J. Hernan Ulloa P

Mayo 28, 2019

Enfermedades Respiratorias Vigilancia Medica y

Proteccion Respiratoria

Agenda

• Introducción

• Vigilancia Medica

• Definiciones

• Fases

• Proteccion Respiratoria

•

• Preguntas?

INTRODUCCIÓN

Introducción

• El proposito primario de cualquier programa de vigilancia medica es la deteccion temprana de un efecto adverso a la salud, en el momento en que la intervencion puede llevar a reversar la enfermedad o cesacion de la progresion.

• Las pruebas medicas usadas para la vigilancia deben ser razonablemente confiables de deteccion temprana con buena sensibilidad y especificidad.

• Estas deben ser simples y costo efectivas de administrar, y presentar bajo riesgo o inconveniencia para los trabajadores.

Introducción

• Un beneficio adicional de un programa de vigilancia incluye la oportunidad de educar a los trabajadores acerca de los riesgos a los que se exponen.

• Finalmente, un programa de vigilancia puede ademas estimular a los empleadores para adicionar controles de ingenieria en el puesto de trabajo

VIGILANCIA MEDICA

Vigilancia Medica

• Definición: – La Colección sistematica, análisis y diseminación de datos de enfermedad

en grupos de trabajadores, es diseñanda para detectar signos tempranos de enfermedades relacionadas con el trabajo

Vigilancia Medica

• Un buen programa puede ayudar en:

• Reconocimiento temprano de exposición- enfermedad

• Asegurar seguridad de nuevas sustancias

• Como indicador de efectividad de medidas de control

Vigilancia Medica Fases del Programa

1. Evaluación de necesidades

2. Seleccion de objetivos de programa y poblacion objeto

3. Escoger modalidades de prueba

4. Recolección de datos

5. Interpretación de datos para beneficio del individuo

6. Intervención basada en resultados

Vigilancia Medica Fases del Programa

7. Interpretación de datos para beneficio de grupos de trabajadores – Identificación de sobre-exposición y patrones de enfermedades

8. Comunicacion de resultados

9. Evaluacion de Programa

Vigilancia Medica 1-Evaluacion de Necesidades

• Revision de proceso industrial

• Revision de toxicidad de materiales

• ¿La toxicidad potencial del material requiere vigilancia medica? – Higiene Industrial

• MSDS, Niveles de exposición

• TLV?

• Existe un standard?

Vigilancia Medica 2- Seleccion de objetivos de programa y poblacion • Propositos para beneficio del trabajador:

– Tamizaje para enfermedad – estado temprano

– Identificacion de factor de riesgo

• Evaluacion de exposición

• Identificacion de sobre-exposición- Reducir exposición es control primario.

– Aptitud para el cargo

– Pruebas de pre-empleo

– Seleccion del trabajador

– Acomodacion del trabajo

– Deteccion de enfermedad no- ocupacional

– Promocion de salud

– Linea de base para referencias futuras- cambios en el tiempo

Vigilancia Medica 2- Seleccion de objetivos de programa y poblacion • Propositos para beneficio de grupos de trabajadores

– Deteccion de nuevos riesgos

– Identificacion de sitios de exposición a riesgos conocidos

– Asegurar manejo de riesgos actuales

– Proyectar recursos para cuidado de salud necesarios

• planeacion de programas preventivos.

Vigilancia Medica 3- Escoger modalidades de prueba

• VIGILANCIA MEDICA NO ES SUSTITUTO DE MEDIDAS DE CONTROL PRIMARIAS

• Cuestionarios- vision general de un problema- cues. Resp. son communes- ganancia secundaria?

• Examen Medico- dirigir a organo blanco. – Contacto personal, motivacion para el cuidado-

• Rayos x de Torax- indicación?, control de calidad, Sistema OIT- lectores B (compatible con…. vs exposición)

• Pruebas de Funcion Pulmonar PFP(PFT) – Estandarizacion, entrenamiento, calibracion,

• Evaluacion de Monitoreo Biologico- exposición (solventes), efecto-colinestarsa, susceptibilidad.

• Tamizaje por riesgo de Cancer- ej: mutagenos en orina

Vigilancia Medica 4- Recoleccion de datos

• El significado de los datos depende de: Fuente y tipo: – Fatalidades

– Enfermedades especificas: ej: asma con exposición a TDI

– Enfermedades asociadas con trabajo ej: Hepaitis no viral

– Sintomas y / o signos

– Indicadores de exposicion ej: niveles en sangre o fluidos ej: Nivel de Plomo en sangre (BLL)

– Efectos fisiologicos: ej: funcion pulmonar

– Hallazgos geneticos

– Marcadores de riesgo personal: ej: historia de atopia en manejadores de animales

– Indicadores de enfermedad temprana: ej: metabolitos en orina por cadmio

Vigilancia Medica 5. Interpretacion de datos para beneficio individual • Esta presente una enfermedad?

• Esta presente un precursor signifiativo de enfermedad?

• Hay una intervencion apropiada para prevenir que se desarrolle la enfermedad?

• Esta este trabajador expuesto al contaminante a los mismos niveles como sus compañeros?

• ¿Qué vamos a hacer con los datos?

Sensibilidad y especificidad La sensibilidad es el número de resultados de pruebas positivos.

TP Número de resultados de pruebas positivos verdaderos Sensibilidad = ---------- = ------------------------------------- TP + FN todos los pacientes con enfermedad (TP = positivos verdaderos, FN = falsos negativos) La especificidad es el número de resultados negativos en personas que no tienen la enfermedad. TN Número de resultados de pruebas negativos verdaderos Especificidad =---------- = ------------------------------------- TN + FP todos los pacientes sin enfermedad (TN = Negativos verdaderos, FP = Falsos positivos)

Sensibilidad y especificidad

• Rx Torax – Sensibilidad: 78.3

– Especificidad: 97.0

– Br J. Cancer. 2008 May 20; 98 (10): 1602-1607

• Espirometria • Sensibilidad: 79%

• Especificidad: 75 %

• Int. J. Environ. Res. Public Health 2011,8

Vigilancia Medica 6-Intervención basada en resultados

• El hallazgo fue: – Agravado por el trabajo?

– Causado por el trabajo?

– Enfermedad no ocupacional?

– Estilo de vida?

– Implicaciones de reporte a Gobierno?

– Preocupación toxicológica?

– Como se reporta al empleador (Confidencialidad)

– Seguimiento

• Remisión? EPS o ARL?

Vigilancia Medica 7- Interpretación de datos para beneficio de grupos de trabajadores • Caso indice: Un caso puede alertar un riesgo prevenible a un

grupo – Conversion de PPD

– Asma por TDI

• Presencia de varios casos- Con cercana relacion temporal o especial – Requiere investigacion

• Tendencias temporales o areas – Patrones en resultados- Ej: areas de la planta

• Asociacion con niveles de exposición

Vigilancia Medica 8- Comunicacion de resultados

• Trabajadores – Oportuna

– Clara

• Empleadores – Cuando se afecta el grupo, Cuando se requiere cambios con un empleado o

reubicación

• Sindicato- Información de la Actividad de Higiene Industrial y Vigilancia Medica

• EPS

• ARL

• CONFIDENCIALIDAD DE INFORMACION MEDICA

• Programa de Comunicación de Riesgos

Vigilancia Medica 9- Evaluation del Programa

• Se revisan los objetivos del programa de vigilancia

• Se han incluido los empleados que estrictamente cumplen con el criterio de selección?

• Hay control de aseguramiento de calidad de toma de muestras y análisis de las mismas?

• Se comunica a los empleados los resultados?

• Se informa a los empleadores solo lo que necesitan conocer?

• Se encuentra disponible la información de los niveles de exposición?

• Mantenimiento de registros según los requerimientos de ley?

• Se redujeron los niveles de exposición? Y el control de riesgo

Vigilancia Medica ejemplos

• Asbesto

• Población: – Todos los empleados expuestos a o por encima de TWA

– Pre-empleo:

• Historia Medica

• Examen Físico

• PFT (PFP): FVC(CVF), FEV1 (VEF1)

• Rayos X tórax (14x17 PA)

• Cuestionario Respiratorio

• Evaluación para uso de respiradores (OSHA 29CFR 1910.134

• En Colombia: Resolución 007 de 2011

Vigilancia Medica ejemplos

Resolución 007 de 2011

Vigilancia Medica ejemplos

Frequency of Chest Roentgenogram

_________________________________________________________________________

_

|

| Age of employee

Years since |______________________________________________________

first | | |

exposure | 15 to 35 | 35+ to 45 | 45+

__________________|___________________|__________________|_______________

_

| | |

0 to 10...........| Every 5 years.....| Every 5 years...| Every 5

years.

10+...............| Every 5 years.....| Every 2 years...| Every 1 year.

__________________|___________________|__________________|_______________

1910.1001 - Asbestos.

Vigilancia Medica ejemplos

– Sílice

– Pre-empleo

• Historia Medica- incluye historia de exposición a sílice u otros agentes que afectan sistema respiratorio, tuberculosis, cigarrillo

• Rayos X de Torax: AP 14 x 17 o Sistema digital.

• Interpretados y clasificados segun International Labour Office (ILO) International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis by a NIOSH-certified B Reader;

• Pruebas de FP (PFT): CVF (FVC), VEF1 (FEV1) y tasa FEV1/FVC,

• Prueba de infección latente de tuberculosis.

– Periodico

• Todo lo anterior excepto la prueba de TBC cada tres años

Vigilancia Medica ejemplos

– Sílice

– Actualizacion de la norma 1910.1053 OSHA en 2016.

– Desde Junio 23, 2018,

• Para empleados quienes seran expuestos ocupacionalmente a silice cristalina respirable por encima del PEL por 30 o mas dias por año.

• Permissible exposure limit (PEL). El empleador debe asegurar que ningun empleado esta expuesto a concentraciones de silice cristalina respirable superiors a 50 μg/m3, calculado como un TWA 8-horas

Vigilancia Medica ejemplos

– Silice

– Obligaciones de Vigilancia Medica desde Junio 23, 2020,

• Para empleados quienes estaran expuestos ocupacionalmente a silice cristalina respirable a o por encima del nivel de accion por 30 o mas dias por año.

• Nivel de Accion significa una concentracion de silice cristalina respirable de 25 μg/m3, calculado como un TWA de 8-horas

Vigilancia Medica ejemplos

– Asma Ocupacional

– Pre-empleo

• Histroria Medica Ocupacional- Buscar antecedentes de trabajo con alergenos o sensibilizantes.

– Exposicion potencial a sensibilizantes?

• PFP (PFT)

– Periodico

• Historia Medica Ocupacional

• PFP (PFT)- Cualquier decrecimiento

• Si hay un incidente de sobre –exposición. Podria hacerse PFT pre y post turno, Prueba de Flujo expiratorio Pico (peak expiratory flow testing), pruebas de reto de inhalacion. Iinhalation challenge testing.

Vigilancia Medica ejemplos

• Tuberculosis – Tamizaje – Recomendado para paises con incidencia de TBC ≥ 20 casos

por 100,000 habitantes – En 2016 fueron reportados al Sistema de Vigilancia de Salud

Pública (Sivigila) 13.626 casos de tuberculosis en Colombia. Incidencia registrada fue de 27,9 casos por cada 100.000 habitantes. • Cuestionarios para determinar riesgo y sintomas de TBC

de un individuo – El síntoma más importante de TBC pulmonary es tos

por 3 semanas o mas. Otros sintomas son: perdida de peso y fiebre.

• Aplicacion de Tuberculina – Rx de Torax

Referencias

• https://www.cdc.gov/niosh/topics/surveillance/link.html

• https://www.cdc.gov/niosh/topics/surveillance/ords/workermedicalmonitoring.html

• https://www.cdc.gov/niosh/topics/surveillance/

• https://hazmap.nlm.nih.gov

• https://www.osha.gov/SLTC/medicalsurveillance/surveillance.html

• http://www.hse.gov.uk/health-surveillance/assets/documents/health-surveillance-cycle.pdf

• Douglas B. Trout. General Principles of Medical Surveillance. Implications for Workers Potentially Exposed to Nanomaterials, J Occup Environ Med. 2011 Jun; 53(6 0): S22–S24.

• Charles H. Hennekens, Julie E. Buring. Epidemiology in Medicine.

Programa de Protección

Respiratoria

Jerarquía de Técnicas de Control de Riesgos

• Control por ingeniería – Cambiar el proceso – eliminar el riesgo

– Sustituir por un material de menor riesgo

– Enclausurar o aislar la operación o al trabajador

– Usar ventilación local

• Controles administrativos – Educar a los trabajadores sobre operaciones seguras

– Usar buenas prácticas de limpieza contínua

– Rotación del personal dentro / fuera de las áreas de exposición

– Monitoreo médico

• Equipo de protección personal – Cuando otros métodos no son factibles, adecuados o mientras se están

implementando otros métodos

Jerarquía de Técnicas de Control de Riesgos

• ¿Porqué los controles por ingeniería y administrativos son preferidos sobre los equipos de protección respiratoria?

Programa de Protección Respiratoria- Referencias

• http://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/

• http://www.osha.gov/SLTC/respiratoryprotection/index.html

• http://www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory/index.html

• http://www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory/change_schedule.html

• http://www.osha.gov/SLTC/etools/respiratory/oshafiles/medicalrequirements1.html

• http://www.hse.gov.uk/respiratory-protectiveequipment/resources.htm

https://www.remm.nlm.gov/respiratory_ppe.htm

Clases de Respiradores

Filtrantes o purificadores

Suministro de Aire

Eficiencia* Serie N Serie R Serie P Mínima 95% N95 R95 P95

99% N99 R99 P99

99.97% N100 R100 P100

* Todos los ensayos de eficiencia de filtros son hechos con aerosoles de 0.3 μm en tamaño

(MMAD, diámetro aerodinámico promedio por masa). El diametro aerodinámico es el

diámetro de una esfera con la densidad de 1g/m3 que tendría la misma velocidad de caída

que la partícula de interés.

NIOSH 42 CFR 84

Clasificación de filtros para respiradores no motorizados en

EE.UU

EN 149: 2001 Piezas Facials Filtrantes- Clasificacion Europea

Categoria NaCl Aceite de Parafina

Invasión total de

partículas

FFP1 20% 20% 22%

FFP2 6 % 6 % 8 %

FFP3 1 % 1 % 2 %

Cara Completa

Capucha

Pieza Facial de Ajuste

Holgado

Media Cara

Piezas Faciales

Casco

En atmósferas que no son IDLH (IPVS):

• Dividir la concentración de las sustancias peligrosas por el Límite Permisible de Exposición (PEL o TLV®)

• Este es el Indice de Riesgo – Ejemplo:

• Trabajador está expuesto a 200 ppm de xileno

• TLV® es de 100 ppm

• El Indice de Riesgo es 200 / 100 = 2.

• Seleccionar un respirador con el factor de protección asignado mayor al “Indice de Riesgo”

FACTOR DE PROTECCION

• https://www.osha.gov/Publications/3352-APF-respirators.pdf

Factor de Protección

• El termino “Factor de Proteccion" es ambiguo. – Se usa para referirse al resultado de una prueba de ajuste

– Se usa para referirse al nivel de proteccion que una persona experimenta cuando usa un respirador

– Y puede aludir al nivel de proteccion dado por un tipo de respirador.

Factor de Proteccion Asignado. Assigned Protection Factor (APF)

Significa el nivel de proteccion respitatoria esperado en el puesto de trabajo que un respirador o clase de respiradores provea a los empleados cuando el empleador implementa un Programa de Proteccion Respiratoria efectivo.

IDLH: https://www.cdc.gov/niosh/idlh/default.html

• Exposiciones agudas o de corto termino a altas concentraciones de algunas sustancias químicas suspendidas en el aire tienen la habilidad de agobiar o postrar a los empleados rapidamente, resultado en un espectro amplio de efectos no deseados que pueden incluir:

– Irritacion de los ojos , tracto respiratorio, efectos severos irreversibles, alteracion para la habilidad para escapar de un ambiente de exposicion y en casos extremos , la muerte.

IDLH: https://www.cdc.gov/niosh/idlh/default.html

PRUEBA DE AJUSTE

• Una “Prueba de Ajuste” prueba el sello entre la pieza facial del respirador y la cara del Usuario. – Toma quince a veinte minutos y se hace al menos anualmente.

– Despues de pasar la prueba, el empleado debe usar el mismo modelo, estilo, tamaño de respirador en el trabajo.

• Una prueba de ajuste no se debe confundir con un chequeo de sello del Usuario. – Este es un chequeo rápido por el Usuario cada vez que se ponde el

respirador.

– Esto determina si el respirador se ajusta a la cara o require reposicionarse.

Pruebas de Ajuste- OSHA 1910.134 F

• Esta sección de la norma requiere que antes que un empleado pueda ser requerido para usar cualquier respirador de presión negativa o positiva de pieza facial ajustada

• El empleado debe pasar la prueba de ajuste con el mismo modelo, estilo, y tamaño de respirador que usara el empleado.

• Esta seccion F especifica las clases de pruebas permitidas, los procedimientos para realizarlos y como usar los resultados

Para un buen ajuste

• No permitir vello facial entre la piel y el area de sellado del respirador

• Otro equipo de protección no interfiere con sello facial (ej. lentes)

• Verificación de ajuste por el usuario – Antes de cada uso

• Pruebas de Ajuste – Cada año

– Cuando hay cambio de modelo de respirador

– Cuando hay cambio en la estructura facial que pudiera alterar el ajuste facial del respirador

Programa de Proteccion Respiratoria

• Identificacion de Factor de Riesgo

• Evaluacion de efectos en la salud

• Selección de Respirador Adecuado-

• Capacitacion – Uso

– Limitaciones

– Mantenimiento y reemplazo

– Prueba de ajuste

PREGUNTAS

GRACIAS