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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología Roberto Beltrán

“EFECTO DEL USO PREVIO DE SOLUCIONES

DESINFECTANTES SOBRE LA SUPERFICIE

DENTINARIA HACIENDO USO DE SISTEMAS

ADHESIVOS AUTOACONDICIONADORES:

FUERZA TRACCIONAL”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

ALEXANDRA ROSY CAMARENA FONSECA

Lima-Perú

2011

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JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dra. Janett Mas Lopez.

SECRETARIO : Dra. Elizabeth Casas Chávez.

ASESORA : Dr. Miguel Ángel Saravia Rojas.

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 11 de Marzo del 2011

CALIFICATIVO : APROBADO

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DEDICATORIA

A mis padres por su gran amor y apoyo

incondicional, a quienes les debo todo lo que tengo

en esta vida.

A Dios por guiarme en cada paso que doy y

haberme dado dos padres maravillosos que

celebran conmigo mis triunfos.

A mi familia y amigos, que siempre han confiado

en mi y están dispuestos a demostrarme que su

cariño y amistad serán para siempre.

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AGRADECIMIENTOS:

• Al Dr. Miguel A. Saravia por su amistad, apoyo y confianza en mí para la

elaboración del presente trabajo.

• A mi universidad “Universidad Peruana Cayetano Heredia” por darme cinco años

maravillosos en los que aprendí y conocí a gente que me estima de verdad.

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RESUMEN

Con el paso de los años, los sistemas adhesivos han ido evolucionando para así poder

simplificar los procedimientos clínicos, es así como contamos con sistemas

autograbadores-autoadhesivos que permiten reducir el tiempo operatorio. Sin embargo,

sabemos que para el éxito de la restauración es necesaria la correcta eliminación del

tejido cariado, por lo que se sugiere hacer uso de desinfectantes cavitarios tales como:

EDTA, clorhexidina, hipoclorito de sodio; con la finalidad de reducir la carga bacteriana

presente que puede poner en riesgo el tiempo de vida de la restauración. Si bien la

acción de estos desinfectantes suena alentadora, su uso es muy discutido ya que no se

sabe el efecto que pueda tener sobre la adhesión dental (dentinaria). El objetivo del

trabajo fue realizar una revisión bibliográfica sobre el efecto del uso previo de

soluciones desinfectantes sobre la superficie dentinaria haciendo uso de sistemas

adhesivos autoacondicionadores .Aunque estudios realizados demuestran que la fuerza

de adhesión puede incrementarse con el uso de soluciones desinfectantes, prevenir

futuras afecciones pulpares así como la caries recidivante y otros que ésta no se ve

afectada; existen aun investigaciones en donde los resultados no son favorables por lo

que su aplicación sigue en discusión.

Palabras Claves: adhesión dental, desinfectantes dentales, EDTA, clorhexidina,

hipoclorito de sodio.

6

INDICE DE FIGURAS

- Fig.1…………………………………………………………………………Pág.3

- Fig.2…………………………………………………………………………Pág.3

- Fig.3................................................................................................................Pag.4

- Fig.4………………………………………………………………………....Pág.4

- Fig.5…………………………………………………………………………Pág.4

- Fig.6…………………………………………………………………………Pág.6

- Fig.7…………………………………………………………………………Pág.6

- Fig.8…………………………………………………………………………Pág.7

- Fig.9…………………………………………………………………………Pág.7

- Fig.10………………………………………………………………………..Pág.8

- Fig.11………………………………………………………………………..Pág.9

- Fig.12………………………………………………………………………..Pág.12

- Fig.13………………………………………………………………………..Pág.17

- Fig.14………………………………………………………………………..Pág.17

- Fig.15……………………………………………………………………….Pág.22

- Fig.16……………………………………………………………………….Pág.23

7

ÍNDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIÓN………………………………………………...Pág.1

II. MARCO TEÓRICO……………………………………………….Pág.3

II.1 Adhesión……………………………………………………....Pág.3

II.1.1 Tipos de adhesión……………………………………….Pág.3-4

II.2 Adhesión a dentina…………………………………………....Pág.5

II.2.1 Características del sustrato dentinario…………………..Pág.5-6

II.2.2 Barro Dentinario………………………………………..Pág.6-7

II.2.3 Acondicionamiento ácido dentinario…………………...Pág.7-9

II.2.4 Formación de la capa híbrida…………………………..Pág.9-10

II.3 Sistemas Adhesivos………………………………………….Pág.10-11

II.3.1 Historia………………………………………………....Pág.11-13

II.3.2 Evolución de los sistemas adhesivos…………………...Pág.13-17

II.3.3 Clasificación de los adhesivos………………………….Pág.17-20

II.4 Desinfectantes Cavitarios…………………………………….Pág.20-21

II.4.1 Clorhexidina……………………………………………Pág.21-22

II.4.2 Hipoclorito de sodio……………………………………Pág.22

II.4.3 EDTA…………………………………………………..Pág.22-23

II.5 Pruebas para evaluar la fuerza de adhesión………………….Pág.23-24

II.5.1 Test de microtensión……………………………………Pág.24-25

II.6 Efecto del uso previo de soluciones desinfectantes sobre la superficie

dentinaria haciendo uso de sistemas adhesivos

autoacondicionadores……………………………………………Pág.25-34

III. CONCLUSIONES……………………………………………....Pág.35

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………Pág.36-37

V. ANEXOS………………………………………………………..Pág.40-54

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I. INTRODUCCIÓN

La concepción de la odontología restauradora ha ido cambiando en los últimos años y el

tema de los adhesivos ha cobrado mayor importancia. La odontología moderna

adhesiva ofrece avances significativos como preservar los tejidos duros y hacer posible

una restauración efectiva y eficiente; teniendo como objetivo lograr una fuerte unión del

material restaurador con la estructura dentaria para que de esta forma exista una óptima

retención, mínima microfiltración y así una mejor estabilidad en el color y longevidad

clínica de la restauración.

Originalmente, el acondicionamiento ácido y la aplicación del adhesivo solo eran

utilizados en la superficie adamantina, pero hoy en día es posible lograr uniones

aceptables a dentina como sustrato; las cuales dependerán de la formación de la capa

híbrida y de su óptima infiltración por la resina adhesiva. Con el paso de los años han

ido evolucionando diferentes sistemas adhesivos con la finalidad de mejorar la adhesión

del material restaurador al tejido dentario, sobretodo a la dentina ya que la adhesión es

considerada más crítica, debido a su composición acuosa, a la permeabilidad de los

túbulos dentinarios, entre otras variables. No obstante, aún cuando se ha llegado a

desarrollar sistemas adhesivos de última generación su eficacia puede verse alterada

durante los mismos procedimientos clínicos.

El éxito de las restauraciones se basa en el retiro total de las estructuras infectadas por

caries dental y con el logro de un buen sellado marginal, de forma que exista una unión

íntegra entre el material restaurador y la estructura dentaria. Aunque la preparación

cavitaria es un procedimiento que tiene como objetivo eliminar toda la dentina infectada

antes de aplicar el material restaurador, los remanentes bacterianos presentes durante y

después de la preparación cavitaria son el mayor problema en la odontología

restauradora, pudiendo ocasionar el aumento de la sensibilidad o inflamación pulpar y

posterior desarrollo de caries recidivante; motivo por el cual sería necesaria una nueva

restauración. Por esta razón, la eliminación de bacterias de las superficies cavitarias es

de vital importancia; soluciones desinfectantes que tengan la capacidad de eliminar

estos residuos bacterianos pueden ser de gran ayuda una vez culminada la preparación

cavitaria.

Generalmente, el potencial problema del uso de soluciones desinfectantes previo a los

agentes adhesivos de dentina es la posibilidad de un efecto adverso en la fuerza de

2

adhesión de las resinas compuestas. Es por esto que el presente trabajo tiene como

objetivo realizar una revisión bibliográfica sobre el efecto del uso previo de soluciones

desinfectantes sobre la superficie dentinaria usando sistemas adhesivos

autoacondicionadores ya que estos son los más recientes en el mercado.

3

II. MARCO TEÓRICO

II.1 Adhesión

La adhesión puede ser definida como un mecanismo de unión en el cual dos materiales

se encuentran en íntimo contacto a través de una interfase, debido a fuerzas de atracción

molecular. En este fenómeno existen un sustrato y un adherente. El sustrato es un sólido

(tejidos dentarios duros), que será acondicionado para que pueda aplicarse la sustancia

adhesiva. El adherente en cambio, es el material que será unido al sustrato mediante el

agente adhesivo. Es importante diferenciar adhesión de cohesión, definiéndose ésta

última como la atracción que puede ocurrir entre moléculas de un mismo material o

cuerpo (1, 2,3).

II.1.1 Tipos de Adhesión:

La adhesión se logra principalmente por medio de dos mecanismos:

Adhesión física o mecánica: Consiste simplemente en que dos partes quedan

trabadas en función de la morfología de ambas. Estas trabas pueden lograrse a

nivel macroscópico o microscópico (traba mecánica en pequeñas irregularidades

superficiales de las partes puestas en contacto), y la diferencia entre ellas es sólo

cuestión de orden de magnitud (2, 3,4).

Se clasifica en:

• Macromecánica: Es la que requieren las restauraciones no adherentes

a los tejidos dentarios. Se logra mediante diseños cavitarios de

retención o anclaje (3).

Fig.2 Incrustación Overlay Porcelana.

Fig.1 Preparación cavitaria para incrustación overlay.

4

• Micromecánica: Es la adhesión física que se produce por

mecanismos en los cuales están involucrados la superficie dentaria y

los cambios dimensionales que al endurecer puedan tener los medios

adherentes y/o el biomaterial restaurador (efecto geométrico y efecto

reológico).

Fig.3 Aplicación de ionómero convencional en forma de base cavitaria en zonas de mayor profundidad para

recibir la restauración de resina compuesta.

Adhesión química o específica: También pueden producirse fuerzas que impidan

la separación de las dos partes, originadas en la interacción de los componentes

de ambas estructuras. Estos componentes son los átomos o moléculas que

constituyen toda porción de materia. Por consiguiente, este tipo de adhesión se

define como la unión lograda en función de la generación de fuerzas

interatómicas o intermoleculares, ya que la interacción entre átomos y moléculas

determina lo que se conoce como uniones químicas primarias (enlaces iónicos y

covalentes) o secundarias (Fuerzas de Van Der Waals, fuerzas polares, puentes

de hidrógeno, y fuerzas de dispersión). Este tipo de adhesión se logra

exclusivamente por la reacción química entre dos superficies en contacto. Es

capaz de fijar permanentemente la restauración al diente, sellar túbulos

dentinarios e impedir mientras ésta se mantenga, la microfiltración y sus

problemas derivados (2, 3, 4).

Fig.4 Enlace Iónico Fig.5 Puente de hidrógeno

5

II.2 Adhesión a Dentina:

La complejidad de la adhesión a la dentina deriva del hecho de que la dentina es más

heterogénea que el esmalte, tiene menos estructura calcificada y un contenido en agua

mucho mayor. Comparada con el esmalte, altamente calcificado, la dentina se compone

de una combinación de colágeno, hidroxiapatita y agua por lo que es inorgánica en un

bajo porcentaje. La simple apertura de los túbulos mediante el grabado ácido y la

disolución del barro dentinario, seguida de la aplicación de una resina adhesiva

convencional, no da lugar a fuerzas de unión sustanciales (5).

II.2.1 Características del sustrato dentinario

La dentina es un tejido conectivo mineralizado de origen mesodérmico, formado por

una matriz de fibras colágenas entrecruzadas, proteoglicanos, glicosaminoglicanos y

cristales de apatita ricos en carbonatos y pobres en calcio, dispersos entre cilindros

huecos hipermineralizados conocidos como túbulos dentinarios los cuales contienen a

los procesos odontoblásticos. Estos últimos son los encargados de transmitir los

estímulos térmicos, químicos y táctiles, por medio de distintos mecanismos a los

receptores del plexo nervioso subodontoblástico otorgándole a la pulpa dentaria una

información rápida y efectiva (1,3).

A diferencia del esmalte, que contiene sólo un 3% de materia orgánica y agua, y un

97% de sales de calcio, la dentina es una mezcla biológica con aproximadamente un

18% de matriz orgánica (fibras colágenas tipo I que aporta resistencia y flexibilidad) un

12% de agua y un 70% de sustancias inorgánicas (cristales de hidroxiapatita) (3).

En cuanto a su morfología, está constituida por túbulos que se extienden desde la unión

amelodentinaria hasta la pulpa. Los túbulos dentinarios tienen forma de cono invertido

de base mayor hacia la pulpa y de menor hacia el esmalte y se encuentran dentro de

una matriz mineralizada denominada dentina intertubular. Debido a la presión pulpar de

aproximadamente 10 mmHg, y a que estos túbulos están llenos del fluido originado en

la pulpa, se genera un flujo lento pero continuo. De esta manera, la humedad es

constante en la dentina. Los túbulos dentinarios están dispuestos de forma radial

divergente de la pulpa para el esmalte. El número y el diámetro de los túbulos varían

según la proximidad con la pulpa, su localización en el diente y la edad del paciente. En

promedio, la dentina superficial presenta de 18,000 - 20,000 túbulos/mm2 con

aproximadamente 0,9 μm de diámetro; la dentina media 25.000 - 29.000 túbulos/mm2,

con cerca de 1,2μm a 1.8μm.de diámetro, y la dentina profunda 45.000 túbulos/mm2

6

con 2,5μm de diámetro. Alrededor de cada túbulo está la dentina peritubular y entre los

túbulos se encuentra la dentina íntertubular (1,3).

Dentina intertubular

Dentina peritubular

Fig.6 Corte longitudinal de dentina al MEB. Observamos la dentina peritubular e intertubular

Dentina intertubular

Dentina peritubular

Fig.7 Corte transversal de dentina la MEB. Observamos la

dentina peritubular e intertubular

II.2.2 Barro Dentinario

Siempre que se manipula la dentina (preparación cavitaria, tratamiento de conducto) se

crea sobre su superficie una capa de corte llamada barro dentinario. Su composición

consiste en dentina pulverizada, compuesta principalmente de fibras colágenas cortadas.

Esta capa aísla el sustrato de la dentina subyacente haciendo difícil la interacción de los

agentes adhesivos directamente con la dentina. Su espesor varía de 0,5 a 5μm, según el

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tipo de instrumento de corte empleado, utilización de refrigeración, velocidad de corte y

región de la dentina preparada.

Se pensaba que servía como una barrera que podía proteger a la pulpa de estímulos

nocivos, pero su función era sólo temporal, debido a que se disolvía con los fluidos

orales. El barro dentinario esta usualmente contaminado con microorganismos y debe

ser removido antes de la adhesión del material restaurador (1).

Brannstrom observo la presencia de bacterias viables en ella, las cuales podrían inducir

al fracaso de la restauración, además de esto, esta capa puede ser fácilmente hidrolizada

por los fluidos pulpares o por los originados de a microfiltración marginal y

consecuentemente descompuesta con el pasar del tiempo (5).

Fig.8 Dentina con barro dentinario.

Fig.9 Dentina sin barro.

II.2.3 Acondicionamiento ácido dentinario

Fusayama y colaboradores (1979) deseaban simplificar la adhesión al esmalte y dentina

mediante el grabado de toda la cavidad con un gel de ácido fosfórico al 40%. Este

procedimiento grababa bien al esmalte pero sobregrababa a la dentina. En este entonces

los investigadores no sabían que la dentina desmineralizada podía colapsar cuando era

desecada. La dentina mineralizada intacta no permite una buena difusión de monómeros

en los tiempos clínicos necesarios. Así, la dentina debe ser bien acondicionada para

crear canales entre las fibras colágenas y de esta formar permitir que los monómeros,

que presentan una buena afinidad por la dentina desmineralizada, se difundan en el

sustrato (1).

8

El acondicionamiento ácido tiene por finalidad retirar totalmente la capa de barro

dentinario producida durante la preparación cavitaria y disolver parcialmente

hidroxiapatita. En la dentina intertubular, se expone la trama de fibras colágenas. En los

túbulos dentinarios la disolución de la hidroxiapatita la apertura de los túbulos. El

tiempo de acondicionamiento ácido varía en función del ácido empleado. Para los geles

de ácido fosfórico de entre 30 y 37%, se utiliza 15 segundos, y así se consigue

porosidades de 0.05 a 1.0 micrómetro de diámetro en la dentina intertubular y de 1 a 3

micrómetros en la dentina peritubular (3). El acondicionamiento ácido es necesario para

incrementar la porosidad de la dentina intertubular y de esta forma facilitar la

infiltración de los monómeros (3).

Fig.10. Grabado ácido.

La profundidad de la descalcificación depende mucho del tipo, concentración y el

tiempo de aplicación del agente acondicionador. Cuando se aplican ácidos muy fuertes

por mucho tiempo, no nada más se remueve la capa de detritus y los tapones de la

dentina o modificación de la dentina peritubular, sino que se produce una excesiva

desmineralización de la dentina intertubular en zonas más profundas de las deseadas.

Una mayor concentración de ácido, o una exposición por más tiempo del ácido sobre la

superficie de la dentina, no se traduce en mayor infiltración o mejor adhesión. Existen

dos formas distintas en las que se pueden definir la descalcificación que producen los

acondicionadores del sustrato dentinario:

• Modo I: ocurre cuando la descalcificación de la dentina peritubular se limita a la

apertura del túbulo causando un ligero ensanchamiento de su dimensión original.

• Modo II: se presenta cuando la dentina peritubular y la dentina intertubular son

desmineralizadas desde adentro de la apertura de los túbulos dentinarios (5).

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En los tejidos dentarios, menos calcificados, existen cristales de hidroxiapatita en menor

cantidad no orientados en forma de varillas e incluidos en una trama de fibras

colágenas. Al tratar esa superficie con ácido, sólo se logra eliminar parte de la

hidroxiapatita dejando matriz colágena expuesta. Esta no constituye una superficie tan

apropiada como el esmalte para atraer al material restaurador (4).

Fig.11. Grabado acido: resultado obtenido una vez que se ha aplicado el agente acondicionador.

II.2.4 Formación de la capa híbrida

La hibridización de la dentina es un proceso que crea una mezcla a nivel molecular de

polímeros adhesivos y tejidos dentales duros. La dentina hibridizada se forma en la

subsuperficie de los tejidos acondicionados mediante la polimerización de los

monómeros de resina que impregnan los tejidos (1).

El término de capa híbrida fue propuesto por primera vez por Nakabayashi (1982) para

caracterizar la creación de la capa que se forma cuando la dentina es reforzada por la

impregnación de resina (6). La capa hibrida es una estructura formada por tejidos

dentales duros (esmalte, dentina y cemento) mediante la desmineralización de la

superficie y subsuperficie , seguida por una infiltración de monómeros y su subsecuente

polimerización. Estos monómeros penetran los túbulos dentinarios así como los

espacios que quedan entre las fibras de colágeno desnaturalizado tras el grabado ácido.

Esta zona es una capa mixta de colágeno, hidroxiapatita y resina. La hibridización

cambia completamente las propiedades físico químicas de las superficies dentarias y

subsuperficies y pueden ser consideradas como una formar de ingeniería de tejidos. La

fase mineral de los tejidos duros se disuelve con el propósito de exponer la matriz de

colágeno de dentina, y ésta matriz es luego infiltrada con monómeros de resina para

cambiar las propiedades físicas y químicas de los tejidos duros intencionalmente (1). Se

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produce un mecanismo de retención de la resina y dentina por un proceso de micro-

imbrincamiento mecánico, ya que se basa en el entrelazado micromecánico del adhesivo

con el colágeno dentinario y túbulos (3).

Presenta tres zonas:

• Cuerpo principal: área más extensa y superficial, limitada periféricamente por

el tejido dental.

•Zona tubular: varilla de resina que es una extensión de la resina adhesiva dentro

de los túbulos dentinarios abiertos que puede medir entre 3 a 11 micras. Todo

depende de la retención micromecánica del adhesivo de esta forma se sellara

completamente la dentina e impidiendo la posterior contaminación del substrato

dentina. Generalmente consiste en 100% material adhesivo pero puede estar

formada también por partículas de microrelleno.

•Zona tubular – lateral: microvarillas de resina que se forman lateralmente a las

varillas principales, son pequeñas ramificaciones (1,3).

II.3 Sistemas Adhesivos

Fig.12. Esquema que representa la capa híbrida con dos zonas, la derecha de la imagen representa una capa híbrida correcta en la que el adhesivo impregna toda la dentina

desmineralizada y en la parte de la izquierda aparece una capa híbrida con colágeno sin impregnar por el adhesivo por existir en la zona superior un colágeno colapsado.

Una de las áreas mas estudiadas en odontología durante los últimos 30 años ha sido la

introducción de los adhesivos. Siendo los sistemas adhesivos los materiales

odontológicos más estudiados e interesantes para los investigadores, pues constituyen

un grupo del que dependen la mayoría de los procedimientos restauradores relacionados

con la estética dental. El objetivo de la odontología adhesiva ha sido preservar la mayor

cantidad de estructura dentaria como sea posible, y reforzar la estructura remanente y

lograr que no se perciba que el diente ha sido restaurado (6,7). Dentro de las

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características más importantes de los agentes adhesivos encontramos a la ausencia de

sensibilidad postoperatoria, la durabilidad de la restauración y adecuada fuerza de

adhesión, disminución del riesgo de caries recidivante y que no requiera una técnica

sensible (8).

Para lograr una buena adhesión, el adhesivo debe cumplir ciertas características:

• Baja tensión superficial: Mientras sea menor, existirá una mejor posibilidad

de que se humecten los tejidos dentarios, favoreciendo las uniones físicas y

químicas (3,9).

• Alta humectancia: El adhesivo debe fluir fácilmente sobre la superficie del

sustrato, es decir debe tener un alto grado de humectancia. El grado de

imprimación ideal se da cuando los valores de tensión superficial del

adhesivo son ligeramente menores que los valores de energía superficial del

sustrato sólido (3,9).

• Bajo ángulo de contacto: es la medida del ángulo formado entre la gota del

adhesivo y el piso del esmalte o dentina. Al ser este menor tendrá mejores

posibilidades de humectancia, de contacto físico y de reactividad química.

Mientras más lisa sea la superficie la gota del adhesivo, más mojará el

líquido al sólido (3,9).

• Alta estabilidad dimensional: mínimo cambio dimensional de estado liquido

a sólido: El adhesivo debe tener flexibilidad para evitar las deformaciones

que se producen cuando el sistema es sometido a cargas o cambios

dimensionales térmicos (3,9).

• Alta compatibilidad biológica

II.3.1 Historia

La odontología adhesiva tuvo su inicio a mediados de 1950 cuando Buonocuore

sugirió utilizar ácidos sobre las estructuras dentarias antes de la aplicación de

resinas. Una década después Buonocuore y sus colegas plantean que la

formación de los clavos de resina era esencial para que se establecieran una

buena adhesión al esmalte pregrabado (8).

No obstante, si bien este procedimiento propuesto por Buonocuore resultaba

estable para el esmalte, la adhesión a dentina era todavía considerada un desafío.

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Es por esto que se empezaron a desarrollar sistemas adhesivos con la finalidad

de superar este problema. En la actualidad siguen apareciendo nuevos adhesivos

que son clasificados cronológicamente por sus fabricantes en generaciones (1, 3,

9,10).

El primer intento para lograr un agente adhesivo que pueda unirse a la dentina

corresponde al Dr. Oscar Hagger 1951, un químico suizo, que desarrolló el ácido

glicerofósforico dimetacrilato (GPDM). Este fue estudiado como adhesivo de la

dentina por Kramer y Mc Lean 1952, los cuales utilizaron el producto en forma

de Sevitron, mostrando que el GPDM aumentaba la adhesión a la dentina por

penetración superficial, formando una capa intermedia (capa híbrida). Pero al ser

los adhesivos hidrofóbicos no se mantenían adheridos por mucho ya que los

valores de fuerza traccional no superaban los 3MPa. Mas adelante, se utilizó el

mismo procedimiento descrito por Buonocuore para lograr la adhesión a esmalte

pero en dentina. Sin embargo, no tuvo éxito debido a las pobres características

de humectancia de las resinas que estaban disponibles en ese entonces y debido a

la falta de conocimientos de la dentina como sustrato (1,11).

También se probaron monómeros como NPG-GMA (N-fenil-glicidil

metacrilato), cianoacrilatos y poliuretanos, sin lograr resultados satisfactorios.

Estos materiales constituyeron la primera generación de adhesivos dentinarios

(3,9).

Luego vinieron los adhesivos de segunda generación como Scotch Bond (3M)

y Prisma Universal Bond (Dentsply) que buscaban superar las limitaciones de

sus predecesores mediante su adhesión química a la dentina y al barro

dentinario. Sin embargo, su adhesión sólo alcanzaba de 5 a 7 MPa ya que la

fuerza de adhesión era la medida de fuerza cohesiva de los propios

componentes de barro dentinario (1, 3,9).

A mediados de los años 80 apareció la tercera generación con productos como

Scotch Bond 2, Prisma Universal 2 o Gluma (Bayer), a los cuales se les añadían

monómeros hidrofílicos (HEMA) al componente adhesivo para preparar la

dentina. Para lograr una buena adhesión se buscaba remover, reemplazar o

modificar la capa de barro dentinario con lo que se lograron niveles de adhesión

de cerca de los 10 MPa. (1, 3, 9,11).

Después de que en 1979 Fusayama y sus colaboradores propusieran el

acondicionamiento total, y junto con el concepto de hibridación de la dentina de

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Nakabayashi y sus colaboradores (1982) se establecieron las bases de los

sistemas adhesivos dentinarios modernos (1, 6, 9,11).

En 1990, aparecieron los primeros productos de cuarta generación, cuya a los

que se les incorporó un compuesto denominado primer, el cual actuaba como

agente promotor de la adhesión junto con el acondicionador y adhesivo. El

acondicionador es una solución ácida compuesta generalmente de ácido

fosfórico, maleico o cítrico, utilizada para remover la capa de barro dentinario y

desmineralizar superficialmente la dentina. En cuanto al primer es un compuesto

de monómeros hidrofílicos disueltos en solventes orgánicos como acetona,

etanol o agua, a los que suman fotoiniciadores y que es utilizado para impregnar

las fibras colágenas expuestas y de esta formar constituir la capa híbrida.

Finalmente el adhesivo o bond es una mezcla de monómeros hidrofóbicos,

hidrofílicos y fotoiniciadores cuyo objetivo es establecer una conexión entre el

colágeno impregnado por el primer y el material restaurador a ser aplicado. En

los adhesivos de cuarta generación se encontraron valores de hasta 25 MPa. Pero

debido a la sensibilidad de la técnica y el tiempo clínico invertido en esta

técnica, se siguieron buscando nuevos productos para simplificar el

procedimiento (1, 6, 9,11).

Los sistemas de quinta generación, que en cuanto a su efectividad de adhesión

cumplen de forma similar a los de cuarta generación, utilizan el mismo criterio

de grabado total, pero son los agentes adhesivos son comercializados en un

frasco único en donde el primer y bond forman parte de una única solución. Por

lo tanto su uso se encuentra simplificado dentro de estos encontramos a Prime

and Bond (Dentsply), Optibond Solo (Kerr), Bond 1 (Jeneric), Excite

Vivadent), Single Bond (3M), One coat bond (Coltene), entre otros (1, 6,11). (

 

II.3.2 Generaciones de adhesivos: 6º y 7º generación. 

Los adhesivos de sexta generación aparecen en 1999 y entraron al mercado en el

2000 representando mayores avances en estos sistemas. Fueron los primeros

productos que presentaban un primer ácido de autoacondicionador, eliminando

la necesidad del uso del ácido fosfórico como acondicionador de la superficie

dentaria y del lavado posterior a este procedimiento. Se caracterizan por unir en

un solo compuesto al acondicionador, primer y adhesivo, aunque vienen en

presentaciones tipo blisters de dos cámaras o en dos frascos cuyos contenidos se

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mezclan al ser aplicados. Con los sistemas de sexta generación del tipo I, el

primer autograbador y la resina adhesiva son aplicados en capas separadas y

pueden ser productos de fotocurado o curado dual. Para simplificar el

procedimiento de adhesión, se desarrollo una combinación entre un primer

autograbante y autoadhesivo dando origen a los adhesivos de sexta generación

tipo II, que solo se encuentran disponibles para fotocurado. Sin el grabado con

ácido fosfórico, la sensibilidad postoperatoria es de muy baja incidencia en

comparación a los de cuarta y quinta generación de grabado total. No obstante le

fuerza de adhesión dentinaria es sacrificada ligeramente, y se encuentran valores

entre los 18 y 23 MPa. (9, 10, 12,13).

Finalmente a mediados del 2000 aparecieron los sistemas de sétima generación

los cuales presentan todos sus ingredientes en un sólo frasco. Estos son los

sistemas más nuevos en el mercado. Este sistema provee de fuerzas de adhesión

entre 18 y 25 MPa. Estos dos últimos tipos de sistemas adhesivos requieren de

menos pasos y se encuentran disponibles tanto para fotocurado como curado

dual. Presentan un pH bajo por lo que son capaces de realizar los

acondicionamientos dentarios por si solos y en consecuencia su técnica de

aplicación no requiere el grabado previo con ácido fosfórico razón por la cual

se les conoce como adhesivos autoacondicionadores. Es importante recalcar que

a partir de la cuarta generación no se ha observado avances notorios

clínicamente, pero si se ha logrado reducir el tiempo y complejidad de la

aplicación de estos agentes (9).

Componentes de los sistemas adhesivos:

• Grabador: En los sistemas de cuarta o quinta generación (productos de grabado

total), el grabador usado para remover el barro dentinario completamente es el

ácido fosfórico. En los productos autoacondicionadores el primer-adhesivo

penetra y reprecipita el barro dentinario. Los primer autograbadores son

monómeros ácidos que combinan el grabador con el primer o primer-adhesivo.

Mientras que algunos primers ácidos están basados principalmente en

concentraciones bajas de ácido fosfórico (generalmente entre 35-37%), algunos

presentan pH mayores que el ácido fosfórico (9).

• Primer: El primer promueve la humectación del esmalte y dentina. Está

compuesto por monómeros hidrofílica, usualmente contenidos en un solvente

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hidrosoluble (acetona, etanol o agua) para promover un buen flujo y penetración

dentro de la dentina hidrofílica. Los agentes autograbadores utilizan primers que

también con ácidos para ayudar en la penetración del barro dentinario 2,9).

• Adhesivo: El adhesivo crea la unión entre el esmalte o dentina con el material

restaurador. Generalmente son hidrofóbicos, los monómeros de dimetacrilato

son compatibles con los monómeros usados tanto en los primers como en las

resinas. Esta compatibilidad ayuda al adhesivo para actuar como un vínculo

entre el primer hidrofilico y una resina hidrofobica. Los primer-adhesivos

usados en los sistemas de sétima generación son ácidos debido a que deben

penetrar la capa de barro dentinario (9).

• Iniciador o acelerador: Un buen curado es esencial para proveer de una buena

retención y sellado a la restauración. Las reacciones cruzadas empiezan con un

iniciador, un acelerador activa al iniciador para provocar el polimerizado a

temperatura ambiente. El iniciador y el acelerador requieren de fotoactivado

curado dual. En los productos de fotocurado generalmente los componentes son

alcanforoquinonas o aminas orgánicas (9).

• Relleno: Son microparticulas de vidrio y nanorelleno que varían entre 0.5 a 40%

de peso, y que ayudan a controlar la manipulación de los materiales. Además

permite mejorar la fuerza de adhesión y aumenta el espesor de la película de la

capa de adhesivo, lo que le da el efecto de buffer y reduce el riesgo de

sensibilidad postoperatoria (9).

• Solvente: los solventes más utilizados son la acetona, etanol y agua. Los

solventes afectan el rango de evaporación. La acetona se evapora rápidamente y

requiere de menor tiempo de secado; el etanol se evapora más lentamente y

requiere de un tiempo de secado moderado y el agua se evapora lentamente por

lo que requiere de mayor tiempo de secado. La magnitud del secado influye

fuertemente en la fuerza de adhesión resultante (9).

o Acetona: volátil, se evapora rápidamente, excelente perseguidor del agua,

aunque es un fuerte agente de secado (riesgo de desecar la dentina) (7).

Puede remover eficientemente el agua desde el sustrato, sin embargo, no

puede prevenir el colapso de fibras colágenas cuando se usa sobre

dentina desecada, es por ello que para usarlo es imprescindible la

presencia de dentina húmeda. Al ser más volátil por se evapora

16

rápidamente, al tener una baja temperatura de ebullición requiere una

cuidadosa conservación. Ha sido sugerido que la acetona es el mejor

solvente para llevar la resina hacia la superficie del diente

acondicionadas (7).

o Agua: Buena capacidad de penetración, posibilita el autograbado, de

evaporación lenta por lo que dificulta la remoción, el remanente de agua

puede poner trabas a la penetración y polimerización de la resina (7). El

agua puede rehumedecer la estructura dentaria que ha sido resecada y por

lo tanto evitaría el colapso de las fibras colágenas al utilizarse sobre la

dentina en estas condiciones; por este motivo, estos adhesivos no

requieren utilizarse sobre dentina húmeda, pero pueden correr el riesgo

de sobre humedecer, su temperatura de ebullición casi dobla a la de la

acetona.

o Alcohol: Excelente capacidad de penetración, buen compromiso respecto

a la evaporación, buena energía superficial para mojar la capa de fibras

colágenas expuestas. En los adhesivos autoacondicionadores

generalmente el agente imprimante contiene una mezcla acuosa de

alcohol, ácido y monómeros funcionales además de otros constituyentes.

Este "primer" ácido de autoacondicionado puede grabar esmalte y

dentina simultáneamente y promueve la difusión de monómero dentro de

las superficies desmineralizadas del diente, aunque ha mostrado una

menor capacidad de grabado porque su pH es relativamente mayor

comparado con el ácido fosfórico grabador. Algunos investigadores

como Prati concluyeron que el sistema de grabado con ácido fosfórico

muestra mejores resultados clínicos en el esmalte que el sistema

autoacondicionador. Con estos resultados parecería ser que la capacidad

del "primer" de autoacondicionador no es adecuada para acondicionar el

esmalte. Uno de los más utilizados es el etanol, el cual ha demostrado

mejorar la penetración de la resina y cuyo uso debe hacerse

preferentemente en dentina húmeda. El alcohol tiene excelente capacidad

de penetración, adecuada evaporación, y buena energía superficial para

humectar la capa de fibras colágenas expuestas (7).

• Otros ingredientes: Existen otros ingredientes que también son usados en el

proceso de adhesión como fluoruros, desensibilizantes y antimicrobianos (9).

17

Mecanismo de Adhesión:

• Sistemas de grabado total: en los agentes de cuarta y quinta generación, la

aplicación de ácido fosfórico, seguida del lavado, remueve completamente la

capa de barro dentinario y tapones. La combinación de los sistemas de cuarta

primer y adhesivo y el de quinta primer-adhesivo llena los túbulos dentinarios e

interactúa con las fibras de colágeno formando la capa hibrida (9).

• Sistemas autoacondicionadores: los agentes de sexta y sétima generación utilizan

a la capa de barro dentinario como sustrato para la adhesión. El primer ácido de

sexta generación o la combinación del primer-adhesivo de sétima generación

desmineralizan el barro dentinario y la parte superficial de la dentina subyacente.

También infiltran las fibras colágenas y copolimerizan, minimizando los vacíos

o espacios y potencial filtración. Debido a que la superficie no es lavada se

incorpora el barro dentinario a la capa hibrida que generalmente se torna mas

gruesa que la formada por otras generaciones en un promedio de 0.5 a 5 um.

Evitando así la sensibilidad postoperatoria. (2,9,14)

Fig.13 Clearfil SE Bond, KURARAY, Japón.

Fig.14 Optibond Solo Plus (Kerr,USA).

II.3.3 Clasificación de los adhesivos.

A pesar de que casi todos los adhesivos presentan valores semejantes en cuanto a la

magnitud de la adhesión, existen características inherentes a ciertas marcas

comerciales, como aquellos que tienen flúor, los que son fotopolimerizados, los de

polimerización dual, los que obvian la utilización previa del acondicionamiento ácido,

los que usan como solvente acetona, el alcohol , de no ser debidamente clasificados

pueden generar dudas y llevarnos a posibles errores en cuanto a su indicación más

apropiada y técnica de utilización. (15)

18

Por el acondicionamiento ácido:

Se clasifica en dos grandes grupos:

Los que emplean un acondicionamiento ácido previo.

Los autoacondicionadores.

Estos adhesivos tienen básicamente de tres componentes: el ácido, el primer y el

adhesivo. La mayoría de los adhesivos actuales pertenecen al grupo de los que

emplean un acondicionamiento ácido previo, y al ser sus resultados homogéneos y

previsibles son bastante aceptados por los odontólogos. Generalmente, el ácido es

un gel de ácido fosfórico en concentraciones entre 30y 37%, que se aplica al esmalte

y a la dentina durante 15 segundos. El único inconveniente radica en que el ácido y

el adhesivo se aplican en etapas diferentes, por lo que se puede producir una

desmineralización profunda pudiendo llegar más allá de la zona de difusión e

impregnación del adhesivo. (15)

Es por este motivo que se desarrollaron los adhesivos autoacondicionadores

basándose en sustancias que no se lavan y son capaces de actuar en simultáneo

como acondicionadores del esmalte y dentina y además como primers, evitando así

la posibilidad de una capa desmineralizada no penetrada por el adhesivo, debido a

que la desmineralización de la dentina y su infiltración por parte del adhesivo se dan

al mismo tiempo. Al no existir una fase de lavado, el barro dentinario y la

hidroxiapatita disuelta por acción del adhesivo autoacondicionador quedan

incorporados en el mismo. Al ser un procedimiento clínico de menos etapas

economiza tiempo y reduce la posibilidad de cometer errores lo cual es una ventaja.

Cuando se utiliza un adhesivo autoacondicionador se eliminan cuatro pasos: el

dispensado del ácido, su aplicación, el lavado y la eliminación del agua excedente.

Los primers ácidos tienen un pH 2, mientras que el ácido fosfórico tiene un pH 0.6,

por eso los primers autoacondicionadores son incapaces de acondicionar

correctamente el esmalte sin biselar y la dentina esclerosada. No todos los adhesivos

autoacondicionadores tienen el mismo valor de pH. Unos son menos ácidos, como

el Clearfil Liner Bond 2V y el Clearfil SE Bond; otros poseen una acidez

intermedia, como el Non-Rinse Conditioner y el Adper Prompt L-Pop. Y por último

los nuevos adhesivos autoacondicionadores, surgidos a partir de 2002, por presentar

un pH por debajo del 1,0 son casi tan ácidos como el ácido fosfórico. Como por

ejemplo de adhesivos más ácidos tenermos el Xeno III, el Simplicity y un primer de

la Bisco denominado Tyrian SPE. No obstante, el problema de los adhesivos

19

autoacondicionadores al no conseguir una unión satisfactoria al esmalte íntegro, ha

sido superado por el uso de primers más ácidos. (15)

Por el sistema de activación:

Actualmente los adhesivos pueden ser: fotoactivados, de doble activación (dual) o

activados químicamente.

En los materiales fotoactivados la polimerización ocurre solo cuando así lo

decidimos; es decir, cuando aplicamos la fuente de luz que activará el inicio de la

polimerización. La gran ventaja es que la fotopolimerización se da sin la formación

de compuestos químicos que con el tiempo pueden ocasionar cambios de color. Es

por esto que las restauraciones hechas con resinas compuestas y adhesivos

fotopolimerizables son más estables respecto a las alteraciones de color. Otra

ventaja es que requieren de frascos, a diferencia de los de polimerización dual o

polimerización química que requieren dos frascos, por cada etapa, pues solo así las

gotas dispensadas de cada uno podrán mezclarse para que la reacción química se

pueda iniciar. Sin embargo, debemos ser prestarle atención a la incompatibilidad

entre los productos de diferente activación. Los adhesivos fotopolimerizables no son

compatibles con las resinas compuestas activadas químicamente y los adhesivos de

activación química no son compatibles con las resinas compuestas

fotopolimerizables. Los de polimerización dual no presentan incompatibilidades de

este tipo (15).

Por su técnica de utilización:

Los dos aspectos más importantes de la técnica de utilización son la forma de

activación (foto o dual) y la forma cómo se trata la superficie dentaria para la

adhesión (acondicionamiento ácido previo o adhesivos autoacondicionadores) (15).

Adhesivos fotoactivados que usan acondicionamiento ácido: Estos adhesivos

se indican básicamente para restauraciones directas, y pueden ser de 3

etapas (o sea ácido, primer y bond aplicados separadamente) o bien de 2

etapas (el ácido independiente del primer y el bond que están juntos en un

frasco único)(15).

Adhesivos fotoactivados que son autoacondicionadores: mucho más fáciles

de usar; y los resultados que se obtienen son más uniformes, ya que la

desmineralización y la penetración se dan simultáneamente. El primer ácido

es neutralizado en el esmalte y dentina. Los adhesivos de esta categoría son

aplicados en dos etapas, en la primera el primer ácido y en la segunda el

20

bond o el primer/bond. En los de una etapa el primer ácido y el bond se

aplican juntos. En realidad, solo uno de los adhesivos de una etapa presenta

todos sus componentes en un único frasco (el I Bond de la Kulzer); los

demás se ubican en esta categoría por el hecho de que todos los componentes

se aplican de una sola vez, a pesar de que previamente se les haya mezclado

de alguna manera, aun cuando a veces haya sido muy disimulada, como es el

caso del Touch & Bond, en el cual uno de sus componentes está impregnado

en la esponja utilizada para la aplicación. Frecuentemente los fabricantes de

adhesivos autoacondicionadores suaves e intermedios recomiendan el uso de

acondicionamiento ácido previo solo del esmalte, principalmente en aquellos

casos que el esmalte no esté biselado (15).

Adhesivos de activación dual que usan el acondicionamiento ácido: son los

más versátiles. Y por eso son considerados adhesivos del tipo

multipropósito, ya que pueden usarse en prácticamente todas las situaciones.

(15)

Adhesivos de activación dual que son autoacondicionadores: Son usados en

la cementación de postes radiculares, pues siendo de activación dual brindan

la seguridad de una eficiente polimerización a las partes profundas del

conducto donde sería difícil llegar con la luz de la lámpara

fotopolimerizadora. En el caso de un conducto radicular, su uso tiene dos

ventajas, la primera es se evita la dificultad de retirar el gel de ácido

fosfórico de dentro del conducto; y la segunda es obviar el riesgo de que el

ácido fosfórico penetre por los conductos accesorios hasta llegar al

ligamento periodontal pudiendo ocasionar reabsorción radicular (15).

II.4 Desinfectantes Cavitarios

En la actualidad no existen pruebas que aseguren la eliminación completa de las

bacterias del sustrato dentinario durante la preparación cavitaria. Si estas bacterias

persisten y se reproducen debido a una falla adhesiva pueden generar toxinas que luego

pueden tener efectos sobre la pulpa generando inflamación o caries recidivante. Antes

de colocar el material de restauración es indispensable eliminar los restos dentinarios

adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evitar la filtración

marginal. Una posible solución a este problema sería el uso de sustancias con

21

propiedades antibacterianas. Los agentes de limpieza se usan para reducir la cantidad

de microorganismos sobre la superficie de dentina cortada y para eliminar la capa de

restos que queda sobre la dentina después de la preparación cavitaria. Existen muchas

sustancias indicadas para la limpieza de las cavidades entre las cuales podemos

encontrar a sustancias ácidas, germicidas, detergentes o alcalinizantes. Inicialmente los

agentes propuestos para desinfectar y remover parcialmente el barro dentinario fueron

cloruro de benzalconio combinado con EDTA y acido cítrico al 50%. El hipoclorito de

sodio, clorhexidina 2%, agua oxigenada al 3% o 10 Vol. también son usados para la

desinfección, pueden frotarse sobre la superficie dentinaria durante 20 segundos; y

luego son lavados. Es importante aplicar elementos con concentraciones y tiempo de

aplicación adecuados para evitar efectos tóxicos adversos (4, 2,3).

II.4.1 Clorhexidina

Es un antiséptico cuya molécula es bicatiónica. Su forma más estable es en forma de sal,

y el preparado más común es el digluconato de clorhexidina. Gracias a su carga positiva

(propiedades catiónicas) se une a la hidroxiapatita, a la película de la superficie del

diente, a proteínas salivares, a bacterias (polisacáridos extracelulares de origen

bacteriano). Luego puede ser liberada activamente durante 24 horas. En bajas

concentraciones (menores de 1%) posee una acción bacteriostática ocasionando un daño

la membrana y causando por consiguiente la perdida de sustancias de bajo peso

molecular como iones potasio y fósforo; lamentablemente no produce muerte

bacteriana. En altas concentraciones (mayores del 1%) es bactericida originando la

coagulación y precipitación del citoplasma, lo que produce muerte celular. Es un agente

antimicrobiano de amplio espectro que actúa sobre bacterias Gram-positivas, Gram-

negativas, aerobios y anaerobios.

Pitt Ford y colaboradores 1993, observaron que la Clorhexidina es efectiva en penetrar

en el interior de los túbulos dentinarios para remover los residuos existentes. La

clorhexidina es indicada en odontología para la desinfección pre y post-operatoria en

cirugías orales, para el control de placa, solución irrigadora subgingival, irrigante

endodóntico, como medicamento intraconducto y también para la limpieza de cavidades

antes que estas sean restauradas. El gluconato de clorhexidina ha demostrado ser un

buen bactericida y ser poco toxico hacia los tejidos, por lo que puede ser considerado

como una buena solución para la limpieza, humectación y desinfección los tejidos

dentarios mineralizados (2,3, 14).

22

Fig.15. Consepsis Ultradent.Solución de gluconato de clorhexidina al 2.0% utilizada

para limpiar/desinfectar antes de las adhesiones.

II.4.2 Hipoclorito de sodio

El hipoclorito de sodio viene siendo usado como desinfectante desde el siglo XVIII y en

el ámbito odontológico tuvo inicio en la segunda década del siglo XX. Si bien estas

soluciones presentan la desventaja de ser altamente tóxicas son las más utilizadas por

los odontólogos debido a sus propiedades como bactericida, desodorizante, capacidad

para disolver tejidos orgánicos y por su amplio espectro antimicrobiano, siendo capaz

de eliminar rápidamente formas vegetativas de bacterias, esporas, hongos y virus.

Diversos autores concluyeron que el hipoclorito de sodio promueve la permeabilidad

dentinaria. Estudios han comprobado que el NaOCl, es un agente proteolítico capaz

remover los compuestos orgánicos en la dentina, aumentando la porosidad y la difusión

de los monómeros adhesivos a través de ésta. (2, 3,16)

Barrancos (1999) sugiere utilizar estos agentes químicos con precaución para la

limpieza cavitaria porque poseen una acción muy enérgica y no solo disuelven a los

contaminantes sino que pueden alterar la estructura del sustrato. Al ser su pH alcalino

(10 – 12 aprox.) neutraliza la acidez del medio evitando el desarrollo bacteriano. Aún no

existe un acuerdo sobre la concentración en la que debe ser usado (4).

II.4.3 EDTA

El EDTA (Acido Etileno Diamino Tetracético) es usado para remover la capa de

desecho dentinario. Este es el compuesto base de todos los quelantes que existen hasta

el día de hoy en el mercado. Presenta un pH de 7.3, tiene la capacidad de quelar y

eliminar la porción mineralizada del barrillo dentinario, las sales de calcio en las

calcificaciones y en la dentina. Suele ser utilizando en procedimientos endondonticos en

concentración del 10 al 17%. Los estudios reportan que el quelante debe dejarse en el

23

conducto durante al menos 15 minutos para que los resultados sean óptimos. El proceso

descalcificante es autolimitado, ya que se queda en la parte superior y debe

reemplazarse con frecuente irrigación para conseguir un efecto continuo. La acidez del

EDTA es el mayor factor que afecta la limpieza del conducto debido a que su pH

cambia durante la desmineralización jugando un papel importante en tres formas:

• La capacidad de quelación aumenta a medida que la acidez del EDTA

disminuye.

• La solubilidad de la hidroxiapatita aumenta a medida que el pH disminuye.

• Al aumentar el pH se incrementa la penetración del EDTA hasta espacios

reducidos.

Según estudios reportados, el EDTA debe ir acompañado de un componente proteolítico

como el hipoclorito de sodio con el fin de mejorar la eliminación de los componentes

orgánicos e inorgánicos del barro dentinario. Además tiene la capacidad de aperturar los

túbulos dentinarios facilitando el ingreso de los monómeros (17).

Fig.16. E.D.T.A. líquido

(Biodinámica) Para promover la descontaminación durante tratamientos endodónticos.

II.5 Pruebas para evaluar la fuerza de adhesión

Al ser constante la búsqueda de materiales adhesivos ideales los fabricantes realizan una

serie de estudios de sus productos para poder predecir su comportamiento clínico para

saber si se desempeñara adecuadamente en el medio oral y las modificaciones que

pertinentes en caso de encontrarse fallas (18).

24

Si bien sería óptimo que se llevaran a cabo estudios clínicos estos requieren de un

mayor análisis de los factores asociados y por ende un tiempo más prolongado. Por esta

razón los test mecánicos de laboratorio utilizados para evaluar la resistencia de unión de

los sistemas adhesivos a las estructuras dentarias, basándose en la aplicación de fuerzas

de dislocamiento con la finalidad de simular las fuerzas y cargas a las que son

sometidas las restauraciones en el medio bucal. No obstante estas pruebas son

incompletas ya que no pronostican el comportamiento clínico de los materiales.

Las fuerzas de tensión que se ejercen sobre los dientes y restauraciones clínicas son de

naturaleza compleja, por lo que, ningún test de laboratorio puede simular

fidedignamente las fuerzas bucales, pero si son favorables para evaluar materiales y así

corregir deficiencias. Las pruebas de tracción y cizallamiento están entre los test más

utilizados, por ser menos complejos (1, 2,3).

II.5.1 Pruebas de microtensión

Sano et al (1994) describieron por primera vez esta prueba. En su estudio observaron

una relación inversamente proporcional entre la resistencia adhesiva y la superficie de

área adherida. Esta prueba permite evaluar la fuerza traccional en áreas muy pequeñas

(0.5 a 2 mm2), de forma se obtienen datos de fallas exclusivamente adhesivas,

permitiendo un análisis real de la resistencia de unión entre el material y la estructura

dentinaria (1, 2,7).

Estudios demostraron que la reducción del área en la prueba (< 2.0 mm2), arrojaba

valores de resistencia adhesiva superiores siendo el modo de fractura de los

especímenes en su totalidad por fallas adhesivas. Los resultados de las pruebas de

microtensión son interpretados en base a la teoría de Griffith (1920) que demostró que

la resistencia cohesiva de los cuerpos disminuye con el aumento del volumen del área

de sección transversal , por lo que los especímenes de mayores dimensiones contienen

más defectos estructurales que los de menor área. La menor resistencia adhesiva

encontrada en áreas adhesivas mayores se da por la mayor cantidad de defectos, tanto a

nivel de la interfase como de los sustratos, originando puntos de concentración y

propagación de tensiones que causan fallas de unión en valores inferiores. La fuerza

minima que debe resistir un adhesivo de optima calidad en la rotura de la interfase son

los 10 MPa. Este test permite un análisis real de la resistencia de unión entre el material

y la estructura dentaria, realizar comparaciones intra e interdientes, favorece la

25

medición de la fuerza traccional en sustratos clínicamente relevantes como dentina

cariada o esclerótica. Debido a sus ventajas esta técnica es considerada como el método

más confiable para la evaluación de la unión de los sistemas adhesivos a los tejidos

dentarios (1, 2, 7, 18,19).

II.6 Efecto del uso previo de soluciones desinfectantes sobre la superficie dentinaria

haciendo uso de sistemas adhesivos autograbadores –autoadhesivos

Es conocido que el uso de una solución desinfectante es necesario para la eliminación

de bacterias de las superficies dentarias después de la preparación cavitaria. Si bien la

eficacia de estas soluciones es reportada en la literatura e investigaciones se suele llegar

a un punto controversial con respecto a los efectos adversos que pueden tener sobre la

fuerza de adhesión de los materiales restauradores. Al ser los sistemas adhesivos

autoacondicionadores los más recientes en el mercado, es importante conocer las

consecuencias del uso de estas soluciones desinfectantes sobre este tipo de materiales

adhesivos (2,6).

Existen muchos agentes desinfectantes que son utilizados en las paredes de las

preparaciones cavitarias para poder mejorar la interacción entre la dentina y el material

restaurador y de esta forma minimizar la microfiltración (pasaje de bacterias, fluidos,

sustancias químicas, iones entre el diente y la restauración). Hay también gran cantidad

de reportes en la literatura con respecto a agentes químicos como: ácido fosfórico,

hipoclorito de sodio, EDTA, clorhexidina entre otros. Sus efectos van desde la simple

remoción de los contaminantes hasta la remoción parcial o total del barro dentinario,

promoviendo la desmineralización y facilitando la interacción entre la resina y dentina,

a pesar de que cambian la permeabilidad dentinaria y los fenómenos relacionados con

esta (20, 21,22).

Se han realizado investigaciones sobre el uso de soluciones de clorhexidina como

desinfectante cavitario en donde se evalúa el efecto que ésta puede tener sobre la fuerza

traccional.

Esra y cols en el (2004) realizaron un estudio in vitro para evaluar el efecto de

desinfectantes cavitarios (Clorhexidina 2% y cloruro de benzalkonium) en la

resistencia al cizallamiento y fuerza traccional en dentina de sistemas adhesivos. Se

expuso la dentina superficial de 84 terceras molares recién extraídas.los dientes fueron

seleccionados asignados al azar en dos grupos principales de acuerdo al agente adhesivo

utilizado, One Step u Optibond Solo. Cada uno de los sistemas adhesivos dentinarios

contaba con 6 grupos de prueba (tres para cizallamiento y tres para la prueba de

26

microtensión), y cada grupo de prueba tenía un grupo control y dos grupos de

desinfectantes cavitarios. En los grupos de control, los sistemas adhesivos fueron

aplicados después del grabado dentinario, mientras que en los grupos de los

desinfectantes, la dentina fue acondicionada y tratada por 20 segundos con los

desinfectantes antes de aplicar los sistemas adhesivos. Luego se aplico una resina

compuesta híbrida a todas las muestras. Después de su almacenamiento en agua

destilada a una temperatura de 37º C por 24 horas, se realizaron las pruebas de

cizallamiento y microtensión. Los datos fueron analizados con la prueba de Kruskall-

Wallis y U de Mann-Whitney. Las fuerzas promedio encontradas para ambos adhesivos

no fueron significativamente diferentes una de otra, y los desinfectantes cavitarios no

tuvieron efectos significativos en estas dos medidas en comparación con los controles.

En conclusión los resultados indicaron que el uso de una solución de clorhexidina al 2%

(Consepsis, ULTRADENT) como desinfectante después del grabado dentinario no

afecta la fuerza de adhesión ni de cizallamiento (22).

Estos resultados son similares a los encontrados por Perdigao y cols (1994) en donde su

uso, previo al grabado ácido no tenía efectos adversos inmediatos en la unión del

adhesivo y material restaurados en dentina (14).

Así también, el análisis realizado en el estudio de Carrilho y cols (2007) indica que el

uso de clorhexidina al 2% como antimicrobiano aplicado antes de colocarse el adhesivo

(Scotch Etchant /Single Bond) y sin realizarse el lavado, tenia efectos benéficos en la

preservación de la fuerza de unión a la dentina ya que actúa como inhibidor de las

metaloproteinasas de la matriz dentinaria evitando la degradación de la capa híbrida;

preservando también la fuerza de adhesión. La pérdida de integridad de la capa híbrida

compromete la estabilidad de la unión dentina-resina. Las metaloproteinasas de la

matriz pueden ser parcialmente responsables de la degradación de la capa híbrida. Al ser

éstas inhibidas por acción de la clorhexidina, se planteó la hipótesis de que este

desinfectante podría desacelerar la ruptura de los enlaces resina-dentina. Se realizaron

preparaciones Clase I en terceras molares humanas extraídas seccionadas en dos partes.

Una mitad fue restaurada sin la aplicación del desinfectante y la otra con su aplicación.

Los especímenes fueron almacenados en saliva artificial con y sin inhibidores de

proteasas. Luego se realizaron las pruebas de microtensión o tracción y se tomo nota del

tipo de falla bajo el microscopio electrónico de escaneo, inmediatamente y seis meses

después. Es así como se comprueba que con el uso de este desinfectante se preservaba

significativamente mejor la unión después de seis meses y que los inhibidores de

27

proteasas en el medio no tenían ningún efecto. En cuanto al análisis de fallas se

encontró una menor cantidad en el grupo de clorhexidina (14).

Alves de Castro y cols (2003) evaluaron el efecto de la clorhexidina 2% sobre las

fuerzas adhesivas de microtensión de resinas compuestas a dentina tratadas con tres

diferentes sistemas adhesivos (Prime & Bond NT, Single Bond) incluyendo el sistema

autoacondicionadores Clearfil SE Bond. Se prepararon superficies dentinarias planas de

24 terceras molares humanas extraídas. Los dientes fueron divididos aleatoriamente en 8

grupos experimentales de acuerdo al adhesivo aplicado, la aplicación de clorhexidina

(si/no) y el tiempo en el que se aplicó (antes o después del grabado ácido). Los bloques

de resina fueron construidos sobre superficies tratadas y almacenados bajo las mismas

condiciones, seccionados verticalmente, obteniéndose así especímenes con 1.0 +/- 0.1

mm de área. Los especímenes fueron sometidos a estrés de tracción a una velocidad

sagita de 0.5 mm/min. Los resultados fueron evaluados utilizando ANOVA (p<0.05).

los modos de falla fueron verificados utilizando el microscopio ópticos. Los discos de

dentina se obtuvieron de tres dientes adicionales tratados de la misma forma bajo la

observación del microscopio electrónico de escaneo. En su estudio, se aplicó la solución

de clorhexidina durante treinta segundos sin lavarse, y posterior a su aplicación se secó

con papel absorbente. El desinfectante utilizado fue Cavity Cleanser en cuya

composición contenía 2% de gluconato de clorhexidina y 98% de agua. Al ser aplicado

a la dentina, especialmente después del grabado ácido, podía dejar esta superficie

demasiado humedecida. Tomando esto en consideración, su influencia en la adhesión

estaría más relacionada con el control de la humedad que con las propiedades

intrínsecas del material. Se encontró también que la mayoría de las fallas en este sistema

usado eran de tipo cohesiva en dentina, lo cual significaba que ésta cubría las dos partes

fracturadas del espécimen; siendo el grupo que además utilizó clorhexidina el que

presento la mayor cantidad de fallas de este tipo. Al ser este un sistema de

autoacondicionador no involucra la fase de lavado por lo que la capa de barro

dentinario disuelta es incorporada en el proceso de adhesión. Estas propiedades deben

ser tomadas en consideración al evaluar la diferencia del patrón de fractura con respecto

a los otros sistemas (23,24).

2

De acuerdo a Pashley y cols los distintos materiales adhesivos presentan diferentes

modos de falla basados en la diferencia de la distribución del estrés entre los sistemas

(24(15). Finalmente bajo las condiciones experimentales de Alves de Castro y cols

(2003) el uso de clorhexidina al 2% aplicada antes o después del acondicionamiento

28

dentinario ejerció ningún tipo de influencia sobre las fuerzas adhesivas de microtensión

de resinas compuestas a dentina en la que se usó el sistema Clearfil SE Bond (24).

Alves de Campos y cols. (2009) publicaron los resultados de un estudió sobre la

influencias de la concentración de clorhexidina (0.12 o 2%) en las fuerzas de adhesivas

de microtensión utilizando sistemas adhesivos de grabado-lavado y

autoacondicionadores (Clearfil SE Bond-CSEB, Clearfil Tri Bond-CTSB). Si bien se

había postulado que la desinfección de los materiales afectaría de forma negativa la

fuerza de adhesión esto implicaría que un gran número de restauraciones estarían

predestinadas al fracaso temprano si se usara el protocolo de desinfección.

Geraldo Martins y cols. (2007) no encontraron ningún efecto de la clorhexidina en la

microfiltración marginal en restauraciones clase V restauradas con CSEB,

probablemente debido a la presencia de márgenes de esmalte.

Sin embargo, en el estudio de Alves de Campos y cols. si se encontraron que la

adhesión de los sistemas adhesivos autoacondicionadores era afectada fuertemente por

la aplicación de clorhexidina al 2%. Pudiéndose especular que las interacciones entre

los componentes del adhesivo y desinfectante podían disminuir la humedad y el nivel

de condicionamiento de la dentina. Adicionalmente los especimenes de este grupo

mostraron principalmente fallas adhesivas.

En este estudio al igual que en el de Carrilho y cols. (2007) se encontró que un punto

discutible es la interacción de clorhexidina con las fibras colágenas expuestas, ya que

las metaloproteinasas endógenas presentes en la matriz se encuentran presentes en la

dentina coronaria y su activación tiene como resultado la degradación de la capa híbrida

creada por los adhesivos. Por lo que si esta solución las inhibe, evita la degradación de

la unión resina-adhesivo. Si bien la aplicación de clorhexidina al 0.12% o 2 % no tuvo

ningún efecto inmediato sobre la fuerzas adhesivas de microtensión en adhesivos de

grabado y lavado; la aplicación de esta solución al 2% fue dañina para los sistemas

autoacondicionadores. Es por esto que según este articulo los desinfectantes cavitarios

en concentraciones mayores a 0.12% no deberían usarse antes de la aplicación de los

sistemas de autoacondicionadores para disminuir las posibilidades de reducción de la

fuerza de adhesión. No obstante, se requiere de mayores estudios para poder

comprender de mejor forma la interacción de las soluciones desinfectantes con los

componentes del adhesivo, así como considerar que los resultados reportados en estas

investigaciones pueden variar según las soluciones utilizadas, los materiales con los que

se realizan los experimentos (25).

29

Ercan y cols (2009) evaluaron el efecto de diferentes desinfectantes cavitarios en la

fuerza de adhesión de resinas compuestas a dentina haciendo uso de dos sistemas

adhesivos. Se seccionaron 100 terceras molares mandibulares paralelas al plano oclusal

para exponer la dentina de la zona media de la corona. Las superficies dentinarias

fueron pulidas y los especímenes fueron separados aleatoriamente en 5 grupos de 20

cada uno. En el grupo 1, los especímenes no fueron tratados con ningún desinfectante

cavitarios y sirvieron como grupo control. Del grupo 2 a 5, las superficies dentinarias

fueron tratadas con soluciones de clorhexidina 2%, NaOCl 2.5%, gel de clorhexidina

1% y peróxido de hidrogeno 3%. Los especímenes fueron divididos en dos subgrupos

que incluían 10 dientes cada uno para evaluar el efecto de los diferentes sistemas

adhesivos. Los sistemas adhesivos fueron aplicados a las superficies dentinarias y se

crearon las restauraciones. Después estos fueron almacenados en una incubadora por 24

horas, la fuerza de cizallamiento fue medida a una velocidad de 1mm/min. En este

estudio los valores de la fuerza de adhesión fueron menores para el sistema Clearfil SE

Bond (autoacondicionador) al ser tratado con una solución de clorhexidina al 2% o

hipoclorito de sodio 2.5%. En este estudio estos desinfectantes disminuyeron la fuerza

de unión en sistemas autoacondicionadores. Sin embargo no se encontraron efectos

adversos cuando se usaron sistemas de grabado y lavado. Es necesario hacer notar que

independientemente del sistema utilizado el gel de clorhexidina (1%) no tuvo ningún

efecto adverso en la fuerza de adhesión. Se ha observado en varios resultados de

laboratorio, que dependiendo de la metodología de las pruebas y del sistema adhesivo

utilizado, el tratamiento de la superficie dentinaria con hipoclorito de sodio aumenta,

disminuye o no tienen ningún efecto en la fuerza de adhesión. No obstante, en este

estudio tuvo un efecto adverso cuando se utilizó el sistema autoacondicionador. En este

estudio, la solución de clorhexidina 2% tuvo efecto adverso al igual que el estudio de

Alves de Campos y cols (2009) en relación al gel de clorhexidina, este no tuvo efectos

adversos sobre la fuerza de unión y esto puede explicarse por la limitada penetración del

material dentro de la estructura dentinaria por su estado de gel, pero puede que este

limite la afinidad del material por la estructura dentaria (19).

Correr y cols (2004) realizaron un estudio sobre el efecto del hipoclorito de sodio en la

adhesión a dentina (cizallamiento) en dientes deciduos. Utilizaron varios sistemas

adhesivos dentro de los cuales encontrábamos al Clearfil SE Bond (CSE) un

autoacondicionador. Se usaron 45 molares deciduas extraídas. Las coronas fueron

seccionadas longitudinalmente, embebidas en resina epóxica y aplanadas hasta que se

30

alcanzara la superficie dentinaria. Las muestras fueron separadas en seis grupos de 15

cada uno: G1, Single Bond (SB); G2, NaOCl + SB; G3, Prime & Bond 2.1 (PB); G4,

NaOCl +PB; G5, Clearfil SE Bond (CSE); G6, NaOCl +CSE. Todos los sistemas

adhesivos fueron aplicados de acuerdo a las instrucciones del fabricante, excepto por la

aplicación de NaOCl 10% por 6 segundo en los grupos 2 y 4 después del grabado y 6

antes de aplicar el adhesivo. La resina compuesta fue colocada por incrementos en un

molde y fotocurada por 20 segundos .Las muestras fueron almacenadas en agua

destilada a 37º C por 24 horas y sometidas a la prueba de cizallamiento a una velocidad

de 0.5 mm/min. Los sitios de falla fueron observados con el microscopio electrónico de

escaneo. Y se uso ANOVA y la prueba de Tukey (p<0.05). Debido a la acción no

específica de desinfección y desproteinización de las soluciones de hipoclorito de sodio,

son utilizadas en los procedimientos dentales, en forma de tratamiento químico

mecánico en preparaciones endodónticas, para la remoción química mecánica de

lesiones cariosas en dentina (ej. Carisolv) y para los procedimientos de adhesión

dentinaria. Generalmente, las investigaciones se llevan a cabo en dientes permanentes

pero el comportamiento de los agentes adhesivos es diferente en la dentición decidua.

La dentina en la dentición primaria es más susceptible al grabado ácido, y es probable

que las alteraciones producidas por soluciones de NaOCl en este sustrato produzcan

alteraciones diferentes. En este estudio se demostró que el tratamiento del sustrato con

NaOCl al 10% en solución por un minuto no afectaba significativamente la fuerza de

adhesión en dientes primarios. Este hallazgo puede deberse a las características

particulares del sustrato utilizado, debido a la mayor cantidad de materia orgánica

(colágeno tipo I) y menor cantidad de contenido mineral en los dientes deciduos en

comparación a los permanentes. Es probable que la concentración y el tiempo de

aplicación del NaOCl usado en este estudio no hayan sido los suficientes para lograr la

completa remoción de la zona de colágeno desmineralizada. Las alteraciones en el

sustrato debido a la disolución y desestabilización de las fibras colágenas remanentes

pueden causar cambios en la energía superficial y en el potencial redox del sustrato,

pudiendo haber inhibido el aumento de los valores de la fuerza adhesiva de

microtensión. Las diferencias encontradas en el desempeño de los materiales utilizados

pueden atribuirse a las diferencias en su composición (solvente y monómero), la

composición y profundidad de la dentina, y la relación entre la humedad del sustrato y

el sistema adhesivo. Los valores de la fuerza adhesiva para el CSE fueron intermedios;

se supone que estos sistemas previene el colapso de las fibras colágenas evitando la

31

exposición de la zona de colágeno desmineralizado que no se encuentra protegida por

los cristales de hidroxiapatita. En cuanto a las fallas encontradas en este tipo de sistema

fueron en su mayoría fallas adhesivas y se observaron zonas con una completa

infiltración de las fibras colágenas. La aplicación de la solución de NaOCl 10% previa

al uso del autoacondicionadore no demostró influenciar los valores de la fuerza

traccional confirmando los resultados encontrados por Marshall y cols (2004), quienes

observaron que no habían efectos de esta solución aplicada en la capa de barro

dentinario, a pesar de que esta solución no afecto los valores adhesivos. El análisis de

la interfase dentina-adhesivo de las muestras desproteinizadas mostraron la ausencia de

la capa híbrida, sin importar el adhesivo utilizado, por lo que se sugiere que la fuerza

adhesiva no solo depende e la presencia o ausencia de la capa híbrida, sino también de

la porosidad de la superficie, de la infiltración del adhesivo en la dentina, la presencia

de los cristales de hidroxiapatita y del grado de humedad del sustrato (26).

Fawzya, Amer y El-Askary (2008) también estudiaron al hipoclorito de sodio como

pretratamiento de la dentina con adhesivos de grabado-lavado (Excite) y

autoacondicionador (AdheSE) y luego realizaron una evaluación de la fuerza adhesiva.

NaOCl fue aplicado en la superficie dentinaria frotándose suavemente por sesenta

segundos para lograr la disolución de la capa de barro dentinario y evitar la formación

de cristales de cloruro de sodio que pudieran cerrar los túbulos dentinarios. En este

estudio se encontró un incremento en los valores de la fuerza de adhesión en el sistema

autoacondicionador combinado con el uso de NaOCl y puede explicarse, en primer

lugar por la disolución completa de la capa de barro dentinario y de tapones en los

túbulos; lo cual fue comprobado con la evaluación con el microscopio electrónico de

barrido en el que se observó una completa infiltración de la capa desmineralizada con

varios clavos de resina. Sin embargo, a pesar de que el NaOCl 5.25% facilito la

penetración de los monómeros de resina, no todo el colágeno expuesto fue encapsulado

en resina resultando en la presencia de espacios entre la capa híbrida y la dentina

desmineralizada subyacente. La aplicación de NaOCl 5.25% parece influenciar

positivamente la fuerza de adhesión en sistemas autoacondicionadores y es necesaria la

evaluación de la rugosidad de la superficie dentinaria ya que al parecer es importante la

evaluación entre la fuerza de adhesión y la topografía de la dentina acondicionada (27).

Como es sabido el uso de sustancias durante la preparación biomecánica de los canales

radiculares puede alterar la composición de la superficie dentinaria y afectar la

interacción con los materiales restauradores.

32

Cecchin y cols. (2009) realizaron una investigación sobre el uso del hipoclorito de

sodio y EDTA en la fuerza de adhesión de un sistema de autoacondicionador (XENO

III-Dentsply). Se sabe que el NaOCl y el EDTA son sustancias utilizadas comúnmente

durante el tratamiento endodóntico. El NaOCl es un irrigante auxiliar durante la

instrumentación del conducto ya que promueve el debrindamiento, lubricación,

desinfección, disolución de tejidos, remoción de colágeno y deshidratación de la

dentina. El EDTA es indicado como un agente irrigante final ya que produce la

desmineralización y provee de un limpieza excelente de las paredes del conducto,

mejorando la penetración de las sustancias químicas y promoviendo un intimo contacto

del material de relleno con la dentina radicular. El EDTA actúa sobre los componentes

inorgánicos de la capa de barro dentinario llevando a una descalcificación de la dentina

peri e intertubular y también forma enlaces covalentes con los iones metálicos y de

calcio secuestrados presentes en la hidroxiapatita de la dentina. Sabemos que los dientes

tratados endodonticamente con una suficiente cantidad de estructura dentaria deben ser

restaurados con resinas pero las sustancias utilizadas durante la irrigación pueden

interferir en la fuerza de adhesión de la resina-dentina. En este estudio se reveló que la

irrigación con NaOCl 1% durante una hora, reaplicándose cada cinco minutos, elevó la

fuerza de adhesión del sistema XENO III a la dentina. Una posible explicación seria la

morfología superficial de la dentina tratada con esta solución en la cual no hay una

remoción del barro dentinario ni una exposición de los túbulos dentinarios y otro factor

que puede aumentar estos valores es la presencia de agua residual en la interfase del

adhesivo (28).

Empero, Ozturk y Ozer (2004) compararon el efecto de NaOCl 5% sobre la fuerza de

adhesión con sistemas Clearfil SE Bond, Prompt L Pop, Scotchbond Multi Purpose y

Prime Bond NT a las paredes laterales de la cámara pulpar y se verifico una

disminución en la fuerza de adhesión. En cuanto al EDTA, se sugiere que al ser los

resultados similares en cuanto a la fuerza de adhesión, la erosión en la dentina

ocasionada por el EDTA no afecto la formación de las uniones dentina-resina. Se

concluye que si bien utilizando la solución de NaOCl 1% sola aumenta la fuerza de

adhesión de este sistema, su uso combinado con el EDTA 17% produce similares

valores a los de la dentina no tratada (28).

Soares y cols. (2007) estudiaron el efecto de tratamientos previos en sobre las fuerzas de

adhesión de dos sistemas autoacondicionadores (Clearfil Protect Bond y One Up Bond

F) sobre el sustrato dental. El uso de EDTA previo al adhesivo incrementaba

33

significativamente la fuerza de adhesión al esmalte y dentina, lo cual es similar a los

resultados de Torii y colaboradores reportaron una mejora en la fuerza de adhesión

después de la aplicación de EDTA en dentina bovina utilizando el sistema One Up

Bond F. Aunque el pretratamiento con EDTA representa un paso adicional, que se

contradice al principio de simplificación de los adhesivos autoacondicionadores este

paso no es crítico como el uso de ácido fosfórico o la desecación de dentina y se puede

lograr una mejora en las fuerzas de adhesión (29).

Osorio y cols. (2005) realizó un estudio en el que concluyen que la principal razón de

la degradación del enlace dentina-resina es una infiltración de resina dispareja en la

matriz de colágeno, debido a una incompleta expansión del mismo después del grabado

e imprimación, en el caso de los adhesivos de grabado-lavado; y la perdida de la resina

adhesiva y la solubilización de las fibras colágenas desprotegidas en la dentina

descalcificada, cuando se usan los autoacondicionadores hidrofílicos, siendo la

degradación de la capa híbrida el componente más débil de los sistemas adhesivos

modernos. En este estudio los resultados después de la desmineralización con EDTA la

red de colágeno se mantiene de mejor manera conservado su fuerza de adhesión inicial

(30).

Es importante evaluar no sólo la fuerza de adhesión sino también la capacidad de

sellado marginal de estos sistemas cuando se utilizan condicionadotes de dentina como

EDTA o ácido fosfórico tal como se hizo en el estudio de Cheng y cols (2006) en

donde se evaluó la integridad de los márgenes midiendo el espacio de contracción entre

la pared de dentina y la resina compuesta. Los hallazgos sugerían que el sellado

marginal de los sistemas autoacondicionadores con etanol fue mejor que los que

presentaban acetona en su composición cuando la dentina era acondicionada con EDTA.

Si bien los adhesivos contemporáneos ofrecen una buena fuerza de adhesión tanto para

esmalte como dentina aún no se sabe que tan fuerte debe ser esta unión para garantizar

un buen sellado marginal.

Algunos autores como Hasegawa y cols. (1999), demostraron que no existe una relación

significativa entre la fuerza de adhesión y el grado de contracción marginal. No

obstante, en este estudio se encontró que aparentemente los adhesivos de dos

componentes eran mejores que los autoacondicionadores utilizando el

acondicionamiento con EDTA., obteniendo resultados inferiores en cuanto a la

integridad marginal (31).

34

La remoción incompleta de dentina o esmalte infectado por bacterias asociadas a caries

dental resulta un potencial problema en la odontología restauradora. Las bacterias

pueden permanecer en la capa de barro dentinario o en los túbulos dentinarios, pueden

multiplicarse potencialmente. Estudios indican que las bacterias remanentes pueden

proliferar desde la capa de barro dentinario subyacente a la restauración, permitiendo la

difusión de toxinas a la pulpa, resultando en irritación e inflamación. Se ha

argumentado que los microorganismos presentes en las paredes de las cavidades no

pueden ser removidos por el agua a chorro ni por el efecto de materiales restauradores

que contienen agentes desinfectantes. Por lo que el uso adjunto de soluciones

antibacterianas después de la preparación cavitaria puede ser considerado como una

importante herramienta para la reducción de la potencial proliferación de

microorganismos e hipersensibilidad (32).

Si bien las investigaciones sobre este tema van en aumento, es necesario que se

consideren todos los factores que pueden afectar los resultados obtenidos para así tener

resultados más certeros y poder elegir adecuadamente un desinfectante sin correr el

riesgo de que la fuerza adhesiva de microtensión del material elegido se vea afectada y

por consiguiente, el tiempo de vida de la restauración.

35

III. CONCLUSIONES

Los sistemas adhesivos autoacondicionadores son usados de rutina en la

odontología restauradora, el clínico puede colocar restauraciones directas de

una forma más simplificada.

La eficacia de las soluciones desinfectantes de acuerdo a la literatura

encontrada, aún consideran controversiales los efectos adversos que pueden

tener sobre la fuerza de adhesión de los materiales restauradores.

Algunos estudios realizados demuestran que se puede incrementar la fuerza de

adhesión con el uso de soluciones desinfectantes tales como clorhexidina,

hipoclorito de sodio, EDTA, entre otras y prevenir futuras irritaciones o

inflamaciones de la pulpa así como la potencial caries recidivante

Es importante recalcar que no todas las investigaciones se realizaron bajo las

mismas condiciones y pueden existir variaciones en los resultados según: el tipo

de pruebas de microtensión a las que son sometidas, los diferentes tipos y

concentraciones de soluciones desinfectantes que fueron utilizadas, así como los

sistemas adhesivos utilizados.

Es recomendable seguir investigando y ver cuales son las conductas de esta

generación de sistemas adhesivos y su interacción con soluciones desinfectantes.

36

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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http://www.latiendadelodontologo.com/catalog/index.php?manufacturers_id=78&os

Csid=fcd57a0b06cfd45174a85de738b0

40

V.ANEXOS

Tabla 2: Pasos para el Uso de Sistemas Adhesivos Agente Adhesivo Pasos Grabado

con ácido fosfórico

Grabado de esmalte con ácido fosfórico

Lavado y secado

Mezcla con catalizador

Aplicación por separado de primer

Aplicación por separado de Adhesivo

Aplicación de primer/adhesivo

Mezcla y aplicación de primer/adhesivo

Grabado total, múltiples frascos, fotocurado(4ta)

4 Sí Si Si No Si Si No No

Grabado total, múltiplas frascos, curado dual (4ta)

6

Sí Si Si Si (*) Si Si No No

Grabado total, frasco único, fotocurado (5ta)

3 Sí Si Si No No No Si No

Grabado total, frasco único, curado dual (5ta)

4 Si Si Si Si No No Si No

Autograbado, fotocurado, (6ta tipo I)

2 No Si No No Si Si No No

Autograbado, curado dual (6ta tipo I)

3 No Si No Si Si Si No No

Autograbado, fotocurado (6ta tipo II)

2 No Si No No No No No Yes

Autograbado,(sinmezcla) fotocurado (7ma)

1 No Si No No No No Si No

Autograbado,curado dual (7ma)

2 No Si No No No No Si No

* Ambos primer y adhesivo.

41

Tabla 3: Aplicaciones recomendadas para los sistemas adhesivos Agente Adhesivo Resina Anterior Resina

Posterior Resina reconstructora de muñones (fotocurado)

Composite Core (curado dual o autocurado)

Poste estético Corona cerâmica com cemento resinoso

Veneer com cemento resinoso

Grabado total, múltiples frascos, fotocurado(4ta)

Si Si Recomendado OK No No Si

Grabado total, múltiplas frascos, curado dual (4ta)

OK OK Recomendado Recomendada Si Si No

Grabado total, frasco único, fotocurado (5ta

Recomendado Recomendado Si OK No No Recomendado

Grabado total, frasco único, curado dual (5ta)

OK OK OK Si Si Si OK

Autograbado, fotocurado, (6ta tipo I)

Si Recomendado Si OK No OK Si

Autograbado, curado dual (6ta tipo I)

OK OK Si Si Si Si OK

Autograbado, fotocurado (6ta tipo II)

OK Si Si No No No Si

Autograbado,(sinmezcla) fotocurado (7ma)

OK Recomendado Si No No No Si

Autograbado,curado dual (7ma)

OK OK OK Si Recomendado Recomendado OK

Powers John M., PhD, Farah John W., DDS, PhD. Technique Sensitivity in Bonding to Enamel and Dentin. Compendium Volume 31(Special Issue 3) 2010: 1-17

42

Adhesivos autoacondicionadores en el mercado:

Clearfil SE Bond (Kuraray):

Es un sistema adhesivo de fotocurado que consiste en un primer autoacondicionador y

un agente adhesivo. Ofrece las siguientes características clínicas importantes:

1. Fácil Aplicación:

El Clearfil SE Bond es un verdadero sistema adhesivo de dos pasos. Tanto el primer

como el adhesivo son componentes únicos líquidos, por lo que no se requiere de

mezclas previas a la aplicación. Pueden ser dispensados y usados inmediatamente.

Adicionalmente, debido a que el primer Clearfil SE Bond no es lavado después de su

aplicación, se elimina otro de los pasos de los sistemas adhesivos tradicionales, que

típicamente utilizan el grabado con ácido fosfórico seguidos del lavado.

2. Menor tiempo de procedimiento:

Los únicos componentes líquidos y la ausencia del procedimiento de lavado ahorra

considerablemente el tiempo del procedimiento en comparación con los sistemas

adhesivos tradicionales. Además, el tiempo de aplicación para el primer y el

fotocurado también se reduce significativamente. El primer de Clearfil SE Bond graba

efectivamente e imprima la estructura dentaria en 20 segundos, y el adhesivo es

fotocurado en 10 segundo, obteniéndose un tiempo total de 30 segundos (excluyendo

3. Fuerza y versatilidad:

Este producto provee de una extremadamente alta fuerza de adhesión a

dentina y esmalte, y también a metales y porcelana. Debido a que se adhiere

tan bien a la estructura dentaria y materiales dentales, su rango de uso

clínico es muy valorado. Se indica para las siguientes aplicaciones clínicas:

43

Primer Bond

Para rellenar restauraciones

utilizando resinas fotopolimerizables o

componeros

Para sellar cavidades como un

pretratamiento para restauraciones

indirectas

Como tratamiento de hipersensibilidad

y/o exposición radicular

Para reparar fracturas de coronas

de porcelana , cerámica híbrida o resinas compuestas

utilizando resinas de fotocurado.

Para el tratamiento de superficies de

aplicaciones protésicas hechas

de porcelana o resinas compuestas

CLEARFIL SE BOND

En búsqueda del factor químico de adhesión: En 1981, Kuraray desarrolló un nuevo monómero de fosfato, MDP (10-

Metacriloiloxydecil Dihidrógeno fosfato), el cual mejoro la adhesión a dentina.

El MDP fue incorporado satisfactoriamente a los sistemas adhesivos Clearfil

SE New Bond y al Clearfil Photo Bond. Este compuesto no solo mejoro la

adhesión a esmalte y dentina sino que también produjo una excelente

adhesión a metales dentales.

Mecanismo Básico de Adhesión:

El primer Clearfil SE Bond contiene un monómero de fosfato acídico que

penetra bien los tejidos dentales y disuelve la capa de barro dentinario

creada durante la preparación cavitaria. Esto reemplaza la necesidad de un

grabado ácido por separado y del procedimiento de lavado común en los

sistemas adhesivos tradicionales. La acidez del primer ha sido optimizada

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para permitir el tratamiento simultáneo del esmalte y dentina, graba el

esmalte lo suficiente para asegurar una buena adaptación del adhesivo,

mientras que no descalcifique excesivamente la estructura colágena de la

dentina. Debido a que el primer permanece en los tejidos dentinarios después

de su tratamiento y no es lavado la red colágena no colapsa y se mantiene

bien soportada lo cual permite una excelente penetración del componente

adhesivo. Luego el primer se revierte a un pH neutro después del tratamiento

del esmalte y dentina con desmineralización. Juntos crean una capa de unión

fuerte y estable con excelente sellado dentinal.

Caracteristicas del primer Clearfil SE Bond:

Este primer contiene el monómero de fosfato ácido, MDP desarrollado por

Kuraray.

Adhesión mecánica y química a la estructura dentaria: el MDP contiene

un grupo fosfato en su estructura molecular que se une químicamente

con el calcio expuesto durante la imprimación. También se une

mecánicamente, porque se difunde y polimeriza a través de la

estructura dentaria. El mecanismo doble de adhesión asegura una

adhesión fuerte y estable.

Capacidad de polimerización: Los primers autograbadores contienen

uno de los dos tipos de componentes grabadores: un acido no

polimerizable como el ácido maleico, o un monómero polimerizable

como el MDP. El beneficio de un sistema de adhesión autograbador

que use el MDP es que se polimeriza lo suficiente después de la

aplicación e irradiación del adhesivo, por lo que provee de una unión

alta y duradera.

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El MDP en el primer disuelve la capa de barro dentinario. 

El MDP en el primer desmineraliza, se difunde y enetra con el monómero.

El MDP en el primer y adhesivo es co‐polimerizado.

p

Compatibilidad del sistema líquido único: Los primers autograbadores han

sido ofrecidos en dos líquidos separados, que deben ser mezclados antes de la

aplicación. El componente acídico y el HEMA son empaquetados por separado

junto con agua en cada uno de ellos, hasta que la deben ser mezclados y

aplicados para así prevenir la deteriorización de los ingredientes del

monómero. El MDP, sin embargo, es estable con el HEMA, y así estoy dos

compuestos pueden ser combinados con agua formando un solo liquido. Esto

simplifica y acelera su aplicación.

Unión mecánica y química a los materiales dentales: el MDP se une bien a los

metales dentales particularmente a los no preciosos. El MDP también facilita

altas fuerza de adhesión a porcelana y resina curada.

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Fuente: Clearfil SE Bond Technical information (Kuraray). AdperTM Prompt TM L-Pop TM (3M ESPE)

Adhesivo de Auto-Grabado.

Es un producto de fácil activación y alto desempeño. El exclusivo sistema de

dispensado es rápido y fácil de usar, permitiéndole el grabado, acondicionamiento y

adhesión en un solo paso.

Indicaciones:

Adhesión entre dentina/esmalte, restauraciones directas con resinas

compuestas y con compómeros fotopolimerizables.

Adhesivo para selladores de fosetas y fisuras polimerizables.

Ventajas del producto:

Muy baja incidencia de sensibilidad post-operatoria.

Flujo de aire

Aplicar y dejar por 

30 segundos 

Primer  Bond  Flujo de aire moderado 

Aplicar Fotocurado Por 10 seg 

Después de aplicado el bond, se distribuye en la preparación 

utilizando aire moderado. Si se hace de modo excesivo disminuirá la 

fuerza de adhesión. 

Secar el primer con flujo de aire 

moderado, de lo contrario puede desplazarse. 

Aplicar cantidad generosa de primer. 

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Fácil activación para una mezcla más homogénea y confiable.

Excelente fuerza de adhesión al esmalte y dentina.

Mayor viscosidad para una capa híbrida más uniforme.

Innovador sistema de dispensado L-Pop desechable, exclusivo de 3M ESPE.

Polimeriza con cualquier tipo de fuente de luz-halógena, láser, arco de plasma

o LED.

Asegura el dispensado higiénico del adhesivo.

El tamaño extra chico del aplicador es excelente para preparaciones muy

pequeñas o en áreas de la boca difíciles de alcanzar.

Instrucciones de uso:

Aplicar Adper Prompt L-Pop en toda la superficie de la cavidad, frotando

durante 15 segundos.

Secar con aire, fotopolimerizar durante 10 segundos y colocar la restauración.

1. Presione

Pasos:

2. Doble

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3. Presione y gire el aplicador para mezclar el

adhesivo.

4. Aplique.

Patrón de grabado en esmalte preparado

Patrón de grabado en esmalte sin preparar:

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Adper Prompt (3M ESPE):

Adhesivo de autograbado de un solo paso en un sistema de dispensado de dos botellas

que proporciona una excelente fuerza de adhesión, es fácil de usar y le permite el

dispensado de dosis a conveniencia, adecuado en casos de restauraciones múltiples.

Indicaciones:

Adhesión entre dentina/esmalte, materiales de restauración directa y

compómeros fotopolimerizables.

Adhesivo para selladores de fosetas y fisuras fotopolimerizables.

Ventajas del producto:

Material de autograbado de un solo paso que brinda una excelente fuerza de

adhesión.

Fácil de usar.

Permite el dispensado en dosis a conveniencia del odontólogo.

Adecuado para casos de restauraciones múltiples.

Muy baja incidencia de sensibilidad post-operatoria.

Polimeriza con cualquier tipo de fuente de luz halógena, láser, arco de plasma

o LED.

Su uso puede ser optimizado con la aplicación de una segunda capa de

adhesivo ya que mejora la fuerza de adhesión.

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Fuente: Productos Dentales 2008/2009. Soluciones que hacen la diferencia.3M ESPE.

Disponible en URL:

http://multimedia.3m.com/mws/mediawebserver?mwsId=SSSSSu7zK1fslxtU4Y_GM

8_Sev7qe17zHvTSevTSeSSSSSS--

Ibond Self Etch (Heraeus Kulzer):

Es un agente adhesivo autograbador de fotocurado de un solo componente para usarlo

en combinación con restauraciones adhesivas. No se requiere el acondicionamiento

(grabado) de esmalte o dentina, sin embargo, el uso de un gel grabador adicionales en

el esmalte previo a la aplicación del iBOND Self Etch no tendría efectos negativos en

la fuerza de adhesión. Este se desarrollo para la adhesión de materiales de resinas

compuestas (ejemplo: composite, compomeros y poliglas) a los tejidos duros

dentarios. Este adhesivo graba, imprima, une, y desensibiliza en un solo paso.

Composición:

Es una formula de acetona/agua de resinas de metacrilato fotoactivados.

Indicaciones:

Adhesión de restauraciones directas de composite fotocurados.

Adhesión de restauraciones indirectas en combinación con un cemento

sellador de fotocurado: porcelana, poliglas y restauraciones de composite

(inlays, onlays, veneers, y coronas).

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Selladores de áreas con hipersenisiblidad.

Aplicación Clínica:

Agitar vigorosamente

Dispensar Cerrar inmediatament

Sumergir la microbrocha

Aplicar 1x Frotar por 20

Secar con aire Apariencia brillosa ( caso contrario aplicar

capas adicionales)

Fotocurar por 20 segundos.

Fuente: Disponible en URL:

http://webmedia.heraeus.com/media/hkg/general_1/wissenschaft/wissenschaftlicheinf

ormationen/iBond_Self_Etch_Scientific_Info_GB_20071112.pdf

OptiBond XTR ( Kerr):

Es un nuevo adhesivo dental autograbador, de dos componentes diseñado para un uso

universal para procedimientos directos e indirectos, con todo tipo de cementos y

sustratos. Este extraordinario sistema adhesivo autograbador y fotocurable llama la

atención al ser el único agente que posee tanto el poder y durabilidad de un adhesivo

de grabado total y el protocolo simplificado de la técnica de autograbado. Al tener una

compatibilidad universal permite el uso de cualquier tipo de restauración directa o

indirecta.

Características:

Sobresaliente fuerza de adhesión a esmalte y dentina.

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Autograbado. Minimiza la sensibilidad post operatoria, maximiza el confort

del paciente.

Para restauraciones directas e indirectas. Un adhesivo uiversal.

Compatibilidad universal. Permite el use de todos los cementos, materiales de

reconstrucción y sustratos.

Tecnología probada.

Aplicación Clínica:

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Fuente: Disponible en URL:

http://www.kerrdental.eu/media/Products/ProductFamily/3504/en-

US/Documents/80861/OptiBondXTR_EU_TechCard_80308_Rev0.pdf

http://www.kerrdental.com/index/kerrdental-bonding-optibond-xtr-2