URGENCIAS DIABETOLÓGICASen el P.A.C.

HIPOGLUCEMIA

Triada de Whipple Es una complicación aguda de la diabetes que se da tanto en DM I como DM II. Se caracteriza por un descenso agudo de la

glucemia plasmática por debajo de 50-60 mg/dl (no hay consenso en estas cifras).

Se acompaña de una sintomatología clínica específica.

Desaparición de sintomatología tras normalizar niveles de glucosa.

SÍNTOMAS

Catecolamínicos Sudor Temblor Frialdad Palpitaciones Debilidad Palidez Nerviosismo Hambre Visión borrosa…

Neuroglucopénicos Comportamiento

anormal (desinhibición, agresividad…).

Cefalea Confusión Letargo Estupor Convulsiones Coma…

CLASIFICACIÓN:HIPOGLUCEMIA LEVE, MODERADA Y GRAVE

Clasificar las hipoglucemias nos sirve para decidir el tratamiento.

Así nos encontramos con:

Hipoglucemia leve. Los síntomas que nos encontramos son los catecolamínicos (sudor, temblor, frialdad, palpitaciones…).Son síntomas de alarma que nos advierten de la necesidad de un tratamiento urgente.

Hipoglucemia moderada. Los síntomas que nos encontramos son los

neuroglucopénicos, como es el comportamiento anormal, cefalea, confusión o letargo.

Hipoglucemia grave. Si el tratamiento no se lleva a cabo y no se resuelve la hipoglucemia,se acrecentaran los síntomas neuroglucopénicos(estupor, convulsiones y coma) que más que molestos,son peligrosos.En esta situación el paciente no es capaz de auto tratamiendo necesitando ayuda exterior.

ETIOLOGÍA

1. Insulina: por dosis excesiva o por una absorción variable (calor, masaje, lipodistrofia…).

2. Alimentación: retraso, omisión o disminución de la ingesta de H.C.

3. Ejercicio: aumento del ejercicio sin hacer los ajustes necesarios.

4. Ingesta excesiva de alcohol.

5. Los pacientes de edad avanzada con enfermedad intercurrente, con disminución de la función renal o hepática, los que tienen desnutrición…son los más susceptibles de padecer hipoglucemia grave.

ETIOLOGÍA

7. Embarazo, postparto o inicio de menstruación.8. Daño renal o hepático severo.9. Enfermedades concomitantes: infecciones y

cualquier causa de vómito o diarrea.10. Fármacos: Betabloqueantes no selectivos,

IMAOS, IECAS, salicilatos, tetraciclinas y además en tratamientos con antidiabéticos orales los fibratos, fenilbutazona, cloranfenicol, alopurinol, isoniazida.

11. Hiper insulinismo endógeno causado por tumores(insulinoma,tumores extra pancreáticos productores de factores insulin-like)

Hipoglucemias asintomáticas

Pueden aparecer:

En diabetes con neuropatía autonómica. En hipertensos con betabloqueantes no

cardioselectivos. En personas con hipoglucemias frecuentes. En

diabéticos que sufren episodios repetidos de hipoglucemia, no presentan síntomas hasta que sus valores no disminuyen de 40mg/dl.

En descensos de glucemia muy lentos.

Confirmaremos el diagnóstico mediante repetición de glucemia capilar.

Recogeremos constantes,TA,FC,FR,Saturación.

Realizaremos un E.C.G. Nivel de conciencia. Nivel de hidratación. Focalidad neurológica o crisis convulsiva Se pondrá el tratamiento específico de

hipoglucemia.

ANTE ESTA SITUACIÓN…

TTO HIPOGLUCEMIA Leve/moderada

Tomar HC de absorción rápida(zumos, bebidas azucaradas, glucosa pura), Fórmula 15/15 .

15gr de azúcar cada 15min, hasta remontar una vez remontada la situación tomar HC de absorción lenta(pan, fruta…)para mantener niveles óptimos de glucemia hasta la próxima toma.

SOBRE EL TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA LEVE/MODERADA

El chocolate, las galletas, magdalenas…no están indicadas debido a su contenido en grasa ya que esto enlentece la absorción de los H.C. Los caramelos no siempre tienen la cantidad de sacarosa recomendada para remontar una hipoglucemia (15 gr.).

Recordar al paciente que el uso de caramelos sin azúcar no sería válido en este caso.

Permanecer en reposo hasta la recuperación, en caso de estar paseando, conduciendo…parar.

Tto con Glucosmón, glucagón, glucosa hipertónica...y en situación extrema, se podría utilizar una pasta de azúcar mezclado con unas gotas de agua, de consistencia gelatinosa que permita la aplicación mediante los dedos en la mucosa de la cavidad bucal.

Hipoglucemia grave

GLUCAGÓN

COSAS A SABER SOBRE EL GLUCAGÓN

1. Conservación y manejo

. El glucagón debe conservarse en nevera y protegido de la luz , pero a temperatura ambiente es válido hasta 18 meses, siempre dentro del periodo de validez.

. Se administrará cada 15 minutos.. Para niños menores de 25 kg, se administra

½ amp.

COSAS A SABER SOBRE EL GLUCAGÓN

2. Situaciones especiales

No actúa en alcohólicos o ayunos prolongados. Precaución si es un cardiópata isquémico. Muy útil si están tratados con antidiabéticos

orales como las sulfonilureas. En embarazadas, puede utilizarse en

hipoglucemias graves , no atraviesa la barrera placentaria.

4. Efectos secundarios

Náuseas, vómitos…sobre todo si las dosis administradas son superiores a 1mg, dosis administradas de forma muy rápida (menos de 1min)

Hemos recordado la hipoglucemia porque…

Es la complicación aguda mas frecuente en el tratamiento de la diabetes.

Más del 35% de pacientes con DM1 experimentan durante la evolución de la enfermedad ,al menos un episodio de hipoglucemia grave. En terapia intensiva el triple.

La incidencia de hipoglucemia grave en DM2 es de 1 a 3 por 100 pacientes al año. Esta frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 años, con ingresos hospitalarios recientes y que reciben múltiples fármacos .

hiperglucemiaTérmino técnico que utilizamos para

referirnos a los altos niveles de azúcar en sangre. Aparece cuando en el organismo existe una falta relativa o absoluta de insulina.

En personas diabéticas se debe corregir cuando excede el objetivo glicérico saludable.

Si esta descompensación no se corrige puede acarrear descompensaciones agudas y severas.

Tipos de descompensación

Hiperglucemia simple

Cetosis

Cetoacidosis(CAD), en DM tipo 1, o en DM2 con gran déficit de producción insulinica.

Síndrome Hiperglucemico Hiperosmolar (SHH) o Coma Hiperglucémico Hiperosmolar, en DM tipo2

Causas de hiperglucemia.

Primera manifestación de la diabetes (debut diabetes tipo1 en niños y adolescentes <30 años o diagnóstico diabetes tipo 2).

Aumento de las necesidades de tto por evolución enfermedad.

Abandono o interrupción del tto. Disminución en la administración de la dosis

correspondiente. Infecciones IAM Medicamentos hiperglucemiantes como Tiazidas, corticoides. Disminución del ejercicio físico sin ajuste del tratamiento,

trasgresiones dietéticas… Estrés Variaciones de la absorción , técnica incorrecta de

inyección… Alcohol

medidor de glucemia

Medidor de glucemia aprobado en los concursos de Osakidetza.Optium.Valores por encima de 350mg/dl los define como HI y por debajo de 30mg/dl ya no aparece cifra sino que los denomina como LO. Apartir de cifras superiores a 250mg/dl aparece en la zona superior derecha Ketones , indica que el paciente DM1 tendría que comprobar su nivel de cetónicos y corregirlos con dosis extra de insulina.

HIPERGLUCEMIA SIMPLEGlucemia elevadaCetónicos negativos

Normalmente situacion de derivación, a mdico de primaria, a urgencias...

Si glucemia > 350, hidratar 500 fisiologico en ½ h 4-6 U de insulina rapidaMonitorizar

CETOSIS

● Enfermedad febril interrecurrente● Cambio de cateter en bombas de insulina● Tto corticodes

Se confirma glucemia elevada y cetónicos presentes, cetonuria ++/+++ o cetonemia 0,5-2,9.

CETOACIDOSIS

)

- Olor a acetona - Dolor abdominal- Falta de apetito- Vómito- Pérdida de peso- Deshidratación- Hiperventilación(Kussmaul)- Debilidad, hiporeflexia- Alteración de la conciencia que puede ir desde el Coma cetoacidótico(10%),hasta la normalidad absoluta(20%)

Se confirma con…

Glucemias superiores a 250mg/dl.Cetonemias positivas >3.En su defecto podremos realizar glucosuria y

cetonuria (siendo estos valores menos fiables a la hora de corregir dosis de insulina).

SME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR O COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOSICO Hiperglucemia y osmolaridad severa. Deshidratación. Sin o con mínima cetoacidosis. Disminución del estado de conciencia. Generalmente son ancianos con DM2 leve. Su páncreas produce insulina que inhibe la

aparición de cetosis. Frecuentemente existe insuficiencia renal. Antes del proceso han tenido escasa

hidratación.

Actuación, en Cetoacidosis y en SHH

Asegurar vía aérea y estabilizar funciones vitales, valorar oxigenoterapia.

Acceso venoso periférico para permitir infusión rápida de líquidos.

Realizar ECG. Hidratación. Es la parte fundamental y más

urgente del tratamiento. Una adecuada perfusión de los tejidos puede producir por si misma una reducción significativa de los niveles de glucemia y mejorar el estado catódico.

Criterios de derivación hospital en hiperglucemia

* glucemia >500* cetonemia >3* vómitos incoercibles o imposibilidad para garantizar la ingesta* cetosis de > 24 h* alteración nivel de conciencia o del comportamiento o de la respiración* deshidratación* falta de mejoría en 12-24 h* imposibilidad para aplicar medidas terapeúticas

Elección de recursos

Soporte vital avanzado, es trasladado en este transporte toda persona que a criterio del equipo precise vigilancia médica durante el mismo, infusión de líquidos, administración de fármacos, control de funciones vitales.1. Personas en coma o focalidad neurológica no

resuelta.2. Hipoglucemias refractarias.3. Hipoglucemias severas por antidiabéticos orales en

traslados de una duración superior a 15 min.4. Cetoacidosis diabética o SHH

Elección de recursos

Soporte vital básico, para personas que a criterio del equipo de urgencias necesitan acompañamiento y vigilancia durante el traslado , pero no necesitan personal especializado.

Otros recursos, En los casos en que pueden ser trasladados estos pacientes sin apenas vigilancia pero precise evitar deambulación , para disminuir el tiempo de traslado o por no estar disponible SVB

Estadísticas de morbi-mortalidad Hipoglucemias.

Más del 35% de pacientes con DM1 experimentan durante la evolución de la enfermedad, al menos un episodio de hipoglucemia grave.En terapia intensiva el tripe.

La incidencia de hipoglucemia grave en DM2 es de 1 a 3 por 100 pacientes al año .Esta frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 años ,con ingresos hospitalarios recientesy que reciben múltiples fármacos

S.H.H -17/100.000 personas/año, pero tienen una alta mortalidad 20-40% debido a enfermedades asociadas.

Cetoacidosis-17/100.000personas/año. Tiene una mortalidad entre 5-10% > edad mayor mortalidad.

BIBLIOGRAFIA

-Guía Diabetes Fisterra-Guía Diabetes Red GDPS-Guía de Diabetes para Dues y Educadores del Hospital Galdakao-Guía Diabetes de Educadores diabetológicos Hospital Carlos III

ENLACES DE INTERES

● http://www.accu-consult.com/

● www.redgdps.org/

● www.diabetes.org/espanol/ (ADA)