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FICHA DE INSCRIPCIÓN / REGISTRATION FORM DATOS PERSONALES / PERSONAL DATA Nombre / Name___________________________________________________ Apellido / Last Name_______________________________________________ Fecha de nacimiento / Date of Birth _____________________ Nacionalidad / Nacionality __________________________ Empresa / Company_________________________________________________________________________________ Cargo /Position____________________________________________________________________________________ Rubro / Area_______________________________________________________________________________________ Dirección / Address_________________________________________________________________________________ Distrito / District____________________________________Ciudad / City_____________________________________ Código Postal / Zip Code_______________________________ País /Country __________________________________ E- mail______________________________________________________________________________________ ______ Teléfono / Phone_________________________________________________Fax _______________________________ Razón Social para facturación / Invoice to________________________________________________________________ RUC_________________________________________ (Sólo para empresas peruanas / Peruvian companies only) CUOTA DE INSCRIPCIÓN / REGISTRATION FEE Categorías Hasta el 30 de setiembre Up to September 30th A partir del 1 de octubre As of October 1st Socio INDEMIPE US$ 250 US$ 350 No socios INDEMIPE US$ 300 US$ 400 Oferta empresarial (mín.3) US$ 250 US$ 350 Estudiantes pre grado (cupo limitado) US$ 100 US$ 150 Precios incluyen el 18% de IGV / Include total taxes Cancelaciones recibidas hasta el 10 de Octubre tendrán un cargo de 30% por gastos administrativos. Posterior a esta fecha no habrá reembolso, pero las sustituciones son aceptadas /Cancellations received until October 10th, 2015 will incur a 30% penalti for administration expenses. No reimbursement will be made after that date. Substitutions are acceptable at any time. FORMA DE PAGO / PAYMENT FORM Depósito en cuenta corriente / Bank deposit Transferencia bancaria / Bank transfer
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FICHA DE INSCRIPCIÓN / REGISTRATION FORM
DATOS PERSONALES / PERSONAL DATA
Nombre / Name___________________________________________________
Apellido / Last Name_______________________________________________
Fecha de nacimiento / Date of Birth _____________________ Nacionalidad / Nacionality __________________________
Empresa / Company_________________________________________________________________________________
Cargo /Position____________________________________________________________________________________
Rubro / Area_______________________________________________________________________________________
Dirección / Address_________________________________________________________________________________
Distrito / District____________________________________Ciudad / City_____________________________________
Código Postal / Zip Code_______________________________ País /Country __________________________________
E-mail____________________________________________________________________________________________
Teléfono / Phone_________________________________________________Fax _______________________________
Razón Social para facturación / Invoice to________________________________________________________________
RUC_________________________________________ (Sólo para empresas peruanas / Peruvian companies only)
CUOTA DE INSCRIPCIÓN / REGISTRATION FEE
Categorías Hasta el 30 de setiembreUp to September 30th
A partir del 1 de octubreAs of October 1st
Socio INDEMIPE US$ 250 US$ 350
No socios INDEMIPE US$ 300 US$ 400
Oferta empresarial (mín.3) US$ 250 US$ 350
Estudiantes pre grado (cupo limitado) US$ 100 US$ 150
Precios incluyen el 18% de IGV / Include total taxes
Cancelaciones recibidas hasta el 10 de Octubre tendrán un cargo de 30% por gastos administrativos. Posterior a esta fecha no habrá reembolso, pero las sustituciones son aceptadas /Cancellations received until October 10th, 2015 will incur a 30% penalti for administration expenses. No reimbursement will be made after that date. Substitutions are acceptable at any time.
FORMA DE PAGO / PAYMENT FORM
Depósito en cuenta corriente / Bank deposit Transferencia bancaria / Bank transfer
Los pagos deben hacerse a nombre de / payments must be to Instituto Nacional de Derecho de Minería, Petróleo y Energía- RUC 20255452224 - Calle Roca de Vergallo 457 Magdalena del Mar:
Scotiabank –Cuenta corriente en US$ / Account US$000-0949772 CCI009-090-000000949772-28Swift Code: BSUDPEPL – Dionisio Derteano 102, Lima 27
Operación sujeta al SPOT – Cuenta Detracciones Banco de la Nación N°00-003-079775 Los gastos bancarios serán asumidos por el participante / Bank services fee must be paid by the participant.
Favor completar la fichautilizando letra imprenta y devolverla a / Please fill out this form using block letters and return it to:
StimulusAv. Larco 111 piso 4, Lima 18 - Perú - Tel: (511) 2044855
