Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“MATERIALES DE OBTURACIÓN EN TERAPIAS

PULPARES EN DENTICIÓN DECIDUA”

INVESTIGACION BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DENISSE JACKELINE ASIÁN NOMBERTO

LIMA – PERÚ

2007

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD PPEERRUUAANNAACCAAYYEETTAANNOO HHEERREEDDIIAA

2

ASESORA:

Dra. Mónica Huamán P.

JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTE : Dra. Carmen Kanashiro

SECRETARIO : Dra. Bani Gonzales

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 09 de Marzo del 2007

CALIFICATIVO : APROBADO

3

DEDICATORIA

A mis padres, por todo su amor, entrega y

cariño, siendo esto fruto de su esfuerzo.

4

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Mónica Huamán, por su

paciencia y entrega en el desarrollo de

esta investigación.

5

RESUMEN

El objetivo de esta investigación es conocer las principales características de los

diversos materiales utilizados en la obturación de tratamientos pulpares en dentición

decidua, ya que de esta manera el profesional puede optar por alguno de ellos,

teniendo en cuenta las ventajas y desventajas del material y sobretodo el diagnóstico y

pronóstico del tratamiento.

El formocresol es el material más utilizado en procedimientos de pulpotomía; sin

embargo, debido a su elevada toxicidad, se han propuesto diversos materiales como

posibles sustitutos a éste.

Asimismo, el óxido de zinc eugenol (OZE) es utilizado mundialmente como material

de obturación de conductos en dentición decidua. Debido a que este material no

cuenta con las características ideales de un material obturador; el Vitapex, pasta KRI,

pasta de Maísto y pasta Guedes-Pinto, están siendo estudiadas ya que éstas poseen

características superiores al OZE.

Sin embargo, tanto el formocresol como el OZE tienen un alto índice de éxito a largo

plazo, lo que no ocurre con los otros materiales. Se requiere de mayor investigación a

largo plazo para poder identificar alternativas que sean aceptables que los puedan

sustituir; mientras tanto, estos materiales seguirán siendo de uso cotidiano como lo ha

sido hasta el momento.

Palabras clave: Pulpotomía, pulpectomía, formocresol, óxido de cinc eugenol.

6

LISTA DE ABREVIATURAS

ADN Ácido desoxirribonucleico

BMPs Proteínas Morfogenéticas Óseas

Ca(OH)2 Hidróxido de Calcio

CHO Grupo aldehído

Dra Doctora

EDTA Ácido etilendiaminotetraacético

TGFâs Factores de Transformación de Crecimiento

FC Formocresol

Fig. Figura

gr Gramo

GA Glutaraldehído

H2O Agua

IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer

MTA Agregado Trióxidos Minerales

min Minuto

mm Milímetro

NaOCl Hipoclorito de Sodio

OP-1 Proteína Osteogénica-1

OZE Óxido de Zinc Eugenol

pH Potencial Hidrógeno

PMCC Paramonoclorofenol alcanforado

RPD Recubrimiento Pulpar Directo

RPI Recubrimiento Pulpar Indirecto

SF Sulfato Férrico

7

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1 Tratamientos Pulpares 2

Figura 2 Hidróxido de Calcio 3

Figura 3 Reabsorción interna 9

Figura 4 Pasos para una Pulpotomía 10

Figura 5 Formocresol 13

Figura 6 Hipoplasia del Esmalte en un incisivo permanente a causa de

infección del diente deciduo

15

Figura 7 Glutaraldehído 18

Figura 8 Sulfato Férrico 21

Figura 9 Agregado Trióxidos Minerales: MTA 24

Figura 10 Extensión de la instrumentación según la posición del diente

sucedáneo

37

Figura 11 Óxido de Zinc y Eugenol 40

Figura 12 Eritema y ulceración causado por contacto directo con

eugenol

41

Figura 13 Vitapex ® 44

Figura 14 Endoflas 46

Figura 15 Pasta de Guedes-Pinto 53

Figura 16 Soluciones Irrigadoras 56

8

INDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. INTRODUCCION…………………………………………………. 01

II. MARCO TEORICO………………………………………………. 02

II.1 OPCIONES DE TRATAMIENTO PULPAR…………………….. 02

II.1.1 Tratamiento Conservador…………………………………... 03

II.1.1.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto……………………. 03

II.1.1.1.1 Indicaciones……………………………… 04

II.1.1.1.2 Contraindicaciones………………………. 04

II.1.1.1.3 Procedimiento…………………………… 04

II.1.1.1.4 Resultado Clínico………………………… 05

II.1.1.2 Recubrimiento Pulpar Directo……………………… 05

II.1.1.2.1 Indicaciones…………………………….... 06

II.1.1.2.2 Contraindicaciones………………………. 06

II.1.1.2.3 Procedimiento……………………………. 07

II.1.1.2.4 Resultado Clínico………………………… 07

II.1.1.3 Pulpotomía…………………………………………. 08

II.1.1.3.1 Indicaciones……………………………… 08

II.1.1.3.2 Contraindicaciones………………………. 08

II.1.1.3.3 Procedimiento…………………………… 09

II.1.1.3.4 Resultado Clínico……………………….. 10

II.1.1.3.5 Clasificación de Ranly…………………… 11

II.1.1.3.5.1 Desvitalización……………… 12

II.1.1.3.5.1.1 Formocresol………….… 12

II.1.1.3.5.2 Preservantes……………….... 17

II.1.1.3.5.2.1 Glutaraldehído…………. 17

II.1.1.3.5.2.2 Sulfato Férrico................. 21

II.1.1.3.5.2.3 MTA............................... 23

II.1.1.3.5.3 Remineralizantes..................... 27

II.1.1.3.5.3.1 Hidróxido de Calcio........ 27

II.1.1.3.5.3.2 Proteínas Morfogenéticas.. 29

II.1.1.3.5.3.3 Colágeno........................... 35

9

II.1.2 Tratamiento Radical………………………………………… 36

II.1.2.1 Pulpectomía…………………………………… 36

II.1.2.1.1 Indicaciones…………………………. 36

II.1.2.1.2 Contraindicaciones………………….. 36

II.1.2.1.3 Procedimiento………………………. 36

II.1.2.1.4 Resultado Clínico…………………… 37

II.2 OBTURACION DE LOS CONDUCTOS RADICULARES ……… 37

II.2.1 Requisitos del Material de Obturación Radicular …………… 38

II.2.2 Condiciones para Obturar el conducto Radicular…………… 38

II.2.3 Materiales de Obturación Radicular………………………… 39

II.2.3.1 Oxido de Zinc Eugenol………………………. 39

II.2.3.2 Hidróxido de Calcio…………………………. 43

II.2.3.2.1 Vitapex……………………………. 44

II.2.3.3 Pastas Yodoformadas……………………….. 49

II.2.3.3.1 Pasta KRI………………………… 49

II.2.3.3.2 Pasta de Maísto............................... 51

II.2.3.3.3 Pasta Guedes Pinto......................... 52

II.3 SOLUCIONES IRRIGADORAS………………………………… 55

III. CONCLUSIONES……………………………………………… 57

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………… 59

1

I. INTRODUCCIÓN

La preservación de la dentición decidua en condiciones anátomofuncionales hasta el

momento de su exfoliación fisiológica ha sido objetivo de la Odontopediatría. En este

sentido, cuando los dientes deciduos presentan inflamación pulpar irreversible o

necrosis por caries o traumatismo es posible su preservación en el arco dentario, y el

tratamiento de conductos está indicado.

Este procedimiento ha sido descrito como complejo debido a ciertas peculiaridades de

la dentición decidua con respecto a la anatomía y topografía de los canales

radiculares, su relación con estas estructuras anexas y los factores etiológicos del daño

pulpar. De esta forma, las opciones para el tratamiento endodóntico de dientes

deciduos tienen un cierto grado de discusiones y controversias.

El tratamiento pulpar para la dentición decidua incluye diversas opciones de

tratamiento, cuya elección depende de la vitalidad de la pulpa. Es de gran importancia

haber establecido un correcto diagnóstico antes de iniciar cualquier tratamiento.

Estos procedimientos pueden ser realizados utilizando diferentes técnicas, la literatura

relata diversos materiales de obturación y soluciones irrigadoras empleados en

estudios clínicos y radiográficos.

El presente trabajo muestra una revisión de los diferentes materiales utilizados en el

tratamiento del tejido pulpar de dientes deciduos con la finalidad de conocer más a

fondo cada uno de ellos con sus indicaciones, ventajas y desventajas que hacen que el

odontólogo tenga la capacidad de elegir entre ellos para el adecuado tratamiento en un

determinado caso clínico. Sólo el buen criterio del odontólogo será orientado a

seleccionar el material que reúna las cualidades más importantes que permitan

alcanzar el éxito en el tratamiento.

2

II. MARCO TEÓRICO

II.1 OPCIONES DE TRATAMIENTO PULPAR

El aspecto más importante y al mismo tiempo el más difícil en el tratamiento pulpar,

es valorar la salud de la pulpa o su estado de inflamación para que se pueda tomar una

decisión apropiada con respecto al mejor tratamiento posible 1,2,3. Una vez que la

decisión ha sido tomada para conservar el diente, el profesional tiene que seleccionar,

entre varias, la opción de tratamiento apropiada para el paciente 3.

El procedimiento usado debe causar éxito clínico y radiográfico, y cualquier técnica o

los agentes utilizados deberían ser biocompatibles con la pulpa y los tejidos

circundantes 4.

Se recomiendan diferentes alternativas de tratamiento pulpar para los dientes

primarios, los cuales se clasifican en dos categorías: los Conservadores, que ayudan a

mantener la vitalidad pulpar, y los Radicales, que consiste en pulpectomía y

obturación de los conductos radiculares. Cuando no se puede detener la infección por

ninguno de los métodos mencionados, y no se recupera el soporte óseo, es necesario

extraer el diente 1,2 (Fig. 1).

Pulpa Radicular

Pulpa Cameral

Dentina

Esmalte

Pulpectomía

Pulpotomía

Protección Pulpar Directa

Recubrimiento Pulpar Indirecto

Fig. 1 Tratamientos Pulpares (Modificado del: Odontopediatría: Masson; 2005)

3

II.1.1 Tratamiento Conservador.

II.1.1.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto:

El recubrimiento pulpar indirecto (RPI) tiene el objetivo de promover la curación del

tejido pulpar y conservar la vitalidad de la pulpa al detener el proceso carioso y

proporcionar condiciones que conduzcan a la formación de dentina terciaria bajo la

dentina afectada y remineralización de la dentina cariada 1,3,4,5,6,7, mediante la

colocación de un material biocompatible para impedir la exposición pulpar y el

traumatismo adicional del diente 1. El material empleado para este tratamiento con

frecuencia es el hidróxido de calcio 2,8 (Fig. 2).

Fig. 2 Hidróxido de Calcio (Cortesía: Dra. Mónica Huamán)

El objetivo fundamental de este tratamiento es mantener la vitalidad de la pulpa

mediante 2,8:

1. La detención del proceso carioso.

2. La promoción de la esclerosis de la dentina (reduciendo la permeabilidad).

3. La estimulación de la formación de dentina terciaria.

4. La remineralización de la dentina afectada.

El RPI en dientes primarios, es probablemente menos común que en dientes

permanentes. Probablemente esto se deba a varias razones. Primero, es más fácil

resolver la exposición pulpar resultante de la remoción agresiva de la dentina en

dientes primarios; el tratamiento de pulpotomía en un diente primario es menos

complejo y costoso que la terapia de conductos radiculares en un diente permanente.

Segundo, la capa es más delgada de la dentina cariada del diente deciduo y su

4

cercanía a la pulpa. Tercero, las consideraciones del manejo del comportamiento

quizá inclinen la elección a algo percibido como definitivo, como una pulpotomía, en

lugar de la incertidumbre de un RPI 9. Sin embargo, los estudios de laboratorio y las

evidencias clínicas favorables justifican su uso rutinario en dentición decidua 5.

El fundamento para el tratamiento pulpar indirecto es que en las capas dentinarias

profundas quedan pocas bacterias viables, y que éstas se inactivan después de sellar la

cavidad adecuadamente 1,2,7,8.

El empleo de un agente antibacteriano como lo es el hidróxido de calcio y la

restauración de la cavidad con el sello marginal adecuado, eliminará cualquier

bacteria que permanezca 4.

Es difícil determinar si un área es una lesión cariosa infectada o una zona

desmineralizada libre de bacterias. Aunque comercialmente, se dispone de agentes

reveladores de caries, el mejor marcador clínico es la calidad de la dentina: una

dentina suave y reblandecida deberá eliminarse, y una dentina dura y decolorada

puede recubrirse de forma indirecta 2,8.

II.1.1.1.1 Indicaciones 1,2,3,4,5,6,8,10:

- Pieza dentaria con lesión de caries profunda cercana a la pulpa.

- No debe presentar signos o síntomas indicativos de enfermedad pulpar.

II.1.1.1.2 Contraindicaciones 1,3,4,5,6,10:

- Presencia de signos y síntomas indicativos de enfermedad pulpar.

II.1.1.1.3 Procedimiento 3,5,6:

1- Colocación de anestesia.

2- Aislamiento absoluto.

3- Remoción de dentina cariada (infectada), en las zonas profundas usar

excavadores de mano o una fresa de acero con pza de baja velocidad, con

cuidado para evitar una exposición pulpar.

4- Colocación del material sobre dentina afectada: hidróxido de calcio (se

recomienda rutinariamente). La capa más profunda de dentina cariada

remanente se cubre con un material biocompatible para evitar la exposición

pulpar y traumatismo adicional al diente 1.

5

5- Colocación de la restauración definitiva para alcanzar el sello coronal óptimo,

de preferencia una restauración adhesiva o corona preformada.

II.1.1.1.4 Resultado Clínico:

- Varios estudios han relatado tarifas de éxito clínico (ausencia de síntomas o

patología) de más de 90% en 3 años de seguimiento 1,3,8,10,11,12,13.

- El éxito de la técnica parece ser sumamente dependiente de alcanzar el sello

coronal, que con eficacia cortará el suministro alimenticio para cualquier

bacteria restante y prevendrá la salida de la misma. Se ha demostrado que el

fracaso es 7.7 veces más probable en un diente restaurado con amalgama que

con una corona preformada 13. También se han propuesto restauraciones

adhesivas que proporcionan protección óptima en pzas deciduas tratadas 14.

Por lo tanto se recomienda el uso de restauraciones adhesivas o coronas

preformadas después del procedimiento de terapia pulpar en dientes deciduos 3,13.

II.1.1.2 Recubrimiento Pulpar Directo:

Este tratamiento consigue inducir la formación de dentina en el lugar de exposición

pulpar con la preservación de la salud y vitalidad pulpar 3.

El recubrimiento pulpar directo (RPD) se realiza en la pulpa sana que se ha expuesto

de manera inadvertida durante un procedimiento operatorio 1,2,7,8,15.

No se recomienda el RPD de una exposición pulpar en un diente primario. El RPD

está indicado en exposiciones mecánicas o traumáticas pequeñas cuando las

condiciones para una respuesta favorable son óptimas. Incluso en estos casos, la tasa

de éxito no es especialmente elevada en los dientes primarios. El fracaso del

tratamiento puede provocar una resorción interna o un absceso dentoalveolar agudo 2,8. Se ha sugerido que el alto contenido celular de tejido pulpar puede ser responsable

del fracaso del recubrimiento pulpar directo en dientes primarios 7.

El hidróxido de calcio es el material de elección para recubrir la pulpa vital normal en

dientes permanentes. La posibilidad que tiene para estimular las reacciones de

reparación es buena 5.

Antes de que el hidróxido de calcio se convirtiese en material de uso común, el óxido

de zinc-eugenol (OZE) se usaba con más frecuencia que cualquier otro material para

6

la protección pulpar. Aparentemente muchos odontólogos obtenían buenos resultados

clínicos usando OZE, pero ya no se recomienda como material para la protección

pulpar directa debido a que en estudios se encontró que éste en contacto con la pulpa

viva produce inflamación crónica, formación de abscesos y necrosis de licuefacción.

Estos autores informaron que 24 horas después de recubrir una pulpa con OZE, el

tejido vecino situado por debajo contiene una masa de eritrocitos y leucocitos

polimorfonucleares. La masa hemorrágica está separada de la pulpa ubicada debajo

por una zona de células inflamatorias y fibrina. Dos semanas después del

recubrimiento con OZE resulta evidente la degeneración de la pulpa en el lugar de la

protección y la inflamación crónica se extiende hasta la porción apical del tejido

pulpar. Alrededor del sitio de exposición se ven linfocitos, células plasmáticas y

leucocitos polimorfonucleares 5.

Otros materiales como los Factores de Transformación de Crecimiento (TGFâs) y las

Proteínas Morfogenéticas Óseas (BMP), tienen la capacidad de inducir la

dentinogénesis reparativa en situaciones de recubrimiento directo in vivo. Sin

embargo, ya que la especificidad de estos factores no es totalmente comprendida, es

prematuro aún su uso es situaciones clínicas 8.

II.1.1.2.1 Indicaciones 1,2,3,5,8,15:

1. El único diente primario aceptable como candidato para el RPD es aquél con

exposición mecánica pequeña (menos de 1 mm de diámetro) y carezca de

contaminantes bucales, en el cual, se encuentre las siguientes condiciones óptimas:

- Pza dentaria asintomática.

- Pequeña exposición pulpar traumática (no cariada).

- Aislamiento con dique de goma para evitar cualquier contaminación salival.

En la actualidad, el recubrimiento pulpar debería considerarse con algunas reservas en

los dientes primarios. Sin embargo, este tratamiento podría recomendarse para las

pulpas expuestas en niños mayores, 1 a 2 años antes de la exfoliación normal 2,3. En

estos niños, un fracaso del tratamiento no implicaría la necesidad de un mantenedor

de espacio tras la extracción, como podría ser el caso en niños más pequeños 2,3.

II.1.1.2.2 Contraindicaciones 1,6,15:

- Exposiciones pulpares por caries de dientes primarios.

7

Este tratamiento rara vez tiene éxito en tales casos, debido a la inflamación pulpar y a

la infección que, por lo general, provocan resorción interna o necrosis pulpar 1,16.

II.1.1.2.3 Procedimiento 3:

1. Colocación de anestesia.

2. Aislamiento absoluto.

3. Remoción de caries.

4. Colocación de algodón estéril embebido en suero fisiológico para contener

cualquier hemorragia pulpar si lo hubiera.

5. Colocación de hidróxido de calcio.

6. Restauración definitiva (recomendable utilizar coronas o restauraciones

adhesivas).

II.1.1.2.4 Resultado Clínico:

El pronóstico es generalmente pobre 3. Aunque algún éxito clínico históricamente

haya sido relatado para el RPD de dientes primarios (Hargreaves 1969), la técnica

normalmente no es indicada para dientes deciduos con exposición pulpar por caries

(Academia americana de Odontología Pediátrica, 2004). No hay resultados a largo

plazo, pero el pronóstico es generalmente pobre; estudios relatan una alta incidencia

de resorción interna (Starkey, 1963; Kopel, 1992) 3.

Kennedy y Kapala (1985) establecieron que el elevado contenido celular del tejido

pulpar primario es la causa del mayor índice de fracaso del RPD en los dientes

primarios. Ambos autores sostienen que las células mesenquimatosas indiferenciadas

se diferencian en odontoclastos, lo cual produce resorción interna y constituye un

signo principal de fracaso del recubrimiento pulpar directo en la dentición primaria 1,2,8.

Por otro lado Pitt Ford et al (1996), consideran que el MTA cumple los requisitos

ideales de un material de recubrimiento pulpar por las siguientes razones: estimula la

formación de un puente dentinario que permite el sellado de la pulpa dental, evita la

microfiltración de bacterias, fragua lentamente, lo que previene la contracción

favoreciendo así la capacidad de sellado del material, no se disuelve con el tiempo ni

con los fluidos orgánicos, como ocurre con otros materiales como el hidróxido de

8

calcio, su resistencia a la compresión es baja pero similar a la de otros materiales que

suelen emplearse de base, bajo la obturación final y permite ser tallado o retocado con

una fresa después de su fraguado, en los casos en que sea necesario para la adaptación

de la obturación final 16.

Un reporte de caso reciente describió el empleo de MTA (ProRoot, Dentsply) en un

diente deciduo que necesitó terapia pulpar directa y se encontró éxito clínico en 18

meses de seguimiento. Sin embargo, se requerirá varios estudios antes de que

mundialmente recomienden la técnica con este material 17.

II.1.1.3 Pulpotomía:

Es la remoción de la pulpa coronal 3,5,8 afectada y/o infectada y el tratamiento de los

muñones radiculares con un medicamento biocompatible, con el fin de que la pieza

dentaria pueda cumplir su ciclo vital 1,2,6,8,18 .

La justificación de este procedimiento es que la pulpa coronaria, adyacente a la

exposición por caries, generalmente contiene microorganismos y muestra evidencias

de inflamación y cambios degenerativos. El tejido anormal puede ser eliminado,

permitiendo que ocurra la curación a nivel de la entrada a los conductos radiculares en

una zona de la pulpa esencialmente normal 5.

II.1.1.3.1 Indicaciones 3,6,7,8,17,19,20:

- Exposición pulpar mecánica.

- No existe inflamación en pulpa radicular.

- El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente.

- El diente se puede restaurar.

- El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.

- No hay evidencia de reabsorción interna.

- Ausencia de absceso y tracto fistuloso.

- Ausencia de zonas periapicales radiolúcidas o áreas interradiculares radiolúcidas.

- La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de controlar.

II.1.1.3.2 Contraindicaciones 1,2,3,6,8,19:

- El diente no se puede restaurar.

9

- Presencia de algún signo o síntoma de inflamación que se extienda más allá de la

pulpa coronal.

- Dientes próximos a exfoliación sin hueso que recubra la corona del diente

permanente (reabsorción fisiológica de menos de la mitad de la raíz).

- Reabsorción radicular interna. (Fig. 3)

- Historia de dolor espontáneo.

- Presencia de edema.

- Presencia de fístula.

- Evidencia de patología apical y furcal.

- Calcificaciones pulpares.

- Movilidad patológica.

- Hemorragia pulpar imposible de controlar.

Fig. 3 Reabsorción interna (Fig extraída de Boj J, Catalá M, García C, Mendoza A.

Odontopediatría: Masson; 2005)

II.1.1.3.3 Procedimiento 1,3,8,15,20: Pulpotomía con formocresol (técnica más

utilizada).

1. Colocación de anestesia.

2. Aislamiento absoluto.

3. Retiro de caries.

4. Retiro completo del techo de la cámara pulpar uniendo los cuernos pulpares

mediante cortes con la fresa.

5. Amputación de la pulpa coronal mediante el uso de excavadores o curetas

estériles.

10

1. Hemostasia con algodón estéril (la hemostasia debería ser alcanzada dentro de los

4 minutos posteriores a la colocación del algodón 3).

2. Colocación de una torunda con formocresol de Buckley 20 % (1:5 dilución)

durante 5 minutos para alcanzar la fijación del tejido superficial.

3. Colocación de base oxido de zinc-eugenol o IRM (OZE reforzado) y restauración

final, de preferencia una corona preformada (Fig. 4).

Fig. 4 Pasos de una Pulpotomía. (Fig. extraída de Castillo R. Manual de

Odontología Pediátrica: Actualizaciones Médico Odontológicas; 1996)

II.1.1.3.4 Resultado Clínico:

Estudios clínicos y radiográficos demuestran que las pulpotomías con formocresol

tienen un índice de éxito que va del 70% al 90% 8,21. Varios autores recomiendan usar

la dilución del formocresol a una quinta parte, dada su eficacia equivalente y menor

toxicidad. Otros autores han publicado trabajos que relacionan el empleo del

formocresol con el éxito clínico que va desde el 55% al 98% 21.

De manera similar, en otros estudios, se ha obtenido 97% de éxito clínico a pesar de

los efectos irritantes del formocresol, siendo el formaldehído su componente de mayor

11

citotoxicidad. Sin embargo, cuando se realizan análisis histológicos, el número de

éxito disminuye en relación a los controles clínico-radiográficos, mostrando desde

una inflamación leve hasta una total degeneración o necrosis pulpar con sustitución

con tejido de granulación o tejido conjuntivo proveniente de la región apical 8.

Investigadores encontraron que no había diferencia significante en el tiempo de

duración entre el diente deciduo con o sin pulpotomía, ni diferencia entre dientes

vitales o no vitales en pulpotomías con formocresol 8.

Existe gran controversia en torno a los agentes de pulpotomía, y por desgracia aún no

se identifica el material ideal de apósito pulpar. El más utilizado en este tipo de

tratamiento es el formocresol 1,8,19. Actualmente existen diferentes procedimientos y

medicamentos con distintos resultados, son muchos los estudios que se están

realizando en busca del fármaco o procedimiento menos tóxico y compatible con las

distintas estructuras orales 19,22. Sin embargo, hasta la fecha, la variabilidad de los

resultados en los diferentes estudios en la investigación de alternativas al formocresol

como agente para pulpotomías de dientes primarios, parece mostrar que no se ha

revelado todavía ningún agente, ni ninguna técnica, que tenga el mismo porcentaje de

éxitos clínicos a largo plazo que iguale o supere a los del formocresol 16.

El material de curación ideal para la pulpa radicular debe 1,2,8,20:

1. Ser bactericida.

2. No ser nocivo para la pulpa y estructuras circundantes.

3. Fomentar la cicatrización de la pulpa radicular.

4. No debe interferir con el proceso fisiológico de reabsorción radicular.

II.1.1.3.5 Clasificación de Ranly

Varios procedimientos y medicamentos relatados en la literatura han sido clasificados

por Ranly según los objetivos de tratamiento en tres líneas 4,23:

1. Desvitalización: La intención es destruir el tejido pulpar coronal.

(Formocresol, Electrocoagulación)

2. Preservación: Retención de tejido vital máximo sin la inducción de dentina

reparativa (Glutaraldehído, Sulfato férrico, MTA, láser).

3. Remineralización: Estímulo de un puente dentinario.

(Hidróxido de calcio, Proteínas Morfogenéticas, Colágeno).

12

La acción de ciertos medicamentos es, sin embargo, discutible. Por ejemplo:

glutaraldehído (desvitalización o preservación) o el hidróxido de calcio (preservación

o remineralización) 23.

De las tres categorías, se espera que en la regeneración se desarrollen los más rápidos

avances en los próximos años. Los avances en el campo de las Proteínas

Morfogenéticas (BMP) han abierto nuevas expectativas en la terapia pulpar 23.

II.1.1.3.5.1 Desvitalización:

II.1.1.3.5.1.1 Formocresol.

Composición 24,25:

• Formaldehído (19%)

• Cresol (35%)

• Glicerina (15%)

• Agua (31%)

El formocresol (FC) ha sido el medicamento de opción y más estudiado para

pulpotomía en dentición primaria desde su introducción por Buckley en 1904 21,26

(Fig. 5). Son muy publicados trabajos que relacionan su empleo con el éxito clínico

que va desde el 55% al 98% 21.

La fórmula original de Buckley incluía partes iguales de formocresol y de cresol.

Empero, la fórmula fue modificada de modo que los preparados comerciales

habitualmente disponibles consisten en un 19% de formaldehído y 35% de cresol en

una solución de glicerina y agua. La concentración 1:5 de esta fórmula se prepara

mezclando bien, primero tres partes de glicerina con una parte de agua destilada y

luego agregando cuatro partes de este diluyente a una parte del formocresol de

Buckley 2,8,20.

La glicerina se utiliza como emulsión (vehículo) para prevenir la polimerización del

formaldehído 8,22. El formaldehído, el más simple de los aldehídos, es un metabolito

frecuente y un componente necesario para la síntesis de ciertos componentes

bioquímicos esenciales en el hombre. El formaldehído, es una sustancia que ejerce

acción de fijación tisular y antibacteriana 7,27, las cuales son responsables del éxito

13

clínico del tratamiento de pulpotomía 27; además que precipita proteínas y provoca

trombosis e isquemia, y el pequeño tamaño de su molécula facilita su penetración. El

cresol es un cáustico antiséptico y disuelve las membranas celulares, además es una

fuente desinfectante pero no tiene propiedades fijadoras 22. Tanto el cresol como la

glicerina atenúan el poder irritante del formaldehído 8.

Se considera que los compuestos del formocresol, son elementos tóxicos para las

células, puesto que tienen una alta capacidad cáustica y provocan una inflamación y

posterior necrosis total o parcial de los tejidos con los que entra en contacto 16.

Fig. 5 Formocresol (Cortesía: Dra Mónica Huamán)

Efectos tisulares del Formocresol 2,6,28:

- Altamente tóxico para las células.

- Afecta la respiración celular.

- Bloquea la síntesis de proteínas y de RNA.

- Puede tener efectos mutagénicos y carcinogénicos.

A pesar que los resultados clínicos y radiográficos obtenidos con el formocresol

parecieran favorables 8,26, Rolling y Thylstrup demostraron que las tasas de éxito

clínico disminuían cuando el tiempo de seguimiento aumentaba 8. Resultados

histológicos en respuesta al formocresol han sido cuestionados 26. Después de la

aplicación del formocresol sobre la pulpa se observa la formación de cuatro capas: la

primera, corresponde al tejido fijado por el medicamento; la siguiente; con un número

14

reducido de células y fibras (atrofiada); la tercera, con una concentración de células

inflamatorias y la cuarta, con tejido normal 8.

Duarte A. en 1991, mostró a través del análisis histológico, reacción pulpar al

formocresol, tanto en su concentración original como en dilución 1:5, provocando

alteración pulpar, desde una ligera inflamación o necrosis pulpar en las regiones

próximas, hasta la necrosis en toda la extensión pulpar 26.

La presencia de coágulo sanguíneo y fragmentos de tejido duro o blando sobre la

pulpa seccionada pueden influenciar en el proceso de fijación, retardando hasta

impidiendo a que pueda ocurrir por un desequilibrio de la acción medicamentosa del

formocresol por la presencia de humedad 8.

Desde que se encontró que el formocresol no promueve la cicatrización de la pulpa y

tiene efectos perjudiciales, la Academia Americana de Odontopediatría ha

recomendado 26:

- Eliminar el formocresol de cualquier tipo de pasta en contacto con la pulpa.

- Diluir el formocresol.

- Investigar el sustituto para el formocresol.

Ranly (1994) concluyó que sólo con múltiples pulpotomías con concentraciones

elevadas y tiempos de aplicación largos, se podría producir un daño sistémico pero

aún así no cabría esperar cambios mutagénicos y carcinogénicos 22. Sin embargo, la

mayor parte de las autoridades concuerdan en la actualidad, en que el formocresol es

al menos potencialmente inmunogénico y mutagénico 1,6,20. Rushman et al (1992)

demostraron que la difusión del formocresol a través de la dentina y del cemento

ocurre a los 15 minutos de la aplicación de este medicamento 16.

Dado que el formocresol es cáustico, debe tenerse cuidado que no tome contacto con

la encía 5.

Estudios sobre modelos experimentales han demostrado efectos tóxicos en el empleo

del formocresol. Considerando que la pulpa y el ligamento periodontal están

comunicados por los túbulos dentinarios, lógicamente podría ser especulado que el

empleo de este medicamento es capaz de difundirse hacia los tejidos. Sin embargo,

parece ser que sólo hubo un informe de tales efectos adversos que son resultado de su

empleo clínico: Cambruzzi y Greefield relataron necrosis del hueso crestal y tejido

15

gingival que fue resultado de la colocación de una cantidad excesiva de formocresol

en la cámara pulpar de un diente permanente. Son raros los informes de efectos

adversos como consecuencia de su uso clínico 29. Se considera que la distribución

sistémica del formocresol es de corta duración y que la concentración producida por

las pequeñas cantidades de esta sustancia que se emplean en pulpotomías no

producirán los mismos daños que los hallados en los estudios in vitro, es decir, que

los resultados obtenidos hasta la fecha no serían extrapolables a humanos en la forma

que se utiliza el formocresol en la técnica de pulpotomía 16.

Algunos investigadores afirman que puede ocurrir reabsorción radicular externa

resultante de la inflamación crónica, presencia de coágulo sanguíneo o reacción

osteoblástica provocada por el formaldehído o que aceleraría el proceso de

exfoliación del dientes deciduo con daños en su sucesor permanente (hipoplasia del

esmalte) como consecuencia de su alto poder de difusión 8 (Fig. 6). Un reporte de

caso, realizado recientemente por Hunter (2003), relaciona la exfoliación prematura

de dientes deciduos con el empleo del formocresol, en el que afirma que el exceso del

formocresol es lo menos deseable ya que hasta sus vapores son capaces de pasar por

el ápice de la raíz y afectar los tejidos periapicales y se ha demostrado que la

capacidad de difundirse por la dentina varía directamente con la cantidad de uso 29.

Fig. 6 Hipoplasia del Esmalte en un incisivo permanente a causa de infección del

diente deciduo (Fig. extraída de Carrote P. Br Dent J 2005; 198(1):9–15)

Sin embargo, otros estudios clínicos y radiográficos revelan, que el formocresol no

afecta el proceso de exfoliación del diente deciduo y no provoca lesiones en los

sucesores permanentes morfológica y periodontalmente normales cuando se compara

con dientes homólogos del lado opuesto 8. Se ha demostrado un nivel de éxito del

99% y la ausencia de relación significativa entre el tratamiento de pulpotomía al

formocresol y la alteración en el momento de exfoliación de los molares tratados. En

16

un amplio estudio realizado en 1662 molares, se comprobó un éxito del 99.4% y

ninguna influencia significativa en la edad de exfoliación de los molares tratados 16.

Distintos autores como Tobón, Morawa, Fuks, García Godoy, Loos y otros, plantean

que diluyendo el formocresol a la quinta parte (una parte de formocresol por cuatro

partes del vehículo), puede reducirse su toxicidad cuando se aplica durante 5 minutos

en pulpas vitales de dientes temporales, lo que previene el daño a las capas profundas 5,6,30. Se ha encontrado que esta concentración es comparable clínica e

histológicamente al formocresol de concentración completa 5,6,8,21,22.

El formocresol en su total concentración es efectivo en desarrollar estasis celular y a

la vez puede producir daño al tejido conectivo. Mientras que la disminución a 1:5, si

bien causa efectos metabólicos similares, también produce una recuperación más

temprana de las actividades enzimáticas de respiración celular en el tejido

conjuntivo8.

Algunos autores como García Godoy obtienen el 98 % de éxito en 45 dientes tratados

con pulpa vital, con la utilización del formocresol diluido incorporado al cemento de

OZE, sin la previa aplicación de torundas de algodón por 5 min. 8. Sin embargo, en

estudios realizados por Campos Russo se comprobó que si bien la aplicación del

medicamento por 5 min no produjo cambios en la pulpa, sí produce una reacción

inflamatoria al cubrir la misma con el óxido de zinc-eugenol al que se le ha añadido

una gota de formocresol 30.

Pese a que se recomienda que la torunda de algodón humedecida con formocresol en

concentración 1:5 sea aplicada sobre los muñones de la pulpa durante 5 minutos, debe

admitirse que la aplicación de 5 minutos se determinó de forma un tanto arbitraria.

Existen pocos datos disponibles para verificar el tiempo óptimo de aplicación. García-

Godoy, Novakovic y Carvajal propusieron que un tiempo de aplicación más corto (1

minuto) podría ser adecuado y aún superior a los 5 minutos recomendados, sobre la

base de sus limitados trabajos de pulpotomías en perros. Estos autores están de

acuerdo, sin embargo, en que se requieren más estudios para verificar su propuesta5,30.

Algunos investigadores declaran que a la aplicación subsecuente del formocresol,

ocurre fijación del tercio coronal radicular de la pulpa, inflamación crónica en el

tercio medio y vitalidad pulpar en el tercio apical. Otros informan que el tejido pulpar

17

remanente está parcial o totalmente necrótico 8,19. Por estas razones se ha

incrementado los esfuerzos por encontrar un medicamento sustituto 4,8,20.

La Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (IARC) declaró al

formaldehído como cancerígeno en seres humanos en junio de 2004. Dejando a la

profesión buscar otras alternativas viables al formocresol 21,31.

Un grupo de expertos del IARC evaluó pruebas disponibles sobre el potencial de

cáncer del formaldehído, quienes han determinado que hay ahora pruebas suficientes

que el formaldehído causa cáncer nasofaríngeo en humanos, un cáncer raro en países

desarrollados, también existen pruebas limitadas para el cáncer de la cavidad nasal y

senos paranasales, y pruebas, pero no suficientes para la leucemia 3,22,32. Se ha

recomendado más investigaciones para evaluar si existe un mecanismo de inducción a

esta enfermedad 21,31,32.

Es previsto que la disponibilidad de formocresol se hará cada vez más problemática y

en realidad puede conducir a un cambio en la práctica clínica. Esto es dado por

preocupaciones en cuanto al formaldehído y se sugiere que el empleo rutinario del

formocresol en pulpotomía pueda disminuir dada la disponibilidad de alternativas

eficaces 4. Como en todas las áreas de práctica clínica, se debería tener consideración

cuidadosa de las ventajas percibidas de cualquier intervención contra los riesgos

potenciales 3.

Para Lewis (1998), es inconcebible que aún se continúe con el uso del formocresol

conociendo sus efectos nocivos para el paciente. Si bien se ha tratado de establecer

una formulación menos tóxica, ésta no es confiable, teniéndose en cuenta que la

misma fórmula original de Buckley la encontró arbitraria y que, por consiguiente, una

enorme cantidad de formaldehído también puede ser arbitraria hasta el presente 8. Por

lo antes detallado, se han incrementado los esfuerzos para encontrar un medicamento

sustituto al formocresol 2,7,8,30.

II.1.1.3.5.2 Preservantes:

II.1.1.3.5.2.1 Glutaraldehído

Es un agente potencial de recubrimiento pulpar en las técnicas de pulpotomía 2. Este

fármaco es un líquido incoloro, levemente oleoso y obtenido de la deshidrogenación

de los alcoholes, resultando con un compuesto orgánico con dos radicales aldehído no

saturados (CHO)8 (Fig. 7). Es un excelente agente bactericida y parece que ofrece

18

ciertas ventajas en comparación con el formocresol 5, es un fijador suave y

potencialmente menos tóxico 2.

El glutaraldehído (GA) presenta menor posibilidad de distribución sistémica debido a

su acción superficial como consecuencia de su reducida capacidad de difusión y

cuando es reabsorbido es metabolizado no existiendo acumulación en los tejidos 8.

Los productos de su reacción son menos antigénicos que los del formaldehído y

pruebas de toxicidad han demostrado que en una distribución sistémica el

glutaraldehído podría ser fácilmente metabolizada o excretada 6,33.

Este agente como desinfectante es superior al formaldehído y posee menor volatilidad

liberando menos olor a gases irritantes 8.

Fig 7. Glutaraldehído (Fig extraída de M-Inter-Farma S.A.

http://www.minterfarma.md/lysoformin3000en.htm;2005)

Berson y Good informaron que el glutaraldehído aparentemente es superior a los

preparados de formaldehído para los tratamientos pulpares por los siguientes

motivos27:

1. Las reacciones por formaldehído son reversibles y las reacciones por

glutaraldehído no.

2. El formaldehído es una molécula pequeña que penetra en el forámen apical

mientras que el glutaraldehído tiene moléculas más grandes que no lo hacen.

3. El formaldehído requiere un tiempo de reacción más prolongado y un exceso de

solución para fijar los tejidos, mientras que el glutaraldehído fija instantáneamente

los tejidos y los excesos de solución son innecesarios.

19

Ventajas en comparación al formaldehído 1,6,8,9,27,34:

- Propiedades fijativas superiores al formocresol.

- Penetración autolimitada y con menor efecto en los tejidos periapicales; y menor

posibilidad de toxicidad.

- Es químicamente más activo, por formar uniones macromoleculares con las

proteínas, fenómeno éste que limita su penetración.

- No determina la formación de tejido de granulación periapical.

- Las calcificaciones distróficas permanecerán limitadas en el tercio coronal.

- Tiene un escaso poder antigénico.

Histológicamente se observa la ausencia de multizonas en la pulpa radicular

remanente. Hay una capa inicial de fijación, seguida de una pulpa normal y con

vitalidad, indicando alto grado de reacción inicial, con pequeña difusión de

glutaraldehído para los tejidos subyacentes. En tanto, algunos autores afirman que la

zona de inflamación es menor y va disminuyendo hasta llegar a la pulpa normal;

otros, no observan la capa inflamatoria 8.

El glutaraldehído fija efectivamente la pulpa anulando la capacidad de destrucción

tisular a través de la inhibición de enzimas lisosómicas y otras enzimas autolíticas 8.

La fijación es superficial pues su difusión es autolimitante ya que después del

incremento de una determinada concentración o la extensión del tiempo de aplicación,

no se observa aumento en la profundidad de la capa de tejido fijado 8.

En cuanto a la concentración y el tiempo de aplicación sobre la pulpa, existen

controversias. Los autores sugieren desde una solución al 0.5% hasta un

glutaraldehído puro; en cuanto al tiempo de aplicación, varía entre dos y diez minutos

en función de la concentración 8.

Bimstein (1985) afirma que el glutaraldehído puede ser utilizado puro o al 2.5%, la

misma que provoca una fijación proteica más efectiva. Sin embargo, Koper et al

(1980), aseguran que concentraciones superiores al 2% provocan severas reacciones

en el tejido conjuntivo 8.

20

Para Olivera y Sander (1985), la solución al 2% parece ser la más indicada para uso

clínico, no provocando alteraciones en la coloración del tejido pulpar después de

cinco minutos de contacto, sin hemorragia adicional. Myers et al (1986) afirman que

esta concentración produce una disminución más gradual de la microcirculación

pulpar que el formocresol 8.

Ramos et al (1980) afirman que cuanto menor es la concentración del glutaraldehído,

menor será su efecto citotóxico; ya que una concentración más baja deprime menos la

respiración tisular. Según estos investigadores, el glutaraldehído al 5% produce la

misma inhibición de la actividad metabólica en los tejidos que el formocresol 8.

Para uso clínico, se dispone de una solución de glutaraldehído al 2% cuyo nombre

comercial es Glutaral ® 8.

Ranly et al llevaron a cabo un estudio evaluando los efectos de tiempo, concentración

y pH sobre la respuesta del glutaraldehído y vieron que el glutaraldehído es más

efectivo cuando es tamponado. Pues si la solución no está tamponada se alcanzan

valores muy ácidos que disminuyen la habilidad de unión de las proteínas.

Aumentando la concentración y disminuyendo el tiempo de aplicación mejoramos la

fijación. Si sólo aumentamos la concentración ampliaremos la penetración. Los datos

sugieren que los tratamientos clínicos se podrían realizar utilizando glutaraldehído

tamponando bien al 4% durante 4 minutos o al 8% durante 2 minutos 21. Rushman et

al (1992), estudiaron la reacción del tejido pulpar al glutaraldehído tamponado. Estos

investigadores defienden que una aplicación única durante 3 minutos de

glutaraldehído tamponado al 2% es suficiente para producir una fijación superficial.

La reducida penetración del medicamento deja libre de efecto al tejido pulpar

remanente. La razón de utilizar un glutaraldehído tamponado se basa en que al

aumentar al pH a 7.5, se incrementa la actividad antimicrobiana del mismo. En su

estudio, los autores realizaron pulpotomías es 42 dientes deciduos. Ninguno de estos

dientes mostró signos ni síntomas clínicos de fracaso del tratamiento 16. Otro estudio

realizado por Rushman et al en el mismo año, demostró que el glutaraldehído

tamponado al 2% no difundió fuera de la dentina y el cemento de los 30 dientes

tratados. Los autores concluyeron que estos resultados reafirman la posibilidad de

utilizar glutaraldehído al 2% tamponado en las pulpotomías de dientes primarios 16.

21

El éxito clínico y radiológico del glutaraldehído oscila entre el 90% y 96% al utilizar

la concentración al 2%, incluso Hernandez y cols refieren que el comportamiento

clínico y radiológico del glutaraldehído al 2% es mejor que el comportamiento del

formocresol a los 2 años 27. Sin embargo, Fuks et al (2000), informaron de una tasa de

fracasos del 18% en molares primarios de humanos a los 25 meses de pulpotomías

realizadas con glutaraldehído al 2%. En la misma muestra de estudio, a los 24 meses

de seguimiento, los autores observaron que el 45% de los dientes sometido a

pulpotomía con glutaraldehído se reabsorbía con mayor rapidez que sus controles 2.

Hill y Berry en un estudio in vitro concluyeron que el glutaraldehído al 6.25% durante

5 minutos podría ser recomendado como sustituto del formocresol, ya que con esta

concentración y a este tiempo era bactericida y no afecta la morfología celular y

estructura de los tejidos, es decir ejerce un efecto menos tóxico 35.

Estudios clínicos han evaluado el empleo del glutaraldehído en 5 minutos sobre el

tejido pulpar de dientes primarios para alcanzar el efecto fijador. Un porcentaje de

éxito del 98 % fue relatado en un estudio de seguimiento durante 19 a 42 meses con

la misma eficacia en el uso de 3 minutos 4.

El Glutaraldehído 2% fue propuesto como una preparación de alternativa, pero la

investigación ha mostrado una tarifa de éxito clínico a largo plazo inferior que el

formocresol. Según Carrote (2005), la preocupación sobre la hipersensibilidad frente

al manejo del glutaraldehído en gran parte ha conducido a su abandono como una

alternativa de tratamiento 7.

II.1.1.3.5.2.2 Sulfato Férrico

El sulfato férrico (SF) 15.5 % (AstringedentTM, Ultradent Products Inc., Salt Lake

City, UT) ha sido investigado extensamente y relatado en estudios de animales y

humanos como un agente hemostático en procedimientos pulpotomía 26,36, pensando

en que éste podría prevenir los problemas que ocurren cuando hay formación de

coágulo sanguíneo, disminuyendo así las posibilidades de inflamación y reabsorción

internas 26,37 (Fig. 8).

Fig. 8 Sulfato Férrico (Cortesía: Postgrado de Odontopediatría. UPCH)

22

Este agente promueve la hemostasia por una reacción química con la sangre3. La

reacción de la sangre con los iones tanto férrico como sulfato y el pH ácido de la

solución producen aglutinación de las proteínas sanguíneas 8,36. Las proteínas

aglutinadas forman conexiones que ocluyen los orificios de los capilares, produciendo

la formación del coágulo de sangre 4,8,36. Este material es aplicado durante 15

segundos para alcanzar la hemostasia 3.

Este agente hemostático 36, a diferencia del formocresol, no momifica el tejido pulpar

ni produce efectos a largo plazo en los dientes y en el resto del cuerpo 37.

Fei et al (1991), realizaron un estudio en dientes primarios comparando los resultados

clínicos y radiológicos del formocresol (FC) y del sulfato férrico (SF) a los 3, 6 y 12

meses. Al cabo de 1 año, 28 de los 29 dientes (96%) con tratamiento de SF fueron

considerados exitosos en comparación del 78% con FC 37.

De manera similar, Smith NL et al obtuvieron un nivel de éxito radiográfico estimado

en 80% de los casos tratados con SF, durante un período de estudio de 4 a 56 meses37.

Fuks et al (1997) compararon las respuestas pulpares del SF y FC en dientes de

bovino después de cuatro y ocho semanas. Los resultados para ambos medicamentos

eran iguales después de 6 semanas, con la presencia del 60 % de dientes con

inflamación leve en cada grupo. Observaron un índice de éxito del 93% en dientes

tratados con SF y 84% en los que recibieron tratamiento con formocresol diluido.

Cuatro dientes (7.2%) del grupo del SF y dos (5.4%) del segundo grupo, presentaron

reabsorción interna. También se presentó áreas radiolúcidas interradiculares así como

lesiones periapicales en el grupo del FC 38.

En otro estudio, trabajando en dientes de rata, Cotes et al (1997) confirmaron la

inflamación similar en respuesta al SF y al FC. Aunque hubiera dentina más

reparativa y fibrosis con el SF, estas conclusiones ocurrieron en menos del 40 % de

dientes tratados 39.

Basado en pruebas disponibles hasta ahora, el sulfato férrico y formocresol producen

resultados equivalentes. Una evaluación realizada por Loh et al (2004) a base de

pruebas clínicas del sulfato férrico y formocresol en un meta-análisis, los datos

clínicos indicaron que el SF era significativamente más exitoso que el FC; sin

embargo, datos radiográficos no indicaron ninguna diferencia entre ambos

medicamentos. Esta evaluación concluyó que en dientes deciduos con pulpitis

22

23

reversible a las que se les realiza pulpotomía con FC o con SF, probablemente tiene

éxito similar clínico-radiográfico 28.

Un estudio realizado por Deery (2005) obtuvo valores similares, en el que concluye

que el formocresol y el sulfato férrico tienen éxito clínico-radiográfico similar 39.

Al parecer, el sulfato férrico es tan eficaz como el formocresol, y no hay pruebas

hasta el momento que sugieran cualquier efecto adverso de este medicamento (SF) 21.

Sin embargo Fuks et al (1994) en un reporte preliminar describió un índice de éxito

del 77.5% para el grupo de sulfato férrico y 81% de los dientes con formocresol, con

resorción interna evidente en cinco dientes tratados con sulfato férrico y cuatro con

formocresol 1. Otro estudio similar, realizado por Casas et al (2003), observaron que

el 55% de dientes tratados con sulfato férrico mostraron resorción interna y el 71% de

los dientes tratados presentaron obliteración del canal radicular en un seguimiento de

dos años 40.

Ante la diversidad de resultados, la mayoría de los autores consideran que son todavía

necesarios más estudios a largo plazo para establecer conclusiones definitivas acerca

del uso del SF en pulpotomías de dientes temporarios 16.

II.1.1.3.5.2.3 Agregado Trióxido Mineral: MTA

El MTA es un material que consiste de finas partículas hidrofílicas que toman

consistencia en presencia de humedad (Fig. 9). Los materiales encontrados en su

composición son 3,8,41:

• 75%: Silicato tricálcico, aluminio tricálcico, silicato dicálcico y aluminato férrico

tetracálcico.

• 20%: Óxido de Bismuto.

• 4,4%: Sulfato de calcio dihidratado.

• 0,6%: Residuos insolubles. (Sílica cristalina, óxido de calcio, sulfato de potasio y

sodio).

Investigadores concluyen que el MTA pertenece a los cementos tipo Pórtland, a

excepción del óxido de bismuto que sería un componente añadido a este material.

Según los investigadores, esta sustancia se emplea generalmente en selladores de

23

24

conductos para dar radiopacidad y para suavizar la mezcla del cemento,

proporcionando una masa más homogénea y de más fácil manipulación 16.

Fig. 9 Agregado Trióxidos Minerales (Cortesía: Dra Mónica Huamán)

La hidratación del material resulta en un gel coloidal que solidifica, formando una

estructura rígida. Después de la mezcla del MTA con agua, el pH varía de 10.2 a 12.5

después de 3 horas, permaneciendo constante después de ese tiempo. Este pH

altamente alcalino favorece las propiedades antimicrobianas del material. El material

fragua en un medio húmedo y tiene baja solubilidad 8.

Comparado con otros materiales, por ejemplo el OZE, el MTA muestra menos

microfiltración, menos toxicidad y mejor efecto bacteriostático. También promueve la

cicatrización, provee un buen sellado apical y biocompatibilidad 8,25.

Características del MTA:

• Grado óptimo biocompatibilidad con los tejidos periapicales y la pulpa 3,4,8,25.

• Capacidad de sellado del material 4,8,25.

• Estimula la liberación de citoquinas de fibroblasto de la pulpa 3.

• Inducción de tejido escleroso en el tejido pulpar. 19.

• Adaptación marginal 8,25.

• Radiopacidad 8.

• Inducción de formación de tejido mineralizado 19.

• Histológicamente ha revelado que induce la cementogénesis y depósito de hueso

con una respuesta inflamatoria mínima o ausente 8.

24

25

De acuerdo con Torabinejad y Chivian (1995), las indicaciones para el uso del MTA

son: recubrimiento pulpar en casos de pulpitis reversible en dientes permanentes,

apicoformación, apicectomías, pulpotomía de dientes deciduos y permanentes, reparo

de perforaciones de raíces quirúrgicamente laterales o de la furcación y reabsorciones

externas e internas 8,41.

Una de las ventajas que parece ofrecer el MTA, según diferentes autores, es el

fraguado de este material que se produce en presencia de humedad 16.

La similitud en la reacción tisular entre el hidróxido de calcio y el MTA ha sido

motivo de investigaciones, ya que se conoce que el MTA no contiene hidróxido de

calcio en su composición. Además de los trióxidos, hay algunos otros óxidos

minerales que pueden ser responsables de las propiedades químicas y físicas de este

agregado mineral. Así el MTA, no tiene hidróxido de calcio, pero contiene óxido de

calcio que, al reaccionar con los fluidos tisulares, puede formar hidróxido de calcio, in

situ. Así pues, sería posible, que el mecanismo de acción del MTA, por el cual

estimula la deposición de tejido duro, tuviera alguna similitud con el del hidróxido de

calcio o fuera provocado por su esencia tras reacciones químicas, pero se considera

actualmente que son necesarias más investigaciones a este respecto para confirmar los

datos 16.

El MTA es comercialmente disponible como Proroot MTA® (ProRoot, Dentsply

Tulsa Dental, Tulsa, OK, EE. UU), pero su costo es muy alto. Considerándose que

este material no puede ser reutilizado una vez abierto el envase, su uso clínico en

odontología pediátrica se vuelve prácticamente prohibitivo 8.

El MTA está disponible como ProRoot Gris y ProRoot Blanco. ProRoot Blanco ha

sido presentado como una mejora estética sobre el material original, para la

colocación en dientes anteriores 4.

Los componentes principales de MTA Blanco son el silicato de tricálcico, silicato de

dicálcico, aluminio tricálcico, sulfato de calcio dihidratado y el óxido de bismuto

(Dentsply Tulsa Dental) 4.

En estudios realizados que comparan MTA con formocresol como material utilizado

en pulpotomía de dientes deciduos, se observan resultados similares para los dos

materiales, siendo el MTA un posible sustituto del formocresol para este

procedimiento 42.

25

26

Eidelman et al (2001) evalúan clínica y radiográficamente los efectos del MTA

como protector pulpar en pulpotomías de dientes deciduos comparado al formocresol.

La evaluación fue durante un período de 6 a 30 meses y se observó sólo un fracaso en

un diente tratado con FC a los 17 meses y ningún fracaso en dientes tratados con

MTA. A pesar de que se observó obliteración del canal radicular en 2 de 15 dientes

tratados con FC (13 %) y en 7 de 17 dientes tratados con MTA (41 %), no fue

considerado como un resultado desfavorable 42. Aunque los tamaños de la muestra

fueran pequeños, propusieron MTA como una alternativa conveniente como posible

sustituto al formocresol en dientes primarios 4,42.

Fuks (2002), refiere que los resultados favorables que se vienen alcanzando con el uso

del MTA son significativos si se compara con el formocresol. En los casos tratados

con formocresol o sulfato férrico se presentan reabsorciones internas lo que no se ha

observado en los dientes tratados con el MTA. Considera que el problema mayor es

su alto costo ya que una vez abierto el envase en que es comercializado, ya no es

posible guardar el resto del material y debe desecharse 8.

Maroto et al (2003), evaluaron el MTA en 52 molares temporales en los cuales se

realizaron pulpotomías con este material, siendo revisados cada tres meses por 15

meses. Todos los molares tuvieron una respuesta clínica favorable. Se detectaron

además, imágenes radiológicas de formación de dentina reparativa en los conductos

radiculares. Concluyen que el MTA presenta características satisfactorias para

considerarlo como una alternativa al FC en pulpotomías de dientes temporales 8.

Más recientemente, Agamy et al (2004) hicieron una evaluación clínica y

radiográfica que compara MTA Blanco, MTA Gris y formocresol. Después de 12

meses, el MTA gris no presentó ningún fracaso (100% de éxito), el MTA blanco

presentó 4 fracasos (90% de éxito) y el FC 2 fracasos en cuanto a la evaluación clínica

y radiográfica. El MTA gris preservó mejor el tejido pulpar y promovió la formación

de puente dentinario. El FC indujo poca formación de dentina. Los autores concluían

que el MTA gris parece ser superior al MTA blanco y al FC en el tratamiento de

pulpotomía en dientes deciduos 43.

El MTA blanco difiere de la composición del MTA gris porque éste presenta en su

composición aluminato férrico tricálcico, pudiendo justificar los mejores resultados

encontrados 43.

26

27

Holan et al (2005) realizaron un estudio clínico radiográfico evaluando la pulpotomía

a largo plazo usando MTA y formocresol. El porcentaje de éxito para el MTA fue del

97% (1 fracaso) y el 83% de éxito del FC (5 fracasos) en 16 meses. La obliteración

del canal pulpar fue observada en 58% del grupo de MTA y 52% del FC. En

conclusión el MTA mostró más alto porcentaje de éxito (aunque no estadísticamente

significativo) a largo plazo clínica y radiográficamente que el FC 8. Asimismo, en un

estudio realizado por Peng et al (2006) concluyen que en evaluaciones clínicas y

radiográficas del MTA con el formocresol en pulpotomías, el MTA es superior al

formocresol. Sugieren que el MTA induce respuestas menos indeseables y podría ser

el reemplazo del formocresol 44.

La carencia de resorción interna además de la biocompatibilidad, capacidad de sellado

e inducción de la formación de tejido escleroso parece favorecer la investigación a

largo plazo sobre el empleo de MTA para la terapia pulpar en dientes primarios 4.

Más estudios, principalmente longitudinales, deben ser realizados para confirmar la

aplicación clínica del MTA en Odontopediatría. En este momento, una desventaja al

empleo clínico de MTA es su costo en relación con otros agentes 4,8 y problemas

percibidos con su almacenaje 4.

II.1.1.3.5.3 Remineralizantes:

II.1.1.3.5.3.1 Hidróxido de Calcio

El hidróxido de calcio (Ca(OH)2) es uno de los medicamentos más utilizados para

múltiples fines en odontología 8.

Se había propuesto al hidróxido de calcio como una alternativa al FC para

pulpotomías en dientes primarios. La desventaja principal de esta intervención

alternativa es la resorción interna que, como se pensaba, era estimulada por el

hidróxido de calcio. Ya que la resorción observada ha sido atribuida a un coágulo de

sangre que interviene entre el material mismo y el tejido pulpar, varias tentativas,

fracasadas, han sido hechas para prevenir la formación del coágulo de sangre

extrapulpar 4,9. Estos han incluido la realización de pulpotomía parcial, empleo de un

agente hemostático antes de la colocación de hidróxido de calcio y la amputación de

la pulpa por electrocoagulación 4.

Herman fue quien presentó por primera vez el hidróxido de calcio como material para

apósito biológico. A causa de su alcalinidad, pH 12, es tan cáustico que cuando se le

27

28

pone en contacto con la pulpa viva la reacción produce una necrosis superficial de la

pulpa 5.

Echagüe (1986), conceptúa el hidróxido de calcio como un polvo blanco e inodoro

que se obtiene por calcinación del carbonato cálcico, químicamente inestable y que,

en contacto con el aire, capta el anhídrido carbónico, carbonatándose y perdiendo su

efectividad terapéutica. Es por este motivo, que Nagem et al 1987, recomienda que el

envase que lo contenga; cierre herméticamente, sea de color oscuro y quede cubierto

por agua destilada. Es soluble en agua e insoluble en alcohol. Podemos encontrarlo en

forma químicamente pura, soluciones acuosas, suspensión, barnices modificados,

pastas y cementos 8.

El mecanismo por el cual el Ca(OH)2 inicia el proceso reparativo no es claro. El

hidróxido de calcio puede actuar como un buffer local contra las reacciones ácidas

producidas por el proceso inflamatorio (Heithersay 1975). El pH alcalino puede

también neutralizar el ácido láctico secretado por los osteoclastos y esto puede ayudar

a prevenir posterior destrucción del tejido mineralizado 8. El acuerdo de opinión

general de estudios hechos en animales, concluyen en que parece ser que aquellos

puentes de dentina completos e incompletos son formados en pulpas amputadas bajo

el hidróxido de calcio, que son similares en la morfología a osteodentina. Una capa

fibrosa y el tejido de pulpa vital son encontrados más allá del puente de calcificación.

El hidróxido de calcio, por lo tanto, puede promover la preservación y/o

remineralización, de ahí la alternativa entre las dos categorías de la intervención 4.

Los datos publicados en cuanto al grado de éxito clínico de hidróxido de calcio en la

técnica de pulpotomía vital son variados 4.

La eficacia de una pulpotomía con Ca(OH)2 fue respaldada inicialmente a través de

observaciones clínico radiográficas en la permanencia de la vitalidad del diente que se

ve representada por la formación del puente dentinario sobre el remanente pulpar, lo

que traducía el éxito del tratamiento. Con todo, el puente dentinario puede presentarse

incompleto, con diferentes aspectos histológicos, así como el remanente pulpar puede

ser cubierto por tejido fibroso, sin puente de dentina observado radiográficamente 8.

Mani, Charla, Tewari (2002) consideran que la propiedad alcalina del material ayuda

a contrarrestar el proceso de inflamación actuando como un buffer local y activando

la acción de la fosfatasa alcalina para la formación de tejido duro. La naturaleza

28

29

irritante del material causa destrucción de las células de vecindad mientras que células

que se encuentran distantes son estimuladas para responder con calcificación 8.

Generalmente se prefiere no usar el Ca(OH)2 en la terapia pulpar de dientes primarios

debido a la frecuente ocurrencia de reabsorciones internas 15,45. Sin embargo, para

Rosendhal y Weinert-Grodd (1995), es el material de elección debido a su propiedad

bactericida, especialmente cuando se trata de dientes temporales infectados 45.

El trabajo reciente hecho por Waterhouse ha mostrado que resultados muy favorables

han sido alcanzados con el hidróxido de calcio en su forma pura en polvo cuando ha

sido aplicado con cuidado controlado 7. Después de la hemostasia, el polvo de

hidróxido de calcio fue colocado en la cámara pulpar, el polvo es condensado sobre

los muñones de la pulpa con un condensador de amalgama y pequeñas torundas de

algodón. El fracaso de esta técnica es explicado por la presencia de un coágulo

extrapulpar que separa el hidróxido de calcio del tejido pulpar y así influye

negativamente en la curación. Tanto el contenido de calcio como las propiedades

alcalinas de la preparación son importantes para alcanzar la curación. Una capa inicial

de tejido necrótico se desarrolla, que es asociado con una reacción inflamatoria 7.

Cuando el hidróxido de calcio es aplicado directamente sobre la pulpa se produce

necrosis de la capa superficial, debajo de la cual se inicia el proceso de reparación. La

elevada alcalinidad es responsable de la muerte celular por coagulación proteica y

también conduce a la actividad de la fosfatasa alcalina de las células viables del tejido

conjuntivo adyacente, que se diferencian en odontoblastos que elaborarán la matriz

dentinaria 8. Estudios a largo plazo presentan una tarifa de éxito inferiores a otros

materiales 3. Waterhouse recomienda más estudios de investigación a largo plazo 7.

II.1.1.3.5.3.2 Proteínas Morfogenéticas

A partir del descubrimiento de las proteínas morfogenéticas y sus propiedades

inductivas en la formación del hueso, se han efectuado numerosas investigaciones que

han permitido conocer toda una serie de funciones y propiedades de esta sustancia.

Las posibilidades de aplicación de este descubrimiento son innumerables en las

diversas áreas de la odontología y medicina 46.

Por presentar un grupo distinto de factores inductores, capaces de estimular la

diferenciación de células mesenquimales en células especializadas, induciendo la

neoformación ósea, el reparo de los tejidos periodontales y la formación de dentina

29

30

reparativa, las BMPs presentan diversas posibilidades de aplicación en odontología 47.

Las indicaciones para el uso de BMPs están asociadas principalmente a grandes

pérdidas óseas, corrección de anomalías de desarrollo y neoplasias, así como de

dolencias infecciosas e inflamatorias, como dolencias periodontales. Otras

indicaciones posibles para su uso incluyen la elevación del reborde alveolar; como

auxiliar de osteointegración en la superficie de implantes; en fracturas extensas con

pérdida de tejido, imposibilitando la captación de los segmentos: y en la inducción de

formación de dentina reparativa 47.

La biología molecular proporciona las oportunidades de desarrollar las estrategias o

agentes nuevos para el tratamiento de una variedad amplia de enfermedades, la

disponibilidad de grandes cantidades de proteínas altamente purificadas producidas

por técnicas de ADN recombinantes es un ejemplo obvio. Las Proteínas

Morfogenéticas Óseas (BMPs) recombinantes de humano, 2, 4 y 7 (también conocido

como OP-1) ha sido demostrado que produce la formación de dentina reparativa en

modelos experimentales de exposiciones directas de pulpa en dientes permanentes, la

manera que estos agentes actúan es de una forma extraordinaria 48. Dentina nueva de

reparación reemplaza a los agentes estimulantes, aplicado directamente a la pulpa

parcialmente amputada. De aquí en adelante el tejido nuevo se forma a continuación

en una forma superficial y no a costa del tejido restante de la pulpa. Esto sugiere un

enfoque terapéutico que permite la inducción de una cantidad predeterminada y

controlada de dentina reparativa 48.

La aplicación clínica de las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs), como se

demostró, no está limitado en la aceleración e inducción de la osteogénesis. De gran

importancia en odontología ha sido la inducción de la dentinogénesis por BMPs

después de la exposición pulpar; así como la aplicación local de BMP en tejidos

periodontales buscando la reparación de estos tejidos 9,47.

Los factores principales que impiden las pruebas en la amplia escala de implante de

BMPs ha sido la cantidad limitada de este material en los huesos (es necesario una

tonelada de polvo de hueso para extraer 1 gr de las BMPs) la dificultad para extraer y

el proceso, es sumamente costoso 48.

Los mayores avances en el campo de la investigación de las BMPs tuvieron lugar

cuando Wang en 1988 identificó un grupo de bovinas óseas de 30KD. Además, se

30

31

obtuvieron las proteínas recombinantes humanos BMP-1, BMP-2A y BMP-3 y se

revelaron sus características bioquímicas y biológicas incluyendo sus secuencias de

aminoácidos 49.

Poco después, se logró el aislamiento y la caracterización de cinco BMPs adicionales

(BMP-4 hasta BMP-8) con BMP-2A y BMP-2B siendo llamadas BMP-2 y BMP-4

respectivamente. Últimamente el número de BMP ha aumentado a nueve (BMP-9) 49.

Por causa de su actividad en el desarrollo y capacidad de inducir la formación ósea

ectópica, las BMPs pueden ser consideradas factores de diferenciación o

morfogenéticos, representando una clase distinta de factores de crecimiento. Factores

de crecimiento, como el TG-beta, estimulan la proliferación celular, pudiendo

también ser encontrados en huesos de adultos y asociados en la reparación del tejido,

más no presentan propiedades osteoinductora 47.

BMP en la dentina:

La dentina es formada por los odontoblastos que son células que se diferencian a

partir de células del ectomesénquima durante la etapa embrionaria 49.

La formación de dentina es continua hasta que la forma externa del diente ha sido

completada, a ésta se le conoce como dentina primaria, la dentina que sigue

formándose a una velocidad más lenta constituye la dentina secundaria. La dentina

llamada terciaria o reparativa se forma en respuesta a injurias o traumas 49.

Uno de los roles sorprendentes atribuidos a las BMPs son los efectos sobre la pulpa

dental y la manera en que actúan sobre los odontoblastos induciendo la formación de

dentina 49.

Las células de la pulpa dental tienen el potencial de diferenciarse en odontoblastos 49.

Los mecanismos moleculares de la diferenciación no están totalmente claros. La

matriz dentinaria es osteoinducida y contiene BMP 49.

La aplicación de BMP en pulpa dentaria se ha investigado desde 1990, Nakashima

implantó BMP en pulpa dental; según este autor, se disuelve en los fluidos de los

tejidos en un período de unas semanas después de la aplicación, estimulando la

mitosis de células migratorias mesenquimales y diferenciación directa de estas células

en odontoblastos u osteodentinoblastos. La matriz dentinaria, sugiere el autor, puede

31

32

proveer una superficie apropiada para la fijación de células mesenquimales

indiferenciadas propiciando su diferenciación 47.

Propiedades de las Proteínas Morfogenéticas

BMP-1 49:

- No pertenece a los TGF-β

- No induce formación de hueso.

- Está codificada en el cromosoma 8.

BMP-2 49:

- Induce la formación de osteoblastos con capacidad de producir proteínas de la

matríz ósea.

- Se encuentra en grandes cantidades en los osteosarcomas pero no contribuyen a la

formación de los mismos.

- Podría regular la diferenciación del fenotipo osteoblástico en las células

osteoprogenitoras de la médula ósea.

- Aumenta la expresión de los condorcitos y los osteoblastos.

- Estimula la maduración de los osteoblastos.

- Estimula la regeneración dentinaria.

- Su RNA está presente en los órganos adultos.

- Está codificada en el cromosoma 20.

- Los mayores niveles de RNAm son encontrados en células óseas subperiostales,

demostrando el papel de estas moléculas en formación ósea 47.

BMP-3 49:

- Produce la osteogénesis post fetal.

- Induce la formación cartilaginosa con preferencia sobre la formación ósea.

- Estimula la actividad de la fosfatasa alcalina en el periostio y en los osteoblastos.

- Se une al colágeno tipo I, IV y IX.

32

33

- Regula la diferenciación del fenotipo osteoblástico en las células

osteoprogenitoras de la médula ósea.

- Aumenta la expresión de los condorcitos y los osteoblastos.

- Está codificada en el cromosoma 4.

BMP-4 49:

- Se une al colágeno tipo IV.

- Estimula a la fosfatasa alcalina en los osteoblastos.

- Produce generación dentinaria (diferenciación de pulpa en odontoblastos).

- Estimula la condrogénesis en el mesodermo.

- Presente en grandes cantidades en los osteosarcomas, pero no contribuye a la

formación de los mismos.

- Señala la posición y los patrones durante la diferenciación celular.

- Esta codificada en el cromosoma 14.

BMP-5 49:

- Aumenta la capacidad de las BMP-2 para formar hueso in vivo.

BMP-6 49:

- Aumenta la capacidad de la BMP-2 para formar hueso in vivo.

- Su UNAM está presente en la calcificación de los condorcitos y por lo tanto tiene

un rol en el desarrollo de los mismos.

BMP-7 49:

- Ejerce efectos biológicos de forma endocrina, está presente en altos niveles en los

riñones.

- Está presente en membranas basales de los embriones humanos.

- Induce la diferenciación condroblástica y osteoblástica de las células progenitoras

de ratas recién nacidas.

- Expresado en altos niveles en los riñones, sugiriendo una participación endocrina

en la hemostasia de los tejidos óseos 47.

33

34

BMP-8 49:

- Su RNA está presente en órganos de adultos.

- Está presente en embriones.

BMP-9 49:

- Tiene un probable rol en el crecimiento y función hepáticos.

- Está expresada en el hígado de los ratones (hepatocitos)

BMP-2 Y BMP-4 fueron demostrados en el desarrollo del germen dentario, en la

capa odontoblástica y otros sitios craneofaciales 47.

Experiencias in vitro, demostraron que las BMPs estimulan la formación de dentina.

In vivo, la aplicación de BMP-2 y BMP-4 recombinates humanas sobre la pulpa

determinó la formación de dentina. Después de un período de 2 meses, el área

correspondiente a la pulpa amputada estaba regenerada con dentina tubular, en el área

inferior, y osteodentina, en el área superior. Al final se concluyó que las BMP-2 y

BMP-4 inician la diferenciación de las células pulpares en los odontoblastos 47,49. La

formación de dentina reparadora en dientes de mono fue similarmente observada

administrando BMP-7 (OP-1) asociada a una matriz de colágeno inactiva cuyas

proteínas osteogénicas y factores de crecimiento fueron removidos. En un período de

6 semanas se notó la formación de dentina reparadora sustituyendo al material de

implante aplicado 47.

El significado biológico de la presencia de multiformas de BMPs demanda nuevos

estudios, pudiendo determinar la elección del factor más apropiado en procedimientos

terapéuticos. El desarrollo del perfil estructural y funcional entre los diferentes

miembros de la familia de proteínas morfogenéticas posibilitará el direccionamiento

de nuevas técnicas 47.

La caracterización completa de las BMPs y la comprensión de su actuación en los

diferentes estadíos de neoformación ósea y dentinaria posibilitarán la formulación de

tratamientos más adecuados, estimulándose los propios tejidos al proceso de

reparación 47. Sin embargo, la especificidad de las BMPs no está totalmente

comprendida, es prematuro aún su uso en situaciones clínicas 25.

A pesar de que múltiples autores consideran que las propiedades de las BMP las

capacitan para ser buenos productos para la pulpotomía de dientes temporales, y

34

35

estiman que pueden ser la alternativa del formocresol en el futuro, reconocen que no

se encuentran en la literatura suficientes estudios, ni análisis a largo plazo de estas

proteínas, como para poder establecer conclusiones científicas al respecto 9.

II.1.1.3.5.3.3 Colágeno

Se considera que las preparaciones con colágeno acarrean un riesgo mínimo de causar

reacciones inmunológicas adversas. Efectivamente, Nevins et al relataron, tras sus

investigaciones, una ausencia de antigenicidad y Punlon refirió ausencia de

producción de anticuerpos 16.

El gel de colágeno y la solución enriquecida de colágeno, han sido relatados como

medicamentos en pulpotomías en animales. La variación de respuestas histológicas ha

sido demostrada, incluyendo la regeneración completa del tejido pulpar y la

formación del puente dentinario 4.

Debido a que el colágeno es un constituyente integral de la dentina y matriz ósea, se

cree que puede servir como estímulo de la dentinogénesis reparativa. Su uso en

lesiones periodontales (Fuks et al 1991) sobre la respuesta pulpar al colágeno y

glutaraldehído en dientes primarios de mandriles, produjo resultados inaceptables,

pues se observó necrosis total e infamación severa. Sólo se formó un puente

dentinario en el 4% de los especímenes. Los autores atribuyeron el fracaso del

colágeno a que la forma comercial no mantiene las características curativas del

colágeno original, y a que posiblemente no permite un correcto sellado del área

tratada, permitiendo el paso de sustancias tóxicas hacia el tejido pulpar y

perirradicular 16.

Estos eran experimentos realizados sobre pulpas no inflamadas, y no es una

información verdadera de la respuesta de una pulpa expuesta por caries. Sin embargo,

hasta este momento, ningún estudio clínico se ha relatado sobre el empleo del

colágeno como un medicamento usado como una alternativa al formocresol 4.

Por lo tanto, se requieren estudios a largo plazo con un nivel alto de pruebas para

permitirnos identificar las alternativas aceptables que puedan sustituir al formocresol 2,4. Hasta que se encuentre dicho agente, parece que lo prudente es emplear el

formocresol en las pulpotomías de dientes primarios 2.

35

36

II.1.2 Tratamiento Radical.

II.1.2.1 Pulpectomía:

Es la eliminación completa de la pulpa dental, preparación y obturación de los

conductos radiculares con un material reabsorbible y fisiológicamente tolerable 1,6,8.

El objetivo de la pulpectomía es conservar los dientes primarios que de otra manera

serían extraídos 1,2,50 con lo cual se prevendría la pérdida de espacio y problemas de

maloclusión en la dentición permanente 2,51.

Se conoce que la morfología radicular, la resorción fisiológica de la raíz y la

proximidad al sucesor permanente son factores que complican el procedimiento de

pulpectomía en dientes deciduos. Sin embargo, este procedimiento se logra con la

práctica y selección apropiada del paciente 3.

II.1.2.1.1 Indicaciones 1,2,3,6,8,50,52:

- Pulpitis irreversible en base a síntomas relatados y/o conclusiones clínicas

(hemorragia profusa después del procedimiento de pulpotomía).

- Necrosis pulpar.

- Cooperación del paciente.

II.1.2.1.2 Contraindicaciones 1,2,6,8,52:

- En piezas con reabsorción radicular avanzada.

- Cuando existen áreas periapicales o interradiculares radiolúcidas que podrían

comprometer el germen del diente permanente.

- Perforación del piso de la cámara pulpar.

- Piezas con destrucción coronaria extensa que no permite restauración.

- Si existe alguna evidencia de reabsorción interna.

- Cuando existe extrema movilidad.

II.1.2.1.3 Procedimiento 3,8:

1. Apertura cameral: Eliminación del techo de la cámara y ampliación.

2. Exéresis del tejido pulpar cameral y radicular: Eliminación de la pulpa

cameral con curetas estériles y la pulpa radicular con limas.

36

37

3. Preparación de los conductos radiculares: Determinar la longitud de los

conductos mediante la radiografía inicial. Ampliación y limpieza de los conducto

con limas endodónticas. Irrigar con solución salina o hipoclorito de sodio. (Fig.

10)

4. Obturación de los conductos: Los conductos se rellenan con una pasta

reabsorbible (ver más adelante materiales de obturación).

5. Relleno de la cámara pulpar: Rellenar la cámara pulpar con IRM o IV.

6. Restauración definitiva de la pza: Colocación de corona preformada.

Fig 10. Extensión de la instrumentación según la posición del diente sucedáneo

(Villena H. Endodoncia Pediátrica: Lima-UPCH; 2005)

II.1.2.1.4 Resultado clínico

- Éxito clínico del 86% en 36 meses de seguimiento (tarifas de éxito inferiores

encontradas en tiempo de seguimientos más largos) 3.

II.2 OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

Una de las fases más importantes relacionadas con el éxito de la terapia endodóntica

consiste en la obturación de los conductos radiculares, que para los dientes

permanentes tiene como objetivo básico la obliteración mecánica de los canalículos

dentinarios e impedir la recontaminación de la luz de los conductos por los restos

bacterianos de la dentina. Sin embargo, los materiales usados por los dientes

permanentes no siempre pueden usarse en el tratamiento de los dientes primarios ya

que debe tenerse en cuenta el proceso fisiológico de rizólisis y el material no debe

37

38

interferir ni en este proceso ni en la ruta de erupción del diente permanente sucesor 26,53.

II.2.1 Requisitos del Material de Obturación.

Los criterios necesarios para que el material obturador de dientes deciduos sea ideal

son 1,2,6,8,40, 50,54,55,56,57,58:

• De fácil manipulación, introducción en el conducto radicular y adhesión a las

paredes del conducto.

• Estabilidad dimensional: Debe mantenerse invariable sin sufrir contracciones y de

producirse sea lo mínimo posible.

• Radiopacidad: Permite una mejor visualización radiográfica del material. Por ello,

debe ser por lo menos algo más radiopaco que la dentina.

• Biocompatibilidad: Es uno de los requisitos más importantes de todo material de

obturación. El material no debe ser irritante a los tejidos vivos del periápice ni

para el germen del diente permanente. Dependerá de la naturaleza química de sus

componentes y de la capacidad de tolerancia y respuesta del organismo.

• Antiséptico.

• Se debe reabsorber a un ritmo similar al de la raíz del diente primario.

• Se debe reabsorber con facilidad si se presiona más allá del ápice.

• No pigmentar la estructura dentaria.

• Eliminarse con facilidad si es necesario.

En la actualidad, no existe el material ideal que pueda satisfacer todos los requisitos

exigidos 1,2,8,50,55. Sólo el buen criterio del clínico será orientado a seleccionar el

material que reúna las cualidades más importantes que permitan alcanzar el éxito en el

tratamiento 8.

II.2.2 Condiciones para obturar el Conducto Radicular 8.

1. Los conductos deben estar limpios.

2. Instrumentación suficiente y adecuada.

38

39

3. No existen síntomas clínicos y signos que contraindiquen la obturación, como son:

dolor espontáneo, dolor al contacto, presencia de exudado en el conducto,

presencia de fístula y movilidad inflamatoria.

4. En dientes necróticos se recomienda la obturación en una 2da sesión.

II.2.3 Materiales de Obturación.

Las pastas obturadoras asumen un papel fundamental para que la reparación del diente

se desarrolle de acuerdo con patrones biológicos normales. Por tanto, se torna

fundamental la utilización de medicamentos que imposibiliten la sobrevivencia de

microorganismos 54. La elección de estos materiales es de suma importancia debido a

la complejidad de los canales radiculares asociada con el proceso de reabsorción

fisiológica 55.

Varios investigadores coinciden en que el retiro total del tejido pulpar de los canales

radiculares de dientes primarios no puede ser alcanzado debido a su morfología

compleja y variable. Es también difícil eliminar la amplia gama de organismos que

están a menudo presentes en canales radiculares infectados. Así, la calidad particular

de la pasta usada para la obturación, determina el pronóstico en el tratamiento

endodóntico de dientes primarios infectados 24. Dentro de las pastas obturadoras

encontradas, las más utilizadas en Odontopediatría, son divididas en: pasta de óxido

de zinc y eugenol (OZE), las pastas yodoformadas y el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) 1,2,3,4,8,50,53,55.

II.2.3.1 Oxido de Zinc-Eugenol.

Composición 1,59,60:

• Polvo: Ozn, sílica 5%

acetato de Zn 1%.

• Liquido: Eugenol 85%

H2O 10%

Ácido acético 1%

Es el material más conocido y popular utilizado universalmente en odontología, no

obstante no reúne las características ideales 1,59,60 (Fig. 11).

39

40

Es probablemente el material obturador más utilizado en dientes deciduos en los

Estados Unidos 2,50,52 donde fue constatado que es utilizado en el 94% de las

Universidades 54.

En Brasil, este material es el segundo más utilizado, correspondiendo al 19% de las

instituciones de enseñanza superior 61.

El uso del óxido de zinc-eugenol (OZE) como material de obturación de conductos de

dientes primarios fue descrito por Sweet en 1930. Este material puede tener tanto

efectos beneficiosos como dañinos debido al eugenol 59.

Fig. 11 Óxido de Zinc y Eugenol. (Cortesía: Dra Mónica Huamán)

Eurasquin y Murazabe mostraron que el OZE, es irritante para los tejidos periapicales

y puede producir necrosis del hueso y del cemento 6 y puede alterar el proceso de

erupción del diente sucedáneo 50. Por esta razón debe tenerse cuidado de no forzar una

cantidad excesiva del material para la obturación de los conductos a través del

extremo apical 55.

Cuando el eugenol se mezcla con el óxido de zinc se produce una reacción de

quelación originando un eugenolato. Al exponerse a un medio acuoso como la saliva,

se produce hidrólisis del eugenolato de zinc liberándose el eugenol y produciéndose

hidróxido de zinc 60.

El eugenol es un derivado del fenol, es conocido como tóxico y es capaz de producir

trombosis de los vasos sanguíneos al ser aplicado directamente sobre el tejido pulpar.

Tiene también propiedades anestésicas y se le usa como calmante para aliviar los

síntomas de pulpitis dolorosas. Esta propiedad surge probablemente de la capacidad

para bloquear la transmisión de las fibras nerviosas 59.

40

41

Además tiene propiedades antiinflamatorias actuando como un inhibidor de la síntesis

de las prostaglandinas y de la quimiotaxia leucocitaria. Estas propiedades

farmacológicas pueden ayudar a la respuesta de los tejidos 59.

El eugenol puede atravesar la dentina y alcanzar el tejido pulpar 60. Una colección

directa de eugenol sobre tejido vital puede dañarlo. Existen diferentes medios

bioquímicos que pueden explicar la citotoxicidad del eugenol. Por otro lado, el

eugenol tiene una gran afinidad por las membranas plasmáticas produciendo lesiones

celulares 60.

Los efectos del eugenol dependen de su concentración libre al cual el tejido está

expuesto. Efectos farmacológicos beneficiosos se producen probablemente cuando la

pulpa está expuesta a bajas concentraciones de eugenol 59. A bajas concentraciones,

ejerce efectos anestésicos y antiinflamatorios locales sobre la pulpa dental 60. Estas

bajas concentraciones pueden obtenerse por difusión del eugenol a través de una capa

de dentina intacta. A altas concentraciones, el eugenol es citotóxico y tiene un efecto

adverso sobre fibroblastos y osteoblastos, produciendo así daño en los tejidos y

necrosis 59,60. Altas concentraciones capaces de producir efectos citotóxicos pueden

ser llevados a los tejidos colocando el eugenol u óxido de zinc y eugenol en contacto

directo con el tejido vital 60 (Fig. 12).

Fig.12 Eritema y ulceración causado por contacto directo con eugenol

(Figura extraida de Sarrami N, Pemberton MN, Thornhill MH, Theaker ED.

British Dental Journal 2002; 193: 257–59)

El cemento de óxido de zinc fraguado tiene un pH de 6.6 a 8.0 y no es irritante para la

pulpa cuando se coloca en cavidades profundas. Aunque antes ha sido utilizado en

recubrimientos directos de la pulpa hay acuerdo en considerar al eugenol como

irritante 37.

41

42

La pasta de OZE ha sido tradicionalmente el material de opción para la obturación de

conductos radiculares de dientes primarios. Sin embargo, las preocupaciones han sido

relatadas en cuanto a la diferencia entre su porcentaje de reabsorción y del diente; y a

la lenta resorción cuando ocurre una sobreobturación 2,20.

Al listar las cualidades del material obturador, se verificó que éste 55:

- Promueve la neoformación ósea.

- Puede ser fácilmente introducido en los canales radiculares sin perder plasticidad.

- Además se muestra denso, sin señales de contracción y sin solubilidad a los

fluidos orales.

Sin embargo, se observa poca adhesividad 55.

Un aspecto que no está a su favor, es que una vez fraguado se mantiene en este estado

sin reabsorberse completamente 55, pudiendo mantenerse en los tejidos periapicales

durante el proceso fisiológico de reabsorción radicular, especialmente, debido al

diferente porcentaje de reabsorción en comparación con la raíz del diente deciduo, y

tomar meses y aun años en desaparecer 2,8,15. Pese a que es posible que las partículas

de OZE puedan permanecer en el hueso alveolar mucho tiempo, no se sabe con

certeza si esto tiene un efecto clínicamente importante 1,2. Sin embargo, algunos

estudios han identificado a pacientes en quienes se empleó OZE en el diente primario

y ha causado la desviación del sucesor permanente 24. Coll y Sandrian sugirieron que

esto puede ocurrir en no menos del 20 % de casos 62.

Camp (1984) introdujo la jeringa de presión endodóntica para solucionar el problema

de subobturación, el cual es muy usual cuando se utilizan mezclas espesas de OZE.

Sin embargo, la subobturación es aceptable desde el punto de vista clínico. Los

dientes primarios suelen presentar zonas radiolúcidas interradiculares aunque sin

lesiones periapicales, y en ocasiones tienen incluso pulpa vital en los ápices 1,2.

La sobreobturación, por otro lado, produce una reacción leve a cuerpo extraño

(Backer y Lockett, 1971) 1,2,8 la cual es variable de acuerdo al material 8.

Es más peligroso sobreobturar que subobturar. Debe obtenerse una radiografía a fin

de valorar la longitud y la densidad de la obturación final 15.

Chawla et al (2001), realizaron una evaluación preliminar de una combinación del

polvo de hidróxido de calcio y óxido de zinc como materiales de obturación de

42

43

conductos radiculares en dientes deciduos. El estudio se llevó a cabo en 5 segundas

molares deciduas. Todos los casos evaluados clínicamente después de 2, 4, 6 y 12

meses se mostraron asintomáticos; sin historia de dolor, sensibilidad o movilidad

anormal. La obturación se mantuvo en su lugar dentro del conducto hasta el inicio de

la reabsorción fisiológica. No obstante, se que requiere mayor investigación del uso

de esta mezcla 63.

La pasta de OZE puro ha sido mostrada para producir altas tarifas de éxito clínicas,

que son comparables para aquellos de hidróxido de calcio 64.

Actualmente el cemento de óxido de zinc-eugenol utilizado para la obturación de

conductos radiculares de dientes deciduos se está dejando de lado por el advenimiento

de nuevas formulaciones que aparentemente lo superan en las características y

propiedades que se requieren para estos casos 8.

II.2.3.2 Hidróxido de Calcio.

Actualmente algunas escuelas de Odontología utilizan rutinariamente el hidróxido de

calcio en pulpectomías con resultados positivos, mientras que en otras limitan su uso

para técnicas de apicoformación en dientes no vitales de dientes permanentes

jóvenes8.

Para llevar el hidróxido de calcio al interior del conducto, se prepara la pasta con

solución salina en una consistencia más o menos densa y luego colocada en la entrada

del conducto radicular, con una torunda de algodón se empuja la masa apicalmente

teniendo el cuidado de no sobrepasar el ápice. En conductos delgados de las molares

deben emplearse además, los instrumentos endodónticos previamente utilizados

imprimiéndoles ligeros movimientos de bombeo. También pueden utilizarse

productos comerciales que presentan el hidróxido de calcio premezclado en jeringas

de plástico, que facilitan la administración del producto 8. Se han publicado en Japón

diversas investigaciones clínicas e histopatológicas sobre una mezcla de hidróxido de

calcio y yodoformo (Vitapex®, Neo Dental Chemical Products Co, Tokio, Japón) 2.

II.2.3.2.1 Vitapex ® (Neo Dental Chemical Products Co, Tokio)

El material obturador para dientes deciduos tratados endodónticamente que contiene

Ca(OH)2, yodoformo y silicona recibe el nombre comercial de Vitapex ® 1,50.

43

44

Composición 8,65,66:

• Hidróxido de calcio 30.3%

Estimula las células blásticas que ayudan a la apexogénesis.

El pH alto neutraliza las endotoxinas producidas por bacterias anaeróbicas.

• Yodoformo 40.4%

Bacteriostático

Radio-opacidad aumentada

• Aceite de Silicona 22.4%

Lubricante que asegura un cubrimiento completo de las paredes del canal.

Nunca endurece; el hidróxido de calcio solubilizado permanece activo en el canal

radicular (Fig. 13).

Fig. 13 Vitapex (Fig extraída de Neodental Internacional Inc.

http://www.neodental-intl.com/pdf/portuguese/vitapex_manual.pdf)

Una situación que genera nuevas líneas de investigación con el hidróxido de calcio

(Ca(OH)2), es su reabsorción rápida en el interior del conducto, como ocurre con el

Vitapex, dejando espacios vacíos en la obturación 8.

Domínguez et al, informaron que al combinar el yodoformo puro con el hidróxido de

calcio como un agente para pulpectomía existió un excelente éxito clínico,

radiográfico e histológico 65.

La adición del yodoformo al Ca(OH)2 mejora la radiopacidad y añade a un agente

antibacteriano a la pasta 1. Es un material de obturación excelente para dientes

deciduos que reciben tratamiento de pulpectomía 67.

44

45

Características del Vitapex

Un seguimiento clínico y radiográfico verificó que el material 1,2,8,24,65,66,68:

• Es de fácil aplicación.

• Radiopaco.

• Desinfecta el canal.

• Promueve la apexificación.

• Aplicación rápida y sencilla.

• Antibacteriano y bacteriostático.

• No presenta efectos tóxicos a los sucesores permanentes.

• Se reabsorbe un poco más rápido que las raíces de los dientes deciduos.

• Puede ser retirado con facilidad en caso sea necesario.

Por estas razones, Machida (1983) considera que la mezcla de hidróxido de calcio y

yodoformo es el material casi ideal de obturación para dientes primarios 1,2.

Según Nurko et al (1999), el Vitapex ® puede reabsorberse en el tejido periapical en

una semana a 2-3 meses 24,68; sin embargo, Walkhoff`s sostiene que cuando esta pasta

se sobreextiende al foramen apical se reabsorbe dentro de una a dos semanas y en

ninguno de los dientes permanentes existe alteraciones en su esmalte u otros defectos

morfológicos 69.

El Vitapex® puede ser utilizado como material de obturación temporal o permanente

para canales radiculares luego de una pulpectomía. Puede ser utilizado sólo (dentición

decidua) o conjuntamente con gutapercha (dentición permanente). 66. También es

ideal para el tratamiento de canales radiculares infectados y para pulpotomías en

dientes deciduos 66.

Este material está indicado como material de obturación intrarradicular, apexificación,

control de exudado, lesiones periapicales y perforaciones 66.

En Estados Unidos se expende un preparado con una composición similar, con

contenido de óxido de zinc, bajo el nombre de Endoflas (Sanlor Laboratorios, A.A.

7523 Cali, Colombia S.A.) 1,2,50 (Fig.14). Esta pasta se obtiene de una mezcla de

polvo que contiene tri-iodometano y yodo dibutilorthocresol (40.6 %), óxido de zinc

45

46

(56.5 %), hidróxido de calcio (1.07 %), y el sulfato de bario (1.63 %) con un líquido

que consiste en eugenol y paramonoclorofenol 50,52.

Según el fabricante, el Endoflas es un material hidrófilo, de ahí que puede ser usado

en canales suavemente húmedos; firmemente se adhiere a la superficie del canal de la

raíz para proporcionar un buen sellado; tiene la capacidad de desinfectar los túbulos

dentinarios y los canales accesorios poco accesibles que no pueden ser desinfectados

o limpiados mecánicamente; tiene un amplio espectro de efecto antibacteriano, sus

componentes son biocompatibles y es reabsorbible. El Endoflas contiene más del 50

% de OZE el cual es reabsorbido por células gigantescas en un proceso lento, por

tanto, su resorción por lo general coincide con la resorción de la raíz física 52.

Este material puede ser usado como material alternativo en obturación de conductos

radiculares de dientes deciduos. Una condición para el éxito, es la prevención de

microfiltración 52,70. Un estudio retrospectivo sobre este material obtuvo

aproximadamente 70% de éxito después de cuatro años de seguimiento 58.

La diferencia entre el Endoflas y otras pastas es la posterior reabsorción cuando es

extravasado extrarradicular, pero no intrarradicular 50.

Fig. 14 Endoflas F.S (Fig extraída de Sanlor Laboratorios.

http://www.pastafs.com/en/principal.htm)

Mani et al (2000), al comparar materiales obturadores utilizando pasta de base de

Ca(OH)2 y en base de OZE, obtuvieron 86.7% de éxito contra 83.3% después de 6

meses de seguimiento respectivamente 64. Rosendahl y Weinert-Grodd (1995)

tuvieron éxito en la utilización del Vitapex ® en molares deciduas después del

seguimiento hasta completar la exfoliación de los dientes 44.

46

47

Mortazavi y Mesbahi (2004) compararon el OZE con el Vitapex ® en el tratamiento

del canal radicular de dientes deciduos necrosados. Aproximadamente el 48.6 % de

los casos en el grupo ZOE y el 77.8 % del grupo Vitapex ® mostraron regeneración y

reducción del tamaño del área radiolúcida después de 3 meses. En ninguno de los

pacientes de ningún grupo hubo pruebas de desviación del camino normal de erupción

después de 3 meses. En el grupo Vitapex ®, no había ninguna prueba de material

extravasado cuando se evaluó a los 3 meses 24. En dos de los pacientes en el grupo

OZE, la desviación del camino normal de erupción fue diagnosticada en el diente del

sucesor después de 10-16 meses sin ninguna prueba encontrada preoperatoriamente.

Las partículas del material OZE extravasado, no fueron cambiadas en el tamaño hasta

después de 10-16 meses. El porcentaje de éxito total (clínico y radiográfico) era el

100 % para Vitapex ® y el 78.5 % para OZE en el período de continuación del 10-16

mes. La diferencia en el éxito era estadísticamente significativa 24.

El porcentaje de éxito total del 78.5 % alcanzado en el grupo OZE, es casi compatible

con los resultados de Gould, Coll et al. , Flaitz et al. y Yacobi et al., quienes por

separado emplearon el OZE para el tratamiento del canal radicular de dientes

necróticos primarios y relataron tarifas de éxito entre el 76 % al 84 % después de una

continuación media de 28 meses 24.

El nivel alto de éxito tanto en el OZE como en grupos del Vitapex ®, en parte puede

estar relacionado con la cantidad mínima de resorción de raíz preoperatoria de los

casos 24. Esto es compatible con el trabajo de Coll y Sandrian, quienes demostraron

que la pulpectomía tratada con dientes con mínima o ninguna resorción de raíz

preoperatoria tenía una tarifa de éxito considerablemente más alta que aquellos con la

resorción de raíz excesiva 62.

En todos los pacientes en el grupo de OZE con el material extravasado más allá del

ápice, las partículas de OZE eran radiográficamente evidentes y sin cualquier

reducción significativa del tamaño hasta después de 10 a 16 meses. Estas

conclusiones son compatibles con los informes de Pregonero y Lockett, Spedding y

Fuks y Eidelman; quienes declararon que la sobreobturación con el material de OZE

no se reabsorbió y tomó meses o hasta años en desaparecer. La observación de dos

casos de dientes desviados sucedáneos en el grupo OZE después de 10-16 meses

confirmó las conjeturas de Ranly y García-Godoy en cuanto a las desviaciones de los

dientes permanentes que se desarrollan 24.

47

48

Uno de los objetivos principales del tratamiento de pulpectomía es conservar el diente

primario, el cual debe mantener el espacio para la erupción del diente sucedáneo en

una posición apropiada, promoviendo el desarrollo normal de oclusión. Por lo tanto, si

la desviación del diente sucesor ocurre después del tratamiento del precursor, poco

efectivo es el tratamiento 24.

Contrariamente a las conclusiones en el grupo OZE, ninguna prueba de partículas

restantes fueron vistas después de 3 meses en pacientes del grupo Vitapex ® que

también se había sobreobturado con este material, sugiriendo que el material

expulsado hubiera sido completamente resorbido 24. Esto es de acuerdo con el trabajo

de Nurko y García-Godoy, quien sugirió que la resorción del Vitapex ® expulsado

tomara de 1-2 semanas a 2-3 meses 68.

Contrariamente a las conclusiones de Machida; sin embargo, no había ninguna prueba

del Vitapex ® dentro de los canales de la raíz que se había reabsorbido en cualquiera

de los pacientes en este estudio durante el período de continuación de 16 meses. Es

probable que la eliminación rápida del Vitapex ® expulsado y el hecho de que esto no

endurezca pueda ser considerado como una de las ventajas más importantes del

Vitapex ® sobre OZE 24. El Vitapex ® fácilmente puede fluir en los canales

radiculares estrechos y tortuosos de dientes primarios, y alcanzar el ápice o hasta más

allá 24.

Puede ser asumido que el éxito más alto del Vitapex ® en comparación con OZE

puede ser relacionado con las dos características principales de esta pasta 24:

1. A diferencia del OZE, el Vitapex ® rápidamente puede ser eliminado del tejido

periapical y no endurece, y por lo tanto, la probabilidad de desviación en el diente

sucesor es reducida al mínimo 24.

2. También parece que los dos componentes principales del Vitapex ® (el hidróxido

de calcio y el yodoformo) son responsables de sus propiedades más altas

antibacterianas. Estos dos puntos pueden ayudar a explicar la diferencia entre las

tarifas de éxito de OZE y Vitapex ® 24.

Otro estudio a su favor es el de Nurko et al (2000), quienes presentaron un caso

clínico de reabsorción del material en el canal pulpar en dentición decidua después de

utilizar Vitapex ®. Fue un estudio clínico-radiográfico de 38 meses de seguimiento

realizado en dientes anteriores primarios, en el cual se presenta una reabsorción de

48

49

esta pasta dentro de los canales y cuando esta se extravasó, el resultado clínico y

radiográfico fue excelente 65.

Estos altos porcentajes de éxito clínico, así como la carencia de efectos tóxicos y

deletéreos sobre el diente permanente, combinando su radiopacidad y reabsorción,

han conducido a autores declarar este material como casi ideal para la obturación de

canales radiculares en dientes deciduos 4,24.

II.2.3.3 Pastas Yodoformadas.

Las pastas yodoformadas son antimicrobianas, poseen rápida reabsorción cuando son

extravasadas, presentan facilidad de inserción y remoción del material y el índice de

reabsorción es semejante al diente deciduo 55,57.

Es más tolerable y efectiva a nivel local, su comportamiento reabsortivo es favorable,

características que la convierten probablemente en la mejor elección para

pulpectomías 53.

II.2.3.3.1 Pasta KRI (Pharmachemie, Haarlem, Holanda)

Es un material obturador utilizado en dientes deciduos compuesto por yodoformo,

paramonoclorofenol alcanforado (PMCC) y mentol 1,2,8,55.

Composición 6:

• P-Clorofenol: 2.02%

• Alcamfor: 4.8%

• Mentol: 1.2%

• Yodoformo: 80.8%

Características de la Pasta KRI

La aparición de este material impulsó a la realización de estudios en dientes deciduos,

donde fue observado 1,2,6,8,53, 55,71:

• Acción bactericida.

• Facilidad de inserción.

• Capacidad de penetración en los tejidos.

• Rápida reabsorción del material extravasado.

49

50

• Se reabsorbe rápidamente en el área de la furcación y áreas periapicales en una o

dos semanas.

• Sustitución de tejido de granulación por tejido reparador.

• Es radiopaco.

• Ausencia de efectos desfavorables en los dientes permanentes.

• Es de fácil retiro ya que la pasta yodoformada no endurece.

Algunos estudios evaluaron el éxito clínico y radiográfico de dientes deciduos

tratados endodónticamente con la pasta KRI 57. Rifkin (1980) obtuvo 89% de éxito en

molares deciduas después de un seguimiento de 1 año, García-Godoy (1987) relató

95.6% de éxito en el tratamiento de dientes deciduos unirradiculares después de 2

años. Además de esto, fue citada la facilidad de la remoción del material en casos de

retratamiento y fue constatado cambio de color del diente después del término del

tratamiento 13, por acción del yodoformo 8. Sin embargo, este producto ha sido

superado actualmente por el Vitapex ® 8.

Holan y Fuks (1993) compararon este material con OZE, encontrando que la pasta

KRI tiene un 84% de éxito y el OZE un 65% en un seguimiento de 48 meses 53.

También demostraron que cuando hay sobreobturación o extravasación con ambos

materiales, la pasta KRI tiene un mayor éxito (79%) comparado con el OZE (41%) 53.

Estos resultados apoyan la eficacia de la pasta KRI como una opción de tratamiento

en canales radiculares de dientes deciduos 65. La pasta KRI que sobresale hacia el

tejido periapical es reemplazada en poco tiempo por tejido normal. Algunas veces el

material también se reabsorbe dentro del conducto radicular 1,2.

Sin embargo un estudio realizado por Wrigth et al (1994), evaluó los efectos

antimicrobianos y citotóxicos de la pasta KRI y la pasta de OZE, en donde el OZE

produjo una zona de mayor inhibición bacteriana que la pasta KRI. La citotoxicidad

de la pasta KRI permaneció alta independientemente del tiempo de contacto con la

célula, mientras que la citotoxicidad de OZE disminuyó. Concluyen que el OZE tiene

mejor actividad antimicrobiana y más baja citotoxicidad que la pasta KRI 71.

50

51

II.2.3.3.2 Pasta de Maísto (Man & Zilberman,1989).

Este material obturador está compuesto de una mezcla de yodoformo esterilizado con

paramonoclorofenol alcanforado-mentol al que se añade óxido de zinc, timol y

lanolina; da excelentes resultados en dientes primarios infectados 1,2,8,72. El

yodoformo, se dice que es un polvo de color amarillento, poco soluble en agua, pero

soluble en alcohol, éter y aceite de oliva; contiene un alto porcentaje de yodo (96,7

%)73.

Composición 74:

• Óxido de zinc (14,0g)

• Yodoformo (42,0g)

• Timol (2,0g)

• Clorofenol alcanforado (3,0ml)

• Lanolina (0,5g)

Esta pasta es marcadamente radiopaca y se reabsorbe rápidamente en la zona

periapical y más lentamente dentro del conducto radicular. Su utilización en

odontología data de mediados del siglo XIX, pero esencialmente fue Walkhoff quien

inicialmente lo empleó para obturar conductos radiculares. Su valor como antiséptico

es relativo, pero se cree que su acción benéfica sobre la reparación de extensas

lesiones periapicales, puede ser debido a 73:

1) La liberación del yodo en contacto con el tejido periapical 73.

2) La estimulación de la formación de nuevo tejido de granulación que contribuye

posteriormente a la reparación ósea 73.

3) Actúa en mejores condiciones privado de oxígeno y en medio alcalino. Pero nada

de esto ha sido probado en forma concluyente 73.

Maísto, en su trabajo concluye lo siguiente: 1) la sobreobturación del conducto, con

este material se reabsorbe con una velocidad promedio de dos a tres días por cada

mm2 controlado radiográficamente, 2) la desobturación del conducto no ofrece

dificultades, por lo que permite rehacer el tratamiento, si fuese necesario, 3) existe la

posibilidad de lograr "esterilización" del conducto, por la condición del pH alcalino

51

52

presente en el mismo, y por último 4) se logra la reparación de las zonas periapicales

previamente afectadas 73.

Una evaluación clínica-radiológica del OZE y la pasta de Maísto realizada por Reddy

et al (1996), mostró un éxito del 100 % con la pasta de Maísto. Cinco dientes que

fueron sobreobturados con la pasta de Maísto mostraron resorción completa del

material en exceso en 3 meses, mientras que los dientes que fueron sobreobturados

con OZE mostraron resorción incompleta del material de exceso hasta después de 9

meses. El OZE mostró regeneración del hueso sólo en un 26.7% mientras que con la

pasta de Maísto fue de 93%. La curación completa de la patología interradicular fue

vista sólo con la pasta de Maísto. Sin embargo, la patología estuvo presente en el 40%

de dientes tratados con OZE hasta después de 9 meses. Concluyen que la pasta de

Maísto es superior a la pasta de OZE tanto en evaluación clínica como radiográfica

realizada en un período de 9 meses, en relación con la regeneración del hueso,

curación de patología radicular y resorción del material en exceso 72.

II.2.3.3.3 Pasta Guedes-Pinto (Guedes Pinto et 1981).

Composición 8,46,55:

• Yodoformo

• Paramonoclorofenol alcanforado

• Rifocort

En Brasil, en 1981, Guedes-Pinto, Paiva y Bozzola realizaron un trabajo clínico que

agrupa 45 dientes con pulpa afectada y utilizaron como material obturador una pasta

compuesta por yodoformo, paramonoclorofenol alcanforado (PMCC) y Rifocort

(crema dermatológica que contiene acetato de prednisolona y rifamicina) a partes

iguales 46,55 (Fig. 15). Después de un seguimiento de 1 año, hubo apenas un caso de

fracaso. Estos autores afirman que el material obturador presentaba una óptima

propiedad antiséptica, era reabsorbible y reducía la reacción antiinflamatoria después

del término del tratamiento. Posteriormente, este material recibe el nombre de PASTA

GUEDES-PINTO 57.

52

53

Fig. 15 Composición de la pasta Guedes-Pinto (Cortesía Post Grado

Odontopediatría UPCH)

Debido a su composición, la pasta Guedes-Pinto presenta las siguientes

características8:

• Óptima propiedad antiséptica.

• Buena tolerancia tisular así como un control de la reacción inflamatoria moderada

post-endodóntica.

• Es reabsorbible al contacto con el tejido conectivo, se reabsorbe rápidamente

cuando es extravasado.

• Es radiopaca.

• En caso sea necesaria su remoción posterior es fácil realizarla.

La pasta Guedes-Pinto, ha demostrado excelentes resultados en la terapia pulpar tanto

en dientes vitales como en estado de gangrena pulpar. Consiste en el uso de un

antiséptico caracterizado de lenta liberación de yodo y del ungüento Rifocort®

compuesto por antibiótico de amplio espectro, rifamicina y un potente corticoide

prednisolona que garantiza el requisito antiinflamatorio y bactericida necesario para el

éxito de la terapia 75.

En un estudio microbiológico in vivo, que comprendió 25 casos de la referida pasta,

fue obtenida una reducción bacteriana en 48% de los casos después de una semana de

obturación de los conductos radiculares 55.

Rontani, Petters y Renci (1989) realizaron un estudio clínico, utilizando la técnica

preconizada por Guedes Pinto, Paiva y Bozzola (1981) utilizando formocresol como

53

54

medicamento de espera durante 7 días. Los resultados radiográficos, después de un

año de seguimiento, presentaron aproximadamente 95% de éxito 55.

Aunque con buenos resultados clínico-radiográficos con el empleo de la pasta

yodoformada, hay necesidad de investigar la duración de la actividad antibacteriana

en casos de tratamientos que deban durar más de 5 años 75.

Pabla et al (1997), realizaron una evaluación de la eficacia antimicrobiana del OZE,

pasta KRI, pasta de Maísto y Vitapex ® contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas (S.

aureus, la S.viridans, S. faecalis, B. melaninogenicus y otras bacterias). Todos los

materiales eran estadísticamente diferentes el uno del otro en cuanto a su actividad

antimicrobiana. La pasta de Maísto mostró eficacia antibacteriana superior a las

demás pastas. El OZE apareció como el segundo mejor, seguido de la pasta KRI. El

Vitapex ® mostró una actividad antimicrobiana menor 76. Similares resultados fueron

observados por Estrela et al (2000), coincidiendo en que el Vitapex ® tiene los más

bajos resultados en cuanto a la actividad antimicrobiana 47.

Buenos resultados clínicos han sido reportados con la pasta KRI y pasta de Maísto,

cuando existen casos de sobreobturación estos materiales se reabsorben en dos

semanas, sin causar daño al diente sucesor 48.

Un estudio brasilero concluyó que las pastas yodoformadas son, sin duda, las más

utilizadas en las Universidades correspondiendo al 66% de las instituciones del país61.

Bonow et al (1996) evaluaron la actividad antimicrobiana inmediata y residual de

varias pastas (pasta de Guedes-Pinto, OZE, hidróxido de calcio y mezcla de pastas) y

líquidos (formocresol puro, formocresol 20% y glutaraldehído 2%) usados durante la

terapia de pulpa de dientes primarios. La pasta de OZE tenía mejor actividad

antibacteriana y el formocresol 20% la actividad antimicrobiana más baja. Había

diferencia estadísticamente significativa entre todos los materiales, excepto el

glutaraldehído 2% y formocresol puro que eran similares 51.

Entretanto, el OZE y las pastas yodoformadas presentan ventajas y desventajas,

dejando al profesional decidir el que es más conveniente 55.

Se puede concluir finalmente, que no existe material de obturación ideal de los

conductos radiculares de dientes primarios. Tal vez, el que más se aproxima estará

conformado por la mezcla de hidróxido de calcio con yodoformo, con la desventaja de

la tinción de las estructuras dentarias. Quedaría como compromiso para el futuro la

54

55

realización de mayores investigaciones que comprendan estudios histopatológicos así

como estudios clínicos a largo plazo para hallar contundentemente el material que se

requiere 8.

II.3 SOLUCIONES IRRIGADORAS.

El procedimiento de obturación no tendría éxito si los conductos no han sido

adecuadamente instrumentados e irrigados. El éxito de la terapia endodóntica depende

de todas las etapas de preparación del sistema de túbulos dentinarios, destacándose

principalmente la fase de limpieza. Esto es, ya que el papel de las soluciones

irrigadoras es mantener y promover la desinfección de los conductos radiculares para

propiciar una mejor obturación 8.

La instrumentación de dientes deciduos viene siendo preconizada con el objetivo de

promover el debridamiento mecánico 55,67. Siendo así, las soluciones irrigadoras, son

de fundamental importancia y deben ser utilizadas en abundancia.; visto que los

conductos radiculares de los dientes deciduos poseen numerosas ramificaciones,

donde apenas el instrumento consigue alcanzar 55.

El conducto deberá ser irrigado para ayudar a la eliminación de los residuos. Se puede

emplear una solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) ya que ayuda a disolver el

material orgánico 2.

El NaOCl, en diferentes concentraciones, seguido por irrigación final de EDTA tiene

buenos resultados 55. El NaOCl al 2.5% es el agente irrigante más comúnmente usado,

pudiendo también utilizarse al 0.5% o solución Dakin o al 1% o 2%. Se recomienda el

hipoclorito de sodio por ser altamente solvente de la materia orgánica, ser antiséptico

y blanqueante 8.

Sin embargo, dada la preocupación de forzar su entrada en los tejido periapicales, la

solución se deberá emplear cuidadosamente y con una presión de irrigación que no

sea excesiva. Como solución alternativa, se puede emplear suero salino estéril 2 (Fig.

16).

55

56

Fig. 16 Soluciones Irrigadoras (Cortesía Dra Mónica Huamán)

En tratamientos de recubrimiento pulpar o pulpotomía, las soluciones cáusticas no

deben ser usadas para cauterizar o esterilizar el tejido pulpar expuesto antes de

recubrirlo. El delicado tejido pulpar sería lesionado por esas drogas, reduciendo así su

potencial de curación. Pueden usarse solamente soluciones no irritantes como la

solución fisiológica ya antes mencionada para limpiar la región, mantener el sitio de

exposición libre de desechos y conservar húmeda la pulpa mientras se forma el

coágulo antes de la aplicación del material de recubrimiento 5.

56

57

III. CONCLUSIONES

1. El diagnóstico correcto del estado pulpar es importante ya que de esta manera, el

profesional puede elegir la opción de tratamiento más adecuada; asimismo, la

elección del material a utilizar en el procedimiento es de gran importancia para

tener éxito en la terapia.

2. Existen varios materiales y medicamentos que se pueden utilizar en la terapia

pulpar decidua. La decisión de cuál agente usar queda a criterio del profesional ya

que aún no existe algún material que cumpla con todas las características de un

material ideal.

3. El formocresol es el material más utilizado en el mundo por los odontopediatras

para el tratamiento de pulpotomía pese a que se le ha atribuido ser mutagénico y

carcinogénico. Este material es generalmente utilizado como un medicamento de

control para los estudios por su alto porcentaje de éxito.

4. El hidróxido de calcio está contraindicado en pulpotomías en dentición primaria

ya que da a lugar reabsorción interna e inflamación crónica pulpar. Sin embargo,

es el material de elección para el recubrimiento pulpar indirecto.

5. El sulfato férrico hasta el momento ha logrado buenos resultados por sus

propiedades hemostáticas, pero se debería realizar más estudios a largo plazo y

con una muestra mayor para que pueda ser reconocido como sustituto al

formocresol. Asimismo, el glutaraldehído, MTA y las BMP, también propuestos

como alternativas al formocresol, requieren de investigaciones a largo plazo.

6. El OZE es el material más utilizado para la obturación de conductos radiculares en

dentición decidua, sin embargo no cuenta con todas las características ideales de

un material obturador.

7. El Vitapex ® parece ser una alternativa al OZE en pulpectomías de dientes

necróticos, ya que este material no es irritante a los tejidos periapicales y se

reabsorbe más rápido que las raíces de los dientes deciduos.

57

58

8. El Endoflas F.S. podría ser una alternativa al OZE ya que a diferencia de las

demás pastas yodoformadas, tiene como ventaja que su porcentaje de reabsorción

generalmente coincide con la del diente deciduo; sin embargo, se requiere de más

estudios a largo plazo que garanticen su éxito.

9. Se requieren estudios a largo plazo que garanticen el éxito para permitirnos

identificar alternativas aceptables que puedan sustituir al formocresol y al OZE,

mientras tanto, estos materiales van a seguir siendo de uso cotidiano como lo ha

sido hasta el momento. Sólo el criterio del odontólogo será orientado a seleccionar

el material que reúna las características más importantes para alcanzar el éxito en

el tratamiento.

58

59

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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