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Bicentenario de la Independencia Nacional 1811 – 2011

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Vacuna Pentavalente/DPT/Td 1. Difteria

1.1 Situación actual de la Difteria

1.1.1 Situación de la Difteria a nivel Mundial

A lo largo de la historia, la difteria, caracterizada por producir brotes devastadores, ha sido una de

las enfermedades infantiles más temidas. Aunque no es común en países industrializados por el uso

rutinario, durante muchos años de la vacuna DPT. En la década de 1.990 se produjeron grandes

epidemias en varios países del este de Europa.

La incidencia de la difteria se ha reducido drásticamente en los últimos años, lo cual refleja el

impacto de los programas de vacunación en las Américas.

Sin embargo, algunos países han notificado importantes brotes en los últimos años. La mayoría de

los casos de estos brotes han ocurrido en niños con vacunación incompleta o sin antecedente de

vacunación.

La difteria así como la tos ferina es una enfermedad asociada con las bajas condiciones

socioeconómicas y hacinamiento

1.1.2 Situación de la Difteria en el Paraguay

Hasta los años 70, el Paraguay reportaba grandes brotes epidémicos de Difteria.

Con el inicio del programa en 1.980 se introdujo la vacuna DPT dentro del esquema de vacunación.

Entre los años 1.985, 1.988 y 2.002 se reportaron los últimos brotes epidémicos de difteria.

La difteria, es una enfermedad en vías de eliminación en Paraguay, sin embargo es endémica en

algunas áreas de Brasil, todos los años se reportan casos sospechosos pero no se logra su

confirmación por laboratorio.

1.2. Descripción de la Difteria

1.2.1 Difteria

La difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que pueden afectar a la nasofaringe y

que puede dar lugar a la obstrucción de las vías respiratorias y eventualmente la muerte.

Además, su toxigenicidad generalizada se asocia con complicaciones en diversos órganos. El uso

de la antitoxina diftérica, los progresos en el tratamiento, y la difusión de la inmunización con el toxoide

diftérico han reducido en forma extraordinaria la mortalidad y morbilidad por difteria. No obstante, la

vacunación sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias. Como las que se

registran en los países donde ha habido una acumulación de individuos susceptibles.

1.2.2 Agente causal

La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la exotoxina producida por el bacilo

gram positivo, Corynebacterium diphtheriae. Solo las cepas toxigénicas causan enfermedad.

Existen 4 biotipos: mitis, intermedius, gravis y belfanti.



1.2.3 Reservorio

Los seres humanos son el único huésped natural para el Corynebacterium diphtheriae. Los

portadores de la bacteria constituyen el reservorio.

1.2.4 Transmisión

La transmisión es directa, de una persona a otra, por contacto directo con las mucosas de las vías

respiratorias de un individuo enfermo o de un portador transitorio(es decir, una persona que alberga la

bacteria pero no padece la enfermedad)

1.2.5 Periodo de incubación

De 2 a 7 días, pero en ocasiones puede ser prolongado.

1.2.6 Transmisibilidad

El periodo de transmisión es variable, la transmisión puede producirse mientras dure la presencia

de las bacterias productoras de toxinas en las secreciones y lesiones, lo cual corresponde normalmente

a un máximo de 2 semanas y rara vez se prolonga por más de 4 semanas. El tratamiento con antibiótico

elimina rápidamente los bacilos diftéricos. En raras ocasiones los portadores crónicos dispersan el

bacilo por 6 meses o más a través de las lesiones asintomáticas en piel.

1.2.7 Susceptibilidad e inmunidad

Es universal, afecta principalmente a menores de 15 años y adultos no inmunizados.

1.2.8 Características clínicas

La difteria por lo común ataca las vías respiratorias, pero puede afectar a cualquier otra mucosa, la

enfermedad es de aparición insidiosa, con síntomas y signos leves e inespecíficos.

Se manifiesta por la formación de pseudomembranas en las amígdalas, faringe, laringe, mucosa

nasal u otras mucosas, y en la piel.

Los pacientes con cuadro febril, generalmente no muy intenso, con evolución relativamente lenta

de la enfermedad, pero con estado general comprometido, pueden presentar una o más de las

siguientes manifestaciones:

• Amígdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisáceas adherentes, difíciles de

remover y con halo hiperémico; la tentativa de despegarlas provoca sangrado abundante;

• Placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la úvula.

• La difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosanguinolenta;

• Amigdalitis con complicaciones de laringe y tráquea (tiraje, tos ronca);

• Amigdalitis que no cede al tratamiento con antibióticos habituales, y con gran compromiso del estado

general del paciente;

• Gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir edema

periganglionar (cuello de toro);



• La infección inaparente y la colonización son mucho más frecuentes que las formas clínicas de la

enfermedad.

1.2.9 Medidas de prevención

La vacunación universal con toxoide diftérico es la única medida eficaz de control. La inmunización

contra la difteria se administra con vacuna que contiene toxoide tetánico, en todas las indicaciones las

vacunas disponibles contra la difteria son vacunas combinadas.

Puede causar brotes importantes en las áreas de baja cobertura de la vacunación. El control de la

difteria se basa en las tres medidas siguientes: 1) prevención primaria de la enfermedad mediante tasas

altas de cobertura de la vacunación; 2) prevención de la propagación secundaria mediante la

investigación rápida y el tratamiento adecuado de contactos cercanos; 3) prevención terciaria de las

complicaciones y las defunciones mediante el diagnóstico temprano y la atención adecuada. Los datos

de vigilancia pueden usarse para vigilar los niveles de cobertura de inmunización.

2. Tos Ferina, Tos Convulsa o Coqueluche

2.1 Situación de la Tos Ferina a nivel Mundial

La organización mundial de la salud estima que la tos ferina causa cada año en el mundo entre 20

millones y 40 millones de casos y entre 200 mil y 400 mil fallecimientos; por la cual se la considera una de

las principales causa de muertes prevenibles por vacunación.

Las últimas estimaciones, indican que en el 2003 se produjeron aproximadamente 17,6 millones de

casos de tos ferina a escala mundial, el 90% de los cuales fue en países en vías de desarrollo, y que unos

279 mil pacientes murieron de esta enfermedad.

2.2 Tos Ferina

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda, causada por el bacilo gram negativo Bordetella

pertussis. Se caracteriza por una tos que se hace paroxística y puede durar varios meses. Es más grave en

los lactantes y en los niños de corta edad, quienes pueden padecer abscesos de tos paroxística que

terminan en un estridor inspiratorio característico. Los padres de niños con tos ferina a menudo se

angustian mucho ante la dificultad respiratoria que experimentan sus hijos por causa de esta enfermedad

que amenaza sus vidas.

2.3 Agente causal

El bacilo gram negativo Bordetella Pertussis es el agente infeccioso causante de la tos ferina. El

síndrome puede ser producido por otros agentes como Bordetella parapertussis, bordetella bronquiseptica y

algunos adenovirus.

2.4 Reservorio



Los seres humanos son los únicos huéspedes conocidos de Bordetella Pertussis. Los adolescentes y

los adultos constituyen un reservorio importante y una fuente de infección para los lactantes.

2.5 Transmisión

La transmisión es principalmente por contacto directo con gotitas de secreciones respiratorias de

personas infectadas o por objetos recientemente contaminados.

2.6 Periodo de incubación

En general es de 7 a 10 días, en raras ocasiones excede de 14 días.

2.7 Transmisibilidad

Las personas con tos ferina son sumamente contagiosas durante la fase catarral y en las dos primeras

semanas después de la aparición de la tos (es decir, aproximadamente 21 días). Algunos individuos, como

los lactantes que presentan cultivos positivos durante varias semanas, pueden ser contagiosos durante un

periodo más prolongado. Las personas que no reciben tratamiento con antibióticos se consideran

contagiosas hasta tres semanas después de la aparición de las crisis paroxísticas características. En los

pacientes tratados con eritromicina, el periodo de transmisibilidad se reduce a aproximadamente cinco días

después del comienzo de la antibioticoterapia.

2.8 Susceptibilidad e inmunidad

La susceptibilidad es universal y la inmunidad por vacunación es adecuada, pero declina en 5-10 años.

Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada y la protección para anticuerpos maternos no ha

sido demostrada.

2.9 Características clínicas

Esta enfermedad afecta principalmente la tráquea y bronquios. Se caracteriza por tres etapas:

• Una fase catarral, es insidiosa, muy similar a una infección leve de las vías aéreas superiores

(rinofaringitis), con tos irritante que gradualmente se vuelve paroxística. Las manifestaciones incluyen coriza

(rinorrea), estornudos, fiebre baja y tos leve, ocasional. Esta fase dura de una a dos semanas y por lo

general es difícil de distinguir de un resfrío común;

• Una fase paroxística, caracterizada por episodios paroxísticos de tos, de uno o dos meses de duración. La

afección es más severa en los lactantes y niños pequeños y pueden presentar tos paroxística seguida de

estridor inspiratorio. Sin embargo, los lactantes menores de 6 meses y los adolescentes y adultos, con

frecuencia no presentan un cuadro típico de tos paroxística, lo que dificulta el diagnóstico clínico; y

• Una fase de convalecencia, cuando la tos gradualmente disminuye. Sin embargo, esta tos no paroxística

puede durar semanas

2.10 Medidas de prevención

2.10.1 Vacunación de rutina



La meta prioritaria para el control de la tos ferina en cada país debe ser alcanzar una cobertura por

lo menos de 95% con las 3 primeras dosis de vacuna Pentavalente en los niños < de 1 año de edad de

cada municipio.

2.10.2 Campañas de vacunación masiva para el control de brotes

La vacunación no protege a los contactos de casos de tos ferina, sin embargo, durante brotes se

recomienda vacunar a la población susceptible hasta los 5 años de edad.

2.10.3 Manejo de casos y contactos

La administración de eritromicina limita el periodo de transmisibilidad y el periodo precoz puede en

algunos casos disminuir la veracidad de los síntomas.

Todo caso sospechoso debe ser aislado, principalmente de lactantes y niños menores. El

aislamiento puede interrumpirse después del quinto día de iniciada la terapia.

Los contactos cercanos deben recibir profilaxis con antibióticos, independiente de su historia de

vacunación y edad.

3. Tétanos

3.1 Situación del Tétanos Neonatal

En muchos países del mundo el tétanos neonatal ha sido la causa de más de la mitad de las

defunciones por enfermedades prevenibles por vacunación y cerca del 14% de las muertes neonatales. Se

estima que en la década de 1.970 más de 10 mil recién nacidos morían anualmente por esta enfermedad

en las Américas. El tétanos neonatal se puede prevenir por medio de la vacunación o utilizando

procedimientos higiénicos en el parto y el puerperio.

En 1.989 la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución en la que instaba a eliminar el tétanos

neonatal en todo el mundo.

3.2 Situación del Tétanos en las Américas

El control del tétanos ha sido parte de una estrategia general aplicada para alcanzar los objetivos de los

programas de vacunación en las Américas. Si bien su erradicación nunca ha constituido una meta, la

incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma considerable. Varios factores han contribuido a

lograr esta reducción: el fortalecimiento de los servicios de salud del continente americano; el aumento

progresivo de la cobertura con DPT en la niñez; la vacunación de los niños con toxoide tetánico en las

escuelas, y los esfuerzos iniciados en los años 80 para eliminar el tétanos neonatal.

La estrategia de eliminación del tétanos neonatal como problema de salud pública, además de

promover el parto en condiciones higiénicas, dio lugar a intervenciones específicas para vacunar a todas

las mujeres en edad fértil que viven en las zonas de riesgo para el tétanos neonatal. La estrategia consistió

en identificar los municipios con casos de tétanos neonatal, seleccionar la población destinataria (mujeres

en edad fértil, generalmente de 15 a 49 años de edad) y vacunarla con al menos dos dosis del toxoide

tetánico.



3.3 Tétanos

El tétanos es una enfermedad aguda neurológica no contagiosa, producida por la toxina del bacilo

tetánico, se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los músculos maseteros,

musculo del cuello y del tronco, espasmos generalizados inducidos por estímulos sensoriales, Trismus

(espasmos de los músculos de la masticación, dificultad para abrir la boca). Los signos típicos son la

expresión facial conocida como risa sardónica y la posición de “opistótonos” (forma de espasmo tetánico

de los músculos de la nuca y el dorso en el cual el cuerpo forma un arco apoyado por el occipucio y los

talones, es decir, la espalda se encurva hacia atrás).

Es importante distinguir el tétanos neonatal en menores de 28 días, del tétanos en pacientes en otras

edades. En el recién nacido se presenta dentro de los 3 a 28 días de vida, a partir del tercer día, como

primera señal deja de mamar por dificultad para agarrar y chupar el pezón. El espasmo de los músculos de

la masticación (Trismus), lleva a la aparición de la risa sardónica y posteriormente se ve la posición de

opistótonos.

3.4 Agente causal

El tétanos es una enfermedad causada por la toxina producida por el bacilo gram positivo Clostridium

tetani, anaeróbico esporulado. El microorganismo es sensible al calor y no pueden sobrevivir en presencia

de oxigeno. Las esporas no obstante, son muy resistentes al calor y a los antisépticos de uso corriente.

Pueden sobrevivir en un autoclave a 121ºC durante 10 a 15 minutos, son también resistentes al fenol y

otros productos químicos.

3.5 Reservorio

Los bacilos están dispersos en el medio ambiente y en las heces de ciertas especies animales

(caballo y otros) y de personas infectadas, por lo tanto el suelo fertilizado con abono puede ser infeccioso.

En las zonas agrícolas muchos adultos normales pueden ser portadores fecales. El suelo contaminado con

heces presenta gran concentración de esporas en el polvo de la calle y en la superficie de la tierra.

3.6 Transmisión

La vía de entrada del C. tetani al organismo suele ser una herida contaminada (manifiesta o

inaparente) con tierra, polvo o heces de animales o del hombre; sin embargo se han comunicado casos

posteriores a operaciones quirúrgicas, extracciones dentales, quemaduras, otitis media, mordeduras de

animales y abortos.

En el tétanos neonatal o mal de 7 días, la transmisión se da por contaminación del cordón umbilical

con el bacilo al cortar o curar el muñon.

Otros grupos de edad: contaminación de cualquier herida con el bacilo.


El periodo de incubación es de 2 días a meses y la mayoría de los casos ocurren dentro de los 14

días. En los neonatos el periodo de incubación es habitualmente entre 3 y 28 días después del nacimiento,



con un promedio de 7 días. Los periodos de incubación más cortos se han asociado con heridas muy

contaminadas, enfermedad más grave y un pronóstico más desfavorable.


La transmisión es indirecta (no se transmite directamente de persona a persona).


La susceptibilidad es general. Más frecuente en regiones agrícolas y zonas subdesarrolladas, por

mayor contaminación fecal, baja cobertura de vacunación y deficiente accesibilidad de los servicios.

La enfermedad no confiere inmunidad, la inmunidad se adquiere pasivamente a través de los

anticuerpos maternos o activamente mediante la aplicación del toxoide tetánico.


Prevención del tétanos neonatal: Se puede lograr de dos formas:

a- Inmunización de las mujeres en edad reproductiva especialmente las de áreas de alto riesgo (bajas

condiciones socioeconómicas, analfabetismo, baja cobertura de parto institucional y bajas coberturas

de vacunación antitetánica).

b- Mejorar la atención del parto por personal capacitado proporcionando los cuidados de asepsia en el

acto quirúrgico y enseñando los cuidados adecuados del muñón umbilical.

Tétanos en otras edades: es esencialmente la vacunación.

4. Haemophilus influenzae Tipo b

4.1 Situación del Haemophilus influenzae Tipo b

Se estima que la bacteria Haemophilus influenzae tipo b (Hib), es responsable de unos tres millones de

enfermedades graves y de unas 386.000 defunciones anuales, en su mayoría debidas a meningitis y

neumonía. Casi todas las víctimas tienen menos de cinco años, y los más vulnerables son los niños de

entre 4 y 18 meses.

En los países en desarrollo, en los que se concentran la mayor parte de las defunciones por Hib, la

neumonía es responsable de más muertes que la meningitis. Aun así, la meningitis por Hib es también un

problema grave en esos países, con tasas de mortalidad varias veces superiores a las de los países

desarrollados; entre el 15% y el 35% de los supervivientes quedan con discapacidades permanentes como

retraso mental o sordera. En contra de lo que su nombre podría dar a entender. Haemophilus influenzae no

causa la gripe o influenza.

Antes de la introducción de vacunas efectivas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), esta infección

fue la primera causa de meningitis bacteriana y otras enfermedades invasivas tales como sepsis,

neumonías, artritis y osteomielitis en los niños menores de 5 años. En los países de la región donde se



empezó la introducción de la vacuna a partir de 1.994, tales como Uruguay y Chile, hubo una importante

reducción de los casos de enfermedad invasiva por H. influenzae.

4.2 Haemophilus influenzae Tipo b

Haemophilus influenzae es un coco-bacilo gram negativo que ha sido identificado como un importante

agente patógeno en el humano y ha demostrado representar un serio problema de salud pública.

El Haemophilus influenzae forma parte de la flora autóctona de las vías respiratorias superiores. Se

han reportado diversos porcentajes para los portadores asintomáticos de H. influenzae y estos varían de

país a país, por ejemplo en los países industrializados el rango es entre 1 a 5 % de la población y pudiendo

alcanzar hasta mas del 40% en países en desarrollo. La colonización con cepas no-tipificables es mucho

más común. La colonización puede persistir en la orofaringe por muchos meses.

Existen dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, entre las cuales H. influenzae tipo b

(Hib) es el más patógeno, y las cepas no capsuladas, que son generalmente no invasoras y menos

patógenas, pero responsables de infecciones otorrinolaríngeas (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobre-

infecciones del tracto respiratorio) frecuentes.

Hay seis serotipos polisacáridos capsulares pero el serotipo b, es el responsable de más del 95% de

las formas invasivas.

4.3 Agente causal

Haemophilus influenzae tipo b (Hib), es un coco bacilo aeróbico Gram negativo.

4.4 Reservorio

El reservorio es el hombre. No sobrevive en el medio ambiente o en superficies inanimadas.

4.5 Transmisión

La transmisión se realiza persona a persona ocurriendo vía aerosoles y/o secreciones orales. Se

desconocen los factores que influencian la eficacia de la transmisión y la habilidad de colonización. Por lo

general, un período largo de portación, con colonización de las mucosas respiratorias es la regla para la

posterior enfermedad invasiva. La propagación por las mucosas conduce a las infecciones tipo bronquitis,

sinusitis, otitis y conjuntivitis, y diseminación hacia las vías respiratorias inferiores provocando neumonía.


Se desconoce el periodo exacto, probablemente entre 2 y 4 días.


Todo el tiempo que están presentes los microorganismos; la enfermedad deja de ser transmisible

entre 24 y 48 horas después de iniciado el tratamiento con antibióticos.

El riesgo de transmisión es mayor por la presencia de portadores asintomáticos.




La susceptibilidad es universal, en especial los menores de 2 años.

La inmunidad es adquirida a través de la vacuna;

Por la enfermedad; y por anticuerpos maternos, aproximadamente durante los primeros 2 meses.


4.9.1 Inmunidad activa: A través de la vacuna. Todos los lactantes, incluidos aquellos nacidos

prematuramente, deben recibir una serie de tres dosis de vacuna contra el Hib (3 dosis de

Pentavalente) conjugado, preferentemente en presentaciones combinadas, comenzando a los 2

meses de edad.

4.9.2 Quimioprofilaxis: El uso de antibióticos como la rifampicina permite alcanzar concentraciones

elevadas de antimicrobiano intracelularmente, en la saliva y otras secreciones siendo una manera

eficiente de eliminar la colonización.

4.9.3 Inmunidad natural: La inmunidad natural a Hib involucra muchos factores y componentes del

sistema inmune, como por ejemplo inmunidad de mucosas, inmunidad humoral, activación de

respuestas inflamatorias, fagocitosis e inmunidad celular. Es difícil definir cual de todos estos

mecanismos es el más importante para la protección del individuo. La mayoría adquiere una

inmunidad natural a Hib en los primeros años de vida sin haber desarrollado enfermedad. Esta

inmunidad surge como resultado de una colonización faríngea y/o colonización asintomática entérica

de microorganismos que tienen antigénicamente reacción cruzada con el H. influenzae tipo b.

V. Hepatitis B

5.1 Situación de la Hepatitis B a nivel mundial

La hepatitis B es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B

(VHB). Constituye un importante problema de salud mundial y es el tipo más grave de hepatitis vírica.

Puede causar hepatopatía crónica y conlleva un alto riesgo de muerte por cirrosis y cáncer hepático.

Se calcula que en el mundo hay 2.000 millones de personas infectadas por el VHB y más de 350

millones con infección hepática crónica.

Hay una vacuna contra la hepatitis B desde 1.982. La vacuna tiene una eficacia del 95% en la

prevención de la infección por VHB y sus consecuencias crónicas, y fue la primera vacuna contra uno de

los principales cánceres humanos.

5.2 Hepatitis B



La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta el hígado. El virus VHB produce una infección que

puede presentarse de diversas formas: infección asintomática (más frecuente en niños pequeños),

enfermedad subaguda con síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas o malestar general) o

extrahepáticos, cuadro clínico con presencia de ictericia, hasta una forma fulminante.

5.3 Agente causal

Virus de la hepatitis B, es un virus ADN, de la familia Hepadnaviridae

5.4 Reservorio

El reservorio son los seres humanos

5.6 Transmisión

A través de sustancias corporales que incluyen: sangre y hemoderivados, saliva, líquido

cefalorraquídeo, líquidos peritoneal, pleural, pericárdico, sinovial y amniótico; semen y secreciones

vaginales, y cualquier otro líquido corporal que contenga sangre y tejidos.

También puede haber transmisión a través de objetos contaminados, porque el virus puede sobrevivir

una semana o más a la temperatura ambiente.

La transmisión se produce por exposición percutánea (como en los usuarios de drogas por inyección), y

a través de las mucosas por los líquidos corporales infectados.

Los principales modos de transmisión son: contacto sexual, contacto intradomiciliario, transmisión

vertical de una madre infectada a su bebe, uso de drogas inyectables y nosocomial. Es considerada una

enfermedad sexualmente transmisible.

No existe la transmisión fecal-oral, por lágrimas, sudor u orina del VHB.


Por lo general es de seis semanas a seis meses, con un promedio de 60 a 90 días. 5.8 Transmisibilidad

Todas las personas con HBsAg (Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) positivo son

infectantes. Las personas infectadas son infectantes desde uno a dos meses antes de que aparezcan los primeros síntomas. Los portadores crónicos pueden ser infectante por muchos años.

5.9 Cuadro clínico

Según los signos y síntomas que se presenten, se puede identificar tres diferentes fases:



• La fase prodrómica o pre-ictérica, caracterizada por inicio insidioso, con malestar general, anorexia,

náusea, vómitos, dolores abdominales, fiebre, dolor de cabeza, mialgias, exantemas maculares, artralgias

y orina oscura, que aparece uno a dos días antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 días;

• La fase ictérica, con una duración variable, pero que generalmente dura de una a tres semanas, con

ictericia, heces acólicas (de color crema), hepatomegalia, y dolores hepáticos; y

• La fase de convalecencia, que puede durar meses, con malestar y fatiga, mientras la ictericia y los

otros síntomas desaparecen.


La susceptibilidad es universal. La inmunidad es duradera, tanto por la enfermedad como por la vacuna.


• En comunidad: ejecución de la investigación epidemiológica, búsqueda de contactos de riesgo

como compañeros sexuales, convivientes, vacunación de contactos susceptibles.

• Evaluar las coberturas por municipios para intensificar la vacunación en aquellos con bajas

coberturas.

• En zonas hiperendémicas, solamente con la inmunización a gran escala de niños y lactantes puede

esperarse que se produzca un control importante de la enfermedad;

• En zonas con baja endemicidad y en la que el riesgo se limita a ciertos grupos, se recomienda la

vacunación de los mismos.

Estrategias de vacunación

La OMS efectuó las siguientes recomendaciones en el 2.000:

• La inmunización universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevención de la transmisión

de VHB;

• Los países que han introducido la vacuna contra la hepatitis B deben considerar el uso de vacunas

combinadas, ya sea DPT + HB o la vacuna pentavalente (DPT+ HB + Haemophilus influenzae tipo b);

• La cobertura de vacunación debe ser monitoreada regularmente y el impacto de la vacunación

contra la hepatitis B debe ser medida a través de la vigilancia. Los trabajadores de salud deben ser

vacunados rutinariamente.



VI. Vacunas

6.1 Vacuna Pentavalente Se define como una vacuna combinada la que contiene antígenos que pertenecen a 2 o más

microorganismos (vacuna combinada propiamente dicha), como la vacuna DPT que incluye componentes

antígenos de Corynebacterium diphtheriae (vacuna antidiftérica, D), Clostridium tetani (vacuna antitetánica,

T) y la Bordetella pertussis (vacuna anti-tos ferina), y Hepatitis B (HB) y Haemophilus influenzae tipo b

(Hib).

6.1.1 Descripción general

6.1.1.1 Pentavalente (depende de la procedencia del biológico)

Es una vacuna combinada totalmente liquida conteniendo toxoides de difteria y tétanos,

suspensión celular inactivada de bordetella pertussis, antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), y

oligosacarido conjugado de Haemophilus influenzae tipo b.

6.1.1.2 Composición:

Una dosis de 0.5 ml contiene:

Toxoide diftérico purificado JJJJJJJ..no menos de 7,5 Lf (no menos de 30UI)

Toxoide tetánico purificadoJJJJJJJ..no menos de 3.25 Lf (no menos de 60UI)

B. pertussis inactivadoJJJJJJJJJJ..no menos de 15 Lf UO (no menos de4UI)

Oligosacarido de Hib JJJJJJJJJ....10µg, conjugado a aprox. 25 µg de CRM 197

Antígeno de superficie de hepatitis B, purificadoJJJJ.10µg

Fosfato de aluminio (adyuvante)JJJJJJJJJJ..J..0.3mg AI3+

Vacuna combinada totalmente liquida (DPT+HB+Hib) carece de conservantes. Pueden hallarse

presentes trazas de tiomerosal como residuo del proceso de producción

6.1.1.3 Presentación Frasco monodosis 0.5 ml Cajas de 50 frascos 0.5ml, lo que equivale a 50 dosis

6.1.1.4 Calendario de vacunación, edad, dosis y vía de administración

El esquema básico para todo menor de 5 años es de 0.5 ml a los:

• 2 meses

• 4 meses

• 6 meses

O todo menor de 5 años con esquema básico incompleto, completar el esquema básico de tres

dosis de pentavalente. En niños con esquema atrasado, el intervalo minimo es de 4 semanas.



La vía de administración es intramuscular profunda, el sitio de aplicación varia de acuerdo a la

edad; a los menores de 3 años en la cara anterolateral externa del tercio medio superior del muslo. Y 3

años y más en el brazo, a nivel del musculo deltoides.

6.1.1.5 Vacunación simultanea

La vacuna pentavalente puede ser administrada simultáneamente con las demás vacunas del Programa Regular, siempre y cuando se administren en sitios anatómicos diferentes.

6.1.1.6 Para la aplicación de la vacuna Pentavalente debe seguir las siguientes recomendaciones:

1. Tome el frasco de vacuna, mesa lentamente hasta formar una solución lechosa e uniforme

2. Carge con la jeringa 23G 1 pulgadas de 0.5 ml.

3. Coloque al menor en la camilla, mesa de vacunación o brazo de los padres, en posición

semisentado, de manera a dejar descubierto el muslo o el brazo (depende de la edad del menor).

Solicite la colaboración de los padres o responsables del menor, a modo de inmovilizar el muslo o

brazo.

4. Antes de administrar la inyección, debe pasar una torunda de algodón humedecida con agua estéril

en el muslo o brazo del menor (utilizar la cantidad necesaria de torundas hasta dejar el área de

inyección limpia)

5. La aguja se insertara con ángulo de 90º en el muslo cara anterolateral externa del tercio medio

superior (Inyección intramuscular profunda).

6. Retire y deseche la jeringa en la caja de seguridad, y recomiende a la madre aplicar una firme

presión (sin frotar) sobre el punto de inyección, durante por lo menos 2 minutos tras la

administración.

7. Recomiende a la madre colocar un pañito frio (compresa) en el sitio de la inyección para disminuir el

dolor en el sitio de aplicación de la vacuna pentavalente y que en caso de fiebre puede dar

paracetamol.

Recuerde: aplicar siempre la vacuna en el sitio anatómico correspondiente acorde a la edad del menor, utilizando la jeringa adecuada y la vía de administración correspondiente. 6.1.1.7 Cadena de frio

La cadena de frio debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo de las

vacunas en todos los niveles. En el nivel local la temperatura debe mantenerse entre +2 ºC a +8 ºC. La

Pentavalente, debe colocarse en la segunda bandeja de la heladera, junto con las demás vacunas

bacterianas: Td, DPT, Influenza, HB, dejando suficiente espacio entre ellas para la circulación del aire

frio.

6.1.1.8 Reacciones adversas:

• Trastornos gastrointestinales: diarrea, vómitos.

• Reacciones en el punto de inyección: eritema, induración, dolor.

• Trastorno del metabolismo y la nutrición.

• Trastorno del sistema nervioso: somnolencia.



• Trastorno sistémico: fiebre, llanto, irritabilidad, llanto persistente.

• Trastorno de la piel: rash, reacciones anafilácticas y urticaria.

6.1.1.9 Contraindicaciones:

No debe ser administrada a niños con hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes

de la vacuna, ni a niños que hayan presentado signos de hipersensibilidad tras la administración.

Niños con historia de encefalopatía de etiología desconocida tras una vacunación previa con

vacuna conteniendo pertussis.

Al igual que sucede con otras vacunas, la vacunación debe ser postergada en niños con

enfermedad febril aguda.

6.1.1.10 Advertencias Especiales:

Al igual que con cualquier vacuna inyectable, debe disponerse de supervisión y tratamiento

medico ante casos de posibles reacciones alérgicas inmediatas, como shock o reacción anafiláctica,

tras la administración de la vacuna.

Tener precauciones en los siguientes casos:

-Temperatura de 40ºc en las 48 horas siguientes a la vacunación (no debidas a otras causas

identificables).

-Colapso o shock en las 48 horas siguientes la vacunación.

-Llanto persistente que se prolongue más de 3 horas durante las 48 horas siguientes a la vacunación.

-Convulsiones, con o sin fiebre, en los 3 días siguientes a la vacunación.

-La seropositividad de VIH no representa una contraindicación para la vacunación. Los pacientes con un

trastorno de inmunodeficiencia o en tratamiento con terapia inmunodepresora pueden presentar una

respuesta inmunológica reducida.

-La vacuna no debe ser inyectada en un vaso sanguíneo.

-Debe ser administrada con precaución a sujetos con trombocitopenia u otro trastorno hemorrágico,

dado que en esos sujetos puede producirse hemorragia tras la administración intramuscular.

6.2 Vacuna DPT


La vacuna absorbida antidiftérica, antitetánica y contra la tos ferina, se prepara combinando el

toxoide diftérico purificado, el toxoide tetánico purificado y bacilos muertos de bordetella pertussis. Los

antígenos se absorben en el fosfato de aluminio en la forma de adyuvante y se agrega el tiomerosal

como preservativo.

La vacuna tiene el aspecto de una suspensión blanca-grisácea. Y no contiene ninguna proteína

de suero equino.



6.2.1.1 Composición


Toxoide diftérico purificado JJJJJJJJJJ..Jno menos de 25 Lf (no menos de 30UI)

Toxoide tetánico purificadoJJJJJJJJJJJ..no menos de 5 Lf (no menos de 40UI)

B. pertussis inactivadoJJJJJJJJJJJJJJ..no menos de 16 Lf UO (no menos de4UI)

Fosfato de aluminio (adyuvante)JJJJJJJJJ.1.25mg Preservativo tiomerosalJJJJJJJJJJJJJ..0.01%

6.2.1.2 Presentación

Frasco multidosis de 10 dosis de 5 ml Cajas de 50 frascos de 5ml, lo que equivale a 500 dosis


La DPT es utilizada para los refuerzos de la vacuna Pentavalente, en dosis de 0.5 ml, a los:

• 18 meses

• 4 años

O todo menor de 5 años con esquema incompleto de refuerzos. El primer refuerzo de la DPT se

aplica un año después de la tercera dosis de la pentavalente. En niños con esquema atrasado el

intervalo mínimo entre dosis de refuerzo es de 1 año.

La utilización de la vacuna DPT es recomendada hasta los 6 años de edad, a partir de los 7 años se

recomienda la utilización de la vacuna DPaT (DPT acelular), la DT o, Td.

La vía de administración es intramuscular profunda, el sitio de aplicación varía de acuerdo a la

edad; a los menores de 3 años en la cara anterolateral externa del tercio medio superior del muslo. Y 3

años y más en el brazo, a nivel del musculo deltoides.


La vacuna DPT puede ser administrada simultáneamente con las demás vacunas del Programa

Regular, siempre y cuando se administren en sitios anatómicos diferentes.

6.2.1.5 Para la aplicación de la vacuna DPT debe seguir las siguientes recomendaciones:



3. Coloque al menor en la camilla, mesa de vacunación o brazo de los padres, en posición

semisentado, de manera a dejar descubierto el muslo o el brazo (depende de la edad del menor).

Solicite la colaboración de los padres o responsables del menor, a modo de inmovilizar el muslo o

brazo

4. Antes de administrar la inyección, debe pasar una torunda de algodón humedecida con agua

estéril en el muslo o brazo del menor (utilizar la cantidad necesaria de torundas hasta dejar el área

de inyección limpia)



5. La aguja se insertara con ángulo de 90º en la cara anterolateral externa del tercio medio

superior del muslo en el menor de 3 años, ó en el musculo deltoides del brazo, en el de 3 años y

más (Inyección intramuscular profunda).

6. Retire y deseche la jeringa en la caja de seguridad, y recomiende a la madre aplicar una firme

presión (sin frotar) sobre el punto de inyección, durante por lo menos 2 minutos tras la

administración.

7. Recomiende a la madre colocar un pañito frio en el sitio de la inyección para disminuir el dolor

en el sitio de aplicación de la vacuna DPT y que en caso de fiebre puede dar paracetamol.

Recuerde: aplicar siempre la vacuna en el sitio anatómico correspondiente acorde a la edad del

menor, utilizando la jeringa adecuada y la vía de administración correspondiente.

Recuerde: la inyección en la nalga del menor puede causar daño al nervio ciático y no se

recomienda.

6.2.1.6 Cadena de frio

La cadena de frío debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo

de las vacunas en todos los niveles. En el nivel local la temperatura debe mantenerse entre +2 ºC a +8

ºC. La DPT, debe colocarse en la segunda bandeja de la heladera, junto con las demás vacunas

bacterianas: Td, Pentavalente, Influenza, HB, dejando suficiente espacio entre ellas para la circulación

del aire frio. No debe congelarse.

Los frascos multidosis de la DPT, de los cuales hayan sido extraídos una o más dosis de la

vacuna en el transcurso de una jornada de vacunación, pueden ser usados en sesiones subsecuentes

de vacunación hasta un máximo de 4 semanas en la Institución o servicio de salud, manteniendo la

cadena de frío y técnicas asépticas del frasco (no sumergir el septum (tapa de goma) del frasco de la

vacuna en agua, fijarse en el aspecto físico del biológico antes de la administración, verificar la fecha de

apertura y caducidad del frasco).

6.2.1.7 Reacciones

Reacciones locales leves tales como el dolor, la sensibilidad, eritema y la induración son

comunes y pueden producirse, acompañadas por temperaturas elevadas (38-39ºc). Otras reacciones que pueden ser observadas incluyen escalofríos, irritabilidad, llanto

persistente en bebes y malestar general. La mayoría de las reacciones persisten de 24 a 48 horas. En tales casos se puede usar antipirético o en el caso de una reacción local, la aplicación de compresas frías. De vez en cuando puede aparecer un nódulo en el sitio de la inyección pero sin efectos dañinos.

También pueden observarse, muy raramente, reacciones más serias como la fiebre de más de

40ºC, el llanto excesivo y síntomas encefalopaticos (convulsiones).



6.2.1.8 Contraindicaciones y Advertencias:

• La administración de la vacuna que contiene pertussis está contraindicada en niños con historia

particular de epilepsia idiopática u otras enfermedades del sistema nervioso central.

• La administración de la vacuna con pertussis esta también contraindicada en niños con

ataques, convulsiones, irritación cerebral en el periodo neonatal, defectos en el desarrollo

neurológico u otros trastornos del sistema central nervioso.

• Se debe aplazar la inmunización si el bebe sufre de una enfermedad aguda.

• Fiebre baja, infecciones respiratorias leves, desnutrición y diarrea no deben considerarse como

contraindicaciones.

Infección de VIH:

La vacuna DPT puede ser usada en menores con infección establecida o sospechosa de VIH.

Aunque hay pocos datos y se están llevando a cabo más estudios, no hay evidencia hasta la

fecha de una tasa aumentada de reacciones adversas con el uso de esta vacuna en niños

infectados por el VIH, sean ellos sintomáticos o asintomáticos.

6.3 Vacuna Td


La vacuna adsorbida antidiftérica y antitetánica para adultos y adolescentes (Td) se prepara

combinando el toxoide diftérico purificado y el toxoide tetánico purificado. Los antígenos se absorben

en el fosfato de aluminio en la forma de adyuvante. Se agrega el Tiomerosal como preservativo. La

vacuna tiene el aspecto de una suspensión blanca-grisácea y no contiene ninguna proteína de suero

equino.

6.3.1.1 Composición


Toxoide diftérico purificado JJJJJJJJJJ..Jno menos de 5 Lf (no menos de 2UI)

Toxoide tetánico purificadoJJJJJJJJJJJ..no menos de 5 Lf (no menos de 40UI)

Fosfato de aluminio (adyuvante)JJJJJJ.JJ..1.5mg Preservativo TiomerosalJJJJJJJJJJJJJ..0.01%

6.3.1.2 Presentación. Frasco multidosis de 10 dosis de 5 ml Cajas de 50 frascos de 5ml, lo que equivale a 500 dosis


La Td se administra de acuerdo al antecedente de vacunación anterior, en dosis de 0,5 ml



Esquema: Según antecedente vacunal

• Niños con esquema completo: 1 dosis a los 10 años, equivalente a la quinta dosis y un

refuerzo cada 10 años.

• Niños con esquema incompleto: se sigue esquema con Td hasta completar las 5 dosis

• Niños y/o adultos sin antecedente vacunal: iniciar esquema de 5 dosis.

Esquema de vacunación en personas sin antecedentes

• 1era. dosis: al contacto con el servicio de salud

• 2da. Dosis: al mes

• 3era. Dosis: al año

• 4ta. Dosis: al año

• 5ta. Dosis: al año

La vacuna también debe ser administrada como una inmunización de refuerzo cada 5 a 10

años.

La vía de administración es intramuscular profunda, a nivel del músculo deltoides.


La vacuna puede ser segura y eficazmente administrada simultáneamente con las vacunas HB,

Sarampión, Polio (OPV e IPV), Fiebre Amarilla, Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b y la

Varicela.

6.3.1.5 Para la aplicación de la vacuna Td debe seguir las siguientes recomendaciones:



3. Descubra el brazo derecho o izquierdo

4. Antes de administrar la inyección, debe pasar una torunda de algodón humedecida con agua

estéril en el brazo de la persona (utilizar la cantidad necesaria de torundas hasta dejar el

área de inyección limpia)

5. La aguja se insertara con ángulo de 90º en el brazo, a nivel del musculo deltoides (Inyección

intramuscular profunda).

6. Luego de aplicar la vacuna, retire y deseche la jeringa en la caja de seguridad

7. Recomiende a la persona no frotar el punto de inyección.

Recuerde: aplicar siempre la vacuna en el sitio anatómico correspondiente, utilizando la jeringa

adecuada y la vía de administración correspondiente.

6.3.1.6 Cadena de frío

La cadena de frío debe mantenerse rigurosamente para la conservación, distribución y manejo

de las vacunas en todos los niveles. En el nivel local la temperatura debe mantenerse entre +2ºC a



+8ºC. La Td, debe colocarse en la segunda bandeja de la heladera, junto con las demás vacunas

bacterianas: DPT, Pentavalente, Influenza, HB, dejando suficiente espacio entre ellas para la

circulación del aire frio. No debe congelarse.

Los frascos multidosis de la Td, de los cuales hayan sido extraídos una o más dosis de la

vacuna en el transcurso de una jornada de vacunación, pueden ser usados en sesiones subsecuentes

de vacunación hasta un máximo de 4 semanas en la Institución o servicio de salud, manteniendo la

cadena de frío y técnicas asépticas del frasco (no sumergir el septum (tapa de goma) del frasco de la

vacuna en agua, fijarse en el aspecto físico del biológico antes de la administración, verificar la fecha

de apertura y caducidad del frasco).

6.3.1.7 Reacciones

Las reacciones son en general leves y restringidas al sitio de inyección. Puede ocurrir la

inflamación leve acompañada por la fiebre transitoria, indisposición y la irritabilidad. Ocasionalmente

puede formarse un nódulo en el sitio de la inyección pero es raro.

6.3.1.8 Contraindicaciones y Advertencias:

• La vacuna no debe ser administrada a personas que manifestaron una reacción severa a una

dosis previa de la vacuna de toxoide diftérico y tetánico.

• Una historia de reacciones alérgicas o neurológicas sistémicas siguiente a la administración de

una dosis previa de Td es una contradicción absoluta para su uso subsecuente.

• La inmunización debe ser aplazada durante el curso de una enfermedad aguda. La vacunación

de personas con enfermedad febril severa debe ser en general aplazada hasta que ellos se

hayan recuperado. Sin embargo la presencia de enfermedades menores tales como infecciones

respiratorias leves con o sin fiebre no debe impedir la vacunación.

Infección de VIH:

La vacuna antidiftérica y antitetánica para adultos y adolescentes puede ser usada en niños con

infección establecida o sospechosa de VIH.

6.3.1.9 Precauciones:

Como en el caso de la utilización de todas las vacunas, los vacunados deben ser vigilados por

no menos de 30 minutos, debido a la posibilidad de ocurrencias de reacciones alérgicas inmediatas o

tempranas.

6.3.1.10 Recomendaciones

La vacuna Td se recomienda para los siguientes casos:



• Para la vacunación primaria y la revacunación de adultos y adolescentes que manifiestan las

contraindicaciones a la DPT.

• La vacunación primaria y la revacunación de niños que tienen más de 7 años. Se ha reducido la

cantidad del toxoide diftérico considerablemente para evitar reacciones alérgicas a la proteína

del toxoide diftérico.

• Después de un calendario de vacunación primaria con DPT o Pentavalente, se puede usar la

vacuna adsorbida Td para adultos como dosis de refuerzo en intervalos de aproximadamente

10 años, pero con un plazo mínimo de 1 año entre las dosis.

VII Instrumento para el registro de la vacunación Registro de la vacunación

Antes de registrar las dosis de vacunas administradas, asegúrese de preguntar el lugar de residencia

del menor o adulto, para registrarlo en la planilla correspondiente de “Zona” o de “Fuera de Zona”. Siempre

deberá registrar el municipio de residencia para poder consolidar los datos.

Registre primeramente el nombre de la persona a ser vacunada en el Formulario de Registro Diario de

Vacunación. Luego el lugar de residencia y para registrar la dosis, se deberá utilizar la columna

correspondiente al biológico que se administrara (Pentavalente, DPT o Td) según la edad. Anotar con la

letra “M” para masculino y la letra “F” para femenino.

En la parte superior de la hoja de Registro diario anotar los números de lotes de las diferentes

vacunas utilizadas a fin de facilitar el registro en la Libreta de salud o tarjeta de vacunación y en el tarjetero

índice.

Recuerde registrar también en la libreta de Salud o tarjeta de vacunas, en el recuadro correspondiente

(Pentavalente, DPT o Td)

Recordar que en todos los casos se deberá registrar muy bien la fecha de vacunación, el número de

lote y el nombre del responsable de la vacunación.

VIII Información general para la madre y adulto

La madre o responsable debe saber

Infórmele que la vacuna Pentavalente protege al menor contra cinco enfermedades: la Difteria,

Tétanos, Tos ferina, Hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b; la DPT que se aplica como refuerzo de la

Pentavalente, protege al menor contra tres enfermedades: Difteria, tétanos y tos ferina. Repítale la fecha

de las próximas vacunas a la madre del menor, asegúrese de que haya entendido lo importante que es

regresar en la fecha programada y conservar la libreta de salud.

Para la vacuna Td, infórmele al adulto que esta vacuna previene el tétanos y difteria. Repítale la fecha

de los próximos refuerzos y asegúrese de que haya entendido lo importante que es completar el esquema



de vacunación. Pida al usuario que traiga la tarjeta de vacunación todas las veces que acuda al

establecimiento de salud.

IX. Vigilancia epidemiológica

9.1 Vigilancia epidemiológica de la Difteria

9.1.1 Justificación

La Difteria es una enfermedad infecciosa grave que puede causar epidemias y su control se basa en

tres medidas:

1.- Prevención primaria por medio de la vacunación.

2.- Prevención secundaria por medio de investigación rápida de contactos cercanos.

3.- Prevención terciaria de las complicaciones y defunciones mediante el diagnóstico precoz y

tratamiento adecuado.

9.1.2 Objetivos específicos

• Detectar todo caso sospechoso de la enfermada para la confirmación y tratamiento oportuno, incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de antibióticos.

• Rápido estudio de los casos y manejo de los contactos cercanos.

• Detectar e investigar brotes para toma de medidas de control.

• Monitorear tasa de letalidad. Si aumenta, ver causa y toma de acciones correctivas.

• Monitorear y analizar la tasa de incidencia especifica por edad, área geográfica, para localizar grupos de riesgo y conocer impacto de las acciones de control

9.1.3 Población bajo vigilancia

En la vigilancia de la Difteria se incluye a toda la población en general.

9.1.4 Definiciones de caso

A fin de captar oportunamente los casos sospechosos es importante saber que:

Toda persona que presente: laringitis, faringitis o amigdalitis, además de una membrana adherente en las amígdalas, faringe o nariz debe ser captado y notificado inmediatamente como caso sospechoso de Difteria.

• Caso confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio o con nexo

epidemiológico a un caso confirmado por laboratorio.

• Caso confirmado clínicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado

otro diagnóstico por laboratorio.



9.1.5 Diagnóstico diferencial: es importante saber que hay otras enfermedades que presentan síntomas similares a la difteria que son:

• Faringitis bacteriana (especialmente estreptococica) y virica.

• Angina de Vincent ( causada por microorganismos anaerobios).

• La mononucleosis infecciosa

• La sífilis oral.

• La candidiasis

Y en la Difteria laríngea, los diagnósticos diferenciales comprenden:

• La epiglotis causada por: Haemophilus influenzae tipo b.

• Espasmo laríngeo.

• Presencia de un cuerpo extraño.

• Laringotraqueitis vírica.

9.1.6 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Difteria

1.- Llene la ficha de notificación de caso sospechoso de forma correcta y completa sin omitir ninguno de

los datos solicitados.

2.- Tome la muestra: hisopado faringeo que se debe realizar antes de la administración de antibióticos

siguiendo los siguientes pasos

a) Visualice la garganta

b) Tome el hisopo estéril que acompaña al medio de transporte que provee el laboratorio Central de

Salud Pública.

c) Pase el hisopo estéril por el borde de la membrana o directamente bajo la misma, cuidando que no

se desprenda porque puede sangrar y haber absorción de la toxina.

d) Introduzca el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte, corte la punta del hisopo que

sobresalga del tubo y enrosque.

e) Envié la muestra lo más rápido posible a temperatura ambiente al Laboratorio Central de Salud

Pública.

3.- Administrar la antitoxina diftérica, entre 20.000 y 100.000 U, dependiendo del tamaño de la membrana, compromiso del paciente y el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad.

4.- Administrar antibióticos tales como penicilina o eritromicina durante 14 días (los antibióticos no reemplazan el uso de la antitoxina diftérica).



5.- Dar la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de Pentavalente/DPT o Td de acuerdo con la edad y el estado vacunal en el periodo de convalecencia, porque la enfermedad no siempre confiere inmunidad

6.- Llenar la tabla de censo de contactos, especialmente los cercanos (los que viven en la casa, compañeros de escuela o trabajo) y se les debe:

- Vacunar con la primera dosis, completar el esquema o administrar una dosis de refuerzo de Pentavalente/ DPT o Td, de acuerdo con la edad y el estado vacunal.

- A todo contacto se le toma una muestra de cultivo faringeo independientemente de su estado de

vacunación, tomada la muestra se iniciara quimioprofilaxis y se observara durante siete días para

evidenciar enfermedad. La identificación de portadores entre los contactos puede apoyar el

diagnóstico de difteria de un caso cuyo cultivo haya sido negativo. Si el resultado del cultivo del

contacto es positivo, se debe realizar un nuevo cultivo de control al término de la quimioprofilaxis.

- Administrar antibióticos, tales como penicilina o eritromicina, durante un plazo de

7 a 10 días, según el siguiente esquema.

Penicilina Benzatinica (frasco ampolla) dosis única

Peso mayor a 30 Kg: 1.200.000 U.

Peso menor a 30 Kg: 600.000 U

Eritromicina (jarabe o comprimidos)

Menores de 5 años: 40 a 50 mg Kp/d por 7 días

Adultos: 500 mg por 4 tomas diarias por 10 dias

7.- En la comunidad: se debe realizar búsqueda activa de casos sospechosos, monitoreo rápido de coberturas, vacunación a susceptibles, revisión de diagnósticos clínicos en servicios de salud público y privado cercano al caso sospecho a fin de detectar otros casos sospechosos que no se hayan notificado.

9.1.7 Indicadores de la vigilancia de la Difteria

A fin de evaluar la vigilancia, se cuenta con los siguientes indicadores

• % de sitios de notificación que reportan cada semana

• % de casos sospechosos notificados investigados dentro de la 48 hs

• % de casos notificados con antecedente de vacunación completa para la edad

• % de personas con síntomas clínicos que fueron confirmados por laboratorio

• % del número total de los casos confirmados por laboratorios con fuente de infección conocida



9.2 Vigilancia de la Tos Ferina ( Tos convulsa o Pertusis)


La tos ferina es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad de los niños, presentando

bronconeumonia y secuelas neurológicas a largo plazo. La letalidad suele alcanzar hasta el 15% en

los países en desarrollo


• Detectar oportunamente todo caso de tos ferina que ocurra en el país.

• Investigar los casos y brotes de inmediato (recopilación de los datos, confirmación por laboratorio.

• Realizar búsqueda activa en zonas con baja incidencia de casos de tos ferina, especialmente si la cobertura con Penta 3 es menor al 80%.

• Notificar los casos sospechosos y confirmados a todos los niveles


La población bajo vigilancia incluye a todos los menores de 5 años


• Caso sospechoso: Toda persona con tos que dura al menos dos semanas con uno o más de los siguientes síntomas: Paroxismo, estridor final, apnea y cianosis en menores de 3 meses de edad, vómitos inmediatamente después de la tos, sin otra causa aparente, o cualquier caso en que un profesional de salud sospeche la existencia de tos ferina.

• Caso probable: Todo caso sospechoso con alguno de los siguientes signos:

_ Encontrar signos tipicos en el examen clínico.

_ Tos prolongada con apnea y cianosis principalmente en menores de tres meses

_ Hemorragia sub conjuntival

_ Aumento de glóbulos blancos (> 20.000) a expensa de los linfocitos.

• Caso confirmado: toda persona que presente cultivo positivo para Bordetella pertussis, o que es un vínculo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio.

• Caso confirmado clínicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado otro

diagnóstico por laboratorio.

9.2.5 Diagnóstico diferencial: es importante saber que hay otras enfermedades que presentan síntomas similares a la difteria que son:



• Bronquiolitis,

• Neumonía bacteriana,

• Fibrosis quística,

• Tuberculosis.

9.2.6 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Tos ferina

1.- Llene la ficha de notificación de caso sospechoso de forma correcta y completa sin omitir ninguno de los datos solicitados.

2.- Tome la muestra: Hisopado o aspirado nasofaringeo, para cultivo que se debe realizar antes de la administración de antibióticos siguiendo los siguientes pasos:

2 .1 Toma de muestra nasofaringeo:

- Con el pulgar de la mano enguantada levante la punta de la nariz.

- Humedezca la punta del hisopo (de alambre flexible) con agua o suero fisiológico e inserte suavemente en uno de los orificios nasales.

- Guié el hisopo hacia atrás y arriba a lo largo del septo hasta encontrar resistencia, mantener 5 a 10 seg, o hasta el reflejo de tos (rotar).

- Retire suavemente el hisopo e introduzca en el tubo que contiene el medio de transporte, corte la punta del hisopo que sobresalga del tubo y enrosque.

- Envíe la muestra lo más rápido posible a temperatura ambiente al Laboratorio Central de Salud Pública

2.2 Toma de aspirado nasofaríngeo:

- Conecte una jeringa a la sonda para la aspiración. Utilice siempre guantes

- Introduzca la sonda en una fosa nasal hasta la nasofaringe y retire aspirando. Repetir el procedimiento con la otra fosa nasal

- Corte un segmento de la sonda en introduzca dentro de un frasco estéril plástico con tapa rosca (frasco para urocultivo).

- Rotule el frasco con los datos del caso y la fecha y hora de la toma de la muestra

- Envíe la muestra a temperatura ambiente al Laboratorio Central de Salud Pública inmediatamente.

3.- Llene la tabla de censo de contactos, especialmente los cercanos (los que viven en la casa, compañeros de escuela o trabajo) y realice los siguientes pasos:

- Vacune con la primera dosis, complete el esquema o administre una dosis de refuerzo de Pentavalente/ DPT, a todos los menores de 7 años de acuerdo al estado de vacunación.



- A todo contacto tome una muestra de aspirado o hisopado nasofaringeo independientemente de su estado de vacunación, tome la muestra antes de iniciar la quimioprofilaxis y realice el seguimiento de los mismos durante 20 días para evidenciar la enfermedad.

- Administre antibióticos un ciclo de 14 días con eritromicina

Eritromicina (jarabe o comprimidos)

Menores de 5 años: 40 a 50 mg Kp/d por 7 días

Adultos: 500 mg por 4 tomas diarias por 10 dias

La azitromicina y la claritromicina son alternativas posibles pero no comprobadas para las personas con intolerancia a la eritromicina

Azitromicina: 10 a 12 mg Kp/d en una dosis diaria

Claritromicina: 15 a 20 mg Kp/d dividido en 2 dosis, durante 5 a 7 días

4.- En la comunidad: realice la búsqueda activa de casos sospechosos, monitoreo rápido de coberturas, vacunación a susceptibles, revisión de diagnósticos clínicos en servicios de salud público y privado cercano al caso sospechoso a fin de detectar otros casos que no se hayan notificado.

9.2.7 Indicadores de la vigilancia de la Tos Ferina


• % de Servicios que notifican semanalmente

• % Investigación entre casos sospechosos notificados e investigados

• % de casos confirmados en relación a los casos notificados .

• % de medidas tomadas dentro de las 48 % de captado el caso

• % de cobertura con Penta 3 en menores de 1 años por distrito.

9.3 Vigilancia epidemiológica del tétanos


La OMS ha fijado la meta de la eliminación del tétanos neonatal a nivel local o distrital. Las tres estrategias para alcanzar esta meta son:

1.- Alta cobertura con Toxoide tetanico diftérico a mujeres en edad fértil.

2.- Partos higiénicos.

3.- Identificación de áreas de alto riesgo




• Detectar oportunamente todo casos de tétanos y tétanos neonatal que ocurra en el país.

• Investigar todos los casos.

• Identificar áreas y grupos poblacionales de riesgo.

• Disminuir progresivamente la población susceptible


Toda persona que presente manifestaciones del tétanos, especialmente los recién nacidos.


9.3.4.1 Tétanos en otras edades (TOE)

Caso sospechoso: Toda persona que presente signos no explicables por otras causa: contacciones musculares dolorosas, espasmos generalizados, trismos risa sardónica, opistotonos. A veces faltan antecedentes relativos a la aparente puerta de entrada de la infección.

9.3.4.2 Tétanos neonatal (TNN)

• Caso sospechoso: todo recién nacido que durante los dos primeros días de vida succionó y lloró normalmente, y que a partir del tercer día presentó rechazo a la alimentación, espasmos musculares, trismuss (dificultad para agarrar y chupar el pezón) y rigidez.

Cualquier recién nacido que muera entre los 3 y 28 días siguiente al nacimiento por causa desconocidas o no se haya investigado adecuadamente.

• Caso confirmado: Todo caso sospechoso, cuya evolución se adecue al diagnostico clínico y los exámenes laboratoriales no demuestran presencia de otra patología.

• Caso descartado: es un caso que tuvo como resultado otro diagnóstico que es evidente y que puede sustentarse. Si no hay claridad en el otro diagnóstico, es mejor confirmar el caso como tétanos neonatal.

9.3.5 Diagnóstico diferencial: es importante saber que hay otras enfermedades que presentan síntomas similares al TNN, y estas son:

• Sepsis

• Meningoencefalitis

• Tetania por otras causas

• Peritonitis

• Procesos inflamatorios de oído externo o de la región bucal acompañada de trismus

• Trauma obstétrico.



9.3.6 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Tétanos Neonatal y de otras edades.

9.3.6.1 Sobre el individuo


2.- Manejo clínico del caso, hospitalización con aislamiento protector par evitar estímulos

9.3.6.2 Sobre la comunidad

1.- Realice investigación epidemiológica de campo y evalúe factores de riesgo

2.- Realice búsqueda activa de susceptible además de vacunación de barrido e informe

3.- Realice Búsqueda activa en las áreas silenciosas (aquellas con factores de riesgo y no notificación de caso sospechoso), incluir el registro civil de defunciones.

4.- Involucre a las parteras empíricas en actividades de promoción de la vacuna y vigilancia epidemiológica

9.3.7 Actividades colectivas según fases en el Tétanos Neonatal

- Fase de Ataque: Vacunación masiva selectiva casa por casa y de delimitación de población en riesgo por distrito

- Fase de Mantenimiento: Garantizar la vacunación de nuevas cohortes e incluir otros grupos poblacionales de riesgo

9.3.8 Indicadores de la vigilancia de Tétanos


• % cumplimiento de notificación semanal

• % entre casos investigados y notificado

• % de cobertura con Penta a < de 1 año por distrito y con DPT en > de 5 años por edad

• % de cobertura con Td a mujeres en edad fértil por distrito

• % de tétanos con antecedente de vacunación

9.4 Vigilancia del Haemophilus Tipo b (Vigilancia de Meningitis -VIMENE)


En general se estima que acurren alrededor de 200 casos anuales de Meningitis Bacteriana Aguda

(MBA) por cada 100 mil niños menores de 5 años en países en desarrollo de las Américas. Por esta razón

y con base en la recomendación y establecer la vigilancia en poblaciones que tengan entra 50 mil y 100mil

niños menores de 5 años, el Ministerio de salud Publica y Bienestar Social a establecido una red de



instituciones centinelas denominada VIMENE para vigilar la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b

(Hib) y Neisseria Meningitidis.

Igualmente, la meningitis, se encuentra entre las enfermedades de notificación obligatoria, inmediata y

semanal que se realiza en todo el país.

9.4.2 Objetivo de VIMENE

Los objetivos de la vigilancia de las neumonías y Meningitis Bacterianas en menores de 5 años de edad en Paraguay son:

• Obtener datos epidemiológicos estandarizados de la meningitis y neumonía bacterianas

• Identificar Hib, meningococo y neumococo para caracterizar las cepas circulantes de estos agentes y los cambios emergentes de serotipos/serogrupos

• Monitorear los patrones de susceptibilidad antimicrobiana y contribuir para establecer normas técnicas para el uso de antimicrobianos

• Generar información para fundamentar la introducción de una nueva vacuna y monitorear su impacto

9.4.3 Población objetivo de la vigilancia

La población objetivo de la vigilancia de las meningitis y neumonías bacterianas es el grupo de niños/as menores de 5 años de edad.

9.4.4 Definiciones operativas para la vigilancia centinela hospitalaria de MBA

Para fines de vigilancia epidemiológica se considerara las siguientes definiciones de casos:

• Caso sospechoso de meningitis: Todo niño/a menos de 5 años hospitalizado por diagnostico medico de meningitis

• Caso probable de meningitis bacteriana: Todo caso sospechoso done el examen de LCR es compatible con etiología bacteriana, es decir, presenta una de las siguientes características:

- Turbidez

- Leucocitos aumentado (> de 100/mm3)

- Leucocito entre 10-100/mm3 y elevación de proteínas (> 100 mg/dl) o disminución de la glucosa (< 40 mg/dl)

• Caso confirmado de MBA: Todo caso sospecho en el que se identifico (Gram, latex) o se cultivo una bacteria (Hib, meningococo, neumococo u otra) en el LCR o sangre.

• Caso descartado de MBA: Todo caso sospechoso donde el examen de LCR no es compatible con etiología bacteriana no se cultivo ni se identifico ninguna bacteria en el LCR o sangre.



9.4.5 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de N. Bacteriana y MBA:


2.- El equipo técnico de todo hospital centinela, ante un caso de neumonía bacteriana o sospechosa en meningitis de 5 años, debe:

• Tomar muestra de sangre y LCR de los casos sospechosos de meningitis

• Tomar muestra de sangre en todos los casos sospechoso de neumonía bacteriana y de líquido pleural en los casos con derrame pleural

• Remitir de inmediato a laboratorio para procesar las muestras.

2.1.- Toma de muestra para cultivo de LCR, sangre y líquido pleural

• Siempre sea posible, Tome muestra para cultivo antes de iniciar tratamiento con antibiótico ya que de lo contrario es posible tener resultados falso negativo

• Las muestras obtenidas deben encontrarse bajo las condiciones estandarizadas de asepsias en todos los casos. La persona que realiza el procedimiento debe utilizar guantes estériles y mascarilla

• La cantidad optima de material para cada tipo de prueba es (Sangre ,1-3mm en niños, LCR, 3 ml ,1ml para citoquimico, 2 ml para cultivo y Liquido pleural 3ml)

• Lave el área de la piel donde se realizara el procedimiento con agua y jabón

• Aplique con torunda de algodón, alcohol al 70% en forma concéntrica partiendo del lugar donde se va a tomar la muestra hacia la periferia

• Aplique en el lugar del procedimiento alcohol Yodado. Es importante que espere que este compuesto yodado seque para ejercer su acción oxidante y evite tocar con los dedos el lugar así como hablar o toser mientras realice la extracción. En pacientes alérgicos al yodo limpie la piel dos veces con algodón

• Los frascos utilizados deben ser estériles y específicos

• Para LCR debe ser con tapa rosca, sin anticoagulante

• Para líquido pleural debe ser con tapa rosca y con anticoagulante

• Para sangre, con tapa sin rosca con anticoagulante en el medio de cultivo correspondiente

• Remita la muestra a laboratorio del hospital en un periodo máximo de 2 horas posterior a la toma (si hay que mantener por mas tiempo se recomienda poner en una estufa a temperatura de 35 – 37 grados y no refrigerar

• Acompañada con la ficha de investigación con datos de identificación de del caso como nombre, edad, sexo, y de la muestra: Naturaleza de la muestra, fecha y hora de recolección, sospecha clínica. El frasco debe estar etiquetado con el nombre del paciente y fecha

• Cuide para no dañar los códigos de barras cuando están presente, porque son necesarios para el proceso (si existe sistema BACTEC por Ej.)

• Envuelva el frasco en papel aluminio o papel de empaque estéril y coloque en una caja debidamente protegida con espuma o papel, con la finalidad de amortiguar los golpes y evitar que los frascos se rompan, indique con una flecha que a sido colocado para evitar que se vire.



• Identifique la caja con los datos del remitente y el destinatario

• Registre en la caja que se trata de material biológico

3.- Establezca el riesgo para los contactos cercanos de tipo familiar y de las instituciones en donde el tubo el niño, tipo guarderías y salas de hospitales

4.- Establezca el riesgo para contactos con pacientes portadores de enfermedades inmunosupresoras o en edades extremas (menor de 2 año y mayores de 60 años), también puede analizarse para indicar medidas de intervención como inmunización y o quimioprofilaxis.

5.- Instituya la quimioprofilaxis para los casos indicados

6.- Identifique los antecedentes vacunales en los casos y sus contactos y establezca la intervención adecuada en cuanto a prevención de otros casos, si ahí vacuna para el agente causal disponible. La identificación por casos por Hib permite establecer la eficacia de la vacunación con este biológico en niño vacunado y no vacunado, dada las altas cobertura reportada los últimos años. Y finalmente, la identificación de serotipos emergentes de neumococos y o de meningococo, también permite establecer riesgos en población vacunada con otros serotipos.

7.- Administre quimioprofilaxis a los contactos íntimos

-MBA meningococcemias por meningococo: Rifampicina administración inmediata ideal 24 hs de identificación de casos Dosis: Adultos 600 mgs 2 veces al día vía oral durante 2 días

Niños/as de 1 mes o más: 10mg por Kg/p 2 veces al dia vía oral durante 2 días la dosis máxima es de 600 mg/d

Niño/a menores de 1 mes: 5 mg por Kg/p 2 veces al día vía oral por 2 días.

-MBA por Hib: Rifampicina administrar durante 4 días Dosis:

Adultos; 600mg/día cada 24 hs durante 4 días

Niños/as menor de 1 mes: 10 mg/kp/dia cada 24 hs durante 4 días

Niños/as de 1 mes de edad o más: 20 mg/Kg/p/días Cada 24 hs durante 4 días

8.-Vacune a los contactos de los casos sospechosos y o confirmados con el biológico especifico para el agente etiológico, si existe la disponibilidad de la vacuna.

9.4.6 Indicadores de la vigilancia VIMENE


• % de hospitalización por MBA

• % de casos sospechosos de meningitis investigado

• % de casos probables de MBA

• % de casos confirmados de MBA

• % de casos confirmados de MBA según la bacteria identificada

• Letalidad de los caso de MBA



9.5 Vigilancia de la Hepatitis B


La hepatitis B es un gran problema de salud pública a nivel mundial, aproximadamente el 30% de la

población del mundo, cerca de 2 billones de personas tienen evidencia serológica de infección el virus de

hepatitis B (HBV), de estos un estimado de 350 millones de personas tienen infección crónica y al menos

un 1 millón de las personas crónicamente infectadas mueren cada año por enfermedades hepáticas

incluyendo cirrosis y cáncer hepático. HBv es el segundo carcinógeno humano conocido después del

tabaco.

9.5.2 Objetivo Específicos

• Establecer el nivel endémico de la Hepatitis B en el país

• Caracterizar las condiciones de mayor exposición al riesgo de infección

• Generar información útil para la evaluación de impacto de las estrategias realizadas para el control

de la enfermedad

• Notificación de los casos sospechosos y confirmados a todos los niveles

9.5.3 Población bajo Vigilancia

Personas expuesta a la infección: Personal en contacto con muestra de sangre y líquidos corporales en

ambiente de trabajo, parejas sexuales de portadores, receptores de sangres en áreas de tamizaje de

sangre de calidad dudosa, hemofílico, empleado o recluidos en cárceles, cuarteles, hospitales

psiquiátricos, viajeros frecuentes a areas endémicas

9.5.4 Definición de casos

• Caso sospechoso: toda persona que presenta ictericia.

• Caso probable: Persona con ictericia que presenta además coluria (orina oscura), heces acólicas (blanquecinas), anorexia, fatiga intensa, malestar general, y náuseas, más elevación de enzimas hepáticas 2,5 veces de lo normal, sin otras causas atribuibles.

• Caso confirmado: caso probable confirmado por laboratorio (serológicos para hepatitis B o histopatología compatible

• Caso descartado: Por laboratorio o no se ciñe a la descripción clínica

• Portador: caso asintomático con antígeno de superficie (HBsAg) positivo después de seis meses de adquirida la infección y prueba de funcionamiento normal.



• Caso con infecciones crónicas: Persistencia por más de tres meses de HbsAg positivos y pruebas de funcionamiento hepático anormal.

9.5.5 Medidas y acciones que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Hepatitis B

9.5.5.1 Sobre el individuo

1.- Notifique al personal de salud la detección de todo caso sospechoso o probable de hepatitis B

2.-Realice prueba de laboratorio para HbsAg para el diagnostico, control o investigación de contacto de un caso confirmado

9.5.5.2 Sobre la comunidad

1.-Realice la investigación epidemiológica en terreno. Búsqueda de contactos de alto riesgo como los compañeros sexuales, hijos y personas que habitan en el hogar. Personas de alto riesgo a contraer la infección sin antecedente de vacunación deben vacunarse teniendo en cuenta esquema previsto.

2.- Registre e informe mensualmente pruebas de HbsAg positivos en laboratorios y bancos de sangre

9.5.6 Indicadores de Operativos

• % de cumplimiento de notificación semanal

• % de casos según lugar de procedencia

• % de contactos investigados por caso diagnosticado por semana epidemiológica

• % de caso con evolución a la cronicidad

• % de bolsas de sangre con pruebas de HbsAg realizadas mensualmente

• % de laboratorios y bancos de sangres centinelas por área geográfica que informan mensualmente



Bibliografía

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Macdonald Noni; 25ª edición, 2000 pág. 212, 297, 518. Editorial Medica Panamericana

2. Control de la Difteria, tétanos, tos ferina, Haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B. Guía Practica.

Organización Panamericana de la Salud. WCD, 2006

3. Normas Técnico administrativas y de vigilancia del Programa de Inmunizaciones de Paraguay. MSP y

BS, 2003.

4. Curso de gerencia para el manejo efectivo el del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Organización

Panamericana de la Salud, 2006.

5. Avances recientes en inmunizaciones: Jon Kim Andrus, MD.Ciro A. de Quadros, MD. Organización

Panamericana de la salud. 2da edición; pág. 15:18, WCD, 2007

6. Prospecto genérico vacuna Pentavalente. Novartis Vaccines. Berna Biotec Korea Corporation.

7. Prospecto genérico vacuna DPT ,Td. Fabricada por SERUM INSTITUTE OF INDIA LTD.

8. www.who.int/entity/mediacentre/factsheets/fs294/es/

Vacuna Pentavalente/DPT/Td - dartistas.com · A lo largo de la historia, la difteria, caracterizada...

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