UrgenciaOdontologica-2007

GUA CLNICA

Urgencia Odontolgica Ambulatoria

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N46

2007

INDICE Recomendaciones Clave 1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 PERICORONARITIS AG 3.1.1 Confirmacin diagnstica 3.1.2 Tratamiento 3.2 INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES 3.2.1 Confirmacin diagnstica 3.2.2 Tratamiento 3.3 GINGIVITIS ULCERO NECROTICA AGUDA (GUNA) 3.3.1 Confirmacin diagnstica 3.3.2 Tratamiento 3.4 TRAUMATISMOS DENTO ALVEOLARES 3.4.1 Confirmacin diagnstica y Tratamiento 3.5 COMPLICACIONES POST EXODONCIA 3.5.1 Confirmacin diagnstica 3.5.2 Tratamiento 4. DESARROLLO DE LA GUIA 4.1 Grupo de trabajo 4.2 Declaracin de conflictos de inters 4.3 Revisin sistemtica de la literatura 4.4 Formulacin de las recomendaciones 4.5 Validacin de la gua 4.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: ABREVIATURAS & GLOSARIO DE TRMINOS ANEXO 2: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN ANEXO 3: ESQUEMAS FARMACOLGICOS ANEXO 4: GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS ANEXO 5: GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ODONTOGENICAS ANEXO 6: GUA DE CONSULTA RPIDA DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS ULCERO NECROTIZANTE AGUDA ANEXO 7 CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS ANEXO 8: RELACIN DE LA MORTALIDAD ANESTSICA CON EL ESTADO FSICO SEGN LA CLASIFICACIN ASA EN EL PREOPERATORIO ANEXO 9: PREVENCIN DE TETANOS EN CASO DE HERIDAS ANEXO 10: TERAPIAS PULPARES REFERENCIAS

Pg 4 6 6 15 15 15 15 16 17 17 17 17 19 19 22 28 28 29 30 30 50 50 51 54 54 54 55 56 56 57 58 62 63 68 70 74 75 76 77 78 81

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Recomendaciones ClavePericoronaritis En relacin a la pregunta cual es el mejor tratamiento de Urgencia para la Pericoronaritis Aguda?, el mejor nivel de evidencia encontrado fue un estudio nivel III y su grado de recomendacin es B16. Se encontr una Gua de Prctica Clnica22 respecto al tema consultado, que concuerda con los tratamientos mundialmente aceptados, pero no posee clasificacin de evidencia en la que se fundamenta ni grados de recomendacin. El tratamiento local, (lavado y drenaje) en este tipo de cuadros es lo ms efectivo22. El uso de antibiticos queda restringido a los casos en que existe compromiso del estado general (fiebre, astenia, adinamia)1,23 Infecciones Odontognicas Con respecto al tratamiento de la pulpitis la mejor evidencia encontrada corresponde a una revisin sistemtica 195 donde se establece que no existen estudios que avalen el uso de antibiticos en la reduccin del dolor en las pulpitis irreversibles, investigaciones complementarias establecen que los antibiticos, por s slos, tampoco son efectivos en la prevencin del desarrollo de las infecciones odontognicas, cuando la terapia odontolgica no es realizada 197. Con relacin al tratamiento de eleccin se establece que la endodoncia es el que tiene mejores resultados, en los casos donde sea posible realizar una rehabilitacin posterior. En los casos en que no es posible realizar la endodoncia de inmediato se encontr evidencia nivel IIa donde el tratamiento de eleccin puede ser una pulpotoma parcial 198,199 En relacin a la pregunta cual es el mejor tratamiento en las infecciones maxilofaciales de origen odontognico, en nios y adultos, divididas en cuatro etapas segn su grado de progresin (absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales y flegmn)?, la mejor evidencia encontrada corresponde a una revisin sistemtica53 sobre el tratamiento del absceso subapical agudo, con evidencia nivel Ia y recomendaciones grado A. Se encontraron guas clnicas, sobre el tratamiento del absceso, una fundamentada12 en la revisin sistemtica53 antes mencionada y otras basadas en evidencia nivel IIa, IIb y III 15,70. En relacin al uso de antibiticos en infecciones odontognicas, se encontraron varias guas clnicas, con muy buena evidencia y recomendaciones1,2,3,8,12,13,36,56,57,68. Todos los artculos consultados y guas clnicas, coinciden en afirmar que el tratamiento considerado como Gold Standard, es el quirrgico, siendo el antibitico un complemento cuando existe compromiso del estado general, o en pacientes inmunodeprimidos. Es importante destacar que los estudios indican tambin, que mientras ms temprano se inicia el tratamiento, menor es el nivel de complicaciones por el agravamiento del cuadro. Lamentablemente, la mayora de los trabajos encontrados se enfocan en el tratamiento del adulto, existiendo solo tres artculos9, 19, 74 y una tesis10 que abordan el tema desde la perspectiva peditrica. Solo la gua de tratamiento del absceso subapical agudo15, indica que sta puede ser utilizada en pacientes desde el ao de vida. Es importante indicar que la evidencia disponible avala el drenaje, como la mejor intervencin disponible para la resolucin de estos cuadros. Por ltimo, es necesario indicar que estas patologas, no son ms que las distintas etapas de un proceso infeccioso que parte desde la pulpa dental, y que va difundiendo y tomando otras presentaciones, por su distinta ubicacin anatmica, estado del husped y virulencia del grmen24,26,32,52,61. Gingivitis Ulcero Necrotizante Aguda En relacin a GUNA, la evidencia encontrada proviene en su gran mayora de estudios descriptivos no experimentales y sus recomendaciones basadas en evidencia son inciertas. Se encontraron dos guas clnicas119,120 de buena calidad, pero sin indicar la calidad de evidencia que presentaban. La calidad de los estudios fue en general regular, no existiendo revisiones sistemticas sobre el tema. Se encontr un estudio realizado en Chile, de nivel lll, en relacin a Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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epidemiologa de GUNA en adolescentes94. Trauma dentoalveolar Con relacin a la pregunta cul es el mejor tratamiento de urgencia para el trauma dentoalveolar?, el mejor nivel de evidencia encontrado fue la Gua Clnica, elaborada por la Internacional Association in Dental Traumatology, en el mbito. Esta gua concuerda con los tratamientos mundialmente aceptados, y fue elaborada en parte con casustica nacional. Adems, esta Gua de Prctica Clnica, se halla incluida en la Norma de Atencin de Urgencia Odontolgica, elaborada por el Ministerio de Salud el ao 2003. La efectividad de la concurrencia rpida en este tipo de urgencia es lo ms favorable. El uso de antibiticos queda restringido a los casos de reimplante de piezas dentarias permanentes y en los casos en que existan tejidos blandos comprometidos susceptibles de infeccin. Complicaciones Post Exodoncias La evidencia encontrada en general es de buena calidad metodolgica permitiendo que sus recomendaciones tengan validez y puedan ser aplicadas en nuestra poblacin. Estudios con evidencia tipo Ia, Ib, IIa y IIb. Una revisin sistemtica y cuatro guas clnicas. En relacin a la pregunta cul es el mejor tratamiento de urgencia para la hemorragia post exodoncia?, el mejor nivel de evidencia encontrado fue de nivel Ib y su grado de recomendacin es A. No se encontr una Gua de Prctica Clnica respecto al tema consultado. El tratamiento recomendado es taponamiento con gasa y sutura181, y adems se recomienda el uso de hemosttico local de gelatina reabsorvible ms cido Tranexmico y posterior sutura2. El uso de medicacin es sugerida en el caso de patologas de base, como hemofilia, tratamientos con anticoagulantes, patologas hepticas, trastornos de la coagulacin en general173. Pero, sin duda lo ms necesario es prevenirla con una buena anamnesis y examen clnico, como tambin con la solicitud de exmenes complementarios172,173 necesarios previos a la exodoncia. La evidencia encontrada proviene, en su gran mayora, de estudios retrospectivos, y dos ensayos clnicos aleatorizados en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (TAC) o coagulopata, y sus recomendaciones basadas en evidencia son buenas. La calidad de los estudios fue en general buena, no existiendo revisiones sistemticas sobre el tema. Sin embargo, esta clasificacin slo establece la fuerza de la evidencia para cada recomendacin y no la importancia de sta.


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1. INTRODUCCIN1.1 DESCRIPCIN Y EPIDEMIOLOGA DEL PROBLEMA DE SALUDI.- PERICORONARITIS Definiciones y Aspectos Generales La pericoronaritis es la inflamacin de los tejidos blandos asociados con la corona de un diente parcialmente erupcionado y que, comnmente, se asocia al tercer molar mandibular. Los sntomas y signos ms frecuentes son: dolor, mal sabor, inflamacin y pus, que se observa en los tejidos pericoronarios y que puede agravarse por el trauma producido por la pieza antagonista51, 64. A menos que la causa sea eliminada, la pericoronaritis puede convertirse en una condicin crnica, o recurrente. La severidad del cuadro puede variar desde la inflamacin localizada del capuchn pericoronario al compromiso de zonas vecinas6. Diversos, estudios han demostrado que la flora predominante es anaerobia estricta gram (-) 11,33,34,49, 55, 58,60,64,76,77,84. La presentacin clnica puede ser aguda supurada, o crnica. Esta ltima, como consecuencia de la forma aguda no tratada o mal tratada. En episodios severos se puede producir absceso pericoronario agudo, que se puede mantener localizado o extenderse a espacios anatmicos vecinos y comprometer el estado general del paciente, y en raras ocasiones, la vida. Hay estudios que muestran una cierta predileccin estacional58 de la pericoronaritis, y su asociacin a infecciones respiratorias agudas54. La estacionalidad ocurre generalmente en los meses de trmino de clases, la explicacin es que el stress, sumado al aumento de la cantidad de cigarros fumados, mala higiene, poco sueo, producen vasoconstriccin local, que favorece la proliferacin bacteriana y poca llegada de sangre a la zona, con la instalacin de la infeccin. Para otros, la asociacin de stress y trauma local es la principal causa. Magnitud (Morbilidad y Secuelas) La pericoronaritis aguda no tratada, puede extenderse a espacios anatmicos vecinos (Ej. Espacio pterigomandibular), comprometiendo el estado general. En escasas ocasiones puede migrar a zonas ms lejanas, comprometiendo la va area, espacios profundos del cuello, mediastino39,43. En la mayora de los casos, este cuadro agudo, se hace crnico, cuando no es tratado47. Grupos Afectados La pericoronaritis aguda no presenta predileccin por sexo, raza o condicin social. Siendo los adolescentes y jvenes adultos el grupo ms afectado30. Es la patologa ms frecuentemente asociada al proceso de erupcin dentaria. Ocurre con mayor frecuencia en relacin al tercer molar inferior11,22,30,48,67,73 y cuando est semi-includo produce infecciones con ms frecuencia que uno includo14,38,47,75,80. Es por esto que las edades de la poblacin ms afectada son entre los 16 a 25 aos Numerosos estudios sobre prevalencia de piezas dentarias incluidas muestran que alrededor del 25% de los adultos presentan uno o ms molares incluidos, incluso en pacientes desdentados29. Lo sigue en frecuencia los adultos mayores y por ltimo los nios, que durante el proceso de cambio se ven afectados a los 6 aos, por la erupcin del 1 molar definitivo y a los 12 aos por el 2 molar definitivo. En Inglaterra38, el 46% de los pacientes con terceros molares haban presentado uno o ms episodios infecciosos en relacin al tercer molar. En el estudio de Biggini10 el 3,1% de las causas de consulta por infeccin odontognica fue por Pericoronaritis del 1 molar definitivo.


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Recurrencia La recurrencia de la pericoronaritis aguda se calcula en un 46%38 de los casos aproximadamente. No existen datos sobre la recurrencia de otros tipos de infecciones maxilofaciales. II.- INFECCIONES ODONTOGNICAS Definiciones y Aspectos Generales A la fecha, pocos estudios indican la real incidencia en la poblacin de las infecciones maxilofaciales de origen odontognico8. Pero la existencia de guas clnicas que abordan el problema desde la perspectiva de intervenciones quirrgicas y farmacolgicas12, 15,70 ,muestra que el problema no es menor en la Salud Pblica. En Chile dos estudios10, 21 realizados el primero en nios el otro en adultos; sealan que el 70% de las infecciones en nios ocurre entre los 6 y 9 aos, el 60% son hombres. Siendo la patologa mas frecuente el absceso submucoso (56,2%), flegmn (10,9%), y que el 87% de los dientes causales son temporales. En adultos, el 30% de los pacientes con infecciones maxilofaciales corresponden a flegmones, 18% abscesos intraorales y 11% abscesos subcutneos, el 60% de los pacientes son hombres, y el 64% se ubica entre los 11 y 40 aos de edad. Segn Wang85, en su estudio el 62,6% de los pacientes con infecciones maxilofaciales eran de causa odontognica, siendo stos en su gran mayora hombres (65%). Segn Parhiscar63, el 43% de los abscesos profundos del cuello son de origen odontognico. La alta prevalencia de esta patologa, se debe principalmente a las malas condiciones orales de la poblacin (piezas dentarias cariadas, con compromiso pulpar, restauraciones en mal estado, lesiones periapicales, enfermedad periodontal), lo que en algunos casos se ve agravado por factores de orden sistmico (diabetes, inmunosupresin, alcoholismo, drogadiccin, insuficiencia renal, etc.)32, 33. La microbiologa de estos cuadros es polimicrobiana, con gran predominio de bacterias anaerobias 21,24,28,31,33,45,46,50,63,65,66,79,81,86,87. En el caso de nios y adolescentes, se cree que existe asociacin con infecciones del tracto respiratorio superior, lo que hace de ste un factor predisponente en invierno42,54. Pulpitis 200,203,204,205,206 La inflamacin de la Pulpa Dental, se debe usualmente a infeccin bacteriana por caries dental, fractura dentaria, enfermedad periodontal, u otras condiciones que causan exposicin de la pulpa a infeccin. Tambin puede ser causada por irritantes qumicos, factores trmicos, cambios hipermicos, trauma entre otros. La inflamacin de la pulpa presenta diferentes etapas dependiendo de su reaccin frente a las injurias, pudiendo ser reversible, irreversible, hiperplsica o conducir a una necrosis pulpar. Absceso subperistico26,52: En estudios parciales de la Regin Metropolitana como el de Biggini10 , se ha encontrado que el 4.6% de las causas de consulta por infeccin odontognica en nios es por absceso subperistico. Una vez que la infeccin se extiende ms all del pice dentario, se labra un trayecto a travs de los espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo el periostio y constituyendo el absceso subperistico. En este trayecto los espacios medulares del hueso no se comprometen, haciendo las veces de un simple pasadizo. A su vez, como este paso es muy rpido puede durar slo algunas horas. El periostio es un tejido inextensible y ricamente inervado, por lo que la sintomatologa clnica es muy alarmante, siendo en ocasiones mayor que la de un absceso Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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dentoalveolar agudo. El dolor es espontneo y se exacerba con la palpacin vestibular y/o lingual o palatina. La pieza causal tambin est con periodontitis exacerbada, mvil y extruida. Hay edema facial por estimulacin de las terminaciones parasimpticas del periostio, lo que es fcilmente evidenciable constatndose asimetra facial, pero la piel que recubre el proceso se ve de aspecto normal. El vestbulo bucal est ocupado en el fondo por un aumento de volumen, que se ubica frente al pice de la pieza haciendo cuerpo con el hueso, lo que no es posible detectar a la inspeccin sino a la palpacin bimanual, maniobra que exacerba el dolor espontneo que ya tiene el paciente. La consistencia del absceso subperistico es poco renitente por la resistencia que ofrece el periostio a ser comprimido o presionado. Pero como la coleccin purulenta an no alcanza la mucosa, se presenta de color y aspecto normal. El paciente puede acusar sndrome febril y siempre hay adenopatas inflamatorias detectables en las cadenas cervicales53. Absceso submucoso 12,15,52,70: Segn el estudio de Biggini10, en la Regin Metropolitana, la prevalencia de abscesos submucosos, en nios es el 56,2%, y en adultos ,segn Ellis21, el 17.7%. Segn la revisin sistemtica de Matthews53 estos van del 5 al 48%. Como el periostio es un tejido fibroso inextensible el absceso subperistico habitualmente es un proceso muy rpido, el pus lo rompe y la coleccin purulenta se vaca bajo la mucosa constituyndose el absceso submucoso. En este cuadro, la sintomatologa dolorosa disminuye o desaparece, tanto en forma espontnea como provocada, la periodontitis de la pieza afectada tambin disminuye, al igual que el edema facial y el sndrome febril. El vestbulo frente a la pieza causal est ocupado por un aumento de volumen que se extiende desde el pice al cuello del diente, y ahora s, que es fcilmente detectable a la inspeccin. La mucosa que lo recubre est afectada por el proceso inflamatorio, y se aprecia, roja oscura, pero en ocasiones se puede transparentar la coleccin purulenta contenida bajo ella y se observa rojo amarillento o algo blanquecina en el punto en donde la mucosa est ms adelgazada. A la palpacin la consistencia es fluctuante y menos dolorosa. Puede persistir la fiebre y las adenopatas cervicales regionales, pero el proceso indudablemente est ms apagado que en el cuadro anterior52. Si no hay tratamiento el pus rompe la mucosa producindose el vaciamiento en forma espontnea hacia la cavidad bucal, establecindose la fstula mucosa. Absceso de espacios faciales 24,26: En ocasiones la infeccin sigue las vas de menor resistencia a travs del tejido conectivo y a travs de planos musculares o aponeurticos, llegando a espacios anatmicos vecinos, donde se colecta. Estos cuadros son de ms difcil diagnstico, porque existe la sintomatologa de la infeccin, pero sus signos clnicos estn ms profundamente localizados. Estos cuadros se asientan ms frecuentemente en la regin masetrica, pterigomandibular y submandibular65. Generalmente, su origen est en el 3 molar inferior39,60. En pocas ocasiones llega a espacios ms lejanos, como el laterofarngeo o retro farngeo, causando mayor morbilidad, y en ocasiones, riesgo vital 4,6,32,41,87 Flegmn o celulitis 24,26,52,65: Segn los datos obtenidos en la Regin Metropolitana por Biggini10 los flegmones en nios son el 10,9%, y en adultos, para Ellis21, el 28,8%. La coleccin purulenta de ese pequeo foco en la regin periapical del diente, que constituye el absceso dentoalveolar agudo, puede tomar otro camino y diseminarse ahora no por bajo de las inserciones musculares para llegar a la mucosa, como hemos descrito anteriormente, sino por sobre las inserciones, y entonces el contenido se vaca al tejido celular subcutneo constituyndose una Celulitis, es decir, la inflamacin pigena del tejido celular. Celulitis es un trmino que origina confusin segn lo entienden en Estados Unidos y en Chile, ya que en Estados Unidos corresponde a cualquier aumento de volumen difuso de origen inflamatorio32, en Chile se Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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entiende asociado con un proceso agudo supurado difuso y se prefiere el trmino de flegmn52. Lo mismo que en el absceso subcutneo, la coleccin purulenta se proyecta por apical a las inserciones musculares de la zona maxilar o mandibular, pero si las condiciones generales del paciente son malas, por otras enfermedades concomitantes o por enfermedades anergizantes previas o por desnutricin, o la virulencia de los grmenes es alta, de manera que el sistema inmunolgico del paciente no es capaz de circunscribir el proceso sino que el pus se disemina al tejido celular subcutneo en forma difusa, se establece entonces la infeccin pigena difusa del celular lo que constituye el flegmn. En una primera etapa no se percibe fluctuacin, la consistencia es muy firme y a veces se habla de consistencia leosa, pues el pus est diseminado entre los tejidos en forma de pequeos microabscesos10. Magnitud (Morbilidad y Secuelas) Estos cuadros infecciosos son parte de un mismo proceso dinmico, que avanza en el espacio y el tiempo. Y a cada paso que avanza aumenta la gravedad, y con ello las secuelas y/o mortalidad. Sin duda, los nios y los adultos mayores son los grupos etreos con mayor morbilidad, en las etapas ms avanzadas de las infecciones. El primer grupo debido a su talla menor y fisiologa particular, hace que la deshidratacin sea ms rpida; en segundo lugar el tejido seo es menos denso, los espacios medulares ms anchos, por lo que la diseminacin es ms veloz a otros espacios anatmicos10,44. En el caso de los adultos mayores, debido a la presencia de enfermedades sistmicas crnicas (diabetes, corticoterapia), estos procesos se hacen ms complejos. Es as como, una pulpitis no tratada podr llevar a un absceso subperistico, que si no es tratado, llevar a un absceso submucoso, o subcutneo, o a un flegmn, que no slo hace ms grave el cuadro inicial, sino que aumenta los costos de tratamiento, e incluso en ocasiones representa un riesgo para la vida del enfermo. Un absceso subcutneo que se abre y fistuliza a piel, tendr como secuela la cicatriz en la piel, con la consiguiente alteracin esttica para el paciente. Por ltimo, los flegmones son los que tienen mayor morbilidad, ya que al avanzar y comprometer espacios anatmicos vecinos se van diseminando a regiones donde se puede comprometer la va area (espacio latero y retrofaringeo), descender al mediastino posterior. En otras ocasiones, producir trombosis del seno cavernoso de las cuales el 10% es de origen odontognico 15,26, sinusitis70 osteomielitis 115,26,32,33 o celulitis orbitaria21,26. Las complicaciones o agravamientos de estos cuadros estn dados por varios factores, como son: tratamientos antibiticos inadecuados en dosis, tiempo de uso, eleccin errada del antibitico, pacientes con inmnosupresin, presencia de cuerpos extraos en el sitio de la infeccin, diagnstico bacteriolgico errado24,32. En los nios estos cuadros cursan con mayor rapidez, llegando en pocas horas al Compromiso sistmico, con fiebre y deshidratacin10,42. Mortalidad Es muy poco frecuente70, pero no por ello debe dejar de preocuparnos. Se ve en pacientes con defensas muy disminuidas, en general por compromiso de la va area33, por trombosis del seno cavernoso15. Segn Baqain6, la mortalidad en el caso de la angina de Ludwig (compromiso del espacio sublingual bilateral y submandibular) entre 40-65%, y se da ms en mujeres jvenes. Para Aquilina4, la mortalidad va del 4-10%. Segn Izadi41 la mediastinitis, de origen odontognico, tiene una mortalidad del 40-50%. Grupos Afectados: Las infecciones maxilofaciales de origen odontognico, pueden presentarse desde que los dientes hacen erupcin en boca, hasta la prdida completa de stos. Siendo los grupos ms afectados Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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aquellos en que las condiciones orales no son las mejores, a eso deben agregarse factores como son diabetes, inmunosupresin (corticoterapia, radioterapia, quimioterapia, HIV), alcoholismo, insuficiencia renal. En el estudio de Wang85, el 15% de los afectados son nios menores de 12 aos, y el 2% entre los 12 y 18 aos. III.- GINGIVITIS LCERO-NECRTICA Definiciones y Aspectos Generales La Gingivitis lcero necrtica aguda (GUNA) es una lesin de carcter inflamatorio y de etiologa infecciosa que afecta a la enca marginal y la papila interdentaria de las piezas dentarias. Son caractersticas indispensables para realizar un diagnstico de GUNA: 1) presencia de dolor, generalmente de rpida aparicin; 2) ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, con aspecto de decapitamiento, y que puede comprometer adems a la enca marginal y; 3) presencia de sangramiento espontneo o a la mnima presin90. Comienza como un eritema lineal de la enca marginal y se extiende para formar una lcera dolororosa de la papila dental con formacin de crter interdentario y que ms tarde puede comprometer la enca marginal109,118. En casos severos, puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas, linfoadenopata regional, halitosis, fiebre y malestar general91,99,100,29. La gingivitis lcero necrtica presenta una prevalencia escasa, menor al 1% de la poblacin, en EEUU y Europa100,101. Su frecuencia aumenta en algunos pases en desarrollo de Asia, frica y Sud Amrica91,107. En un estudio epidemiolgico realizado en Chile utilizando como criterio de diagnstico de GUNA la presencia de necrosis y ulceracin, se encontr una prevalencia de 6,7% entre escolares y jvenes hasta 20 aos. El factor etiolgico primario es una infeccin provocada por patgenos oportunistas, especialmente Fusobacterium nucleatum, y espiroquetas del tipo Treponema dentcola y Prevotella intermedia90,92,95,100,112. Se ha demostrado la invasin de espiroquetas en el tejido conectivo subyacente93. El inicio de la GUNA se ha asociado a la presencia de mala higiene oral, stress, gingivitis preexistente y consumo de tabaco, los que son considerados como factores predisponentes90,94,95,96,105,108. Magnitud (Morbilidad y Secuelas) Algunas formas de GUNA pueden progresar y comprometer el periodonto de insercin formndose una periodontitis lcero-necrtica (PUN). Esto es especialmente visible en pacientes que presentan algn cuadro de inmunosupresin, como en el sndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA) 100,103,104,110,118 , pudiendo llegar a producirse un secuestro seo. Cuando la necrosis compromete a la mucosa alveolar, la enfermedad se denomina estomatitis necrotizante106, que est relacionada con funciones inmunitarias muy comprometidas, tpicamente asociadas con la infeccin por VIH y desnutricin. Sus secuelas se dan en algunos pacientes, quienes pueden presentar cuadros de gingivitis ulcerativa necrotizante en forma repetida. En estos casos puede producirse una destruccin considerable de los tejidos de soporte dentario90,111. Mortalidad: Algunos estudios relacionan la GUNA con la aparicin de una enfermedad mucho ms grave denominada Noma o Cancrum Oris115,116. Se trata de una estomatitis destructiva y necrosante con frecuencia mortal, en que predomina la misma flora microbiana109 y que compromete estructuras faciales externas. El desarrollo de sta enfermedad se ha observado en nios con deficiencias


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nutricionales extremas. La conexin entre una GUNA preexistente y el noma no ha podido ser confirmada97,98. Grupos Afectados: La mayora de los estudios poblacionales indican que la prevalencia de GUNA disminuye con el aumento de la edad94,97,99. Adems, se consigna que existe una asociacin positiva con el tabaco, mala higiene, y stress90,94,97,99,100. IV.- TRAUMA DENTOALVEOLAR Definiciones y Aspectos Generales El trauma dentario es uno de los accidentes ms dramticos que le suceden a un nio, la incidencia de las lesiones dentarias llega precisamente a su punto culminante en la niez y adolescencia . Los factores de riesgo son: Edad Gnero Anomalas dentomaxilares Enfermedades neurolgicas Drogadiccin La conducta a seguir frente a un nio con un trauma dentoalveolar es, en un primer momento, calmar al paciente, luego realizar una evaluacin primaria, hacer una historia del accidente, una historia mdica y evaluacin neurolgica, examen clnico y radiogrfico, tratamiento inmediato, tratamiento mediato y realizar controles peridicos. El Trauma Dentoalveolar es una lesin traumtica que afecta al diente propiamente tal y a las estructuras de soporte que lo rodean, consecutiva a un impacto violento. Los sntomas y signos ms frecuentes son: dolor, inflamacin, impotencia funcional, sangrado o hemorragia crevicular, desplazamiento de piezas dentarias, deformacin de la arcada, prdida de tejidos. Toda lesin traumtica debe ser tratada oportunamente para evitar complicaciones. El tratamiento de los traumatismos dentoalveolares en nios tiene un enfoque diferente al tratamiento de los adultos y esto es debido fundamentalmente a que presentan dos tipos de denticin, inestabilidad oclusal, una denticin en evolucin y un constante proceso de crecimiento y desarrollo maxilofacial. Los pacientes con traumatismos dentoalveolares acuden principalmente a los servicios de urgencia, por esto, esta gua contribuir al tratamiento y prevenir complicaciones. Magnitud (Morbilidad y Secuelas) En relacin al trauma dentoalveolar podemos decir: A la fecha, mltiples estudios internacionales121,124,132,134,142,144 y pocos nacionales139 indican la incidencia de los traumatismos dentoalveolares. Estudios internacionales revelan que entre el 4% y el 30% de todos los nios han sufrido algn traumatismo en los dientes anteriores,121,133,152. Los nios son ms propensos que las nias a sufrir traumatismos en la denticin permanente. No ocurre lo mismo en la denticin temporal 122, 132,136 La edad ms frecuente de ocurrencia es entre los 7 y 10 aos. Estudios realizados en Chile en el hospital de Nios Roberto del Ro, sealan que en el ao 2000, las lesiones traumticas dentoalveolares representaron el 16.8% de las atenciones de urgencia, con un 44.4% para la denticin permanente y un 55.6% en la denticin temporal. La edad ms frecuente de ocurrencia es de 2 a 3 aos y de 6 a 8 aos de edad. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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La lesin ms frecuente, en la denticin permanente, es la fractura coronaria con un 51.9%. La luxacin es la lesin ms frecuente en la denticin temporal con un 27.8% La causa ms frecuente es la cada, con un 35% ;y la cada en bicicleta con un 18% en los dientes permanentes jvenes y en la denticin temporal la cada y el golpe contra objetos133. El lugar ms frecuente es la calle con un 45% y el colegio con un 34% en los dientes permanentes jvenes y la casa en la denticin temporal.

La existencia de guas clnicas135 que abordan el problema ha facilitado el conocimiento y un adecuado y oportuno tratamiento para este tipo de lesiones. V.- COMPLICACIONES POST EXODONCIAS ALVEOLITIS Definicin y Aspectos Generales La alveolitis u ostetis alveolar es una complicacin post exodoncia de afectacin local, aparece descrita en los libros clsicos de Ciruga Bucal, quedando definida como una inflamacin del alvolo. La Alveolitis se considera un estado necrtico del proceso alveolar o de los septos seos que, ante la ausencia de vasos sanguneos, no permite la proliferacin de capilares ni tejido de granulacin para organizar el cogulo sanguneo, el que al no organizarse, se desintegra. Otros la definen como un dolor post operatorio dentro y alrededor del alvolo dentario, el cual incrementa su severidad durante algn momento, entre el primer y tercer da postextraccin, acompaado de desintegracin parcial o total del cogulo sanguneo intraalveolar, acompaado o no de halitosis208. La alveolitis es un proceso patolgico que consiste en dolor intenso, continuo que inicialmente se ubica en la zona de la odontectoma, pero se puede irradiar a todo el maxilar 211. Habitualmente se clasifica en a) alveolitis seca: alvolo abierto sin cogulo y con paredes totalmente desnudas, el dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se exacerba con la masticacin y que impide, en la mayora, de los casos la actividad normal del paciente. b) alveolitis hmeda o supurada: inflamacin con predominio alveolar marcado por la infeccin del cogulo y del alvolo; se puede encontrar un alvolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por reacciones a cuerpos extraos en el interior del alvolo despus de haberse realizado la exodoncia dentaria. El dolor es menos intenso, espontneo y provocado212. Magnitud (Morbilidad y Secuelas) La alveolitis es la complicacin ms frecuente de la exodoncia dentaria. Su frecuencia vara del 1 al 4 % de todas las extracciones dentales, y puede llegar del 20 al 30% en terceros molares mandibulares, especialmente en personas fumadoras209. Es ms frecuente en el sexo femenino y la mayora de los casos se observan entre la tercera y cuarta dcada de vida 210. Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cual es la etiologa del proceso 212, se considera como una afeccin multifactorial 209, donde existen algunos factores que aumentan su frecuencia, como lo son: aporte vascular disminuido del hueso, pacientes con hueso esclertico, traumas excesivos de los bordes del alvolo, de la enca y aplastamiento seo, extraccin de dientes con procesos periodontales o periapicales agudos, mala higiene bucal, permanencia de cuerpos extraos en el alvolo, restos radiculares de quistes, y granulomas210, 214 El uso de anestsicos locales y vasoconstrictores compromete la irrigacin del alvolo despus de la exodoncia. La isquemia ha sido referida como una de las causas fundamentales de alveolitis209. Algunos autores opinan que el aumento de la incidencia de la alveolitis es producido por la Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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diseminacin bacteriana dentro del ligamento periodontal debido a tcnicas anestsicas donde la solucin se deposita muy cerca del alvolo ( tcnica intraligamentaria) 216. El tabaco tambin influye en su aparicin, al producir la nicotina vasoconstriccin de los vasos perifricos 215 y, despus de la exodoncia, se suma el efecto mecnico debido a la succin durante la aspiracin del humo, que puede determinar la incorporacin de contaminantes a la herida o una aspiracin del cogulo. Blum cuantifica que la tasa de alveolitis aumenta un 20% en pacientes que fuman ms de un paquete por da, y un 40% si el paciente fuma en el da de la ciruga o el post operatorio inmediato 208 Los anticonceptivos orales son otra posible causa de aparicin de las alveoltis, ya que estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular, tambin durante la menstruacin, debido a que durante este perodo existe un aumento hormonal 209. Se ha descrito que las alveolitis pueden afectar a las mujeres en relacin de 5:1 respecto al sexo masculino, presentando una mayor frecuencia entre las mujeres que toman anticonceptivos orales.208 Un ltimo factor sospechado recientemente es la posible disminucin de la capacidad defensiva y regenerativa, por una causa endgena. Se puede hablar en tal caso de un dficit inmunitario, o ms genricamente de la llamada hiperactividad hstica 212. En las alveolitis no tratadas, la inflamacin e infeccin pueden sobrepasar las paredes del alveolares, transformndose en una ostetis localizada, los casos ms graves pueden derivar en Osteomielitis del Maxilar. Mortalidad: De todas las bases de datos consultadas, no se encontr ningn estudio sobre la mortalidad asociada a alveolitis post extraccin, debido a que su prevalencia es casi cero y su tratamiento es efectivo. HEMORRAGIA POST EXODONCIA Definiciones y Aspectos Generales La hemorragia post extraccin es la extravasacin o prdida de sangre posterior a la extraccin de una pieza dentaria y que persiste a pesar de las medidas tomadas en primera instancia, tanto por el odontlogo como por el paciente. El paciente vuelve a consultar ya que la hemorragia no cesa con las medidas locales realizadas para evitarla. Si la hemorragia post extraccin no es tratada adecuadamente, el paciente puede tener una evolucin negativa de su condicin que lleve a una anemia y a un compromiso general, por la prdida del volumen sanguneo. La hemorragia post extraccin es una patologa que impide al paciente desenvolverse en forma habitual. Los factores de riesgo son: Patologas de base que afecten la hemostasia. Mala absorcin digestiva de elementos esenciales para la formacin de los factores de la coagulacin. Tratamiento con anticoagulantes orales (TAC). Historia previa de hemorragia post extraccin. Hipertensin.

El examen clnico revela una cavidad oral con abundante sangramiento o con un apsito embebido en sangre y que, al ser retirado, muestra un alvolo dentario con sangramiento, halitosis. Se puede observar adinamia y una tez lvida.


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Su causa puede ser debido al no seguimiento de las indicaciones post extraccin dadas por el profesional al paciente (apretar el apsito en el alvolo por 30 minutos, no realizar colutorios, no efectuar actividad fsica fuerte, etc.), como tambin, a causas no detectadas en la anamnesis, ni en el examen fsico-clnico.173,174,176,193 La severidad del cuadro puede variar desde una hemorragia post extraccin simple y manejable con medidas locales hasta la atencin profesional, como tambin una hemorragia post extraccin con compromiso sistmico del paciente.175 La presentacin clnica puede ser inmediata, ya sea terminada la exodoncia o en las primeras 24 posteriores a ella, como tambin tarda, esto es, das despus de la exodoncia. Esta ltima, como consecuencia del no cumplimiento de las indicaciones. Magnitud (Morbilidad y Secuelas) Si no es tratada, la hemorragia post extraccin puede derivar en complicaciones sistmicas del paciente178. Sobre la frecuencia en que se presenta la hemorragia post extraccin, los nicos datos son un estudio realizado en Mxico181, que mostr un 35% de hemorragias post extraccin en pacientes sanos; otro en Tanzania185 que es de un 41% y en pacientes con Tratamiento anticoagulantes orales186,187,188 con una frecuencia de 26%. La Hemorragia post extraccin sin tratamiento puede evolucionar a un cuadro ms grave, con compromiso sistmico. 178. Mortalidad: De todas las bases de datos consultadas, no se encontr ningn estudio sobre la mortalidad asociada a hemorragia post extraccin debido a que su prevalencia es casi cero y su tratamiento es efectivo. Grupos Afectados Si no se tiene en cuenta las condiciones previas del paciente los grupos ms afectados seran pacientes con coagulopatas y bajo tratamiento con anticoagulantes. Sin embargo, no se encontr estudios al respecto.


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1.2 ALCANCE DE LA GUAa. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua La Urgencia Odontolgica Ambulatoria comprende un conjunto de patologas buco-mxilo-faciales, de aparicin sbita, de etiologa mltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontnea de atencin. La gua aborda el manejo clnico de la poblacin que presenta alguno de los siguientes patologas: pulpitis, absceso submucoso o subperistico de origen odontognico, absceso de espacios anatmicos buco maxilo faciales, pericoronaritis aguda, flegmones oro faringeos de origen odontognicos, gingivitis ulcero necrtica aguda, hemorragia post exodoncia y alveoltis, traumatismo dentoalveolar, independiente de la edad de la personas. b. Usuarios a los que est dirigida la gua Estas recomendaciones estn dirigidas para ayudar a los clnicos que otorgan atencin de Urgencia Odontolgica, en Consultorios, Servicios de Atencin Primaria de Urgencia, y Servicios de Urgencia, en la toma de decisiones sobre el manejo apropiado de las patologas incluidas en esta gua

1.3 DECLARACIN DE INTENCINEsta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOSEsta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con Urgencia Odontolgica Ambulatoria (pulpitis, absceso submucoso o subperistico de origen odontognico, absceso de espacios anatmicos buco-mxilo-faciales, pericoronaritis aguda, flegmones oro farngeos de origen odontognicos, gingivitis ulcero necrtica aguda, hemorragia post exodoncia y alveolitis, traumatismo dentoalveolar, bajo el rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos de las infecciones maxilofaciales de origen odontognico (pulpitis, abscesos subperistico, submucoso, de espacios faciales, flegmn y pericoronaritis) a travs de la identificacin de la mejor prctica clnica. Mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento de la gingivitis lcero necrtica aguda (GUNA), con compromiso del estado general, a travs de la identificacin de la mejor prctica clnica. Mejorar la eficacia y efectividad de los tratamientos del trauma dentoalveolar a travs de la identificacin de la mejor prctica clnica. Mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento de la hemorragia post extraccin, a travs de la identificacin de la mejor prctica clnica.


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3. RECOMENDACIONES 3.1 PERICORONARITIS AGUDA3.1.1 Confirmacin diagnsticaPreguntas clnicas abordadas en la gua Cul o cules son el o los exmenes o acciones ms efectivos para la confirmacin diagnstica de pericoronaritis aguda? Cuales son los signos y sntomas de la pericoronaritis aguda? Recomendaciones y sntesis de evidencia La nica intervencin efectiva para confirmar el diagnstico de pericoronaritis aguda, es la Historia Clnica (Anamnesis y examen clnico). Para confirmar la sospecha de compromiso del estado general, lo efectivo como norma a nivel mundial es tomar la temperatura axilar, si se encuentra sobre los 37,5 se considera inicio del compromiso del estado general. Al examen se observa pieza dentaria en erupcin o semi-incuda, con la enca o capuchn pericoronario inflamado, con supuracin. La presencia de adenopatas cervicales no es infrecuente.

3.1.2 TratamientoPreguntas clnicas abordadas en la gua Cuales son los objetivos de la atencin de urgencia de la pericoronaritis aguda Cual es el mejor tratamiento de Urgencia para la Pericoronaritis Aguda en pacientes adultos? Comparar la efectividad de la irrigacin con clorhexidina al 0.12% , con la irrigacin mediante otras soluciones de irrigacin en el tratamiento de la pericoronaritis aguda. Comparar el tratamiento mecnico con el tratamiento antibitico en pacientes con pericoronaritis aguda Definir cuales son los efectos secundarios y complicaciones del tratamiento de la Pericoronaritis aguda. Recomendaciones y sntesis de evidencia A. Pericoronaritis aguda de 3 molar incluido o semi-incluido: A.1. Objetivo del tratamiento (beneficios): o Disminuir el dolor o Tratar la infeccin, y evitar su diseminacin o Eliminar las causas de la pericoronaritis. A.2. Tratamiento (atencin 1, 2 o 3) Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Anestesia Local Irrigacin local de la zona, bajo el capuchn inflamado: esta irrigacin puede realizarse con: Clorhexidina 0.12% Evidencia IIb, Recomendacin A 16,37 Solucin estril de suero Evidencia IV Recomendacin C 22 Agua oxigenada Evidencia IV Recomendacin C22 Anestesia local, si no existen las anteriores. Evidencia IV Recomendacin C22 Eliminacin de restos de alimentos y detritus. Antibiticos: solo en caso de compromiso del estado general Evidencia II, Recomendacin B 1 Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, este debe ser extrado en el instante del diagnstico (generalmente el 3 molar superior erupcionado).Evidencia IV Recomendacin C 22 Solicitar radiografa retroalveolar, en caso que no sea posible la toma de radiografa retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografa panormica, y posteriormente derivacin al centro especializado para su extraccin, donde debe ser atendido dentro de los 7 das siguientes a su atencin de urgencia (atencin 3, Ciruga maxilofacial).

B. Pericoronaritis aguda de 1 molar u otra pieza distinta del 3 molar: B.1. Objetivo del tratamiento (beneficios): o Disminuir el dolor o Tratar la infeccin, y evitar su diseminacin o Eliminar las causas de la pericoronaritis. B.2. Tratamiento (atencin 1, 2 o 3) o Anestesia Local o Irrigacin local de la zona, bajo el capuchn inflamado: Esta irrigacin puede realizarse con: Clorhexidina 0.12% Evidencia IIb, Recomendacin A 16,37 Solucin estril de suero Evidencia IV Recomendacin C22 Agua oxigenada Evidencia IV Recomendacin C22 anestesia local, si no existen las anteriores. Evidencia IV Recomendacin C22 o Eliminacin de restos de alimentos y detritus. o Antibiticos: solo en caso de compromiso del estado general. Evidencia II, Recomendacin B 1 o Solicitar radiografa retroalveolar y derivacin al centro especializado para su control (atencin 2, Odontopediatra). o Se puede eliminar el capuchn pericoronario, despus del lavado o En caso existir compromiso del estado general, no es recomendable, la eliminacin del capuchn en ese instante. Evidencia III, Recomendacin B 22 Indicaciones de Alta. o Ausencia de dolor o Ausencia de inflamacin Indicadores de resultados desfavorables. o Dolor persistente. o Infeccin crnica (fstula). o Complicaciones sistmicas


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Efectos Secundarios y/o complicaciones: o Se debe considerar el riesgo de que la terapia antibitica emprica no sea la adecuada, por lo que el cuadro se agrave, por eso en cuadros leves el control posterior a la atencin de urgencia debe ser a las 48 horas, plazo para evaluar la efectividad de la terapia antibitica. El uso de clorhexidina, puede producir tinciones sobre los dientes. Estas tinciones no son permanentes, y se pueden reducir a travs del cepillado dentario antes (no despus) de su uso, y evitando el consumo de bebidas y alimentos que contienen taninos (vino tinto, t, caf). El ibuprofeno es irritante gastrointestinal, evitarlos en historia de lcera gastroduodenal. Se debe considerar que en pacientes, con historia de asma, hipertensin arterial e insuficiencia cardaca, puede agravar el cuadro sistmico. En lo posible evitar en falla heptica y renal severa. Efecto antabuse del metronidazol, por lo que no deben consumirse bebidas alcohlicas, durante el tratamiento. No usar en el primer trimestre del embarazo. Un 12% de los pacientes relatan nuseas o vmitos con su uso26. Metronidazol interacta con otros medicamentos, aumentando el efecto anticoagulante de drogas orales como Warfarin.

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3.2 INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES3.2.1 Confirmacin diagnsticaPreguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los signos y sntomas de las infecciones buco-mxilo-faciales de origen odontognico, en nios y adultos, divididas en cinco etapas segn su grado de progresin (pulpitis, absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales y flegmn)? Es necesario algn examen diagnstico para la confirmacin de las infecciones bucomxilo-faciales en sus diferentes etapas segn su grado de progresin. Cuales son los factores de riesgo de las diferentes infecciones buco-mxilo-faciales Recomendaciones y sntesis de evidencia Basado en la evidencia de revisiones y con las limitaciones de esta evidencia, las siguientes recomendaciones pueden ser hechas para nios y adultos. Las caractersticas clnicas de estos cuadros son: A. Pulpitis A.1. Caractersticas Clnicas Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Pulpitis reversible o Ausencia de dolor espontneo. o Hipersensibilidad aguda a cambios trmicos(principalmente fro) y a alimentos dulces. o Dolor de corta duracin localizado y agudo o intenso o Ausencia de movilidad dentaria y de sensibilidad a la percusin. o Al examen radiolgico no se observan cambios. Pulpitis Irreversible Sintomtica o Dolor espontneo intermitente o contnuo . o Dolor a los estmulos trmicos prolongados. o Dolor espontneo al acostarse. o El dolor puede ser agudo o sordo, localizado o irradiado, pulstil o constante, dependiendo del grado de inflamacin pulpar. o Examen radiolgico sin cambios o lnea periodontal apical engrosada Pulpitis Irreversible Asintomtica o Incluye diferentes grados de degeneracin pulpar. o No presenta sintomatologa mientras exista una va de drenaje coronario . o Puede haber sensibilidad o dolor a exploracin o Examen radiolgico sin cambios o lnea periodontal apical (LPA) engrosada. Pulpitis Hiperplsica o Es una variedad de pulpitis crnica abierta. o Caracterstico del adolescente o Proliferacin rojiza del tejido pulpar con aspecto de coliflor, a travs de la exposicin pulpar y en torno a ella. o Sensibilidad a la exploracin o Examen radiolgico sin cambios Necrosis Pulpar (Parcial o Total) o Generalmente no da sintomatologa, o Puede presentar sintomatologa a la percusin. o Examen radiolgico sin cambios o linea periodontal engrosada.

A.2. Factores de Riesgo Compromiso del estado general. Pacientes inmunocomprometidos Trauma maxilofacial o politraumatizado Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal, mala higiene bucal, etc). B. Absceso subperistico 52,26 (diagnstico atencin 1,2 o 3): B.1. Clnica: Aumento de volumen que ocupa el fondo de vestbulo. Cubierto de mucosa normal, que hace cuerpo con el hueso. Consistencia firme, poco renitente. Dolor en forma espontnea. El diente causal se encuentra con sensacin de estar elongado, mvil, y con dolor a la percusin. Edema facial en algunos casos, pero la piel es de caractersticas normales. En ocasiones sndrome febril, adenopatas cervicales.


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B.2. Factores de Riesgo. Compromiso del estado general. Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento. Factores que alteran la cicatrizacin. Pacientes inmunocomprometidos Trauma maxilofacial o Politraumatizado Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes incluidos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo C. Absceso submucoso (diagnstico atencin 1, 2 3)32,52: C.1. Clnica Poco dolor, o ausencia de ste. La pieza causal puede estar sensible. El edema facial presente en el caso anterior, disminuye considerablemente. El vestbulo frente a la pieza causal esta francamente ocupado, la mucosa que lo recubre esta enrojecida, a veces deja transparentar el pus, dando un color rojo amarillento. A veces el aumento de volumen se extiende ms all de la pieza causal. La palpacin nos da la consistencia fluctuante. Puede existir en ocasiones fiebre y adenopatas cervicales. Cuando se ubican por palatino su fluctuacin es ms difcil de comprobar, por el grosor de la mucosa palatina. C.2. Factores de Riesgo. Compromiso del estado general. Condiciones mdicas y/o quirrgicas que retardan el tratamiento. Factores que alteran la cicatrizacin. Pacientes inmunocomprometidos Trauma maxilofacial o Politraumatizado Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo D. Abscesos de espacios faciales y Flegmn: D.1. Clnica (diagnstico atencin 1, 2 3): Asimetra facial evidente. Fascies fbril, palidez, sudoracin, en casos graves puede existir disociacin pulsotemperatura, por lo txico del proceso. La piel est comprometida sobre el aumento de volumen difuso, al tacto est caliente, roja, adherida y el proceso hace cuerpo con el hueso. En las primeras etapas no existe fluctuacin, la consistencia es firme a veces leosa, pues el pus est diseminado en forma de pequeos abscesos. Prdida de turgor y elasticidad de la piel. Presencia de Trismus severo cuando se comprometen los espacios de msculos masticadores, compromiso respiratorio, cuando estn comprometidos el piso de boca, o espacio latero farngeo. D.2. Medios diagnsticos (atencin 3): Radiografa (panormica) Evidencia IV Recomendacin C


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Tomografa axial computarizada (TAC), para conocer la extensin del proceso infeccioso y su relacin con estructuras vecinas26,60.Evidencia III Recomendacin B26,60 El TAC es necesario cada vez que no se conoce la real extensin el proceso infeccioso, o ste no disminuye pese al tratamiento antibitico y quirrgico. Hemograma, el ndice leucocitario es una forma para evaluar la evolucin del cuadro, y tambin se puede usar para saber aproximadamente los das de hospitalizacin85 Evidencia IIb Recomendacin B85 Exmenes de laboratorio: Glicemia, Nitrgeno Ureico, Protrombina, Protena C reactiva Cultivo y antibiograma de las secreciones tomadas de los sitios infectados, para conocer el tipo de germen y su sensibilidad, para as adecuar la terapia antibitica. Aspiracin de la secrecin purulenta con aguja de cultivo o, en caso de drenaje, toma de secrecin con trula68. Tener especial cuidado en la toma de muestra porque un gran porcentaje de grmenes son anaerobios. D.3. Factores de Riesgo. Condiciones mdicas que retardan el tratamiento. Pacientes inmunocomprometidos. Patologa local asociada (quistes, tumores, dientes includos). Malas condiciones orales (caries, enfermedad periodontal). Drogadiccin y alcoholismo. Uso previo de antibitico, en dosis y frecuencia inadecuada.

3.2.2 TratamientoPreguntas clnicas abordadas en la gua Cual es el mejor tratamiento en las infecciones maxilofaciales de origen odontognico, en nios y adultos, divididas en cinco etapas segn su grado de progresin (pulpitis, absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales y flegmn)? Cundo es necesario indicar antibioterapia en las infecciones buco maxilo faciales de origen odontognico, en nios y adultos, divididas en cinco etapas segn su grado de progresin (pulpitis, absceso submucoso, absceso subperistico, absceso de espacios faciales y flegmn)? Cules son las indicaciones post operatorias ms frecuentes despus del tratamiento de las infecciones buco mxilo faciales en sus cinco etapas? Cules son las posibles complicaciones del tratamiento de las infecciones bucomaxilo faciales en cada una de sus etapas? Cundo es necesario derivar a un centro de mayor complejidad en los Abscesos Submucosos, en nios y adultos? Cundo es necesario hospitalizar a los pacientes, nios y adultos, con abscesos submucosos o subperisticos? Cules son las principales complicaciones de las diferentes etapas de las infecciones buco maxilo faciales? Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Recomendaciones y Sntesis de evidencia A. Pulpitis o Pulpitis reversible En la denticin temporal, en aquellos casos donde la caries es muy profunda el tratamiento de eleccin es la pulpotomia. No existe suficiente evidencia cientfica para recomendar una tcnica en particular. Evidencia Ia Recomendacin A203 Se debe realizar con anestesia sin vasoconstrictor y con el diente aislado. Obturacin. En caso de presentar una obturacin defectuosa es necesario repetirla Las restauraciones pueden realizarse con o sin proteccin pulpar dependiendo de la profundidad de la lesin, puede utilizarse como base Hidrxido de calcio, cemento de vidrio ionmero, oxido de zinc eugenol.202

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Pulpitis Irreversible Sintomtica o En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una Pulpotomia.203 o Tratamiento endodntico Trepanacin: procedimiento que permite el acceso y vaciamiento del contenido cameral y as lograr posteriormente acceso a conductos radiculares. Debe informarse al paciente que este no es un procedimiento definitivo y la importancia de realizar la endodoncia a la brevedad. 200 Es importante realizar una irrigacin profusa de los conductos para eliminar todo el tejido pulpar infectado, tanto en el vaciamiento de los conductos camerales como en la irrigacin no se debe ejercer presin. Medicacin con paramono clorofenol alcanforado. Biopulpectoma, Tratamiento endodntico convencional que consiste en la remocin total de la pulpa tanto cameral como radicular, lavado de los conductos y su posterior relleno con un material biocompatible. 200 Pulpotoma Parcial 196,198,19 9 : procedimiento, que consiste en la remocin de la pulpa cameral, manteniendo la vitalidad de la pulpa radicular. La remocin cameral se realiza con una fresa redonda de carbide nueva o con cuchareta de caries afilada. La hemostasia se realiza con motas estriles de algodn presionando por 2 a 3 minutos. La cavidad cameral es irrigada con suero fisilgico y secada con algodn estril. Se recubre el remanente pulpar con una pasta espesa de Hidrxido de Calcio mezclado con suero fisiolgico o propilenglicol. Esta pasta es llevada con esptula y presionada suavemente con bolitas de algodn. En piezas multiradiculares se debe cubrir todo el piso cameral.. Tambin puede agregarse trixido mineral (MTA). Sobre el Hidrxido de Calcio se indica un cemento de vidrio ionmero y se restaura preferentemente en la misma sesin para evitar infecciones por filtraciones. Evidencia IIb Recomendacin B 198,199 o Exodoncia: remocin quirrgica de un diente El uso de antibiticos para la resolucin del dolor en la pulpitis no es efectivo si no es acompaado del tratamiento odontolgico indicado y de analgsicos Evidencia Ia 195 Recomendacin A Pulpitis Irreversible Asintomtica o En la denticin temporal el tratamiento a realizar consiste en una pulpotomia. 203 o Tratamiento endodntico Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Biopulpectoma 200 Pulpotoma Parcial 198,19 9 Exodoncia

Pulpitis Hiperplsica o El tratamiento habitual de estas pulpitis es la Biopulpectoma, pero en aquellos casos donde el dao coronario es tal que no permitir la obturacin se recomienda la exodoncia. No existe evidencia de buena calidad para recomendar la pulpotoma parcial como tratamiento opcional. o En aquellos casos donde no se ha completado el cierre de los conductos, se debe realizar una tcnica de apexificacin. Necrosis Pulpar (Parcial o Total) o En la denticin temporal es necesario realizar una pulpectoma, se indica cuando el dao pulpar radicular es irreversible, ya sea por inflamacin o infeccin. o Tratamiento endodntico Necropulpectoma o Exodoncia Indicaciones post operatorias y derivacin En caso que el tratamiento de eleccin sea slo la trepanacin, el paciente debe ser informado de que este tratamiento es temporal y de la necesidad de realizar la endodoncia a la brevedad posible. En caso que el tratamiento de eleccin sea una pulpotoma parcial, en diente permanente joven, debe realizarse un control postoperatorio clnico y radiogrfico a los 7 das y mediato a los 6 meses. En caso que sea como tratamiento de urgencia se debe derivar al especialista, informndole al paciente que ste no constituye un tratamiento definitivo y sobre la necesidad de realizar una futura endodoncia. En caso que el tratamiento de eleccin sea una exodoncia se debe entregar al paciente las indicaciones post-exodoncia necesarias para evitar complicaciones posteriores: Morder algodn al menos por 30 minutos. No enjuagarse. No escupir. No hacer esfuerzos fsicos importantes. Comer por el lado opuesto. Lavarse los dientes con precaucin de no tocar la herida. Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. En los casos donde el tratamiento de eleccin es una pulpotoma parcial puede producirse una necrosis de la pulpa, caso en el cual el tratamiento de eleccin es la endodoncia o bien la exodoncia. En caso que el tratamiento de eleccin sea la exodoncia, las posibles complicaciones incluyen las hemorragias post-exodoncias y las alveolitis. Indicaciones de Alta. Resolucin del dolor Indicadores de resultados desfavorables. Mantencin de la sintomatologa dolorosa en el tiempo. Evolucin de la infeccin a otros espacios del territorio Buco Mxilo Facial


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B. Absceso Subperistico Tratamiento (atencin 1, 2 o 3) : En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base (diabetes descompensada) , inmunosupresin. Evidencia IV Recomendacin C15 Anestesia local troncular. Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, si no extraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideraciones sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la severidad de la infeccin y el riesgo de compromiso general15. Evidencia IV Recomendacin C15 Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso de extraccin. Se indican analgesia, y si existe compromiso del estado general antibitico. Revulsivos locales para el edema (calor local) .Evidencia III Recomendacin B3,8,15,17,27,53,62,69,82

Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje quirrgico: Evidencia IIb Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82 Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular Incisin del aumento de volumen con bistur hoja n 15 Drenaje a travs de la incisin y debridacin. Lavado con solucin salina y/o clorhexidina. 37Evidencia I Recomendacin A37

Indicaciones post operatorias y derivacin. En casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos, por va oral, por un mnimo de 6 das. Lo indicado es amoxicilina y acido clavulnico. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Analgesia y antiinflamatorios. Control en 24 - 48 horas Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para tratamiento definitivo (atencin 2), dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal13. Indicaciones de Alta. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando no fue extraida. Ausencia de dolor. Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. Compromiso del estado general, si no lo hubo al momento del diagnstico. Dolor.


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C. Absceso submucoso Tratamiento (atencin 1, 2 3): En general no requiere de hospitalizacin, a menos que exista enfermedad de base (diabetes descompensada) inmunosupresin. Evidencia IV Recomendacin C15 Anestesia local troncular Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, sino extraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideraciones sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la severidad del infeccin y el riesgo de compromiso general. 15 Evidencia IV Recomendacin C Drenaje de la coleccin purulenta por el conducto del diente, o por el alvolo en caso de extraccin. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado general antibitico. Y revulsivos locales para el edema (calor local). Evidencia III Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82 Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvolo, se procede al drenaje quirrgico: Evidencia IIb Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82: o Identificacin del aumento de volumen en el fondo vestibular o Incisin del aumento de volumen con bistur hoja n 15 o Drenaje a travs de la incisin y debridacin. o Lavado con solucin salina y/o clorhexidina. 37Evidencia I Recomendacin A Indicaciones En casos en que existe compromiso del estado general, se debe indicar antibiticos, por va oral, por un mnimo de 6 das. Lo indicado es amoxicilina y cido clavulnico, en pacientes alrgicos a beta lactmicos, se debe indicar clindaicina o metronidazol. Analgesia y antiinflamatorios. Dieta blanda, reposo relativo, calor local. Control en 24 horas. Si el drenaje fue va trepanacin dentaria, derivacin al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal15 (diagnstico atencin 2) Indicaciones de Alta. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando sta no fue extraida. Ausencia de dolor. Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Sinusitis cuando la pieza causal es antral. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas. Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. Compromiso del estado general, si no lo hubo al momento del diagnstico. Dolor. CUANDO DERIVAR URGENTEMENTE8 Compromiso severo del estado general. Compromiso de otros espacios anatmicos faciales, edema del parpado, edema cervical 70,83 Evidencia IV Recomendacin B70,83


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Aumento de volumen que compromete la va area, en especial el piso de boca 13, 35. Evidencia IV Recomendacin B13, 35 Trismus severo 70. Evidencia IV Recomendacin B70 Si a las 48 horas el cuadro no cede, pese al drenaje y/o tratamiento del diente causal85 Pacientes inmunodeprimidos. CUANDO HOSPITALIZAR EN NIOS2,19,42 Cuando existen signos de diseminacin de la infeccin (bacteremia): Si el nio est irritable y aletargado. Mucosas secas (signos de compromiso por bacteremia) Evidencia III Recomendacin B 42 Signos de deshidratacin Temperatura corporal sobre 38.5 Pulso rpido, taquicardia o hipotensin. Respira por boca, piel seca y tibia Extremidades fras Prdida de turgor de piel Evidencia III Recomendacin B 42: En caso de infeccin aguda, con edema moderado, que progresa rpidamente a celulitis, con dolor moderado a severo y fiebre Evidencia III Recomendacin B 19,65 Infecciones de cualquier tipo o severidad en nios mdicamente comprometidos Evidencia III Recomendacin B 19,65 Presencia de Infeccin que progresa a espacios faciales. En estos casos la infeccin es agresiva. Indica que las defensas no son capaces de contener la infeccin. Evidencia III Recomendacin B 19,65 D. Abscesos de espacios faciales y Flegmn: Tratamiento (atencin 3): Paciente hospitalizado, en general esta hospitalizacin va de 4 a 7 das Evidencia IV Recomendacin C. Si existe enfermedad de base (diabetes descompensada) inmunosupresin, puede ser de ms das (7-15 das). Evidencia IV Recomendacin C Anestesia general Identificacin de la pieza dentaria causal, trepanacin si es posible rehabilitarla, sino extraccin. En base al examen clnico, y las expectativas del paciente, el tratante debe determinar las posibilidades de mantener el diente o extraerlo. Estas consideraciones sern basadas en el pronstico del diente, valor estratgico de la pieza dentaria, preferencias del paciente y consideraciones econmicas. Adems, de considerar la severidad de la infeccin y el riesgo de compromiso general 15.Evidencia IV Recomendacin C15 Drenaje de la coleccin purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local). Evidencia III Recomendacin B 3,8,15,17,27,53,62,69,82 Existen casos en que la infeccin a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se pueden realizar incisiones y divulsin de los tejidos en las reas ms comprometidas, ya que ste acto quirrgico, sirve para que aumente el flujo sanguneo al sector, y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaerbicas. Evidencia III Recomendacin B 32 Indicaciones Terapia antibitica emprica, para comenzar tratamiento: o Penicilina Sdica (PNC), 4 millones EV cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas. o En caso de alergia a PNC Clindamicina Analgesia y antiinflamatorios EV. (Anexo N 1) Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Dieta Blanda, reposo relativo, calor local. Hidratacin (suero glucosa 5%, 2000 cc /24 horas) Control de signos vitales (Pulso, presin, temperatura cada 6-8 horas). Una vez que el paciente est de alta, derivacin si procede al especialista para tratamiento definitivo, dentro de las 48 horas siguientes, con radiografa de la pieza dentaria causal15

Indicaciones de Alta. No existen signos de infeccin. Restauracin de la pieza causal cuando no fue extrada. Ausencia de dolor. Indicadores de resultados desfavorables. Cicatrices hipertrficas. Dolor persistente. Infeccin crnica (fstula) Complicaciones sistmicas. Complicaciones: Agravamiento del cuadro, por extensin del proceso a otros espacios anatmicos. Compromiso vital o de otros rganos por extensin del proceso (senos paranasales, orbita, encfalo, mediastino) Dolor.

3.3 GINGIVITIS ULCERO NECROTICA AGUDA (GUNA)3.3.1 Confirmacin diagnsticaPreguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los principales signos y sntomas de la Gingivitis lcero Necrtica Aguda? Cules son los factores de riesgo de una GUNA? Recomendacin y Sntesis de evidencia Diagnstico (atencin 1 o 2)) Comienzo rpido. Dolor agudo. Sangramiento espontneo o a la mnima presin1 Sabor metlico. Ulceracin necrtica de una o ms papilas interdentarias, con aspecto de decapitamiento. Compromiso del estado general, en pocos casos fiebre y malestar general2. Eritema lineal de la enca marginal20, 28. En casos severos puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas. Linfoadenopata regional. Halitosis., 10, 11,28. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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Factores de Riesgo. Compromiso del estado general (temperatura sobre 37,5). Hbito de fumar Mala higiene oral. Stress

3.3.1 TratamientoPreguntas clnicas abordadas en la gua Cul es el tratamiento ms efectivo de los pacientes con Guna? Es necesario indicar antibioterapia a los pacientes con GUNA? Recomendaciones y Sntesis de evidencia Objetivo del tratamiento (beneficios): Eliminar los signos y sntomas agudos: Dolor. Inflamacin. Halitosis Sangramiento Inflamacin gingival. Tratamiento (atencin 1 o 2) Historia Clnica Anestesia Local Debridacin de reas necrticas. Limpieza mecnica y destartraje de la zona. Se prefiere la utilizacin de scaler,ultrasonido o cureta con una presin mnima hacia los tejidos blandos tratando de eliminar la capa de fibrina que cubre la zona ulcerada. Evidencia IV Recomendacin C113, 118 Irrigacin local con Clorhexidina 0.12% Evidencia IIb, Recomendacin B Indicaciones de Higiene (cepillo ultrasuave) Evidencia I Recomendacin A Si el dolor es demasiado, se puede evitar el cepillado los primeros das. Uso de enjuages diarios de Clorhexidina 0.12%. 2 veces al da con 15 ml del lquido sin diluir por 1 semana Evidencia IIb, Recomendacin B Se debe realizar un buen enjuague bucal con agua entre el cepillado y el uso de clorhexidina. Ya que ciertas pastas dentales contienen ingredientes que pueden inactivar la clorhexidina. Control de dolor. Uso de paracetamol. Evidencia Ia Recomendacin A Eliminacin de restos de alimentos y detritus. Antibiticos: Metronidazol Evidencia II, Recomendacin B114, 117 (Ver dosis en Anexo 3) En caso de alergia o embarazo, se puede usar Azitromicina Indicaciones de dejar de fumar si el hbito esta presente. Indicador de Hospitalizacin (atencin 3) Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de secuestros seos. Evidencia IV, Recomendacin C Inmunosupresin (SIDA, quimioterapia, corticoterapia, diabetes descompensada etc) o desnutricin severa debe evaluarse su eventual hospitalizacin. Evidencia IV, Recomendacin C


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Indicadores de buen resultado: Ausencia de dolor Ausencia de sangramiento gingival Ausencia de halitosis Ausencia de mal sabor en boca Temperatura, pulso, respiracin dentro de parmetros normales (sin compromiso del estado general. Indicadores de fracaso Dolor Inflamacin gingival Mal sabor Halitosis. Recurrencia. Destruccin gingival. Prdida de insercin periodontal. Imposibilidad de mejorar las condiciones locales (mala higiene, tabaco)

3.4 TRAUMATISMOS DENTO ALVEOLARES3.4.1 Confirmacin diagnstica y TratamientoPreguntas clnicas abordadas en la gua Cules son los principales signos y sntomas de la Fractura Dentaria y/o Alveolar en la denticin temporal, en sus diferentes tipos de traumatismos.? Cul es el tratamiento a realizar frente a una Fractura Dentaria y/o Alveolar en sus diferentes tipos, en Denticin Temporal? Cules son los principales signos y sntomas de la Luxacin Dentaria y/o Alveolar en la denticin temporal, en sus diferentes tipos de traumatismos.? Cules es el tratamiento a realizar frente a una Luxacin Dentaria y/o Alveolar en sus diferentes tipos, en Denticin Permanente? Cules son los principales signos y sntomas de la Fractura Dentaria y/o Alveolar en la denticin definitiva, en sus diferentes tipos de traumatismos.? Cul es el tratamiento a realizar frente a una Fractura Dentaria y/o Alveolar en sus diferentes tipos, en Denticin Permanente? Cules son los principales signos y sntomas de la Luxacin Dentaria y/o Alveolar en la denticin permanente, en sus diferentes tipos de traumatismos.? Cul es el tratamiento a realizar frente a una Luxacin Dentaria y/o Alveolar en sus diferentes tipos, en Denticin Permanente? Cules son los principales signos y sntomas de la Avulsin Dentaria en la denticin permanente.? Cules es el tratamiento a realizar frente a una Avulsin Dentaria en Denticin Permanente?


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Recomendaciones y sntesis de evidencia121-169

Protocolo para el manejo de lesiones traumticas dentariasEn Abril de 2007, International Association of Dental Traumatology (IADT) ha difundido la actualizacin de este protocolo en el sitio web y en la revista Dental Traumatology, publicacin oficial de la Asociacin. Las recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de lesiones traumticas en denticin permanente y temporal forman parte de una gua clnica de consenso basada en la mejor evidencia disponible, investigacin de la literatura y discusiones de grupo de los siguientes investigadores y clnicos de diferentes especialidades de la Odontologa, todos miembros del Directorio de IADT:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Marie Therese Flores, Pediatric Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Valparaiso, Chile Lars Andersson, Oral & Maxillofacial Surgery, Faculty of Dentistry, Kuwait University, Kuwait Jens Ove Andreasen, University Hospital, Copenhagen, Denmark Leif K. Bakland, Endodontics, School of Dentistry, Loma Linda University, USA Barbro Malmgren, Dept of Pediatrics, Karolinska Institute, Huddinge, Sweden Frederick Barnett, Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, USA Cecilia Bourguignon, Private Practice, Paris, France Anthony DiAngelis, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, USA Lamar Hicks, Endodontics, University of Maryland, Baltimore, USA

10. Asgeir Sigurdsson, Private Practice, Reykjavik, Iceland 11. Martin Trope, Endodontics, University of North Carolina, Chapel Hill, USA 12. Mitsuhiro Tsukiboshi, Private Practice, Nagoya, Japan 13. Thomas von Arx, Oral Surgery and Stomatology, University of Berne, Switzerland

Como es vlido para todas las guas, el profesional debe aplicar su juicio clnico dictado por las condiciones presentes en una situacin traumtica dada. La IADT no garantiza resultados favorables slo con seguir las pautas, pero utilizar los procedimientos recomendados puede maximizar las oportunidades de xito. La Gua se encuentra disponible en el sitio web: www.iadt-dentaltrauma.org

www.iadt-dentaltrauma.org - 2007 The International Association of Dental Traumatology


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INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DENTAL TRAUMATOLOGY

Protocolo para el manejo de lesiones traumticas dentarias - 2007

Protocolo para el manejo de lesiones traumticas en denticin permanenteIntroduccin La gua contiene recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de lesiones traumticas especficas, utilizando procedimientos apropiados de examen A. Examen clnico La informacin sobre el examen de lesiones traumticas se puede encontrar en una serie de libros actualizados. Examen radiogrfico Se recomiendan, como rutina, una serie de ngulos: 1. ngulo horizontal de 90, con el rayo central incidiendo a travs del diente en cuestin. 2. Vista oclusal 3. Vista lateral desde mesial o distal del diente en cuestin. C. Tests de sensibilidad Los tests de sensibilidad se refieren a pruebas (ya sea pruebas pulpares elctricas o de fro) para determinar la condicin de la pulpa dentaria. Los tests iniciales aplicados inmediatamente despus de una lesin frecuentemente dan resultados negativos, pero tales resultados pueden indicar solamente una falta de respuesta pulpar transitoria. Se requiere de controles de seguimiento para efectuar un diagnstico pulpar definitivo. B.

D. Instrucciones al paciente Una buena cicatrizacin despus de una lesin a los dientes y tejidos orales depende, en gran parte, de una buena higiene oral. Los pacientes deben ser aconsejados sobre como cuidar, de la mejor manera posible, los dientes que han recibido tratamiento despus de un traumatismo. Para prevenir la acumulacin de placa y restos alimenticios se indica cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida y realizar colutorios con clorhexidina 0.1%, dos veces al da por 2 semanas. Protocolo para el tratamiento de fracturas dentarias y de hueso alveolar Fractura de corona no complicada Fractura de corona complicada Fractura corono-radicular Fractura radicular Fractura alveolar Protocolo para el tratamiento de luxaciones Concusin Subluxacin Luxacin extrusiva Luxacin lateral Luxacin intrusiva Protocolo para el manejo de la avulsin de dientes permanentes Diente avulsionado con pice abierto Diente avulsionado con pice cerradowww.iadt-dentaltrauma.org - 2007 The International Association of Dental Traumatology


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1.- Fractura Dentaria y/o AlveolarFractura coronaria no complicadaHallazgos Clnicos Fractura involucra esmalte o dentina y esmalte; la pulpa no est expuesta. El test de sensibilidad puede ser negativo inicialmente, indicando dao pulpar transitorio; monitorear la respuesta pulpar hasta obtener un diagnstico pulpar definitivo Hallazgos Radiogrficos Tomar 3 radiografas descritas en el examen radiogrfico para descartar desplazamiento o fractura de la raz. Se recomienda tomar radiografa de laceraciones de labio o mejilla en busca de fragmentos dentarios o cuerpos extraos. . Tratamiento Si el fragmento dentario est disponible, ste puede reposicionarse con un sistema de adhesin (composite). La opcin para el tratamiento de urgencia es cubrir la dentina expuesta con ionmero de vidrio en forma temporal o una restauracin permanente usando agente adhesivo y composite. El tratamiento definitivo para una fractura coronaria es la restauracin con materiales aceptados para este efecto.

Fractura coronaria complicadaHallazgos Clnicos Fractura involucra esmalte, dentina y la pulpa est expuesta. El test de sensibilidad no est indicado generalmente ya que la vitalidad de la pulpa puede observarse. Los controles de seguimiento despus del tratamiento inicial, incluyen tests de sensibilidad para monitorear el estado de la pulpa. Hallazgos Radiogrficos Tomar 3 radiografas descritas en el examen radiogrfico para descartar desplazamiento o fractura de la raz. Se recomienda tomar radiografa de laceraciones de labio o mejilla en busca de fragmentos dentarios o cuerpos extraos. El estado de desarrollo radicular puede determinarse en las radiografas Tratamiento En pacientes jvenes que presentan races inmaduras, todava en desarrollo, es conveniente preservar la vitalidad pulpar mediante recubrimiento pulpar o pulpotoma parcial. Hidrxido de calcio y Mineral Trioxide Aggregate (MTA-blanco) son materiales apropiados para tales procedimientos. En pacientes adultos, el tratamiento del conducto radicular puede ser el tratamiento de eleccin, aunque el recubrimiento pulpar o la pulpotoma parcial tambin son opciones vlidas. Si ha transcurrido mucho tiempo entre el accidente y el tratamiento y la pulpa se encuentra necrtica, el tratamiento del conducto radicular est indicado para mantener el diente. En fracturas coronarias extensas se debe tomar una decisin si es factible otro tratamiento que no sea la extraccin.



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Fractura corono- radicularHallazgos Clnicos Fractura involucra esmalte, dentina y estructura radicular; la pulpa puede o no estar expuesta. Hallazgos adicionales pueden incluir segmentos mviles, pero an adheridos. El test de sensibilidad generalmente es positivo. Hallazgos Radiogrficos Como en fracturas radiculares, ms de una angulacin radiogrfica puede ser necesaria para detectar lneas de fractura en la raz. (Ver recomendaciones en Examen Radiogrfico) Tratamiento Las recomendaciones de tratamiento son las mismas que para fracturas complicadas de corona (ver ms arriba). En suma, puede ser conveniente intentar estabilizar los segmentos mviles del diente unindolos con resina (composite), al menos como una medida temporal hasta que se pueda proponer un tratamiento definitivo.

Fractura radicularHallazgos Clnicos El segmento coronario puede estar mvil y desplazado. El diente puede estar sensible a la percusin. El test de sensibilidad puede dar resultados negativos inicialmente, indicando dao pulpar transitorio o permanente. Se recomienda monitorear el estado pulpar. Puede aparecer una decoloracin transitoria de la corona (rojo o gris). Hallazgos Radiogrficos La fractura involucra la raz del diente y es en un plano horizontal o diagonal. Las fracturas que estn en el plano horizontal pueden ser detectadas generalmente en la pelcula corriente de 90 de angulacin con el rayo central a travs del diente. Este es el caso de fracturas del tercio cervical de la raz. Si el plano de la fractura es ms diagonal, lo que es comn en fracturas del tercio apical, una vista oclusal es ms probable que demuestre la fractura, incluyendo aquellas ubicadas en el tercio medio. Tratamiento Reposicionar, si est desplazado, el segmento coronario tan pronto como sea posible. Verificar posicin radiogrficamente. Estabilizar el diente con una frula flexible por 4 semanas. Si la fractura radicular est cerca de la zona cervical del diente, la estabilizacin es beneficiosa por un perodo ms largo de tiempo (hasta 4 meses). Es aconsejable controlar la cicatrizacin por al menos un ao para determinar el estado de la pulpa. Si ocurre necrosis pulpar, se indica tratamiento de conducto radicular del segmento coronario, hasta la lnea de fractura, para conservar el diente.

Fractura alveolarHallazgos Clnicos La fractura involucra el hueso alveolar y puede extenderse al hueso adyacente. Movilidad del segmento y dislocacin son hallazgos comunes. Se observa con frecuencia alteracin en la oclusin debido a la falta de alineacin del segmento alveolar fracturado. El test de sensibilidad pulpar puede o no ser positivo. Instrucciones al paciente: Hallazgos Radiogrficos Lneas de fractura pueden ubicarse en cualquier nivel, desde el hueso marginal hasta el pice de la raz. La Rx panormica es de gran ayuda para determinar el curso y posicin de las lneas de fractura. Tratamiento Reposicionar cualquier fragmento desplazado y ferulizar. Estabilizar el segmento por 4 semanas

Dieta semislida durante 10 14 das Cepillar los dientes con un cepillo suave despus de cada comida Controles de seguimiento (ver Tabla)www.iadt-dentaltrauma.org - 2007 The International Association of Dental Traumatology


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Procedimientos de seguimiento para fracturas de dientes permanentes y hueso alveolarTiempo Fractura coronaria no complicada Fractura coronaria complicada Fractura coronoradicular Fractura radicular Fractura alveolar F F(*) C 4 semanas 6-8 semanas C (1) C (1) C (1) F+C(2) F+C(3) C (2) C (3) F(*) + C(2) C(3) C(2) C(3) 4 meses 6 meses 1 ao C(1) C(1) C(1) C(2 C(3) C(2) C(3) 5 aos

= Remocin de frula = Remocin de frula en las fracturas del tercio cervical = Examen clnico y radiogrfico

Resultados favorables y desfavorables necesariamente todos los siguientes:Resultado favorable Asintomtico; respuesta positiva al test pulpar; contina desarrollo radicular en dientes inmaduros. Contina a la siguiente evaluacin Respuesta positiva al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). Signos de reparacin entre los segmentos fracturados. Contina a la siguiente evaluacin.

incluyen

algunos,

pero

no

(1)

(2)

(3)

Respuesta positiva al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). No hay signos de periodontitis apical. Contina a la siguiente evaluacin.

Resultado desfavorable Sintomtico; respuesta negativa al test pulpar; signos de periodontitis apical; no contina desarrollo de la raz en dientes inmaduros. Se indica tratamiento del conducto radicular. Respuesta negativa al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). Signos clnicos de periodontitis. Radiolucidez adyacente a la lnea de fractura. El tratamiento de conducto radicular est indicado slo hasta el nivel de la lnea de fractura. Respuesta negativa al test pulpar (posible falso negativo hasta los 3 meses). Signos de periodontitis apical o reabsorcin inflamatoria externa. El tratamiento del conducto radicular est indicado.



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2.- Luxaciones DentariasConcusinHallazgos Clnicos El diente est sensible al tacto o ligero golpe; no ha sido desplazado y no tiene movilidad aumentada. Test de sensibilidad comnmente da resultado positivo. Hallazgos Radiogrficos No se observa anomalas en la radiografa Tratamiento No se necesita tratamiento. Se debe monitorear la condicin pulpar por al menos un ao.

SubluxacinHallazgos Clnicos El diente est sensible al tacto o ligero golpe y tiene movilidad aumentada; no ha sido desplazado. Hemorragia del surco gingival es posible encontrar. El test de sensibilidad puede ser negativo inicialmente, indicando dao pulpar transitorio. Monitorear la respuesta pulpar hasta obtener un diagnstico definitivo de la pulpa. Hallazgos Radiogrficos Por lo general no se encuentran anomalas en la radiografa Tratamiento Una frula flexible para estabilizar el diente por comodidad del paciente puede usarse hasta por 2 semanas.

Luxacin extrusivaHallazgos Clnicos El diente aparece elongado y est excesivamente mvil. Los tests de sensibilidad probablemente darn resultados negativos. En dientes maduros, la revascularizacin de la pulpa algunas veces ocurre. En dientes inmaduros, que no han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar por lo general ocurre. Hallazgos Radiogrficos Espacio periodontal aumentado en apical. Tratamiento Reposicionar el diente reinsertndolo suavemente en el alvolo. Estabilizar el diente con una frula flexible por 2 semanas Es esencial monitorear la condicin pulpar para diagnosticar reabsorcin radicular. En dientes inmaduros, la revascularizacin puede confirmarse radiogrficamente por la evidencia de continuacin del desarrollo radicular y obliteracin del conducto y por lo general retorna a positiva la respuesta al test de sensibilidad. En dientes completamente formados, una continua falta de respuesta a los tests de sensibilidad debe ser tomada como evidencia de necrosis pulpar junto con rarefaccin periapical y algunas veces decoloracin de la corona.



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Protocolo para el manejo de lesiones traumticas dentarias 2007

Luxacin lateralHallazgos Clnicos El diente est desplazado, generalmente en una direccin palatina/lingual o vestibular. Estar inmvil y el test de percusin frecuentemente da un sonido alto, metlico (tono de anquilosis). Tests de sensibilidad probablemente darn resultados negativos. En dientes inmaduros, que no han completado su desarrollo, la revascularizacin pulpar generalmente ocurre. Hallazgos Radiogrficos El espacio periodontal ensanchado se aprecia mejor en las radiografas oclusal o excntricas Tratamiento Reposicionar el diente con frceps para soltarlo de su traba sea y reposicionarlo suavemente en su ubicacin original. Estabilizar el diente con una frula flexible por 4 semanas. Monitorear la condicin de la pulpa. Si la pulpa se necrosa, el tratamiento de conducto radicular est indicado para p

UrgenciaOdontologica-2007

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