VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL - … no estresante Test de tolerancia a las contracciones (POSE)...
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VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
FRANCISCO J. CANALSTUTORIZACIÓN: CONSUELO VÁZQUEZ
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ESTUDIO BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
● Inicio estudio bienestar fetal:– Bajo riesgo: s. 40– Alto riesgo: s. 32-34– Muy alto riesgo: s. 26-28
● Periodicidad: semanal o menor.● Bajos falsos negativos (0,08-0,09%)● Altos falsos positivos (30-60%)
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ESTUDIO BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
● OBJETIVO PRINCIPAL: predecir y detectar acidemia e hipoxemia fetal
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MÉTODOS● Monitorización movimientos fetales● Test no estresante● Test de tolerancia a las contracciones (POSE)● Perfil biofísico● Flujometría doppler
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MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS FETALES
● Hasta un 25% de las gestantes que consultan por DMF presentan alguna complicación perinatal.
● DMF cualquier cambio del patrón normal que nos manifieste la paciente– No evidencia de que una definición concreta de
DMF sea mejor que la percepción subjetiva a la hora de reducir muerte fetal intrauterina o compromiso fetal.
– Heazell AE, Frøen JF. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb
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MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS FETALES
● Contaje movimientos fetales: NNT 1250 para prevenir una muerte fetal anteparto tardía.
– Grant A. Lancet. 1989 ● No se recomienda la monitorización sistemática
de movimientos fetales.– Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database Syst Rev 2007
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MNST● No efecto significativo sobre la mortalidad o
morbilidad perinatales. Tampoco sobre la incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto.
● VPN 99.8% para detección de hipoxia fetal
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CTG DEFINICIONES● LÍNEA DE BASE: FCF ≥ 2 min de duración en
un segmento mínimo de 10 minutos– BRADICARDIA: < 110 lpm >10 min– TAQUICARDIA: > 160 lpm >10min
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CTG DEFINICIONES
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CTG DEFINICIONES● VARIABILIDAD: Fluctuaciones de la frecuencia
cardiaca basal, medido desde el pico a valle– AUSENTE: indetectable– MÍNIMA: ≤ 5 lpm– MODERADA: 6-25 lpm– AUMENTADA: <25 lpm
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CTG DEFINICIONES
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CTG DEFINICIONES● ACELERACIÓN: Incremento brusco de ≥15 lpm
≥15 seg– PROLONGADA: ≥2 minutos y <10 minutos
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CTG DEFINICIONES
● DESACELERACIÓN– VARIABLE: Descenso inicial hasta el nadir en
<30 s; posteriormente disminución ≥ 15 lpm de duración ≥ 5 s <2 min
– PRECOZ: Disminución gradual hasta el nadir ≥30 s con una contracción
– TARDÍA:Disminución gradual hasta el nadir ≥30 s que ocurre después del pico de la contracción
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● Desaceleración variable
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● Desaceleración precoz
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● Desaceleración tardía
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CTG DEFINICIONES
● DESACELERACIÓN– PROLONGADA: Disminución ≥ 15 lpm durante
≥ 2 minutos, pero <10 min– RECURRENTE: En 20 minutos sucede en
>50% de las contracciones– INTERMITENTE: En 20 minutos sucede en
<50% de las contracciones
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● Desaceleración prolongada
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PATRONES MNST● Normal (reactivo)
– FCF 110-160lpm + ≥ 2 aceleraciones
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PATRONES MNST● No reactivo
– Ausencia aceleraciones
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PATRONES MNST● Anormal o patológico
– Taquicardia o bradicardia mantenida.– Disminución de la variabilidad.– Deceleraciones variables, prolongadas o tardías
periódicas.– Ritmo sinusoidal o arritmia fetal
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● sinusoidal
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SEGO. 2009
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REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO
ESTRESANTE (TEST DE POSE)
● Oxitocina iv hasta conseguir ≥3 contracciones cada 10 minutos de moderada intensidad durante 20 minutos.
● VPN: 99.8%● VPP: 8.7-14.9%
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TEST DE POSE● NEGATIVO: ausencia de desaceleraciones
tardías.● POSITIVO: desaceleraciones tardías en ≥ 50%
de las contracciones.● NO CONCLUYENTE: desaceleraciones tardías
ocasionales o deceleraciones variables significativas.
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● SEGO. 2009
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PERFIL BIOFÍSICO● Falsos negativos: 0.6-0.8/1000 ● Valora cinco parámetros durante 30 minutos
– Reactividad NST (>2 episodios de aceleraciones asociada a movimientos fetales)
– Movimientos respiratorios (al menos un episodio de unos 30 segundos)
– Tono (un movimiento de flexo-extensión. Apertura y cierre de la mano)
– Movimientos fetales (tres movimientos (cuerpo/miembros)– LA
● HIPOXIA AGUDA: – Reactividad NST → mov respiratorios → tono → mov fetales
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PERFIL BIOFÍSICO● HIPOXIA CRÓNICA
– Disminución LA● Oligoamnios: ILA < 5cm
● Perfil biofísico modificado: – NST (agudo) + LA (crónico)
● Si alteración, se hará el PBF completo (lo mejor coste-efectivo).
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● SEGO. 2009
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DOPPLER● Se valora:
– Arteria uterina– Arteria umbilical– ACM– Circulación venosa
Insuf. Placentaria → Hipoxia → Redistrib. flujo
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ARTERIA UTERINA● Se valora en semana 20.● Aumento de pulsatilidad se asocia a riesgo de
preeclampsia, RCIU, DPPNI
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ARTERIA UMBILICAL● Se valora en semana 20.● IP patológico si >p95. Insuficiencia placentaria.● Si alterado, se valorará IP ACM.
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ARTERIA CEREBRAL MEDIA● Se valora si aumento IP arteria umbilical.● IP patológico si <5. Vasodilatación.● Si patológico, se valorará índice
cerebro/placentario
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ÍNDICE CEREBRO/PLACENTARIO● Cociente: IP ACM / IP UMBILICAL● >1: normal.● <1: redistribución flujo.
● Si alteración índice cerebro-placentario, se realizará doppler de ductus venoso.
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DUCTUS VENOSO● Si IP eleavado, es patológico.
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● Flujo fin diastole
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● Flujo fin diástole disminuido
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● Ausencia flujo fin diástole
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● Flujo diastólico reverso
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TIPOS DE DOPPLER I
● Tipo I: sin signos sugetivos de insuficiencia placentaria.
● Tipo II: IP umbilical >p95. ● Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos
de redistribución ● Tipo III: arteria umbilical con flujo diastólico
ausente. ● Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de
redistribución.
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TIPOS DE DOPPLER II● Tipo IV: IP ACM <p5.
● Signos de redistribución hemodinámica.● Tipo V: arteria umbilical con flujo revertido y/o
vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con flujo ausente o revertido.
● Alteración hemodinámica grave.
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SEGO. 2009
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VALORACIÓN INTRAPARTO
● Monitorización fetal● PH de calota fetal● Oximetría de pulso fetal● Análisis del segmento ST en el ECG fetal
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MONITORIZACIÓN FETAL● INTERMITENTE
– Bajo riesgo– Primer periodo del parto (dilatación): cada 15-20
minutos durante 60 segundos.– Segundo periodo del parto (expulsivo): cada 5
minutos durante 60 segundos. – No aumenta secuelas neurológicas– ↓ 40% cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar
fetal y partos instrumentados.
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MONITORIZACIÓN FETAL● CONTINUA
– Alto riesgo– Si cumple alguna de:
● Sangrado vaginal materno durante el trabajo de parto.● Infección intrauterina/corioamnionitis.● Inducción del parto con oxitocina.● Getante de >41+3● Hipertonía uterina.● Líquido amniótico meconial.
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MONITORIZACIÓN FETAL● CATEGORÍA I: Normales. Correcto estado
ácido-base. Observación rutinaria.– Línea de base: 110-160– Variabilidad moderada– Ausencia de desaceleraciones tardías o variables.
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MONITORIZACIÓN FETAL● CATEGORÍA II: registros que no se incluyan el
I ni en III. Indeterminados.
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MONITORIZACIÓN FETAL● CATEGORÍA III: anormales. Estado ácido-base
alterado. Exigen evaluación rápida– Ausencia de variabilidad junto con alguno de:
● Desaceleraciones tardías recurrentes● Desaceleraciones variables recurrentes● Bradicardia
– Patrón sinusoidal
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PH CALOTA FETAL● >7.25: actitud expectante● 7.21-7.25
– Detener oxitocina– Valorar betamiméticos (tocolítico) (Ritodrine)– Repetir en 30 minutos
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PH CALOTA FETAL● 7.15-7.20
– Detener oxitocina– Betamiméticos– Repetir en 15 minutos y preparar para extracción
fetal● Aumento >0.05: repetir en 30 minutos● Aumento <0.05: Betamiméticos + extracción fetal
● <7.15: betamiméticos + extracción fetal
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PH CALOTA FETAL● Detección acidosis metabólica: S 40%● VPP: 10%● VPN: 97-99%● Incómoda, invasiva, requiere experiencia● Resultados válidos 20-30 minutos
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OXIMETRÍA DE PULSO FETAL● Inserción de sensores en piel de calota fetal● FSpO2 <30% >10 minutos se asocia a pH en
arteria umbilical <7.2● No se asocia a ↓ cesáreas o a mejoría del
estado del neonato.● Bloom SL. N Engl J Med. 2006
● No se recomienda su uso porque no hay suficiente evidencia de su beneficio.
● East CE. Cochrane Database Syst Rev. 2007
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ESTUDIO COMUPTERIZADO DEL ECG FETAL INTRAPARTO (STAN)● Sólo en ≥ 36 sg● Electrodo en cuero cabelludo fetal● Análisis segmento ST
– Aumento de la relación T/QRS– Segmento ST bifásico
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CTG+ST vs CTG
Amer-Walhin I. The Lancet 2001
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CTG+ST vs CTG● Metaanálisis Becker JH et al. 2012 Obstetrics &
Gynecology– No reducción significativa de la acidosis metabólica
● NNT: 357– Reducción significativa de la necesidad de
realización pH calota fetal adicional● NNT: 11
– Reducción significativa de partos instrumentados● NNT: 64
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VALORACIÓN POSPARTO● Test de Apgar● Gasometría de cordón
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Brian M, et al. 2001. N Eng J Med
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CONCLUSIONES● VALORACIÓN ANTEPARTO
– pruebas con alto VPN.– Valoración afectación aguda: CTG + perfil biofísico.– Valoración afectación crónica: flujometría doppler.
● VALORACIÓN INTRAPARTO– Monitorización CTG.– PH calota fetal en desuso.– Oximetría fetal, ST ECG fetal, sin evidencia
suficiente.
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BIBLIOGRAFÍA I● Hill-Smith I, Professional and patient perspectives of NICE guidelines to
abandon maternal monitoring of fetal movements. British Journal of General Practice, November 2004
● Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2195-202.
● East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:59-65.
● Puertas A, Oliver M. Control del bienestar fetal intraparto. En Martínez-Galiano JM. Manual de asistencia al parto. Elsevier. 1ª ed. Barcelona 2013. 121-35.
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BIBLIOGRAFÍA II● Martínez F, Briones E. Eficacia de la monitorización fetal preparto en embarazos de
bajo riesgo. Agencia para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Informe 5/2004.
● Obstetricia SEG. ProtocoloSEGO. Control del bienestar fetal anteparto. (Actualizado enero 2009).
● Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8.
● Becker JH, Leon B, Amer-Wåhlin I, et al.. ST analysis of the fetal electrocardiogram in intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):145-54.
● Brian M, Casey MD, Donald D, et al. The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants. N Eng J Med 2001. 344:467-71