UNIVERSIDAD VERECRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

CENTRO MEDICO NACIONAL

“LIC. ADOLFO RUIZ CORTINEZ”

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14

EXTUBACIÓN TEMPRANA EN CIRUGÍA CARDIACA.DOSIS DE FENTANIL

EMPLEADAS EN UMAE NO. 14

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:

ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA

ARELY CÓRDOBA MORALES

ASESOR TEMÁTICO

DRA. MARTHA ALEJANDRA LANDERO JÁCOME

ASESOR METODOLÓGICO

DR. FELIPE GONZALEZ VELAZQUEZ

VERACRUZ, VERACRUZ FEBRERO 2014

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN: VERACRUZ NORTE

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD CENTRO MEDICO NACIONAL

“LIC. ADOLFO RUIZ CORTINEZ”HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14

TEMA:

EXTUBACIÓN TEMPRANA EN CIRUGÍA CARDIACA. DOSIS DE FENTANIL

EMPLEADAS EN UMAE NO. 14

ALUMNO:

ARELY CÓRDOBA MORALES

NUMERO DE REGISTRO DE COMITÉ DE INVESTIGACIÓN : R-2013-3001-29

Dr. Luis Pereda Torales

Director de Investigación y

Educación en Salud

Dra. Roció Quiroz Moreno

Jefe de División de Educación en Salud

Dr. José Francisco Calzada Grijalva

Profesor Titular de Anestesiología

Dra. Martha Alejandra Landero Jácome

Asesor Temático

Dr. Felipe González Velázquez

Asesor Metodológico

Dr. Gustavo Martínez Mier

Jefe de División de Educación en Salud

ÍNDICE

I.- RESUMEN……………………….………………………………………………………1

II.-ABASTRACT ………………………………………………………………………….3

III.-INTROCUCCIÓN…...……………………………………………………………….....4

III.-ANTECEDENTES CIENTÍFICOS (MARCO TEÓRICO)….……..…………….….…5

IV.-MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………..16

V.-RESULTADOS………………………………………………………….………….......17

VI.-DISCUSIÓN………………………………………………………………………...…21

VII.-CONCLUSIONES……………………………………………………………………23

VIII.-BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….…24

IX.-ANEXOS………………………………………………………………………………27

X.-AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………...……28

I.RESUMEN

Título: Extubación temprana en cirugía cardiaca. Dosis de Fentanil empleadas en

UMAE No. 14

Objetivo: Comparar la dosis (mcg/k/h) de fentanil empleada en cirugía cardiaca

entre pacientes extubados en las primeras seis horas y pacientes extubados

después.

Tipo de estudio: Retrospectivo, longitudinal y analítico.

Material y Métodos: Revisión de expedientes clínicos de pacientes sometidos a

cirugía cardiaca de revascularización y cirugía valvular, realizadas en el periodo

Marzo 2012 a Febrero 2013. Criterios de inclusión: expedientes de pacientes

adultos sometidos a cirugía cardiaca de revascularización y cirugía valvular.

Variable dependiente: Extubación temprana. Variable independiente: dosis de

fentanil.

Análisis estadístico: Frecuencia y porcentaje para variables cualitativas y

promedio y desviación estándar para cuantitativas, asociación de factores

asociados a la extubación de variables categóricas con chi cuadrada y

comparación de numéricas con U de Mann-Whitney.

Resultados: La mediana de dosis de fentanilo fue de 5.6 mcg/k/h .La media en

pacientes extubados dentro de las primeras 6 horas posquirúrgicas fue de 4.16

mcg/k/h y en pacientes extubados después de 6 horas fue de 6.08 mcg/k/h, con

P= 0.007. La estancia en Unidad de cuidados coronarios posquirúrgicos en

1

pacientes extubados en las primeras 6 horas fue de 3.6 días y en pacientes

extubados después fue de 4.7, con P=0.018.

Conclusiones: La reducción de la dosis empleada de Fentanil en la cirugía

cardiaca favorece la extubación temprana, lo que se ve reflejado en disminución

de la estancia en unidad de cuidados coronarios posquirúrgicos.

Palabras clave: Dosis de Fentanil, Extubación temprana.

2

II. Abstract

Title: Early extubation in cardiac surgery. Fentanyl dose employed UMAE No. 14

Objective: To compare the dose (mcg / kg / h) of fentanyl used in cardiac surgery

among patients extubated in the first six hours after patients extubated.

Type of study: Retrospective, longitudinal and analytical.

Material and Methods: Review of medical records of patients undergoing cardiac

bypass surgery and valve surgery, made in the period March 2012 to February

2013. Inclusion criteria: records of adult patients undergoing cardiac bypass

surgery and valvular surgery. Dependent Variable: Early extubation. Independent

variables: dose of fentanyl. Statistical analysis: Frequency and percentage for

qualitative variables and mean and standard deviation for quantitative association

associated with extubation of categorical variables with chi square and numerical

comparison with Mann -Whitney U factors.

Results: The median dose of fentanyl was 5.6 mcg / kg / h The average in patients

extubated within the first 6 h after surgery was 4.16 mcg / kg / h in patients

extubated after 6 hours was 6.08 mcg / k / h , with P = 0.007 . The stay in coronary

care unit for postoperative extubated patients within the first 6 was 3.6 days and

patient was extubated after 4.7, with a P value of 0.018.

Conclusions: The reduction of the dose of fentanyl used in cardiac surgery favors

an early extubation which is reflected in decreased postoperative stay in coronary

care unit.

Keywords: Dose Fentanyl, early extubation.

3

III. INTRODUCCION

Durante mucho tiempo el uso de altas dosis de opioides en cirugía cardiaca ha

sido la técnica anestésica mas empleada debido a la mayor estabilidad

hemodinámica que se obtiene a través de ésta; sin embargo esto nos ha llevado al

apoyo ventilatorio prolongado en el postoperatorio con sus aunadas

consecuencias clínicas en las que destacan: incremento de morbimortalidad,

aumento de infecciones nosocomiales, mayor estancia en la unidad de cuidados

coronarios que conlleva a mayores gastos hospitalarios. La técnica conocida como

fast track o técnica de recuperación precoz es un proceso de planificación del

perioperatorio de los pacientes intervenidos a cirugía cardiaca que tiene como

objetivo el no prolongar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.

En el Hospital de especialidades No. 14, Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz

Cortínez” de Veracruz, se realiza cirugía cardiaca alcanzando la cifra para el año

2012 de 115 cirugías cardiacas en adultos, representando un reto para el equipo

involucrado el disminuir las complicaciones asociadas a éste tipo de intervención,

siendo una base esencial el manejo anestésico y punto clave para no prolongar el

apoyo ventilatorio en dichos pacientes.

4

lV. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

El térmico fast track hace referencia a una técnica de recuperación precoz.

Desde la década de los noventa éste nuevo concepto se ha venido implementado

en cirugía cardiaca con el objetivo de disminuir el tiempo de intubación de éstos

pacientes y así disminuir la morbimortalidad y los gastos intrahospitalarios. Dicha

técnica se basa en la administración de dosis relativamente pequeñas de opioides

de acción corta en combinación con agentes volátiles y propofol. El auge de la

utilización de ésta técnica ha conducido a un gran número de investigaciones

científicas que ponen en manifiesto las ventajas que dicha técnica ofrece.

Alexander Kogan y colaboradores en el 2003 publicaron acerca de la readmisión

a unidad de cuidados intensivos después de cirugía cardiaca observando que los

pacientes que tuvieron estancia prolongada en UCI eran los relacionados con la

readmisión, por lo que si se favorece la extubación temprana con fast track

disminuye la estancia en unidad de cuidados intensivos y por lo tanto la

readmisión (1).

Peix Soriano y cols. en 2004 observaron pacientes posquirúrgicos de cirugía

cardiaca a los cuales se les realizo fast track, concluyendo que esta técnica

permite acortar el tiempo de ventilación mecánica y de intubación sin aumento en

la mortalidad y morbilidad de los pacientes (2).

En 2007 Paul F. White y cols. Publicaron acerca del rol del anestesiólogo en la

cirugía cardiaca con técnica de fast track, donde la elección de la medicación

preoperatoria, los anestésicos, las técnicas, el uso de medicamentos profilácticos

5

para reducir al mínimo los efectos secundarios (por ejemplo, dolor, náuseas y

vómitos, mareos), así como la administración de fármacos adyuvantes es

importante para el resultado de la técnica. Ellos proponen el uso de analgesia

multimodal como por ejemplo: infiltración de piel previa a incisión, uso de

anestesia regional ya sea neuroaxial o bloqueo de nervios. Durante el

mantenimiento de anestesia general proponen el uso de técnica de fast track

balanceando opioides de corta acción con anestésicos volátiles (desfluorane o

sevofluorane). La dosis de ramifentanil empleada es de 0.05-0.2 mcg/kg/min. Así

como el uso de drogas como esmolol o labetalol para disminuir dosis de opioide.

(3)

Carmona Delgado y cols. en e 2007, compararon el costo beneficio y días de

estancia en Unidad de Terapia intensiva postquirúrgica en pacientes sometidos a

revascularización coronaria con técnica de fast track. Hubo diferencia estadística

en la estancia de pacientes en terapia posoperatoria con una p = 0.000 (grupo A

tres días y pacientes del grupo B de 4-15 días). La morbilidad tuvo también

diferencia significativa: grupo A con cero y en el grupo B tres pacientes con

neumonía (p = 0.018).Donde el grupo A correspondió a los pacientes donde se

utilizo protocolo de fast track.(4).Joerg Enderas y colaboradores en el año 2008

evaluaron los resultados obtenidos en 6 meses ante la implementación de la

técnica de fast track. Evaluaron 421 pacientes con técnica fast track contra

421pacientes control. Utilizando durante el mantenimiento anestésico infusiones

de ramifentanil a 0.2 mcg/k/min y sevorane. Obteniendo como resultados una

disminución en la mortalidad de los pacientes con respecto al grupo control así

como disminución en el tiempo que requirieron apoyo ventilatorio y disminución de

6

días de estancia en unidad intensiva y de estancia hospitalaria. No existiendo

diferencia significativa en cuanto a la readmisión a unidad de cuidados intensivos.

(5).En Singapur en el año 2008 Najafi M, evaluó los riesgos y beneficios de la

técnica de fast track en cirugía cardiaca así como el papel de la infusión de

anestésicos de acción corta. Los resultados obtenidos concluyeron que la infusión

de drogas anestésicas de acción cota facilitan la temprana extubación de los

pacientes. (6) En el año 2009 se publicó un estudio que incluyó 7989 pacientes

sometidos a cirugía cardiaca. Vesna Svircevic, y colaboradores compararon un

grupo control de 4020 pacientes control y 3969 sometidos a la técnica de fast

track. Los resultados muestran significancia en cuanto a la duración de intubación

traqueal y a la estancia en cuidados intensivos y hospitalarios; no existiendo

diferencia en cuanto a la mortalidad registrada o a complicaciones como infarto

agudo al miocardio, falla renal o infecciones mediastinales.(7)

Deshpande y cols. en 2009 compararon el uso de dos opioides aplicados a la

técnica de fast track.100 pacientes fueron sometidos a cirugía valvular cardiaca

dividiéndose en dos grupos, uno manejado con sulfentanil y otro con fentanil. Los

resultados arrojan que en ambos grupos se logro estabilidad hemodinámica, el

grupo del fentanil logro mayor analgesia postoperatoria pero el grupo del

sulfentanil permitió una pronta extubación, pero la estancia en unidad de

coronarios fue similar en ambos grupos. (8). Mohammad Irfan Akhtar y cols.

publicaron en 2009 un estudio de tipo prospectivo observacional cuyo objetivo fue

identificar las causas de extubación tardía en aquellos pacientes donde se planeo

fast track. Las razones más comunes para la extubación tardía consistieron en

sedación profunda en 80 (46,5%), confusión 44 (25%), el exceso de sangrado en

7

20 (11,3%) y el apoyo inotrópico alto en 10 (5,68%). (9). Laura Leticia Rodríguez-

Chávez y cols. en 2009 en la Ciudad de México, realizaron un estudio prospectivo

descriptivo para evaluar las características clínicas y demográficas de los

pacientes del programa de vía rápida en cirugía cardiaca electiva. También se

analizaron la estancia hospitalaria, mortalidad, complicaciones y reingresos. La

mortalidad fue de 4.1% y hubo 2.8% de reingresos en los primeros tres meses

posteriores a la cirugía. Llegando a la conclusión que este programa conduce a

bajos índices de mortalidad, estancia hospitalaria y reingresos. (10).En la India en

el 2010 Dhananjay Malankar y colaboradores observaron que con fast track había

una extubacion más temprana de pacientes sin presentar readmisión a unidad de

cuidados intensivos observando solo en dos casos complicaciones infecciosas que

se resolvieron en menos de 7 días.(11).Heinrich V. y cols. en el 2010 publicaron

la incidencia de conciencia perioperatoria en cirugía cardiaca en pacientes

sometidos a protocolo de fast track. Concluyendo la el uso de opioides de acción

ultracorta es considerado un método seguro sin riesgo de presentar despertar intra

operatorio o conciencia de algún evento. (12)En el año 2010 en Pakistan, Naveed

Ahmed y cols. Incluyeron 274 casos de cirugía cardiaca con protocolo de fast

track. El 86% de los pacientes lograron extubarse durante las primeras 6 horas de

postoperatorio. El mantenimiento anestésico se realizó con sevorane y relajante

muscular además de el uso de opioides a dosis bajas para permitir una pronta

recuperación. Solo el 2.2 % del total requirieron reintubación, el inicio de la

ventilación espontanea fue de 4.47 hrs en promedio y el derrame pleural fue la

principal complicación postoperatoria. (13)

8

En 2012 Marco C. Haanschoten y colaboradores publicaron un artículo a cerca de

la práctica de fast track en cirugía cardiaca. Los resultados exponen que la edad y

la disfunción ventricular fueron los principales factores de riesgo independientes

para el fracaso del protocolo fast track. (14) En el 2013 Arndt H Kiessling y cols.

analizaron los factores de riesgo y los predictores de reingreso a UCI en

pacientes sometidos a fast track en la su cirugía cardiaca. El 36 % de los

pacientes incluidos en la técnica de fast track tuvieron que ser readmitidos en UCI.

Los principales predictores de fracaso de la técnica fueron: ASA lll, NYHA lll,

tiempo quirúrgico mayor de 267 min. (15)

Marco Teórico

Opioides y cirugía cardiaca

La cirugía cardíaca, especialmente aquella que se realiza con circulación

extracorpórea, ofrece ingredientes adicionales a la farmacocinética y la

farmacodinamia de las diferentes drogas utilizadas durante la anestesia. Los

pacientes críticamente enfermos que requieren anestesia para cirugía cardíaca

presentan cambios fisiopatológicos que alteran el flujo sanguíneo tisular, los

niveles de proteínas plasmáticas y las funciones excretorias, lo cual produce

alteraciones en la concentración de droga libre, que es la responsable finalmente

de la acción farmacológica de las drogas en los órganos blanco . Las nuevas

tendencias en la cirugía cardíaca han llevado a que a los objetivos tradicionales de

la anestesia, como la estabilidad hemodinámica, la perfusión coronaria y una

adecuada profundidad anestésica, se adicionen unos nuevos como son la pronta

9

recuperación de las actividades mentales y el control espontáneo de la ventilación

de parte del paciente.

El uso de opioides en cirugía cardiaca es esencial para garantizar una adecuada

analgesia trans operatoria. Los momentos claves con alto estimulo simpático en

cirugía cardiaca son: laringoscopia, incisión, esternectomía, disección de nervios

simpáticos y canulación aórtica. Estos momentos requieren adecuada analgesia y

profundidad anestésica. (16)

Los opioides son un grupo de fármacos, derivados o no del opio, con una afinidad

selectiva por los receptores opioides, es decir, poseen actividad del tipo de la

morfina. El término opiáceo se utiliza para nombrar toda sustancia derivada del

opio que tenga o no actividad similar a la morfina.

Los opioides interactúan con receptores estéreo específicos y naturales del SNC y

otros tejidos, donde también actúan péptidos opioides endógenos. Estos

receptores de membrana son denominados mu, kappa, delta y épsilon. El

mecanismo de depresión respiratoria está relacionado con la activación de

receptores mu, y kappa. Los opiodes inhiben de esta manera, la respuesta del

centro respiratorio al incremento de CO2. La respuesta de los quimiorreceptores

aórticos y carotídeos a la disminución de PO2, no se afecta.

El fentanilo es un opioide sintético, en promedio, 100 veces más potente que la

morfina y el remifentanilo, cuatro veces más que el fentanilo.

El 8 % del fentanilo es eliminado sin sufrir ningún cambio y 6 % se excreta por

orina y 2 % por materia fecal. Más de 80 % del fentanilo que ingresa al organismo

es metabolizado por la citocromo P4503A4, presente en el hígado y en el intestino.

10

El 99 % de los metabolitos del fentanilo corresponde al norfentanilo (metabolito

inactivo),el cual es excretado 76 % por orina y 8 % por materia fecal.

La unión a proteínas del fentanilo es de 84 %, muy similar a la del alfentanilo y el

remifentanilo. Su volumen de distribución de 300 a 350 litros se explica por su

gran liposolubilidad y su bajo peso molecular. El aclaramiento de 1 400 ml por

minuto es superado por el del remifentanilo (3 700 ml por minuto) y muy superior

al del alfentanilo (300 ml por minuto). El fentanilo tiene el pK más alto de todos los

opioides (8,4), es así como a un pH de 7,4, el porcentaje de la forma no ionizada

no supera el 10 %. Por lo tanto, su inicio de acción depende de su volumen de

distribución. Su vida media de distribución es de 10-19 min y su vida media de

eliminación de 3 a 6 horas. La concentración plasmática óptima de fentanilo para

intubar a un paciente, cuando se acompaña de un hipnótico, se encuentra entre 2

y 3 ng/ml en el sitio de efecto. Esto se alcanza con dosis de fentanilo entre 3 y 4

µg/kg de peso. El riesgo de depresión respiratoria está presente a concentraciones

por encima de 1 ng/ml. y a concentraciones de 1.2 a 1.4 ng/ml ofrece buena

analgesia. (17)

Ventilación Mecánica

La ventilación mecánica es un procedimiento terapéutico invasivo que puede

remplazar parcial o totalmente la función respiratoria. Las indicaciones generales

de la ventilación mecánica son: Mejorar el intercambio gaseoso, mantener y/o

restablecer el volumen pulmonar, reducir el trabajo respiratorio y mejorar la

oxigenación tisular.

La prolongación innecesaria del tiempo de ventilación mecánica aumenta el

tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, incrementa los costos y

11

somete al paciente a unos riesgos innecesarios. A continuación se citan las

principales complicaciones de la ventilación mecánica:

1.Complicaciones relacionadas con el tubo endotraqueal

Mala función del tubo endotraqueal

Mala posición del tubo endotraqueal

Autoextubación

Necrosis nasal u oral

Neumonía

Edema laríngeo

Lesiones Traqueales

Sinusitis

2.Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica

Hipoventilación/hiperventilación alveolar

Atelectasias

Alteraciones hemodinámicas

Barotrauma

Daño alveolar inducido por el respirador

12

3.Efectos sobre otros Órganos

Hipomotilidad gastrointestinal

Ulcus de estrés

Arritmias

Retención de sal y agua

Malnutrición

Aumento de la presión intraocular

Aumento de la presión Intracraneal

Al igual que nos hemos referido a los riesgos de una prolongación innecesaria de

la ventilación mecánica, la desconexión inadecuada contribuiría a una extubación

precoz, precisando reintubación en las horas posteriores con un aumento del

riesgo de complicaciones y de la mortalidad.

El "destete" comienza una vez que se ha producido una mejoría o resolución de la

causa que motivó la instauración de la ventilación mecánica y se cumple una serie

de criterios para mantener la ventilación espontanea y para extubar.

Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiración espontánea.

Relación PaO/FiO mayor o igual 200, SaO2 >90% con FiO2< 0,40 y PEEP

<5 cmH2O

Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión

clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o

requiere fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5

mcg/kg/ min.).

13

Temperatura < 38°C.

Hemoglobina:>8 gr/dl.

Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le

despierta fácilmente.

Criterios respiratorios para extubar a un paciente

Volumen corriente > 5 ml/kg

Capacidad Vital > de 10 ml/kg

Frecuencia respiratoria >9 <37 respiraciones por minuto

Volumen minuto > 10 l/min

Fuerza inspiratoria > 20-25 cm H2O

PaO2 > 60 mm Hg con FiO 0.4

pH >7.30

Vd/Vt < 0.6

Qs/Qt< 10 20 %

Además de lo anteriormente expuesto, la extubación de un paciente también

considera otros factores los cuales son: el estado de los mecanismos de

protección de la vía aérea, la capacidad de toser, y el volumen y las características

de las secreciones. (18)

14

Técnica de Fast Track

La técnica de fast track se puede considerar como un protocolo de manejo que

involucra la evaluación perioperatoria del paciente con la meta de permitir una

rápida recuperación después de la cirugía cardíaca.

El manejo anestésico consiste en usar una técnica con dosis bajas de narcóticos

acompañadas de un agente inhalatorio y/o propofol para crear una recuperación

rápida y poder extubar al paciente tempranamente en el postoperatorio. También

es necesario vigilar la temperatura del paciente y el manejo de la coagulación y

estado hemodinámico para prevenir complicaciones. El manejo postoperatorio

implica el manejo de cualquier tipo de complicación lo cual retrasaría la extubación

endotraqueal, el beneficio potencial de este protocolo es que la extubación

temprana en la terapia intensiva conllevará a un egreso pronto al piso de

hospitalización y un egreso hospitalario rápido, lo cual evitará un aumento de

costos y reduce la utilización de recursos en un solo paciente.

La buena función ventricular mayor del 40 %, la edad menor de 75 años y la

ausencia de enfermedad pulmonar son criterios a tomar en cuenta para

seleccionar a los pacientes que se les ofrece fast track. El fracaso de fast track se

observa en pacientes con mala función ventricular, presencia de síndrome

coronario agudo menor a 30 días, uso de balón de contrapulsación aórtica, falla

renal y en cirugía de urgencia (19)

15

V. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo Analítico, retrospectivo, longitudinal en la Unidad

Médica de Alta especialidad No. 14 del IMSS Adolfo Ruiz Cortínes Veracruz

México. Se incluyeron 84 expedientes de pacientes mayores de 20 años

sometidos a cirugía cardiaca de revascularización y cirugía valvular, en el periodo

comprendido de marzo 2012 a febrero 2013

Se hizo una revisión de expedientes y posteriormente se realizó el proceso de

inclusión y exclusión de expedientes. Se formaron dos grupos: aquellos que

lograron extubación durante las primeras 6 horas de postoperados y otro grupo de

pacientes que fueron extubados después de este tiempo. Se analizó cual es la

dosis promedio de narcótico empleada en ambos grupos así como datos

generales de ambos grupos: edad, sexo, comorbilidad, tipo de cirugía y relajante

muscular empleado. La tasa de fentanilo se obtuvo dividiendo la dosis total de

fármaco entre el peso del paciente y las horas quirúrgicas.

Se describen los resultados con frecuencia y porcentaje para variables cualitativas

y con promedio y desviación estándar para las cuantitativas, la asociación de

factores asociados a la extubación de las variables categóricas se realizó con chi

cuadrada y la comparación de las variables numéricas con U de Mann-Whitney ya

que no hubo distribución normal de la muestra.

16

VI. RESULTADOS

Los expedientes incluidos en nuestro estudio fueron 84, de los cuales 23 de éstos

representan a aquellos pacientes que se lograron extubar dentro de las primeras 6

horas posquirúrgicas, representando un 27%; y 61 pacientes que representan un

73% los cuales se extubaron después de ése tiempo .

El sexo masculino fue el que predomino en pacientes sometidos a cirugía

cardiaca. Un 73.9% de los pacientes extubados dentro de las primeras 6 horas

postquirúrgicas fueron del sexo masculino, sin embargo no representó un factor

significativo para lograr una extubación temprana con p = .989.

En cuanto al número comorbilidades asociadas, observamos que de los pacientes

extubados dentro de las primeras 6 horas el 43.5% tienen una comorbilidad

asociada y en pacientes extubados después de éste tiempo el 49.2% tienen una

comorbilidad asociada con p = .423.

El tipo de cirugía que predominó fue la revascularización miocárdica, en pacientes

extubados dentro de las primeras 6 horas ésta cirugía representó el 65.2% y en

pacientes extubados después de éste tiempo fue de 45.9% que no fue significativo

con p =.205.

El relajante muscular que más se empleó fue el vecuronio representando un 94%

del total de los casos. El cisatracurio representó tan solo un 6%.

La edad no fue un factor asociado con significancia para lograr una extubación

temprana. La edad promedio en pacientes extubados dentro de las primeras 6

17

horas postquirúrgicas fue de 59 años y en pacientes extubados después de este

tiempo fue de 57 años con p = .771

La dosis promedio de fentanilo en pacientes extubados dentro de las primeras 6

horas del postoperatorio fue de 4.16 mcg/k/hora y en pacientes extubados

después de éste tiempo fue de 6.087 mcg/k/hora que fue estadísticamente

significativo con p = 0.007.

En pacientes extubados dentro de las primeras 6 horas posquirúrgicas, la media

en días de estancia en unidad de cuidados coronarios posquirúrgicos fue de 3.6 y

en pacientes extubados después de las primeras 6 horas la media en días de

estancia en ésta unidad fue de 4.7 con significancia estadística con p = 0.018.

18

TABLAS

TABLA NO. 1 PACIENTES ADULTOS SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIACA EN EL PERIODO DE

MARZO 2012 A FEBRERO 2013. EXTUBACIÓN TEMPRANA.

Extubados en las primeras 6

horas

Extubados después de 6

horas

Total

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Pacientes

23

27%

61

73%

84

100%

Tabla No. 2 Factores asociados a la extubación temprana de pacientes adultos sometidos a

cirugía cardiaca en el periodo comprendido de Marzo 2012 a Febrero 2013 en UMAE No. 14

(variables categóricas)

Extubados en las primeras 6

horas

Extubados después de 6

horas

Variable

Frecuencia

Porcentaje

Frecuencia

Porcentaje

Valor de P

Sexo

Masculino Femenino

17 6

73.9% 26.1%

45 16

73.8% 26.2%

0.612

Comorbilidades

Ninguna Una Dos Tres o mas

3 10 9 2

13% 43.5% 39.1% 8.7%

15 30 14 4

24.6% 49.2% 23% 6.6%

0.423

Tipo de Cirugía

Valvular Revascularización Ambas

6 15 2

26% 65% 9%

29 28 4

47% 46% 7%

0.205

Relajante Muscular

Vecuronio Otro

23 0

100%

0%

56 5

91.8% 8.2%

0.316

19

Tabla No. 3 Factores asociados a extubación temprana en pacientes adultos sometidos a cirugía

cardiaca en el periodo Marzo 2012 a Febrero 2013 en UMAE No. 14 (Variables Numéricas)

Extubados en las primeras 6

horas

Extubados después de 6 horas

Variable

Media

Desviación

estándar

Media

Desviación

estándar

Valor de P

Edad

59.43

10.40

57.33

12.939

0.771

Tasa de Fentanil

4.169

2.0377

6.087

3.0580

0.007

Estancia en UCC

3.61

1.076

4.72

2.665

0.018

20

VII. DISCUSIÓN

A través de ésta investigación fue posible observar la influencia del uso de

Fentanil en pacientes sometidos a cirugía cardiaca sobre el tiempo de extubación.

En 2007 Paul F. White y cols. (3), proponen en uso de ramientanil a dosis de 0.05-

0.2 mcg/kg/min para lograr fast track en cirugía cardíaca, sin embargo observamos

en nuestro estudio que el uso de dosis pequeñas de Fentanil permiten una

extubación antes de la 6 horas posquirúrgicas, obteniendo en nuestra

investigación una media de dicho fármaco de 4.16 mcg/k/h en pacientes

extubados dentro de las primeras 6 horas.

En nuestro estudio obtuvimos resultados similares a los hallados por Carmona

Delgado en el año 2007 (4), podemos observar en nuestros resultados que los

días de estancia en unidad de cuidados coronarios en pacientes extubados dentro

de las primeras 6 horas posquirúrgicas fueron menores en comparación al grupo

de los extubados después de dicho tiempo. Comprobando aún más la influencia

que la extubación temprana tiene sobre el pronóstico del paciente.

Al igual a lo encontrado por Svircevic, V. en 2009 (7) los resultados obtenidos en

nuestro estudio, muestran significancia en cuanto la duración de intubación y la

estancia en unidad de cuidados intensivos.

En contraste con lo obtenido por Marco C. Haanschoten en 2012(14) donde la

edad fue uno de los factores independientes para el fracaso del fast track, en

nuestro estudio la edad no fue un factor significativo para la extubación temprana.

21

Las limitaciones de este estudio es que es retrospectivo pero da pauta a la

realización de nuevos estudios comparando diferentes dosis de Fentanil

observando el tiempo en el cual se logra la extubación.

22

VIII. CONCLUSIONES

La influencia del manejo anestésico repercute sobre el tiempo en el cual se

logra extubar a un paciente sometido a cirugía cardiaca y por consecuencia

al pronóstico en la unidad de cuidados coronarios.

El uso de dosis menores de opioides condiciona un factor importante para

extubar a los pacientes durante las primeras 6 horas posquirúrgicas.

La dosis media de Fentanil empleada en pacientes extubados durante las

primeras 6 horas posquirúrgicas fue de 4.16 mcg/k/hora

La dosis media de Fentanil empleada en pacientes extubados después de

las 6 primeras horas posquirúrgicas fue de 6 mcg/k/hora

La extubación temprana es un factor determinante para acortar el tiempo en

las unidades de cuidados coronarios posquirúrgicas.

La edad, sexo, comorbilidades y tipo de cirugía no fueron factores que

influyeron en la extubación temprana.

23

IX. BIBLIOGRAFIA

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26

X. ANEXOS

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

SEXO

EDAD

COMORBILIDAD

CIRUGÍA

1.Varvular

2.Revascularización

3. Mixta

Dosis de

Fentanil

Mcg/k/h

RELAJANTE

MUSCULAR

EXTUBACIÓN

1.primeras 6 horas

2. Después

ESTANCIA

EN UCC

(días)

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XI. AGRADECIMIENTOS

Este trabajo no se habría podido realizar sin la colaboración de muchas personas

que me brindaron su ayuda. Con todo mi amor y respeto ésta tesis la dedico a mis

padres, por que sin su apoyo y amor no sería la persona que soy. Éste logro se

los debo a ellos. A mi esposo Manu que sin duda alguna su presencia en mi vida

ha sido motivo para ser mejor cada día y que con su paciencia y comprensión me

hace sentir amada . A mis hermanas Nalle y Erika que han sido mis compañeras

y mi ejemplo para superarme y luchar por mis sueños. Agradezco especialmente a

todos mis maestros que con su ejemplo y apoyo permitieron y motivaron mi

aprendizaje, y sobre todas las cosas a Dios que me ama de una forma personal,

incondicional y eterna y que con su luz divina me ha guiado en cada momento.

28