ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

1. INTRODUCCION: es una de las enfermedades mas comunes en la infacncia. La incidencia mundial de la enfermedad en menores de cinco años para 1990 fue de 2.61 episodios/niño/año. La incidencia de la diarrea puede estar aumentando en particular en menores de un años en quienes la incidencia es de 9-15 episodios /niño/año. Cerca del 70% de la carga de enfermedad en menores de cinco años corresponde a EDA, 10% a casos de diarrea persistente y 20% a deseinteria. Se estima que actualmente muertes deaproximadamente 3.3 millones de niños con diarrea, encontrando asi una notable disminución con el pasar del tiempo que se debe al uso de THO y de una mejor nutrición durante los episodios agudos. La mayor parte de las muertes se sigue presentando en menores de cinco años y en niños entre 1-5 años donde cerca del 50% de las muertes en este grupo se atribuyen a DA, 35% persistente y el 15% a episodios de disentería. Se presenta una elevada mortalidad en países no desarrollados y esto se debe admas de la mayor incidencia de la enfermedad a factores socioeconómicos adversos, co-morbilidad (especialmente desnutrición) y por el manejo inadecuado de los episodios. En colombia la incidencia de diarrea es de 19.2/1000 habitantes aumentando un poco con respecto a años anteriores en cambio la mortalidad por causas gastrointestinales ha ido disminuyendo aunque la diarrea continua ocupando uno de los cinco promeros ligares como causa de muerte en los niños entre 1-5 años. El 78% de las muertes por diarrea en niños entre 1-5 años se atribuyen a DA el 20% a persistente y el 2% a disentería. La disminución global en la mortalidad por diarrea se atribuye al mayor numero de casos valorados adecuadamente. Por otra parte se define DA AGUDA COMO LA PRESENCIA DE 4 O MAS DEPOSICIONES LIQUIDAS EN 24 HORAS Y CON MENOS DE 14 DIAS DE DURACION.

2. DESHIDRATACION Y ESTADO NUTRICIONAL. Durante la DA aguda se pierden tanto agua como electrolitos a través de la materia fecal, asi como por vomito que con frecuencia acompaña a la diarrea. Es estima que las perdidas de liquidos a traves de deposiciones en las primeras 24 horas puede variar de 5 ml/kg hasta 100-200ml/kg o mas siendo también la perdida de electriolitos variable. Los episodios frecuentes de diarrea, con la consecuente reducción en la ingesta y el catabolismo concomitante, son un factor de riesgo para el desarrollo de desnutrición. La diarrea es una enfermedad seria y fatal en los niños con desnutrición por eso toca evaluar el estado nutricional.a. Deshidratación:- Signos clínicos para evaluar presencia y severidad de la deshidratación: para un adecuado disgnostico de

deshidratación se requiren 2 o mas hallazgos clínicos que en conbinacion ofrecen una mayor certeza diagnostica. Dentro estos se hara énfasis en el estado de conciencia, el llenado capilar, la presencia de lagrimas y la hidratación e las mucosas. Toca enfatizar en que es claro que no hay un signo clínico único que permita establecer de manera confiable la presencia o severidad de la deshidratación. Los signos clínicos comienzan a hacerse evidentes clínicamente con una perdida de 3% del peso .En etapas tempranas de deshidratación puede no haber signos clínicos o puede solo presentarse sed. A medida que la deshidratación progresa, la perdida de liquidos se puede manifestar por incremente de la sed, irritabilidad, disminución en la turgencia de la piel, ojos hundidos fontanela deprimida en el lactante y ausencia de lagrimas. En la deshidratación severa estos signos y síntomas serán mas evidentes o se presentaran shock hipovolemico, alteración del estado de conciencia, disminución del gasto urinario y flujo sanguíneo en extremindades que pueden llevar a la muerte sin el manejo apropiado. El grado de deshidratación puede valorarse mediante signos y síntomas clínicos que reflejan de forma indirecta la cantidad de liquidos perdidos. Se han tomado varias escalas para hacer mediante los hallazgos clínicos la ubicación del estado de severidad y después de muchos estudios se concluye o recomienda utilizar la escala de la OMS:Deshidratación leve: perdida de peso <5%

Deshidratación moderada: perdidas entre 5-10%Deshidratación severa: perdidas > a 10%.

Signo clinico No deshidratacion Alguna deshidratación: o mas signos

Deshidratación severa. Dos o mas signos

Condición general Normal, alerta Agitado, irritable Letárgico o inconciente

Ojos normales Hundidos Muy hundidoslagrimas presentes Ausentes ausentesmucosas humedas secas Muy secassed No sed, bebe

normalmenteSediento bebe con avidez

No bebe.

Pliegue cutáneo Regresa rapido Regrasa lento Regresa muy lento

b. Nutrición: se debe utilizar el punto de cohorte de dos desviaciones estandart en las tablas peso/edad para ver si esta bien o mal nutridos. La malnutrición es un desorden nutricional de cualquier tipo ya sea desnutrición o obesidad. El estado nutricional puede evaluarse por medio de la historia clínica y el examen físico pero toca tener claro que los signos y lo síntomas clínicos detectables solo se presentan cuando los problemas nutricionales llegan a etapas avanzadas. Desde el punto de vista practico el índice funcional mas importante para evaluar el estado nutricional del niño es su crecimiento ponderal como lineal. Utilizando clasificaciones peso/edad, peso/talla, talla/edad. La severidad de la desnutrición se clasifica empleando disminuciones progresivas de las desviaciones estandart.

3. Pruebas diagnosticas en diarrea: la mayor parte de los casos de DA con deshidratación no requieren determinación de electrolitos sericos, q se justifica únicamente cuando hay sospecha de las alteraciones del sodio.Teniendo en cuenta que los dos exámenes que se piden mas habitualmente en DIARREA son electrolitos y coproscopico vamos a ver recomendaciones de su empleo: teniendo en cuenta que el tipo de deshidratación que produce la diarrea es de tipo isonatremico se hace innecesaria la determinación rutinaria de electrolitos en la mayor parte de los casos. Se recomienda tomar electrolitos en niños con alguna deshidratcion cuyos hallazgos clínicos son inconsistentes con un episodio simple de diarrea. Esto incluye sujetos irritables o extremadamente sedientos, asi como los que presentan convulsiones signo de hipernatremia, la letargia puede indicar hiponatremia. Se recomienda medir electrolitos a todos los casos de deshidratación severa.El coproscopico se lo solicita oslo en los casos de disentería dado a que la disentería dura mas y se asocia a mayor numero de complicaciones y mayor letalidad. La medición de leucocitos que nos ayudan a ver la presencia d patógenos bacterianos en el coprocultivo reportan una sensibilidad entre 36-96% con media de 83% y entre 21 y 95% con media de 60%. La lactoferrina es una glicoproteína ligada al hierro que se encuentra en los granulos de neutrofilos y cuya presencia en la materia fecal podría ser un marcador de la actividad de leucocitos intestinales con alta sensibilidad pero baja espacificidad.El coprocultivo es la única forma de determinar con certeza si un episodio de disentería es producido por un agente especifico. Lo malo es uqe los resultados solo están presentes de dos a 3 dias lo que no es utili en la toma de decisión aguda.,

4. PREVENCION O CORRECCION DE LA DESHIDRATACION: la THO es el tratamiento preferido para prevenir o corregir las perdidas de liquidos y electrolitos producidas por la diarrea aguda en niños sin deshidratación o con alguna deshidratación.

El reemplazo de las perdidas de liquidos y electrolitos es el elemento central del manojo del niño con diarrea aguda. La THO aprovecha la absorción acoplada de glucosa y sodio a nivel del intestino, que se mantiene relativamente intacta a pesar de cualquier infección. La glucosa aumenta el transporte de sodio y secundariamente agua a travez de la mucosa de intestino. La máxima absorción de sodio ocurre con un sodio entre 40-90mmol/l, con una concentración de glucosa de 110-140 momol/l y osmolaridad cercana al liquido intersticial. Se ha comparado las sales de rehidratación oral con la hidratación parenteral y se concluye que las sales de rehidratación oral pueden corregir la hidratación en la mayor parte de los casos de de deshidratación leve y moderada contribuyendo a mayor ganancia de peso y reducir la duración de la hopitalizacion.

- Composición de las SALES DE REHIDRATACION ORAL: Se de emplear soluciones uqe contengan 45-90 mmol de sodio y entre 2-2.5g de glucosa. Las soluciones con mayor contenido de sodio son ideales para la rehidratación (70-90 mmol), mientras que aquellas con baja ocncentracion 45-60 mmol pueden ser utilizadas para mantenimiento. Además de usar las SHO se pueden usar cosas como papillas de cereales u otros carbohidratos, sopas bajas en sal que contengan legumbres, cereales, papas o carnes o agua si se administra de forma simultanea con alimentos que contengan sal.

solucion CHO mmol/l

Na mmol/l K mmol/l HCO3/l Osmol

OMS 111 90 20 30 310pedialite 277 30 20 28Coca cola 700 2 0 13 750Bebidas deportistas

327 20 3 0 377

caldo de pollo

0 250 8 0 500

No se recomienda el empleo de bebidas para la hidratación de deportistas, gaseosas y de otras soluciones caseras como el caldo de pollo para reponer las perdidas secundarias a diarrea en niños. Las primeras contienen concentración muy bajas de sodio y de otros lectrolitos y el alto contenido de carbohidratos las hace hipertónicas. El caldo de pollo no contienen carbohidratos y es hiperosmolar por soi alto contenido de sodio.Se han hecho estudios acerca del uso de soluciones a base de harina de arroz y se concluyo que son buenas para el manejo de los pacientes con cólera porque disminuye el numero de las deposiciones pero tiene un impacto clínico mas limitado en casos de diarrea diferente al cólera además que es muy difícil de conseguir. Las soluciones de baja osmolaridad parecen tener ventajas sobre la solución convencional pero no se tiene evidencia.

5. USO DE LIQUIDOS PARENTERALES: - Indicaciones:

a. Deshidratación severa.b. Vomito persistente (mas de tres episodios en una hora)c. Imposibilidad para aportar las perdidas secundarias a un alto volumen de las deposiciones usualmente

15ml/kg/horad. Mala absorción de glucosae. Estupor o comaf. Distención abdominal por ileo paralitico u obstruccion intestinal.

Se recomienda el uso de lactato de ringer o solución salina para la deshidratación severa los cuales serán retirados cuando el paciente recupere la via oral y los isntomas hayan mejorado.

- Volumentes: un niño con DA debe recibir liquidos y electrolitos en cantidades suficientes para reponer las perdidas previas(deshidratación), actuales y basales.Perdida de peso en %: Reposicion deshidrataciona. 3->5%: 30-50cc/kg/diab. 5-9%: 50-100cc/kg/diac. >10%: 150 cc/kg/dia se aconseja pasar bolo de 20 a 30ml/kg en 30 minutos y continual con lo

anteriormente dicho.

Reposicion basales:< 10kg: 100cc/kg/dia10-20kg: 1000 + 50cc/kg/dia>20kg: 1500 + 20cc/kg/diaLas perdidas actules se las cuantifica con pañales orina etc. Gasto mixto.

Medición de liquidos:Balance de liquidos: LA+LILI: perdidas sensibles+perdidas insensiblesPerdidas insensibles: <10kg: 40cc/kg/dia y si es > 10kg:400-600cc/m2/diaM2: peso*4+7/peso+90.

Gasto mixoto: cc/kg/dia: perdidas sensibles/peso/24 horas.

6. Manejo de vomito: se debe administrar volúmenes muy bajos de la solución de glucosa por ejemeploi una cucharadita cada dos minutos.

7. Manejo de nutrición en niño con diarrea aguda:Los niños con diarrea aguda sin deshidratación deben recibir la misma formula láctea que venían tomando antes de l el inicio de la enfermedad. En los casos en que haya deshidratación se debe introducir la formula inmediatamente después de la fase de hidratación. No se recomienda el cambio de formula. Los niños que están recibiendo leche materna deben continuar recibiéndola dirante toda la enfermedad, incluso en la fase de rehidratación. Muchos estudios concluyeron que la hidratación y la alimentación adecuadas reducen el riesgo de fracaso durante la alimentación y forman parte del manejo actual. Lo que contribuye de manera importante a la disminución del gasto fecal y en la duración de la diarrea es la introducción de alimentos solidos.En los niños sin deshidratación se debe continuar la alimentación adecuada para la edad. En los casos con deshidratación se deben continuar los alimentos solidos ta pronto como termine la hidratación del paciente (4-6 horas). Se recomienda alimentos solidos ricos en CHO complejos como arroz, trigo, papas, pan cereales , carnes magras y frutas yogurth y vegetales.

8. TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA DIARREA:Los medicamentos pueden clasificarse de acuerdo con su mecanismo de acción en cinco grupos:a. Reductores de la motilidad intestinal:- Esta la loperamida (opiáceo): que disminuye la velocidad del transito intestinal y aumentan la habilidad del

intestino para retener liquido. Esta tiene además efectos sobre el SNC y efectos antisecretores. El uso de loperamida se asocia con efectos como letargia, ileo intestinal, depresión respiratoria y coma. Contraindicado.

b. Sustancias que disminuyen la secreción intestinal:- Bismuto: disminuyen la secreción intestinal causada por las ENTEROTOXINAS de E.coli y cólera. Este

aumenta la consistencia de las heces reduce el numero de deposiciones y acorta el tiempo de la enfermedad. Los efectos secundarios incluyen el síndrome de reye, encefalopatía. Contraindicado.

c. En nuños menores de 5 años no se recomienda el uso de sustancias que absorban liquidos y toxinas a nivel intestinal como el kaolin y la pectina o el carbón activado.

d. En niños menores de 5 años no se recomienda el uso de sustancias que restauren la flora intestinal como el lactobacillus y S. coulardiii.

9. Uso de antibióticos y antiparasitarios: la mayor parte de los casos de diarrea no disentérica pueden manejarse sin el empleo de antibióticos. El uso inadecuado de esto es un factor que ayuda a prolongar la enfermedad solo se recomienda el uso de antibióticos para el tratamiento de la disentería.- Disentería: la causa mas frecuente de diarrea con sangre en países en desarrollo es la shigellosis. Otros

agentes pueden ser C jejuni, las cepas enteroinvasivas de E.coli y la salmonela no typhi. Por eso basado en la evidencia se ha llegado a dos conclusiones: es aconsejable asumir que los casos de disentería corresponden a shigellosis y los niños con disentería no deben recibir rutinariamente tx contra amibiasis.

- Cólera: se debe sospechar cólera en casos de diarrea acuosa que causa deshidratación rapuda y severa en niños mayores de dos años de edad. El tratamiento es la rehidratación. El uso de antibióticos puede reducir el volumen y la duración de la diarrea asi como el peridodo de eliminación del V.colerae.

- Infección sintomática por E.histolitica: la diarrea aguda por amibiasis es rara en niños menores de cinco años. Se recomienda considerar un antiparasitario en aquellos casos de disentería q nos e mejora luego del empleo de antibióticos admas en pacientes que identifiquen trofozoitos no quistes.

Condición Primera elección alternativacolera Tetraciclina 12.5 mg/kg 4 dia

por 3 diasTrimetropinsulfa: 4mg/kg 4 dia por tres dia

Shigellosis Trimetropinsulfa: 4mg-7kg 4 dia por 5 dias

Acido nalixidico 15mg/kg

Amibiasis Metronidazol 10mg/kg 3 dia por cinco dias

Giardiasis Metronidazol 5mg/kg 3dia por 5 dias.