World Health Organization Construyendo la agenda de Salud desde los Determinantes Sociales...

World Health Organization

Construyendo la agenda de Salud desde los

Determinantes SocialesPerspectivas para la

acción.Dra. Jeanette Vega

Equity Team Leader, WHOLima, Diciembre 12 2005


Factores que influyen sobre el nivel de salud de una

población

social , 50%

health care systems, 25%

physical environment,

10%

biology, 15%

Source: Canadian Institute for Advanced Research


Sin embargo:

• Menos del 2% de los gobiernos del mundo han desarrollado políticas de salud coherentes que incorporen los determinantes sociales de salud .

• El sistema de salud actua per -se como un determinante social de salud. Por ejemplo, 1% de las familias en el mundo experimentan gastos de salud catastróficos anualmente (hasta 5% en algunos países)

Source: Canadian Institute for Advanced Research

La mitad de los efectos en salud se debe a determinantes

sociales fuera del sector salud


Inequidad en salud vs desigualdad en salud

Equidad en salud es la ausencia de diferencias en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico

Desigualdad = diferencia

Inequidad = diferencia injusta y evitable


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20

40

60

80

100

120

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160

180

1989

2003

1986

1996

1986

2000

1987

2002

1994

/95

2000

1986

2000

1986

2002

Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haiti Peru RepublicaDominica

Country and year of survey

Ch

ild d

eath

s (p

er 1

,000

live

bir

ths)

Urbano Rural


Desafios para mejorar equidad en salud

Como medir adecuadamente las inequidades en salud? Cuales los mecanismos causales? Como implementar políticas e intervenciones

multifacéticas y multisectoriales coordinadamente?

Como evaluar el impacto de las intervenciones para disminuir las inequidades en salud?


Child mortality trends in selected countries of the Americas by mother’s education and year

0

20

40

60

80

100

120

140

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180

200

1989

2003

1986

1996

1986

2000

1987

2002

1994

/95

2000

1986

2000

1986

2002

Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haití Perú RepúblicaDominica

Country and years

Ch

ild d

ea

th (

pe

r 1

,00

0 li

ve

bir

ths

)

Sin educación Primaria Secundaria


Infant mortality distribution, countries of the Americas, 2004

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

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1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Accumulated number live births (proportion)

Ac

cu

mu

late

d d

ea

ths

in in

fan

ts (

%)

Health inequalities in the Americas. Infant Mortality

Trends 1990-2004

Gini coeff. = 0. 322416

Infant mortality distribution, countries of the Americas, 1990

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

Accumulated number live births (proportion)

Acc

um

ula

ted

dea

ths

in i

nfa

nts

(%

)

Gini coeff. = 0. 346525

Source: PAHO. Core Health Data Initiative. Basic Health Indicators, 2004


IMPORTANTE ENTENDER LA DIFERENCIA ENTRE:

DETERMINANTES DE SALUD

Y

DETERMINANTES DE INEQUIDAD EN SALUD


Desafíos para hacer políticas de salud con

enfoque de determinantes sociales Como avanzar desde el discurso a

mecanismos concretos para desarrollar políticas de salud y no políticas para mejorar enfermedad como prioridad corporativa del estado en su totalidad.

Como cambiar el enfoque del sector salud hacia políticas que intervengan "upstream" a través de intervenir en poblaciones y en promoción y prevención.


Canada


Hitos Reporte de Lalonde , 1974 “Achieving Health for All” ( Documento de gobierno ), 1986 Adopción de estrategia de salud poblacional, 1994

– Intervenir en determinantes de salud– Intervenir tempranamente en la cadena causal de enfermedad– Combinar estrategias – Incluir mecanismos de participación ciudadana– Trabajar intersectorialmente

Implementacion de centros de investigación para apoyar la estrategia– CPHI, Health Promotion Research Consortium…

Construcción de mecanismos concretos de participación de todo el gobierno y de los ciudadanos

Lanzamiento de la agenda de Salud Publica, Sept. 2004


Mecanismos de apoyo al proceso:

Alcanzar universalidad de Servicios de salud – Canada Health Act

Implementar mecanismos concretos de trabajo intersectorial– National Children’s Agenda– Tobacco Control Strategy– Healthy Living Strategy

Incluir la participación de la comunidad en el proceso de decisiones en salud – Public Health goals process


Suecia


Los objetivos de salud son pocos y con una estructura simple en comparación a otros países.

Dos aspectos cualitativos sobresalen: Los objetivos de salud se formulan en base a

intervenciones sobre los determinantes sociales

La definición de objetivos se hace en base a un proceso estructurado para asegurar la participación de toda la sociedad incluyendo todos los grupos políticos. Esto ha llevado a un consenso social que se traduce en el plan de salud del gobierno.


Suecia

Foco de políticas de salud : Disminuir inequidad en salud en base a intervenciones poblacionales definidas con enfoque de determinantes sociales.

Seis áreas de acción:


1. Aumentar el capital social incluyendo disminuir discriminación de minorías y promover las democracias locales

2. Promover mejores condiciones de trabajo, a través de disminuir las consescuencias negativas de estress crónico, promover participación de los empleados en el trabajo y flexibilizar la jornada laboral.

3. Mejorar las condiciones de vida de niños y jovenes a través de mecanismos universales de soporte social de familias con niños pequeños y escuelas promotoras de salud.


4. Mejorar el ambiente físico . Coordinando las acciones de mejoría ambiental con las acciones para mejorar la salud.

5. Promover los estilos de vida saludables

5. Apoyar el desarrollo de investigación y educación en Salud Publica.


Reino Unido


Cross-cutting sectoral review Coordinado por el Ministerio de Finanzas

(Wanless). Inclusión de todos los ministerios Objetivo de la revisión: asegurar que

todos los sectores contribuyan coordinadamente a la mejoría de la salud de la población en base a las metas definidas en los objetivos nacionales.

Ligado al proceso de monitoreo y evaluación de desempeño


Desafios en Latinoamerica

Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que generan inequidades de salud

Avanzar en entender los mecanismos causales.

Definir un marco conceptual y político para evaluar cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de abordar

Avanzar en traducir los avances en objetivos y propuestas específicas para la acción, incluyendo mecanismos de evaluación


-5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

1

Household economic status Mother's illiteracy

Residence in a rural area Risky birth interval

Adverse sanitary conditions Mother's age at the child birth

Mother's history of stillbirth Child sex

Mother's history of abortion Region of residence

Decomposing socio-economic inequality in infant mortality


Risk of death - by level of hopelessness

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

All cause CVD Non CVD Cancer

Low

Moderate

HighRHRRHR

Everson et al 1996Everson et al 1996


Depcat % smokers Never-smokers Smokers

1 36.8 0.71 1.42

2 35.9 1.00 2.34

3 39.1 1.11 2.25

4 44.1 1.21 2.44

5 46.6 1.13 2.53

6 49.3 1.25 3.07

7 55.5 1.48 3.29

Environmental determinants of

inflammatory status CRP (median) mg/dl

affluent

deprived


PP<0.001<0.001

PP<0.001<0.001

PP=0.03=0.03

Quartile of hs-CRP (Range, mg/dL)Quartile of hs-CRP (Range, mg/dL)

P P Trend <0.001Trend <0.001

0.0550.055 0.056–0.1140.056–0.114 0.115–0.2100.115–0.210 0.2110.211

Rel

ativ

e R

isk

of

MI

Rel

ativ

e R

isk

of

MI

Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.

0

1

2

3

1 2 3 4

hs-CRP and Risk of Future MI

in Apparently Healthy Men


Inflammation in plaques

Inflammatory cellsInflammatory cells

MMPs, IL-6, MMPs, IL-6, IL-15, IL-18, CRPIL-15, IL-18, CRP

LumenLumen

CoreCore

CapCap

Thin Thin Fibrous CapFibrous Cap

InflammatoryInflammatoryCellsCells

SMCSMC apoptosisapoptosis

DegradedDegradedmatrixmatrix

UnstableUnstable

cytokinescytokines MMPMMP


Ambiente externo

Factoresgenéticos

Nutrición

Educación

Empleo

Vivienda

Securidad

Ingreso

Acceso a atención de salud


Ambiente externo

Precepción del mundo

Cultura

NSE

Genero

Nivel de vida

Soporte

AmenazasFactoresgenéticos

Nutrición

Educación

Empleo

Vivienda

Securidad

Ingreso



Ambiente externo

Percepcion del mundo

Cultura

NSE

Genero

Nivel de vida

Soporte


Nutrición

Educación

Empleo

Vivienda

Securidad

Ingreso


Ambiente interno

Sensacion de control

Stress

Estado fisico

Abilidades conductuaesmantenidas

Envejecimiento saludable

ECVCancer

Alzheimer

Muerte

Muerte

AltoBajo


Ambiente externo

Percepcion del mundo

Cultura

NSE

Genero

Nivel de vida

Soporte


Nutrición

Educación

Empleo

Vivienda

Securidad

Ingreso


Ambiente interno

Sensación de control

Stress

Estado físico

Abilidades conductuaesmantenidas

Envejecimiento saludable

ECVCancer

Alzheimer

Muerte

Muerte

AltoBajo

Habitos de vida

cigarrillo

Ejercicio

Dieta


Sistema de Protección Integral a

la Infancia

Generando Oportunidades para niños y niñas.

MIDEPLAN - FOSIS


Seguridad Social contributiva

CONTEXTO

El Sistema de Protección Integral a la Infancia se inserta en una

lógica modular para avanzar en la instalación de un Sistema de

Protección progresivo para todos los ciudadanos del país con

perspectiva de derechos.

Subsidios

Políticas universales

AUGE

Sist. Protección Integral a la

infancia

Chile Solidario


ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN

Encadenar acciones de apoyo y servicios sociales, considerando a la infancia como sujeto final de la intervención, constituyendo redes de protección que privilegien el rol y la participación de la familia.

RED DE SERVICIOS PÚBLICOS

Y PROGRAMASCOORDINADOS

FAMILIA DESARROLLO E

INTEGRACIÓN SOCIAL DEL NIÑO O NIÑA.

NIÑO O

NIÑA


Dimensiones de la Intervención

Abordaje simultáneo de distintas áreas de la vida del niño o niña y su familia, entendiendo que cada una de ellas constituye un aspecto fundamental para el adecuado desarrollo infantil:

• Identificación• Salud• Aprendizaje• Entorno familiar• Habitabilidad • Ingresos y trabajo


Bebé en gestación y Recién Nacido/a

Niño o niña de 3 meses a 3 años

Niño o niña de 4 a 5 años

Niño o niña de 6 a 10+ años (4° básico)

Salud Control de la gestación

Nacimiento

Alimentación de la madre

Alimentación del niño

Prevención y control de enfermedades

Discapacidad

Salud Mental

Sustancias adictivas y control de enfermedades

Dimensiones y sub-dimensiones


Bebé en gestación y Recién Nacido/a

Niño o niña de 3 meses a 3 años

Niño o niña de 4 a 5 años

Niño o niña de 6 a 10+ años (4°

básico)

AprendizajeEstimulación Oportuna

Educación Inicial Educación preescolar

Educación escolar

Estudio de los padres

Identificación Identificación

Nacionalidad

Entorno familiar

Entorno afectivo

Habitabilidad Habitabilidad

Ingreso y trabajo

Trabajo

Ingreso

Cuidado infantil


Requisitos críticos para implementar políticas nacionales de salud basadas en

enfoque de determinantes sociales

Contar con apoyo político del mas alto nivel en el pais

Avanzar de manera progresiva en base a tareas comunes y con contribucion financiera de todos los sectores involucrados

Definir mecanismos concretos de participación de todos los actores involucrados al interior del gobierno

Definir mecanismos de incentivos (financieros y administrativos) para promover trabajo intersectorial

Definir procesos organizados para participación de la comunidad y otros actores.

Definir mecanismos de evaluación e incentivos


Muchas gracias

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