirativo: ___
Sangrado transoperatorio: ____________ volumen de pus: ________
Complicaciones transoperatorias:
Hemorragia: ___ choque hipovolémico: ___ lesión de colon: ___ lesión
vascular: ___ lesión pleura: ___ lesión víscera sólida: ___ pionefrosis: ___
conversión-abierta: ___
27
Postoperatorio inmediato: (hasta 24 h)
Hemorragia: ___ choque hipovolémico: ___ lesión inadvertida pleura: ___
Re-intervención: ___ muerte: ___
Días de sonda: _______ días de drenaje: _________
Postoperatorio mediato: (>24h hasta 30 días)
Seroma: ___ infección de la herida: ___ dehiscencia sutura: ___ sepsis urinaria:
___
Choque séptico: ___ neumonía: ___ Tromboembolismo de pulmón: ___ Linforrea: ___
Fistula colocutánea: ___ absceso lumbar: ___ drenaje: abierto: ___ ecográfico: ___
Retención drenaje: ___ reingreso: ___
Días de postoperatorio: _______ transfusiones: ___________
Postoperatorio tardío: > 30 días
Hernia incisional: ___ neuralgia: ___
Observaciones:
_______________________________________________________________
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables.
El análisis estadístico a utilizar en este estudio se basa en estadística descriptiva. Las
variables cualitativas se analizarán mediante frecuencia y porcentaje. Las variables
cuantitativas mediante medidas de tendencia central.
Las medidas de tendencia central a emplear son media, mediana, moda, siendo la
mayoría de las variables biológicas paramétricas. Las medidas de dispersión a utilizar
son cuartiles, rango, percentiles y desviación estándar.
Programas a utilizar para análisis de datos.
Se utilizará el software de análisis estadístico comercial SPSS, el cual tiene una interfase
amigable para el usuario. Pudiendo realizar la mayor de los análisis estadísticos
28
descriptivos e inferenciales con tan solo selecciones de comandos. Requiriendo cierto
grado de experiencia para el uso de formularios con preguntas de opción múltiple. Sin
embargo, el programa permite la agrupación de variables para el análisis.
Consideraciones bioéticas
Declaración de Helsinki
Es misión del médico proteger la salud de la población. Sus conocimientos y conciencia
están dedicados al cumplimiento de esa misión.
La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial compromete al médico con
las palabras "La salud de mi paciente será mi primera consideración", y el Código
Internacional de Ética Médica declara que "Un médico debe actuar sólo en el interés
del paciente al proporcionar atención profesional que pudiese tener el efecto de
debilitar el estado físico y mental del paciente".
El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las
causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos).
Incluso, las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a
través de la investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de
calidad (21).
7. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y
asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos
individuales.
8. Aunque el objetivo principal de la investigación médica es generar nuevos
conocimientos, este objetivo nunca debe tener primacía sobre los derechos y los
intereses de la persona que participa en la investigación.
2
CAPITULO IV
Resultados y Análisis
TABLA 1 EDAD
Frecuencia Porcentaje
13-19 años 1 1.6
20-29 años 3 4.9
30-44 años 16 26.2
45-59 años 24 39.3
60-74 años 14 23.0
75 => años 3 4.9
Total 61 100.0
Los pacientes que más se sometieron a nefrectomías estaban entre las edades de 45 a 59 años ocupando
un 39.3 % del total.
3
TABLA 2 SEXO
Frecuencia Porcentaje
Masculino 22 36.1
Femenino 39 63.9
Total 61 100.0
Las pacientes femeninas fueron las más sometidas al procedimiento ocupando un 63.9 % del total de los
pacientes
4
TABLA 3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Frecuencia Porcentaje
Insuficiencia Renal Aguda 1 1.3%
Otros 6 7.9%
Insuficiencia Renal Crónica 8 10.5%
Diabetes 30 39.5%
Hipertensión 31 40.8%
Total 76 100.0%
La Diabetes e hipertensión son las patologías más comunes en nuestra población siendo en nuestros
pacientes un 39,5 % prevalente la diabetes y 40.8 % la hipertensión.
5
TABLA 4 COMORBILIDADES UROLÓGICAS
Frecuencia Porcentaje
Urosepsis 4 5.8%
Absceso renal 6 8.7%
Historia familiar cálculos 7 10.1%
Pielonefritis 8 11.6%
Infección urinaria recurrente 13 18.8%
Historia personal cálculos 31 44.9%
69 100.0%
La historia personal de cálculos fue la más común con un 44.9 % seguida de Infecciones de vías urinarias
recurrentes con un 18.8 %.
6
TABLA 5 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Frecuencia Porcentaje
Tracto urinario 13 30.2%
Digestiva 14 32.6%
Otros 16 37.2%
Total 43 100.0%
Entre las cirugías previas de los pacientes estaban las urológicas con un 30.2 %, seguida de las digestivas
con un 32.6% y otras como Ginecológicas, traumatológicas, plásticas ocupaban un 37.2%
7
TABLA 6 CIRUGÍAS UROLÓGICAS PREVIAS
Frecuencia Porcentaje
Otros 1 6.3%
Nefrolitotomía Percutánea 2 12.5%
Nefrostomía percutánea 3 18.8%
Ureteroscopía 4 25.0%
Colocación Catéter Doble J 6 37.5%
Total 16 100.0%
La cirugía urológica previa más frecuente fue la Colocación de catéter doble J ocupando un 37.5%, seguido
de la ureteroscopía con un 25%, nefrostomía percutánea 18.8%
8
TABLA 7 CUADRO CLÍNICO
Frecuencia Porcentaje
Otros 1 0.9%
Hematuria 9 8.3%
Síndrome constitucional 13 12.0%
Sepsis Urinaria 14 13.0%
Síndrome disúrico 22 20.4%
Cólico nefrítico 49 45.4%
Total 100.0%
El motivo de consulta o cuadro clínico más común fue el cólico nefrítico ocupando un 45.4%, seguido de
síndrome disúrico con 20.4%, 13% de sepsis urinaria, 12% de síndrome constitucional y 8.3% de
hematuria.
9
TABLA 8 UBICACIÓN POR IMAGEN DE LA LITIASIS
Frecuencia Porcentaje
Coraliforme 2 3.3
Uréter inferior 3 4.9
Uréter medio 9 14.8
Uréter superior 9 14.8
Pelvis renal 13 21.3
Total 36 59.0
La ubicación del cálculo más frecuente fue a nivel de la pelvis renal con un 21.3% seguido de uréter
superior con 14.8% y uréter medio con un 14.8%, uréter inferior 4,9% y el menos frecuente fue el
coraliforme con un 3.3%.
10
TABLA 9 ESTADO DE RIÑÓN CONTRALATERAL
Frecuencia Porcentaje
Atrófico 1 1.6
Hidronefrótico 2 3.3
litiasis bilateral 7 9.8
Poliquísticos 7 9.8
Sano 44 70.5
Total 61 100
El estado de riñón contralateral más común fue el riñón sano con 70.5%, existieron riñones poliquísticos
y litiasis bilateral en un 9.8%, riñones hidronefróticos 3,3% y atróficos en 1,6%.
11
TABLA 10 TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tipo de Cirugía
Frecuencia Porcentaje
Laparoscópica 8 13.1
Convencional 53 86.9
Total 61 100.0
El tipo de cirugía más común en nuestro hospital fue la convencional con un 86.9% y laparoscópica de
13.1%.
12
TABLA 11 TÉCNICA QUIRÚRGICA CONVENCIONAL
Frecuencia Porcentaje
Trans-abdominal 21 34.4
Lumbotomía 32 52.5
Total 53 86.9
Laparoscópica 8 13.1
Total 61 100.0
La técnica quirúrgica abierta más usada fue la Lumbotomía con una frecuencia de 52,5% y la trans-
abdominal tuvo una frecuencia de 34,.4%.
13
TABLA 12 TÉCNICA QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA
Frecuencia Porcentaje
Trans-peritoneal 3 4.9
Lumboscopía 5 8.2
Total 8 13.1
La técnica quirúrgica Laparoscópica de elección fue la Lumboscopía con un 8.2% y la Transperitoneal un
4,9%.
14
TABLA 13 LADO NEFRECTOMIZADO
Frecuencia Porcentaje
Derecho 29 47.5
Izquierdo 32 52.5
Total 61 100.0
El lado Nefrectomizado más frecuente fue el izquierdo con un total de 52.5% y el derecho con un 47.5%.
15
TABLA 14 VARIABLES ANATÓMICAS
Frecuencia Porcentaje
Vascular 15 24.6
Malformación renal 1 1.6
Total 16 26.2
Entre los hallazgos de variables anatómicas se halló malformaciones vasculares en un 24.6% y
malformaciones renales en un 1.6%.
16
TABLA 15 TIEMPO QUIRÚRGICOS
Frecuencia Porcentaje
Rangos 0-60 min 2 3.3
61-120 min 22 36.1
121-180 min 30 49.2
181 - 240 min 6 9.8
241 - 300 min 1 1.6
La media del tiempo quirúrgico para ambas cirugías fue: 136.86 minutos
17
TABLA 16 PÉRDIDA SANGUÍNEA EN PINTAS
Frecuencia Porcentaje
Rangos 1 pintas 47 77.0
2 pintas 7 11.5
3 pintas 5 8.2
4 pintas 1 1.6
7 pintas 1 1.6
Total 61 100.0
La media de pérdida sanguínea fue 372.79 ml.
18
TABLA 17 VOLUMEN DE PUS
Frecuencia Porcentaje
Rangos 0-200 ml 14 23.0
201-400 ml 3 4.9
899-900 ml 1 1.6
Total 18 29.5
Los pacientes que tuvieron hallazgo de pus estuvieron más aún entre los rangos de 0-200ml
encontrándose un 23% del total.
19
TABLA 18 TIPO DE DRENAJE COLOCADO
Frecuencia Porcentaje
Tubular 28 45.9
Aspirativo 33 54.1
Total 61 100.0
A todos los pacientes fueron colocados drenaje, el 54.1% fue aspirativo y el 45.9%fue dren tubular.
20
TABLA 19 PACIENTES CON RE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Frecuencia Porcentaje
Si 2 3.3
No 59 96.7
Total 61 100.0
Los pacientes que requirieron Re-intervención quirúrgica por alguna complicación fueron el 3.3%.
21
TABLA 20 DÍAS DE SONDA VESICAL
Frecuencia Porcentaje
Rangos 0-3 días 40 65.6
4-7 días 15 24.6
8-11 días 2 3.3
12-15 días 2 3.3
16-19 días 1 1.6
20-23 días 1 1.6
Total 61 100.0
La media de permanencia del catéter vesical fue 3.8 días.
22
TABLA 21 DÍAS DE DRENAJE
Frecuencia Porcentaje
Rango 0-3 días 29 47.5
4-7 días 26 42.6
8-11 días 3 4.9
12-15 días 2 3.3
23-25 días 1 1.6
Total 61 100.0
Todos los pacientes tuvieron drenes, aspirativo (54.1%) y tubulares (45.9%). Su media
de permanencia fue 4.46 días
23
TABLA 22 TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS RECIBIDAS
Frecuencia Porcentaje
Rangos 0-2 pintas 21 34.4
3-4 pintas 8 13.1
5-6 pintas 3 4.9
8-9 pintas 1 1.6
Total 33 54.1
El 54.1% de los pacientes recibieron transfusión de hemoderivados, su media es 2
pintas.
24
TABLA 23 INFORME ANATOMO-PATOLÓGICO
Frecuencia Porcentaje
Absceso peri-renal 1 1.6
Litiasis 2 3.3
Atrófico 7 11.5
Absceso renal 11 18.0
Masa 15 24.6
Hidronefrótico 25 41.0
Total 61 100.0
De los riñones extraídos los hallazgos más frecuentes fueron Hidronefrosis con un 41%, masas renales un
24.6%, absceso renal un 18%, riñones atróficos 11.5%, litiasis renal 3.3%, abscesos peri-renales 1.6%.
25
TABLA 24 TAMAÑO DE LA PIEZA QUIRÚRGICA
Estadística
Margen de
error
Largo Media 12.2967 .40073
95% intervalo de confianza para media Límite
superior
11.4951
Límite
inferior
13.0983
5 % recortado media varianza 12.0464
Mediana 12.0000
Varianza 9.796
Desviación estándar 3.12980
Mínimo 7.50
Máximo 24.00
Rango 16.50
Ancho Media 7.3770 .32236
95% intervalo de confianza para media Límite
superior
6.7322
Límite
inferior
8.0219
5 % recortado media varianza 7.1803
Mediana 7.0000
Varianza 6.339
Desviación estándar 2.51770
Mínimo 4.00
Máximo 18.00
Rango 14.00
Espesor Media 5.5951 .23591
95% intervalo de confianza para media Límite
superior
5.1232
Límite
inferior
6.0670
5 % recortado media varianza 5.4763
Mediana 5.0000
Varianza 3.395
Desviación estándar 1.84250
Mínimo 3.00
Máximo 11.00
26
Rango 8.00
Las dimensiones del tamaño del riñón fueron: media del largo 12.2 cm, mínimo 7.5 cm,
máximo 24 cm. La media del ancho fue 7.3 cm, mínimo 4 cm, máximo 18 cm. La media
del espesor 5.5 cm, mínimo 3cm, el máximo 11cm.
27
TABLA 25 DIMENSIÓN DEL TUMOR
Frecuencia Porcentaje
16 - 20 cm 1 1.6
11-15 cm 2 3.3
0-5 cm 4 6.6
6-10 cm 7 11.5
Total 14 23.0
En las piezas quirúrgicas que corresponden a neoplasias renales, la media del diámetro
es 8.8 cm, el mínimo 4 cm y 19 cm.
28
TABLA 26 COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
Frecuencia Porcentaje
Lesión colon 1 2.2%
Choque hipovolémico 3 6.7%
Lesión peritoneal 5 11.1%
Hemorragia 11 24.4%
Lesión vascular 10 22.2%
Pionefrosis 15 33.3%
Total 45 100.0%
Las complicaciones transoperatorias que se presentaron con más frecuencia fue la pionefrosis con
33.3%, hemorragia un 24.4%, lesión vascular 22.2%, lesión de peritoneo 11.1%, choque hipovolémico
en 6.7% y lesión de colon 2.2%.
29
TABLA 27 COMPLICACIONES EN POST OPERATORIO INMEDIATO
Frecuencia Porcentaje
Muerte 1 1.6
Hemorragia 4 6.6
Choque hipovolémico 4 6.6
Total 9 14.8
Durante el postoperatorio inmediato las complicaciones presentadas fueron choque hipovolémico en el
6.6%, hemorragia 6.6% y muerte en el 1.6%.
30
TABLA 28 COMPLICACIONES EN POST OPERATORIO MEDIATO
Frecuencia Porcentaje
Sepsis urinaria 1 5.6%
Absceso lumbar 1 5.6%
Linforrea 1 5.6%
Fistula colocutánea 1 5.6%
Muerte 1 5.6%
Choque séptico 2 11.1%
Neumonía 4 22.2%
Infección herida 7 38.9%
Total 18 100.0%
Durante el postoperatorio mediato se presentaron más complicaciones, siendo la más común infección
de la herida con 38.9 %, seguida de neumonía con 22.2%, choque séptico 11.1%, y la muerte, fistula
colocutánea, Linforrea, absceso lumbar y sepsis urinaria en un 5.6%.
31
TABLA 29 DÍAS DE POST OPERATORIO
Frecuencia Porcentaje
Rango 0-3 días 16 26,2%
4-7 días 29 47,5%
8-11 días 7 11,5%
12-15 días 3 4,9%
>16 días 6 9,8%
Total 61 100.0%
La media de los días de postoperatorio es 9.35 días, mínimo 0 días, máxima 65 días.
32
TABLA 30 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
Frecuencia Porcentaje
Rango 0-5 días 13 21.3
6-10 días 11 18.0
11-15 días 8 13.1
16-20 días 9 14.8
21-25 días 3 4.9
26-30 días 4 6.6
>31 días 13 21.3
Total 61 100.0
La media de días de hospitalización fue 20 días, el mínimo de estancia fue 3 días y el
máximo 83 días.
33
CAPITULO V
CONCLUSIONES
1. Los pacientes que más se sometieron a nefrectomías estaban entre las edades de
45 a 59 años ocupando un 39.3 % del total. Las pacientes femeninas ocupan el 63.9
% del total de los pacientes.
2. La Diabetes e hipertensión son las patologías más comunes en nuestra población
representando el 39,5 % y 40.8 %, respectivamente.
3. La historia personal de cálculos fue la más común con un 44.9 % seguida de
Infecciones de vías urinarias recurrentes con un 18.8 %.
4. Entre las cirugías previas de los pacientes las urológicas representan 30.2 %,
siendo la mas frecuente la colocación de catéter doble J (37.5%), ureteroscopía
(25%) nefrostomía percutánea (18.8%).
5. El motivo de consulta más común fue el cólico nefrítico ocupando un 45.4%,
seguido de síndrome disúrico con 20.4%, 13% de sepsis urinaria, 12% de síndrome
constitucional y 8.3% de hematuria.
6. La ubicación del cálculo más frecuente fue a nivel de la pelvis renal con un 21.3%
seguido de uréter superior con 14.8% y uréter medio con un 14.8%, uréter inferior
4,9% y el menos frecuente fue el coraliforme con un 3.3%.
7. El 70.5% de los riñones contralaterales eran sanos en los estudios de imágenes.
8. El tipo de cirugía más común realizada en esta serie, fue nefrectomía convencional
con un 86.9% y laparoscópica de 13.1%. La técnica quirúrgica abierta más usada
fue la Lumbotomía (52,5%) y la trans-abdominal (34,4%). La técnica quirúrgica
Laparoscópica de elección fue la Lumboscopía (8.2%) y la Transperitoneal (4,9%).
9. Entre los hallazgos de variables anatómicas se halló malformaciones vasculares en
un 24.6% y malformaciones renales en un 1.6%.
10. La media del tiempo quirúrgico para ambas cirugías fue: 136.86 minutos. La media
de pérdida sanguínea fue 372.79 ml. El 54.1% de los pacientes recibieron
transfusión de hemoderivados, su media es 2 pintas.
11. Todos los pacientes tuvieron drenes, aspirativo (54.1%) y tubulares (45.9%). Su
media de permanencia fue 4.46 días.
12. La media de permanencia del catéter vesical fue 3.8 días.
34
13. De los riñones extraídos los hallazgos más frecuentes fueron Hidronefrosis con un
41%, masas renales un 24.6%, absceso renal un 18%, riñones atróficos 11.5%,
litiasis renal 3.3%, abscesos peri-renales 1.6%.
14. Las dimensiones del tamaño del riñón fueron: media del largo 12 cm, mínimo 7.5
cm, máximo 24 cm. La media del ancho fue 7.3 cm, mínimo 4 cm, máximo 18 cm.
La media del espesor 6.4 cm, mínimo
15. En las piezas quirúrgicas que corresponden a neoplasias renales, la media del
diámetro es 8.8 cm, el mínimo 4 cm y 19 cm.
16. Las complicaciones transoperatorias que se presentaron con más frecuencia fue
el hallazgo de pionefrosis con 33.3%, hemorragia un 24.4%, lesión de peritoneo
11.1%, choque hipovolémico en 6.7% y lesión de colon 2.2%.
17. Durante el postoperatorio inmediato las complicaciones presentadas fueron
choque hipovolémico (6.6%) por hemorragia 6.6%. La mortalidad fue del 1.6%.
18. Durante el postoperatorio mediato se presentaron más complicaciones, siendo la
más común infección de la herida con 38.9 %, seguida de neumonía con 22.2%,
choque séptico 11.1%, fistula colocutánea, Linforrea, absceso lumbar y sepsis
urinaria representan 5.6%, cada uno. La mortalidad fue de 5.6%.
19. La media de días de hospitalización fue 20 días, el mínimo de estancia fue 3 días y
el máximo 83 días. La media de los días de postoperatorio es 9.35 días, mínimo 0
días, máxima 65 días.
DISCUSION
El uso de la laparoscopia se ha expandido mucho en la última década en el campo de la
urología a nivel mundial. Si bien existen ventajas y beneficios obvios para la cirugía
laparoscópica, también existen desafíos únicos y complicaciones asociadas con la
laparoscopía para la cirugía renal.
En nuestro trabajo de investigación se evidenció que el mayor porcentaje de
nefrectomías fueron convencionales 53, (86.9%) y solo 8 (13.1%) laparoscópicas de un
total de 61 pacientes, muchos urólogos no recibieron suficiente experiencia
35
laparoscópica durante su entrenamiento porque la tendencia hacia la realización
rutinaria de la cirugía laparoscópica es relativamente reciente.
Laparoscopía puede evolucionar con la repetición y existe una curva de aprendizaje para
lograr estas habilidades.
Las complicaciones vasculares tienden a ser la complicación más común durante la
nefrectomía, en nuestro estudio la frecuencia fue de 10 que equivalía al 22.2% de todas
las complicaciones presentadas durante el transquirúrgico, siendo similar a las cifras
reportadas en otros estudios a nivel mundial.
RECOMENDACIONES
Se debe trabajar más en la parte de la prevención y concientización para que los
pacientes con patologías urológicas busquen al especialista a tiempo, para que
no lleguen a una cirugía tan radical como es la nefrectomía.
En nuestro hospital se debería implementar la laparoscopía en la cirugía
urológica, ya que a nivel mundial hoy en día es el Gold estándar, en nuestra
institución aún se practica mucho más la técnica convencional, debido a que no
hay médicos entrenados en esta disciplina.
Se recomienda disminuir el tiempo de permanencia del catéter vesical para
evitar las infecciones nosocomiales como sepsis urinaria.
Las curaciones de las heridas quirúrgicas deben ser realizas o supervisadas por
los médicos. Es prudente aplicar protocolos de asepsia y antisepsia
institucionales para reducir el porcentaje de infecciones de la herida.
El paciente de nefrectomía por lo general es un paciente de cirugía programada.
El médico debe revisar los exámenes de laboratorio para asegurarse de
transfundirlo a tiempo.
Se necesita de un universo de pacientes mayor para alcanzar relevancia
estadística.
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