VARICOCELE

Varicocele

Representan una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme en el cordón espermático.

• Es la causa más corregible quirúrgicamente de infertilidad masculina.

• Pubertad, raro se detecta en niños <10 años.

Usualmente en el lado izquierdo (70% a 75%), seguido en el lado derecho (15% a 20%), o bilateralmente (10%). Principal causa es la obstrucción que producen las valvas, aumentando la presión y causando reflujo venoso; Igualmente el aumento de la presión y el reflujo venoso sucede con la llegada de la vena espermática o gonadal izquierda a la vena renal en el lado izquierdo.

VARICOCELE PRIMARIO O IDIOPÁTICO; (presente en el 15% de los hombres adultos), que se debe a una alteración del drenaje de la vena espermática por incompetencia valvular de las venas testiculares

EL VARICOCELE SECUNDARIO SE DEBE a un incremento de presión en la vena testicular (hidronefrosis, cirrosis, compresión de la vena renal izquierda entre arteria mesentérica superior y aorta o neoplasias retroperitoneales). Una causa no maligna del varicocele secundario es el denominado Síndrome de cascanueces, en el que la vena renal izquierda está atrapada entre la arteria aorta y la arteria mesentérica superior causando el aumento de las presiones que se transmiten retrógradamente al plexo pampiniforme del lado izquierdo.

• El varicocele derecho, representa una entidad poco frecuente, que requiere un estudio de imagen abdominal complementario para excluir una masa retroperitoneal asociada.

• La vena testicular derecha, más corta y una inserción directa y oblicua en la vena cava inferior (hace improbable trastornos valvulares) ; En este sentido, neoplasias, incluso con trombosis tumoral de la vena renal, rara vez desarrolla varicocele testicular

• El varicocele izquierdo, es más frecuentes y asociados en la mayoría de casos a incompetencia valvular venosa, también pueden deberse a una neoplasia retroperitoneal y asociarse con invasión tumoral de vena renal izquierda y obstrucción de la vena testicular izquierda.

Cuadro Clínico:• Dolor, sensación de pesadez, tensión

y/o hipotrofia testicular.• El hallazgo más común en el

adolescente es la presencia de un tumor por la presencia de venas engrosadas (bolsa de gusanos).

• En el 90 % de los casos es del lado izquierdo por una disposición anatómica de las desembocaduras de las venas.

• Afecta calidad del semen: cuenta, motilidad bajas de espermatozoides y formas anormales.

• Hallazgos de formas anormales Indicación Qx.

Efectos sobre testículo: infertilidad

• Reflujo de la vena espermática interna de los metabolitos renales y suprarrenales.

• Incremento de presión hidrostática asociado al reflujo venoso.

• Principal: inhibición de espermatogénesis x reflujo de sangre corporal caliente alrededor del testículo.

Diagnóstico:

La evaluación debe incluir:• Historia medica y reproductiva. • Examen físico acucioso: Inicialmente, exploramos

todo el contenido escrotal e inguinal con el paciente tumbado. Posteriormente indicamos al paciente que se ponga de pie y aumente su presión abdominal, en este momento se detecta como refluye la sangre.

• Mínimo dos espermogramas. 

TRATAMIENTO – VARICOCELECTOMÍA

Criterios para varicocelectomia:

1. Varicocele palpable.2. Infertilidad de pareja documentada.3. Fertilidad femenina normal o infertilidad potencialmente corregible.4. El hombre tiene uno o más parámetros anormales en el semen o anormalidades en la función espermática.5. Complicaciones: formación de hidrocele y lesión del conducto deferente.

EXISTEN DIFERENTES TÉCNICAS:

Cirugía Retroperitoneal (Palomo): 25% recidivas y 10% complicaciones.

Cirugía Inguinal (Ivanissevich): 5-15% recidivas y 10-30% complicaciones.

Laparoscopia: 15% recidivas y 10% complicaciones. Requiere anestesia general.

Radiología: 25% de fallos.

Frente a las técnicas descritas la "Varicocelectomía subinguinal" (Bernardi) con gafas de aumento presenta un índice de recidivas menor del 3% y menos del 1% de complicaciones.

Tratamiento - Varicocelectomía

Las complicaciones, son infrecuentes y usualmente leves. Entre ellas están: Infección, hidrocele, persistencia o recurrencia del varicocele, y muy rara, la atrofia testicular. La incisión inguinal puede causar alteración de la sensibilidad escrotal y dolor prolongado

HIDROCELE

• Es una colección líquida que se localiza dentro de la túnica vaginal del escroto o a lo largo del cordón espermático. Normalmente esta funda contiene justo el suficiente líquido para lubrificar el testículo.

• Las hidroceles son una causa muy común de inflamación escrotal y pueden darse en uno o en los dos testículos.

• Este puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en los hombres mayores.

• La hidrocele congénita suele asociarse a otras alteraciones congénitas de testículos y escroto (criptorquidia, etc).

• Los hidroceles pueden ser comunicantes o no comunicante.

• En los NIÑOS los hidroceles mas comunes son los de tipo comunicante en los cuales persiste el proceso vaginal lo que permite que liquido peritoneal fluya al escroto, lo cual se favorece con la maniobra de valsalva y origina la variación en el tamaño del escroto entre el día y la noche.

• En los ADULTOS los hidroceles no comunicantes se deben a una sobreproducción de líquido o disminución en la absorción de líquido, también puede asociarse a traumatismo, procesos infecciosos, iatrogénicas, neoplásicos y radioterapia.

HIDROCELE COMUNICANTE• Se produce por el cierre incompleto de la túnica

vaginal, por lo que una pequeña cantidad de líquido abdominal puede entrar y salir de la bolsa delgada.

HIDROCELE NO COMUNICANTE

CLINICA• Un bulto que generalmente es liso y no doloroso.• El tamaño es fluctuante: se achica por la noche

mientras se está acostado y se agranda durante períodos con más actividad.

• Si es voluminoso, provoca sensación de pesadez, molestia al caminar y altera la estética de la bolsa.

• En los hidroceles voluminosas, el epidídimo no se puede palpar ni individualizar del testículo (signo de Chevassu).

DIAGNÓSTICO• Por medio del examen físico y de los antecedentes

médicos completos.• Para ayudar a diferenciar el hidrocele de un tumor

u otra causa de inflamación, el médico debe palpar el área inflamada cuidadosamente e introducir una luz en el escroto. Si la inflamación es un hidrocele, la luz brillará a través del escroto.

• Puede ser necesario también en algunos casos un examen con ultrasonidos (ecografía).

Tratamiento médico:• No hay terapia médica efectiva para hidrocele, la

aspiración e inyección de agentes esclerosantes puede ser recomendado para hidroceles no comunicantes en adultos, pero esta relativamente contraindicada en niños por la posibilidad de daño del contenido intrabdominal.

• los agentes antinflamatorios pueden indicarse en el hidrocele reactivo.

• Los adultos asintomáticos con hidroceles no comunicantes aislados pueden ser observados en forma indefinida o hasta que se vuelvan sintomáticos, sin embargo si el diagnóstico esta en duda o una patología subyacente no puede excluirse, se requiere exploración quirúrgica.

Tratamiento QuirúrgicoIndicaciones: si no se resuelve en niños mayores de

2 años, si causa molestia, si aumenta de tamaño de forma importante o si presenta infección.

La terapia quirúrgica se divide en 3 abordajes: • El primero es un abordaje inguinal: hidroceles

comunicantes. • El segundo es un abordaje escrotal: hidroceles no

comunicantes.• El tercero, un procedimiento adicional adjunto no

definitivo y consiste en la aspiración y escleroterapia, utilizando soluciones de tetraciclina o doxiciclina, con una recurrencia común posterior a este tratamiento.

Complicaciones: Lesión de cordón espermático, atrofia testicular secundaria, hematoma escrotal, lesión de nervio genito femoral e ilioinguinal en abordaje inguinal, infección de sitio operatorio.