MEMORIAS DÍA 1

Rubén Darío Salazar

Hematología-Oncología clínica

Cínica de oncología Astorga

MEDICANCER

Visión general de la genética del

cáncer que respalda la utilización

de terapias dirigidas

CÁNCER

Se refiere a un grupo de enfermedades

caracterizadas por la alteración del

crecimiento celular, producida por la

replicación celular excesiva, no

controlada, que genera metástasis,

crecimiento invasor y compresivo de

estructuras vecinas, lo que induce

cambios bioquímicos, morfológicos e

inmunológicos

Qué es el genoma humano?

Núcleo

Célula humana

Cromosomas

El suministro completo de DNA –todos los genes y espacio entre ellos – en todos los cromosomas y ADN mitocondrial de una especie . En los humanos el genoma está organizado en 44 cromosomas somáticos y dos sexuales . Los cromosomas estan conformados por regiones codificadoras (genes) y regiones no codificadoras . Los genes tienen regiones codificadoras (exones) y no codificadoras

Cariotipo humano

Centrómero

p

q

Cromosoma 5

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 X Y Cariotipo es el número y la estructura

de los cromosomas en una célula

Cariotipo humano

Un cariotipo humano

es una muestra de

su genoma .

Este muestra todos

los cromosomas

presentes en un

individuo después

de que han sido

teñidos y

organizados en

pares que se

llaman homólogos.

Estructura de los cromosomas

Región no codificadora

Regiones no codificadoras

Exon

Gen 2

Gen 1

Intron no codificador

Proteína 1

Proteína 2

Región no codificadora

Estructura del ADN

Molécula de ADN

Bases Nitrogenadas

G C

T A

Desoxirribosa Ac fosfórico

Código genético : es el lenguaje en el que estan escritos los genes.

Constituído por cuatro letras

Código genético

DNA

T

A

C

G

C

A

A

T

A

T

G

C

A

T

T

A

U

G

C

G

U

U

A

U

A

C

G

U

A

A

mRNA

Adenina : Timina

Citosina : Guanina

Adenina : Uracilo

Citosina : Guanina

Timina: Adenina

Estructura de los genes

Exon 1

Lugar de inicio Lugar de pare Sitios de empalme

Extremo 3´

mRNA

Exon 3

Exon 3

Exon 2

Exon 1

Intron

Exon 2

Intron Promoter

Extremo 5´

Todas las bases componentes del gen son copiadas en el núcleo.

Dentro del gen hay bases que codifican (exones) las instrucciones

genéticas para la síntesis de proteínas.

Cada gen tiene una secuencia regulatoria que lo “encienden” ó lo

“apagan”

Procesamiento del ADN antes de la

traducción

Exon

Proteína

Traducción

Procesamiento

ARNm maduro

ARNm primario

Transcripción

Exon Intron Exon Intron ADN

De los genes al ARNm a las proteínas

G C C T

Cadena de proteína creciendo

Proteína nueva

Ribosomas

ARNm

Núcleo celular

Sección de encendido.

ARNm

C G G A

G C C U

El gen codifica moléculas intermediaria llamada ARNm. El ARNm viaja desde el núcleo hacia el citoplasma a unos organelos llamados ribosomas donde son ensamblados los aminoácidos.

ADN -> ARN ->Proteína

Núcleo

DNA bases ARNm

ADN

Proteina

Ribosoma

Membranacelular

Gen

Cadena de aminoácidos

De los genes a las proteínas

Ribosoma

ARNm

ARNt

A

Codones: AUG=Metionina=Inicio CGU=Arginina UAU=Tirosina ACG=Treonina UAA= Pare

Metionina

Arginina

Treonina

Tirosina

U G C G U U A U A C U A A G

Pare

Tirosina

Metionina

Treonina Arginina

Doblamiento proteico y función

Crecimiento de la cadena de amino-ácidos

Y doblamiento

Hacia estructura tridimensional

Comunicación celular normal

Proteinas

mRNA

Genes

Algunas vías de comunicación

Muerte celular

División celular

Genes y cáncer

Cromosomas constituidos por moléculas de ADN

Herencia

Físicos Químicos

Virus

Estos factores inducen alteraciones funcionales y estructurales en los genes

Químicos: afectan el nitrógeno de las bases nitrogenadas Virus: introducen sus propias oncoproteínas Físicos: ionizan las bases, deprimen el gen p53, estimulan interleuquinas, forman radicales libres

Mutaciones adquiridas

Células anormales

Célula normal

Células normales

Ocurre mutación

Daño en el ADN Gen alterado

Susceptibilidad genética

Carcinógenos químicos

Radiación

Agentes infecciosos

Mecanismos por los cuales los genes

pueden alterarse

Epigenéticos:

cuando se producen por acciones moleculares de las enzimas o de los sustratos de las mismas. por metilación, demetilación, fosforilación, o defosforilación

Genéticos :

cuando se producen cambios estructurales del

genoma por cambios en la disposición de los

genes o de sus bases.

Factores epigenéticos

Mucho puede suceder entre la transcripción y la traducción

Control transcripcional

ARNm ribosoma

Proteína activa

Proteína inactiva

mRNA

Fosforilación Proteina

ARNm activo

ARNm inactivo

ADN

Gen

Pro

tein

ac

tivit

y

co

ntr

ol

Co

ntr

ol

tra

ns

po

rte

AR

N

Co

ntr

ol

Tra

ns

cri

pti

on

al

Co

ntr

ol

pro

ce

sa

mie

nto

AR

N

ARN primario

transcripto

Control transcripcional

Mecanismo epigenético : La metilación altera la expresión del gen

HDAC modifica la cromatina

incrementando la afinidad de

las histonas por el ADN,

impidiendo la transcripción.

Me

Me

Me

Me

Proteínas metiladas

Histona deacetilasa HDAC

Gen inactivado

Isla CpG llega a ser metilada y apaga el gen

Isla CpG Gen

Hipometilación conduce a

mayor expresión de oncogenes

Mecanismo epigenéticos

Reparación de errores de emparejamiento

– MSH2, MSH1 : Sind Lynch, Sind Muintorre

Reparación de excisión de nucleótidos

– XPA; XPB; XPC : xeroderma pigmentosa

Reparación de recombinaciones

– AMT (ataxia telanectasia)

– BCRA1, BCRA 2

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

Mutaciones

En genética médica es el término comunmente usado para definir cambios en la secuencia de ADN que altera la función de las proteínas

Las mutaciones son cambios en la secuencia normal de pares de bases

Hay dos tipos de mutaciones asociadas con cáncer: mutaciones somáticas y mutaciones germinales.

Causas de mutaciones

Físicas:

radiaciones ionizantes, radiaciones

ultravioletas, radón

Químicas:

tabaco, aminas aromáticas, grasas

polinsaturadas, nitrosaminas, insecticidas.

Biológicas:

aflatóxinas, virus oncogénicos

Hereditarias

Mutaciones

Genómicas : Pérdida o ganancia de cromosomas

completos. Ej: poliploidías, aneuploidías

Cromosómicas : Reordenación de la estructura cromosómica. Ej: inversiones, deleciones, duplicaciones, translocaciones

Molecular o puntual : inserciones o deleciones puntuales de bases. Ej: pérdida de sentido, sin sentido

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

Ejemplo de traslocaciones :

Genes Bcr-Abl

Fusión de proteína con actividad de tyrosina kinasa

(q+)

Ph

(22q–)

bcr-abl

abl

bcr

22

9 9

Mutaciones de punto

Nonsense

Frameshift deletion

Frameshift insertion

Missense

Normal

mRNA DNA

C T

C A A G G C G C T A A C T

G U U C C G C G A U U G A

G U U C U U G A

C A A G A A C T

G U U U A G

C A A A C T

C A A G C G A A C T

G U U C G C U U G A

G U U C G A U U G A

C A A G C T A A C T Las mutaciones pueden producir cambio de una sóla base ( mutaciones de punto ) ó pueden involucrar una gran sección del AD N ( deleción ó inserción ó translocación

Cancer: una falla en la comunicación

Retinoblastoma, hueso, vejiga, pulmón , mama

Genes

Sarcomas

Leucemia

Algunos tumores neuronales

Colon varios cánceres

Leucemia, mama,

estómagoPulmón

Proteínas

mRNA

Mutaciones asociadas con cáncer

Oncogenes

Genes supresores de tumor

Genes de reparación del ADN

Carcinógenos – Genes que activan – Genes que desactivan

Genes para ciclo celular

Genes “ checkpoint” del C.celular

Genes para muerte celular

Genes para señalización celular

Genes de diferenciación celular

Genes de senecencia celular

Genes para metástasis/invasion

Ciclo celular normal

M (mitosis)

Genes de

reparación

Protoncogenes

Genes supresores de

tumor G2

G1 (crecimiento)

S (síntesis)

Go (diferenciación ó

estado quiescente

Mecanismos moleculares de defensa

Apoptosis (muerte celular programada)

Acortamiento fisiológico de los telómeros

– Telomerasa

Proteínas anticiclinas

– Anti-Ciclinas D1 , anti-Ciclinas B1 , etc

Proteínas del complejo MMR ó NER (mismatch

repair genes or nucleotide-excision repair)

Mecanismos moleculares de defensa

Cancer

Envejecimiento

Enfermedades

congétitas

Paro transitorio del ciclo celular

Apoptosis

Nucleotide-excision repair

(NER)

Base- excision

repair (BER)

Mismatch Repair

Recombinational repair

(HR, EJ)

Uracil

Abasic

site

B-oxoguanine

Single-strand

break

A-G mismatch

T-C

mismatch

Insercion

Delecion

Interstrand cross-link

Double-strand

break

(6-4)PP

Bulky

adduct

CPD

Errores de replicación Rayos X

Agentes

Anti-tumorales

(cis-Pt, MMC)

Luz UV Hidrocarburo aromaticos policiclicos

Rayos X Radicales de oxigeno

Agentes alquilantes

Reacciones espontáneas

Agente dañino

Mutaciones

Cromosomae aberraciones

Inhibición de:

–transcripción

–Replicación

–Cromosoma replicación

Proceso de reparación

Consecuencias

G T C

T T

G G G A

G

C T

Genes supresores de tumor

Normal genes prevent cancer

Remove or inactivate tumor suppressor genes

Mutated/inactivated tumor suppressor genes

Damage to both genes leads to cancer

Cancer cell

Normal cell

Genes supresores de tumor

Guardianes (gatekeepers)

– Retinoblastoma: RB1

– Síndrome de Li-Fraumeni: TP53

– Neurofibromatosis tipo 1 : NF1

Genes cuidadores ó de mantenimiento (caretakers)

– Cáncer de mama familiar : BCRA1, BCRA 2

– Cáncer de colon familiar: APC, MLH, MSH, MSH 6

Genes cuidadores en los síndromes de inestabilidad

cromosómica autosómica recesiva

Genes supresores de tumor: actuan como un pedal de freno

Proteínas de genes supresores

DNA

Núcleo celular

Enzimas de señalización

Factor de

crecimiento

Receptor

Factores de transcripción

Proliferación celular

Inhiben la proliferación celular excesiva y regulan negativamente el ciclo celular

Genes de reparación del ADN

Cáncer

No cáncer

No reparación del ADN

Reparación normal del ADN

Pares de bases

desacopladas

T C A T C

A G T C G

T C A G C

A G T C G

A G T G A G T A G

T C A T C T C A T C

Corrigen errores que se producen durante la replicación del ADN previa

a la división celular

Tipos de genes de reparación de ADN

Reparación de errores de emparejamiento

– MSH2, MSH1 : Sind Lynch, Sind Muintorre

Reparación de excisión de nucleótidos

– XPA; XPB; XPC : xeroderma pigmentosa

Reparación de recombinaciones

– AMT :ataxia telangectasia

– BCRA1, BCRA 2: cáncer de mama, cáncer de ovario

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

Proto-Oncogenes y actividad normal

Receptor de membrana

Vías de control normal

ADN

Metabolismo

Proliferación

Diferenciación

Apoptosis

Angiogénesis

Migración

Núcleo celular

Factores de transcripción

Enzimas de señalización (transducción)

Factor de crecimiento

Los oncogenes son formas mutadas de

proto-oncogenes

Proliferación celular dirigida por senalización de oncogen

interno

Transcription

Gen activado de proteína regulatoria

Proteína de señalización intracelular inactiva

Proteína de señalización de oncogen activo

Receptor de factor de crecimiento inactivo

oncogenes

Factores de crecimientos. Ej: v-sis, HST,KST

Receptores de factores de crecimientos

– Con actividad tirocina quinasa

– Sin actividad tirocina quinasa

Receptores nucleares ó citosplasmáticos

Proteína de señalización (transductores de

señales)

Remodeladores de cromatina

Factores de transcripción: v-fos, v-jun, v-myc

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

Genes de apotosis

Vía extrínseca (receptores de muerte)

– Receptores: proteína Fas, TRAIL, TNF alfa

Vía intrínseca ó de estrés celular ( ó mitocondrial )

– Familia BCL2

Subfamilia BCL2 : BCL2, BCL-XL, BCL-W, MCL1

Subfamilia Bax : Bax, Bak, Box.

Subfamilia BH3: Bad, Bid, Bik.

Vía citotóxica

El proceso de la carciogenesis

¿Qué es transducción de señal?

Es el conjunto de procesos o etapas que ocurren que

ocurren de forma concatenada por el que ua célula

convierte una determinada señal ó estímulo exterior, en

otra señal ó respuesta específica

Moléculas integrantes de las vías de

transducción de señal

Proteínas G heterotriméricas

Pequeñas GTP-asas

Nucleótidos ciclicos (AMPc, GMPc

Ion calcio

Derivados fosfoinositoles ( PIP3, DAG, IP3 )

Proteínas quinasas

Fosfatasas quinasas

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

¿ Qué es una proteína quinasa?

Una proteína quinasa es una enzima que modifica

otras proteínas (sustratos), mediante fosforilación, y

por tanto activándolas o desactivándolas. Ocupan

un lugar central en la cascada de respuesta ante una

señal química que llegue a la célula.

Actuan sobre :

Proteínas estructurales

Enzimas metabólicas

Reguladores de ciclo celular

Factores de transcripción

Vías de transducción regulan

Metabolismo

Proliferación celular (ciclo celular)

Diferenciación celular

Supervivencia (apoptosis)

Migración celular

Angiogenesis

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

Elementos del proceso de transducción

de señales

Receptor celular

Cáscada de señalización ó ruta del segundo

menasjero

Factores de transcripción

Sharma et al 2007, Ciardiello & Tortora 2008,

Lynch et al 2004, Pao et al 2004

Tipos de receptores celulares

Receptores transmembranas

– Con actividad tirocina quinasa intrinseca: EGFR, PDGF,

VEGFR, FGFR, receptor insulina, HGFR, TGFR-alfa

Cascada MAP quinasas

Cascada PI3K

– Sin actividad tirocina quinasa intrinseca y reclutan

quinasas: Receptores para IL2, EPO, interferón alfa y

beta, hormona del crecimiento, IL3, prolactina

Cascada JAK

– Receptores asociados a proteína G

Receptores nucleares (citosplasmáticos)

– Receptores esteroideos

– RXS y receptores huerfanos

Receptor tipo tirocina quinasa

Membrana

celular

Dominio tirosina

quinasa

Sitio unión ligando

P P P

ADP P

P

P P P

ATP

Señalización

Dominios de Kinasa

Substrato

Efector

Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.

Scheijen and Griffin. Oncogene. 2002;21:3314.

Usa las vías de

señalización

ras, raf, MAPK

PI3K/ Akt Crk / cAbl

PKC

Receptor asociado a proteína G

Receptores nucleares (citosplasmáticos)

Vías de transducción más comunes.

Receptor Familia EGFR

– HER1

– HER2

– HER3

– HER4

Familia VEGFR

– VEGFR 1 (fms-like 1 ó FTL1)

– VEGFR 2 (KDR ó FLK 1)

– VEGFR 3 (fms-like 4 ó FTL4)

– RXS y receptores huerfanos

Usa las vías de señalización

ras, raf, MAPK

PI3K/ Akt Crk / cAbl

PKC

Familia HER

Vías de transducción más comunes.

Receptor

Familia PDGFR

– PDGFR 1

– PDGFR 2

Usa las vías de señalización

ras, raf, MAPK

PI3K/ Akt

PKC

Vías de transducción más comunes.

No receptor

Familia c Abl

Familia scr

Usa las vías de señalización

ras, raf, MAPK

PI3K/ Akt

PKC

Angiogénesis anormal

Proliferation Metastasis Angiogenesis Apoptosis

Resistance

Shc

PI3-K

Raf MEKK-1

MEK MKK-7

JNK

ERK

Ras

mTOR

Grb2

AKT

Sos-1

Receptor EGFR y vía de transducción

Cell

Membrane

EGFR

Signalin

g

Proteins

Cell

Respons

e to

Signalin

g

Activación del EGFR:

EGFR-TK

EGFR

Ligando

Surpervivencia

(anti-apoptosis)

Proliferación /

maduración

Quimioterapia / radioterapia /

resistencia Angiogenesis

Metastasis

Transcripción del gen Progresión del ciclo celular

DNA Myc

Myc Ciclin D1

JunFos

P P

Ciclin D1

PI3-K RAS RAF

SOS GRB2

PTEN Akt

STAT3

MEK

MAPK

pY

pY

pY

Wells 1999, Baselga 2000

La señalización del EGFR

mediates importantes

procesos tumorigénicos

Inhibición del EGFR

Ligando

EGFR

Gefitinib

EGFR-TKI

Angiogenesis Metástasis

Inhibición de la

apoptosis

Invasión

Proliferación

Heerbst et al 2002

Se compite con el ATP

bloqueando la

activación del EGFR y

la iniciación de la

cascada de señales

Inhibidores multi-kinasa

La inhibición multi-kinasa resulta en bloqueo de varia vías

de transducción alterando al mismo tiempo varias

funciones celulares

Efecto antiangiogénico Efecto antiproliferativo

PDGFR

PDGF

PERICITO CELULA ENDOTELIAL VASCULAR CELULA TUMORAL

VEGF

VEGF

VEGF

VEGFR-1 VEGFR-2

VEGFR-3 KIT PDGFRs

Cross-talk

RTKs expressed by tumor cells

Sunitinib Sunitinib Sunitinib Sunitinib

ATP

Ras-Raf-MAPK

Proliferación

Pi3K-AKT

Supervivencia

LigandO

Dominio extracelular

Dominio Trans-membrane

Dominio tirocina kinase

Fosforilación de tirosina

Internalización EGFR

Degradación/reciclaje

Señales del EGFR continuas

EGFR tipo salvaje EGFR Mutado

Mutación del EGFR causa cambios

conformacionales e incrementa su activación

Arteaga 2006, Gadzar et al 2004, Hendricks et al 2006, Sordella et al 2004

Desregulación de la actividad proteína

quinasa

Generación de proteína híbrida. Ej: ABL-BCR

Transformación de quinasa constitutivamente

activa. Ej: cKit

Expresión aberrante ó aumetada de la proteina

quinasa ó su receptor. Ej: HER2

Activación de oncogen. Ej: mutación RAS

Pérdida de genes supresores . Ej: Pérdida de

función PTEN

Mutaciones regulatorias

Cromosoma 17

RNA mensajero

Gen Her2 Amplificación del gen Her2

Sobre-expresión

Proteína Her2 Proteína Her2

Expresión normal

Receptor del Factor de Crecimiento

Epidérmico (EGFR) y KRAS

• Cuando KRAS está

mutado, la proteína

KRAS (p21 ras) está

continuamente activa

-Fármacos citostásicos:

-Terapias dirigidas:

Tratamiento antineoplásicos

Targeted Therapies

lapatinib

Pertuzumab

T-DM1

Estudios Histopatológicos y utilización en terapias dirigidas

Carolina Echeverri Jaramillo

Patologia Las Américas

Hospital Pablo Tobón Uribe

Transformación de la patología

• Disponibilidad de anticuerpos y pequeñas moléculas

• Transformación de la oncología

• Medicina personalizada/tratamien-tos más eficientes

• Correcta estratificación de los pacientes

• Mama

• Estómago

• Colon

• Pulmón

Mama Her 2/Neu

• Receptor del factor de crecimiento epidérmico- 2

• Tirosin quinasa de membrana

• Sobreexpresión en aproximadamente un 20% de los carcinomas infiltrantes

Factores Preanalíticos

• Isquemia fría menor a 1 hora

• Fijación en formol tamponado de 6 a 48 horas

• Tiempo de isquemia fría y fijación deben registrarse

• Guías ASCO/CAP

Factores analíticos Inmunohistoquímica

• Métodos aprobados por la FDA:

– Herceptest Dako

– Pathway Her 2 Ventana

Interpretación

• Positivo 3+ – Tinción uniforme completa fuerte en al menos 30% de las

células

• Equivoco 2+ – Tinción de membrana completa débil o no uniforme en al

menos 10% de las células o tinción fuerte en menos del 30% de las células

• Negativo 1+ – Tinción débil o incompleta de membrana en cualquier

proporción de células

• Negativo 0 – Ausencia de tinción de membrana

Arch Pathol Lab Med. 2007;131:18–43

Hibridización in situ

FISH CISH/SISH

FISH Hibridización in situ fluorescente

Her 2 CISH/SISH Hibridización in situ cromogénica

• Usa cromógeno rojo y plata negra (centrómero cromosoma 17 y Her 2)

• Visualizados con el microscopio de luz

• Menor tiempo de procesamiento

• Mejor visualización de las características histológicas del tumor

• Alta concordancia con FISH

Her 2 Dual ISH

Her 2 No amplificado Her 2 amplificado

Papel del patólogo:

• Vigilar fase preanalítica

• Valorar en forma precisa la expresión del Her 2

• Seguir las guías publicadas

Estómago

Estómago y Her 2

• Estudio ToGA

• Trastuzumab es efectivo en prolongar la sobrevida de los pacientes con adenocarcinoma gástrico y de la unión gastroesofágica.

• Sobreexpresión de Her 2

– 20% de los adenoca gástricos

– 33% de los adenoca de la unión gastroesofágica

Factor pronóstico

• Controvertido: – 1991 Yonemura et al correlación negativa entre

expresión de her 2 y pronóstico

– Estudios recientes: Pronóstico negativo versus no impacto

• Resultados contradictorios: – Diferentes etnias

– Pruebas no estandarizadas

– Ausencia de criterios uniformes y reproducibles

Estómago y Her 2

Heterogeneidad Tinción de membrana

incompleta

Estómago y her 2

Her 2 en Mama y Estómago Cuales son las diferencias??

• Número de células positivas

• Patrón de tinción de membrana

• Tipo histológico del tumor

• Sitio del tumor

• Heterogeneidad

• FISH, CISH, o SISH

• Qué prueba usar inmuno o hibridización ?

Estómago y Her 2

Colon

Cáncer colorectal y análisis molecular

• Terapias blanco en ca colorectal metastásico

• Análisis moleculares antes de iniciar el tratamiento

• Anticuerpos monoclonales que se unen al receptor del factor de crecimiento epidérmico – Cetuximab

– Panitumumab

• Mutaciones del gen K ras (30-40% de los adenoca de colon)

Cáncer de Colon y Receptor del Factor de crecimiento epidérmico

Mutaciones del gen K-Ras

• 85% exón 2 (codones 12 y 13)

• Codón 13 p G13D

• 15% exones 3 (codón 61) y 4

Métodos de detección

Secuenciación

• Detecta todas las mutaciones en un segmento de DNA

• Sensibilidad: 5-10% o 20% de alelos mutados

• Mayor trabajo-mas tiempo

• Menor costo

• Sistema abierto-riesgo de contaminación

PCR

• Específico para la mutación buscada

• Sensibilidad: 1-10%

• Fácil de usar

• Mejor oportunidad

• Mayor costo

• Sistema cerrado-poco riesgo de contaminación

• No existen recomendaciones específicas para una u otra metodología

Cuándo ordenarlo?

• Decisión del grupo médico en que se trabaje

– Estadio III o IV

• Tumor primario versus metástasis

– Concordancia mayor al 90%

Terapia neoadyuvante

• Bloques con mínima representación tumoral

• Enriquecer la muestra con microdisección

• Bloque de la biopsia inicial

Reporte

• K-ras normal (no mutado)

• K-ras anormal (mutado) – Mutación encontrada

– Metodología usada

– Tipo de tejido usado (parafina, fresco, congelado)

– Tratamientos con anticuerpos monoclonales para el EGFR no es recomendado

– Porcentaje de células tumorales evaluadas en el tejido

Futuro

• Evaluación de mutaciones en otros codones del gen k-ras y en otros genes de la vía del EGFR

• Medicamentos cuyo blanco sean formas mutadas de la vía del EGFR

• La evaluación histológica de los tumores será únicamente el primer paso en la clasificación tumoral

• Se requerirá una clasificación molecular de los tumores para determinar la terapia óptima

Carcinoma de Pulmón

Células pequeñas

Células no pequeñas

Pulmón Carcinoma de células no pequeñas

Adenocarcinoma Ca escamocelular

TTF-1

P 63

CK5/6

• Disponibilidad de terapias blanco

• Inhibidores de tirosín quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico

– Gefitinib

– Erlotinib

Pulmón Adenocarcinoma vs ca escamocelular

EGFR-TKIs

• Adenocarcinoma

• No fumadores

• Mujeres

• Asiáticos

• Algunos hombres

• Fumadores

Cómo predecir respuesta?

Qué tejido evaluar???

• Primario versus metástasis

– Resultados conflictivos

– Preferir metástasis, si se puede

• Mejor tejido disponible

– Bacaf y pequeños cilindros podrían no ser útiles

– Hay que enriquecer las muestra (200 a 400 células)

Qué prueba usar??

• Inmunohistoquímica:

– Pan EGFR- no es útil

– Nuevos anticuerpos más específicos en el horizonte

• Análisis de la mutación

– Secuenciación es el preferido

Pulmón y otros genes

• K-Ras

• EML4/ALK

Conclusión

• La clasificación histológica no es suficiente

• Necesaria la clasificación molecular de los tumores

Dra. Alicia María Henao Uribe Clínica de Oncología Astorga

Unidad Medular- Clinica SOMA

Revisar algunos de los medicamentos que requieren estudios especiales para definir su uso en oncología.

Entender claramente la necesidad de la

realización algunos estudios especiales, previo a la formulación de dichos medicamentos, basándonos en sus mecanismos de acción y en su eficacia clínica.

Informar sobre las opciones que hay a nivel local

y regional, para la realización de dichos estudios especiales.

Anticuerpos monoclonales contra HER2: ◦ Trastuzumab

Inhibidores de la actividad Tirosin Kinasa del HER2: ◦ Lapatinib

Anticuerpo monoclonal humanizado

Se une al dominio juxta-membranoso extracelular del HER 2

Inhibe la proliferación y sobrevida de las células tumorales dependientes de HER2

Uso actual clínico en cáncer de mama y en cáncer gástrico

Uso inicial como monoagente en cáncer de mama metastásico (MBC) a principios de los 90´s con actividad modesta

Uso combinado con quimioterapia en primera línea en MBC, con aumento de supervivencia global, supervivencia libre de progresión y tasas de respuesta

Uso en combinación con otras líneas de quimioterapia en MBC

Uso en adyuvancia en BC con aumento de supervivencia global

Inhibidor del HER1 (EGFR) y del HER2

No hay resistencia cruzada con el trastuzumab

Uso en MBC que sobre expresa o tiene amplificado el HER2, que ha progresado con el uso de QT con antracíclicos , taxanos y a trastuzumab.

Requiere confirmación de HER 2 en biopsia.

Tumores que con sobrexpresión o amplificación el HER2

Como se verifica? ◦ Tincciones de Inmuno-histoquimica en bloques de

parafina de biopsias del tumor primario o del sitio de las metástasis. (Herceptest 3+ o más)

◦ FISH positivo para amplificación del HER 2 en bloques de parafina de biopsias del primario o del sitio de las metástasis, las cuales fueron HER2 2+ por IHQ.

Dónde se envían: ◦ Muestras centralizadas a patólogos certificados: Clinica

las Américas

Anticuerpos monoclonales anti EGFR ◦ Cetuximab

◦ Panitumomab

Inhibidores de la accion de Tirosin Kinasa del EGFR ◦ Gefitinib

◦ erlotinib

Inhibidores reversibles del Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR o HER1)

Bloqueadores por competencia Impiden la unión del ATP a su sitio de unión

en el EGFR Inhiben la autofosforilación, impidiendo la

activación de las cascadas de transducción subsiguientes.

Se hamostrado su efectividad en tumores que tienen mutaciones del EGFR, que dependen del mismo para su sobrevida

N= 731 Estadio IIIB o IV, ECOG 0-3 1 o 2 líneas de QT previas Independiente de mutación de EGFR

6.7 m vs 4m

2.2m vs 1.8m

N=1217 • Adenocarcinoma, no

fumadores • Aleatorizados por

status EGFR • PFS @ 1 yr: 10.8 m

vs 5.4 m • No cambio en OS

En que tejido se hace? Bloques de parafina de biopsias previas

Cómo se hace? PCR

Dónde se hace? ◦ FICMAC Bogotá ◦ Fundación Santa Fé de Bogotá

Está en el POS? No

Cómo se ordena? Análisis de mutaciones del EGFR por biología molecular

Es necesaria su realización en todos los pacientes? No, solo en caso de querer prescribir gefitinib

Anticuerpos monoclonales humanizados (cetuximab) o completamente humanos (panitumomab), contra el dominio extracelular del EGFR

Compiten por el receptor con los ligandos naturales

Han mostrado eficacia clínica en pacientes con carcinoma colorectal metastásico, refractario a quimioterapia con fluoropirimidinas, oxaliplatino e irinotecan

Actúan en subgrupo de pacientes con K-ras salvaje (no mutado)

Activación de la inmunidad celular mediada por anticuerpos

Degradación de EGFR

En qué tejido se hace? En bloques de parafina Cómo se hace? Por PCR Dónde se hace? ◦ Fundación Santa Fé de Bogotá

Está en el POS? No Cómo se ordena? Analisis de mutación del K

ras por biología molecular Es necesario hacerlo en todos los pacientes?

No, solo a pacientes con CCR metastásico quimiorefractario, en quién se piense dar cetuximab o panitumomab

Citotoxicidad mediada por complemento

Citotoxicidad mediada por anticuerpos

Inducción de la apoptosis

Citotoxicidad directa: radio-conjugados o conjugados con toxinas

Activación de células T- específicas

Inhibición de citokinas y factores necesarios para sobrevida celular

Anticuerpo monoclonal quimérico contra el CD 20

Ha mostrado eficacia clínica indiscutible en el manejo de pacientes con Linfomas Agresivos fenotipo B CD 20 positivos y Linfomas foliculares con aumento de la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global.

Así mismo ha mostrado aumento en la sobrevida libre de progresión, y posiblemente en la sobrevida global de otros linfomas indolentes

En qué tejido se hace? En bloques de parafina

Cómo se hace? Tinccione sde inmunohistoquimica

Dónde se hace? Laboratorio centralizado de hematopatología. ◦ HPTU ◦ Clínica Las Américas ◦ Patología U de A

Muy importante: re-lectura de patología por HEMATOPATÓLOGO

Está en el POS? Si

Es necesario hacerlo en todos los pacientes? Si. El panel de tincciones los determina el hemato-patólogo

Las nuevas terapias blanco están dirigidas contra mecanismos biológicos específicos que perpetúan la supervivencia de las células neoplásicas.

El uso de terapias blanco, esta mostrando progresivamente un gran potencial de impactar la historia natural de diferentes neoplasias.

Sin embargo para su uso es necesario una adecuada selección del paciente, basados principalmente en características biológicas del tumor.

Ya tenemos disponibles comercialmente varios de estos productos, pero se hace indispensable tener acceso a los estudios de laboratorio que nos ayudan a la selección adecuada de los pacientes.

Estos estudios de laboratorio en general requieren para su realización personal específicamente capacitado para ello, con experiencia; de forma que los resultados sean confiables.

Lo ideal es tener pocos centros de remisión de todas las muestras, para que se mantenga el volumen necesario de dichas pruebas, que hagan mantener la calidad de las mismas.

166

MEDICAMENTOS QUE BLOQUEAN VIAS BIOLOGICAS ESPECIFICAS

Dr. Víctor Ramos González

Hematológia – oncologia clinica

Hospital General de Medellin

167

INTRODUCCION

El cáncer se desarrolla y progresa por diferentes alteraciones genéticas que incluyen deleciones, amplificaciones, mutaciones puntuales del ADN y rearreglos cromosómicos.

La identificación a través de investigación de una gama de moléculas esenciales y específicas relacionadas con la carcinogénesis y la progresión tumoral en cada uno de los modelos tumorales, ha conducido a desarrollar nuevos agentes anticancerosos.

168

INTRODUCCION

Las terapias moleculares dirigidas (TMD) en cáncer, o terapias blanco-moleculares, se refieren a medicamentos que interactúan con blancos moleculares específicos situados funcionalmente en distintas vías intracelulares que conducen al crecimiento tumoral o progresión.

La selección de los blancos adecuados debe estar basada en el conocimiento de las alteraciones que conducen a la tumorigénesis y a la progresión tumoral.

169

INTRODUCCION

Las TMD contrastan con la estrategia tradicional de emplear terapias citotóxicas no específicas.

La terapia blanco-molecular promete ser más selectiva, dañar menos a las células normales, reducir los efectos secundarios de la terapia y mejorar la calidad de vida.

170

INTRODUCCION

Los primeros ejemplos de éxito clínico con TMD

– Acido holotransretinoico: leucemia promielocítica aguda

– Imatinib: leucemia mieloide crónica y tumores del estroma gastrointestinal.

En ensayos clínicos, el ácido holotransretinoico como producto único alcanzó una tasa de remisión completa de 90% e imatinib alcanzó respuesta hematológica completa de 97% y respuesta citogenética completa en 76% en leucemia mieloide crónica.

171

INTRODUCCION

En la Leucemia promielocitica aguda existe una traslocacion (15,17) que lleva a la formación de una proteína anomala denominada proteína de fusión PML/RAR alfa.

Esta es una forma aberrante del receptor del acido retinoico ( RAR) que recluta complejos co-represores que impiden que el promielocito alcance su madurez

El ATRA induce diferenciación de los blastos leucemicos

172

INTRODUCCION

Las terapias dirigidas contra el cáncer interfieren con la división y diseminación de las células cancerosas.

Muchas de estas terapias se centran en proteínas de las vías de señalación celular, las cuales forman un sistema de comunicación que rige las actividades y funciones básicas de la célula (división celular, movimiento de las células, cómo una célula reacciona a estímulos externos y muerte)

173

INTRODUCCION

Al bloquear las señales que comunican a las células tumorales , las terapias dirigidas contra el cáncer pueden detener el avance de esta enfermedad e inducir la muerte de esas células por medio de apoptosis.

Otras terapias dirigidas causan la muerte de células cancerosas

– Induciendo apoptosis

– Estimulando al sistema inmunitario para que reconozca y destruya las células

– Depósitando sustancias tóxicas

174

INTRODUCCION

La formulación de las terapias dirigidas requiere la identificación de buenos blancos

Blancos que se sabe tienen una función clave en el crecimiento y la supervivencia de las células del cáncer

Las terapias dirigidas son el producto del “diseño racional de fármacos”

175

INTRODUCCION

En el caso de la leucemia mieloide crónica que es causados por la formación del gen BCR-ABL

– Fracciones de los cromosomas 9 y 22 que intercambian posición

Uno de los cromosomas alterados que resulta contiene parte del gen ABL del cromosoma 9 que fue fusionado con parte del gen BCR del cromosoma 22

176

La proteína que normalmente es producida por el gen BCR (Abl) es una molécula de señalizacion.

– Control de la proliferación celular

Esta proteina posee actividad tirocinquinasa y por lo tanto esta incluida en el citoplasma lo cual provoca que la celula se multiplique en forma continua.

Esta actividad estimula la proliferación continua de las células de la leucemia mieloide crónica

– proteína (Bcr-Abl): Blanco molecular.

INTRODUCCION

177

MECANISMO DE ACCIÓN DE MESILATO DE IMATINIB

178

Cómo se diseñan las terapias dirigidas?

Identificar el blanco

Diseñar la terapia

– Fármacos de molécula pequeña o anticuerpos monoclonales.

Fármacos de molécula pequeña: se difunden en las células y actúan sobre los blancos

Anticuerpos monoclonales no penetran la membrana plasmática de la célula por lo que se dirigen a blancos que están en el exterior o en la superficie de las células.

179

Cómo se diseñan las terapias dirigidas?

Los fármacos de moléculas pequeñas se identifican en estudios de selección de fármacos (pruebas de laboratorio que examinan los efectos de compuestos de prueba sobre blancos específicos) como Bcr-Abl.

Los mejores, son químicamente modificados para que produzcan numerosas versiones y finalmente, son probados para identificar los fármacos más efectivos y específicos.

180

Cómo se diseñan las terapias dirigidas?

Anticuerpos monoclonales son preparados primero mediante la inmunización de animales con moléculas blanco purificadas.

Los animales inmunizados producen tipos diversos de anticuerpos contra dichos blancos

– Luego las células del bazo son extraídas del animal inmunizado y se fusionan con las células de mieloma..

181

La clonación de estas células fusionadas resulta en células que produce grandes cantidades de un sólo tipo de anticuerpo (anticuerpo monoclonal) los cuales son probados para identificar los que reaccionan mejor con el blanco.

Antes de ser usados en humanos, los anticuerpos monoclonales son “humanizados” al remplazar lo más posible de la porción no humana de la molécula con porciones humanas. Esto se logra por medio de ingeniería genética..

182

Cuál fue el primer blanco de terapia dirigida contra el cáncer?

El primer blanco molecular de terapia dirigida contra el cáncer fue el receptor celular del estrógeno (hormona sexual femenina que muchos cánceres de seno necesitan para crecer)

Cuando el estrógeno se une al receptor dentro de las células, el complejo hormona-receptor activa la expresión de genes específicos asociados con el crecimiento y proliferación celular.

183

Varios fármacos que interfieren con la unión del estrógeno a los receptores de estrógeno estan aprobados por la FDA para el tratamiento de cáncer de seno con receptores positivos de estrógeno

Fármacos llamados moduladores selectivos de receptores de estrógeno: tamoxifeno y el toremifeno (Fareston®), se unen a los receptores de estrógeno e impiden la unión del estrógeno.

Fulvestrant (Faslodex®), se une a los receptores de estrógeno y estimula su destrucción, lo cual reduce así las concentraciones de dichos receptores dentro de las células.

184

Otros fármacos dirigidos que interfieren con la capacidad del estrógeno para estimular el crecimiento de cánceres de seno con receptores positivos de estrógeno se llaman inhibidores de aromatasa

La enzima aromatasa

– Producción de estrógeno en el cuerpo

– El bloqueo de la actividad de la aromatasa reduce las concentraciones de estrógeno e inhibe el crecimiento de cánceres que necesitan estrógeno para crecer.

185

Los inhibidores de aromatasa se administran a mujeres que han llegado a la menopausia

La FDA ha aprobado varios inhibidores de aromatasa para el tratamiento del cáncer de seno con receptores positivos de estrógeno por ejemplo: anastrozol (Arimidex®), exemestano (Aromasin®) y letrozol (Femara®).

186

BASES DE LAS TERAPIAS MOLECULARES

Las celulas tumorales son insensibles a las señales que frenan el crecimiento.

Ademas presentan angiogenesis mantenida, evasion de la apoptosis, invasion tisular , metastasis y tendencia a la inmortalizacion.

Las investigaciones sobre terapias blanco se dirigieron hacia esas caracteristicas

187

Una de las primeras terapias desarrolladas actúa frenando las señales que llegan a una familia de receptores de factores de crecimiento

Estos receptores poseen un dominio intracitoplasmatico, membranoso y extracitoplasmatico, lugar donde se unen los LIGANDOS.

Son 4 tipos de receptores y el mas interesante es el HER 2 neu

188

El receptor HER 2 Neu no posee ligandos sino que actua como comodin de los otros.

Para que se produzca la estimulación debe llegar un ligando que une a 2 receptores a través de la parte extracitoplasmatica

La parte intracitoplasmatica de los receptores se contacta y se activa la tirocinquinasa provocando la señal de fosforilación que se dirige hacia un factor de trascripcion en el núcleo dando una señal de crecimiento.

189

FAMILIA EGFR (HER/ErbB) Y

LIGANDOS

190

EGFR

191

Existen 2 maneras de atacar estos factores de crecimiento

A traves de Acs Monoclonales como Rituximab,trastuzumab o Cetuximab que se unen a la parte Extracitoplasmatica

O usando moléculas pequeñas capaces de introducirse dentro de la célula y bloquear en forma especifica el sitio de activación de tirocinquinasa tales como lapatinib,gefitinib y erlotinib

192

ESTRATEGIA PARA INHIBIR LOS RECEPTORES TK

193

El receptor Her 2 Neu no posee ligando y por lo tanto necesita unirse a otro receptor para enviar la señal al núcleo

En los pacientes con sobreexpresion del gen Her 2 Neu es que existen tantos receptores que no necesita que llegue un ligando , pues basta que entren en contacto para provocar una activación permanente de la célula.

El trastuzumab se une a estos receptores y permite que la célula se nternalice y destruya al interior del citoplasma

194

MECANISMO DE ACCION DEL ANTICUERPO MONOCLONAL

TRASTUZUMAB

195

HER 2

196

RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO (EGFR) Y

KRAS

197

REDES DE SEÑALES

198

MECANISMO DE ACCIÓN DE SUNITINIB EN CANCER RENAL

199

VIAS DE SEÑALES PARA LA APOPTOSIS

200

EFGR

video EGFR.wmv

201

BEVACIZUMAB

202 Clinical Colorectal Cancer Month 2011

203

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

Algunas terapias dirigidas bloquean enzimas específicas y los receptores de factores de crecimiento que participan en la proliferación de las células cancerosas. Estos fármacos se llaman también inhibidores de transducción de señales

204

El mesilato de imatinib (Gleevec®) aprobado para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal y de ciertos tipos de leucemia.

Terapia dirigida a proteínas llamadas enzimas tirosinas

cinasas que participan en la transducción de señales

Estas enzimas son hiperactivas y causan crecimiento

sin control. Éste es un fármaco de molécula pequeña

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

205

El dasatinib (Sprycel®) aprobado para algunos pacientes con leucemia mieloide crónica o con leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco de molécula pequeña que inhibe varias enzimas tirosinas cinasas.

El nilotinib (Tasigna®) aprobado para tratar a algunos pacientes con leucemia mieloide crónica. Fármaco de molécula pequeña que inhibe las tirosinas cinasas.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

206

El trastuzumab (Herceptina®) aprobado para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer de seno.

Anticuerpo monoclonal que se une al receptor 2 del

factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2), el

cual es un receptor con actividad de tirosina cinasa que

se expresa en altas concentraciones en algunos tipos de

cáncer de seno y también en otros cánceres.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

207

El mecanismo de acción del trastuzumab no se comprende en su totalidad, pero es muy posible que al unirse al HER-2 en la superficie de las células tumorosas, las cuales expresan altas concentraciones de HER-2, impida que el HER-2 envíe señales que promuevan crecimiento.

Ademas induce el sistema inmunitario para que combata a las células que expresen altas concentraciones de HER-2.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

208

209

210

El lapatinib (Tykerb®) aprobado por la FDA para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer de seno avanzado o metastático her 2 neu +++.

El fármaco de molécula pequeña inhibe varias tirosinas cinasas, incluso la actividad de la tirosina cinasa del HER-2. El tratamiento con lapatinib impide que las señales del HER-2 activen el crecimiento celular

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

211

El gefitinib (Iressa®) fue aprobado para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado.

Este fármaco de molécula pequeña inhibe la actividad de tirosina cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico, el cual es producido en exceso por varios tipos de células cancerosas.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

212

El erlotinib (Tarceva®) fue aprobado para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas metastático y del cáncer de páncreas que no se puede extirpar por cirugía o que haya metastatizado.

Este fármaco de molécula pequeña inhibe la actividad de tirosina cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

213

El cetuximab (Erbitux®) es un anticuerpo monoclonal que fue aprobado para el tratamiento de carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello o con cáncer colorrectal

Dicho fármaco se une a la porción externa del receptor del factor de crecimiento epidérmico e impide que el receptor sea activado por señales de crecimiento, lo que inhibir la transducción de señales y generar efectos contra la proliferación.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

214

El panitumumab (Vectibix®) aprobado para tratar a algunos pacientes con cáncer metastático de colon.

– Anticuerpo monoclonal que se une al receptor del factor de crecimiento epidérmico e impide que transmita señales de crecimiento.

Temsirolimus (Torisel®) aprobado para el tratamiento de carcinoma de células renales avanzado

– Fármaco de molécula pequeña

– Inhibidor específico de una serina-treonina cinasa llamada mTOR que activa en las células de tumores y estimula el crecimiento y proliferación de estos.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

215

El everolimus (Afinitor®) fue aprobado para tratar pacientes con cáncer avanzado de riñón cuya enfermedad ha avanzado después del tratamiento con otras terapias. Este fármaco de molécula pequeña se une a una proteína llamada inmunofilina FKBP-12 y forma un complejo que a su vez se une a la cinasa mTOR y la inhibe.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

216

Inhibidores mTOR: Explorando nuevas dianas en cáncer

Crecimiento vascular

Akt

PI3K

VEGFR PDGFR-b

mTOR

Célula tumoral

Pericito vascular

Célula endotelial

Tumor

Factores angiogénicos

Síntesis de

proteínas

Bioenergéticas

Nutrientes Factores de crecimiento

mTOR

Crecimiento y proliferación

217

mTOR

M

G1

G2

S

Activación del ciclo celular

mTOR coordina la señalización de nutrientes y crecimiento

Incremento de

toma de nutrientes

Secreción de factores de

crecimiento angiogénicos

Vaso

sanguíneo

Factores de crecimiento

Nutrientes

Disponibilidad de

nutrientes

218

mTOR es un regulador central del crecimiento y el metabolismo

mTOR es una serina-treonina

quinasa intracelular

mTOR es un regulador central

cuya activación depende de:

– Disponibilidad de factores de

crecimiento1,2

– Disponibilidad de nutrientes1,2

– Disponibilidad de energía3

La regulación de mTOR puede

afectar a:

– Angiogénesis4

– Crecimiento celular3

– Captación de nutrientes,

utilización5

– Bioenergética3

Crecimiento y proliferación

Síntesis de proteínas

mTOR

Angiogénesis

Nutrientes Factores de crecimiento

Célula Normal

Bioenergéticas

219

mTOR está integrado en la vía de señalización de los factores de crecimiento

PI3K/AKT/mTOR, es una vía de

señalización eferente de

receptores de factores de

crecimiento1

La activación de mTOR acelera

la síntesis de proteínas

involucradas en el crecimiento

celular2

mTOR es un integrador clave en

la señalización que coordina el

control del crecimiento celular3

mTOR

Señalización

de crecimiento

PI3K

Akt TSC2

↑Glucosa

TSC1

AMPK

Amino-

ácidos

↑ATP

↓Glucosa

↓ATP

Crecimiento y proliferación

Síntesis de proteínas

Angiogénesis

Bioenergética

220

mTOR está integrado en la vía de señalización de nutrientes

mTOR capta la disponibilidad

de aminoácidos, metabolitos y

energía1

La reserva de nutrientes y

energía es esencial para la

síntesis de proteínas,

proliferación, crecimiento celular

y supervivencia1,2,3

La activación de mTOR apoya

el crecimiento y la

supervivencia mediante el

incremento del acceso a la

célula de nutrientes y

metabolitos4

mTOR

Señalización

de crecimiento

PI3K

Akt TSC2

↑Glucosa

TSC1

AMPK

Amino-

ácidos

↑ATP

↓Glucosa

↓ATP

Síntesis de proteínas

Angiogénesis

Crecimiento y proliferación

Bioenergética

221

La vía mTOR regula la bioenergética

La bioenergética hace referencia a la utilización de nutrientes y al

metabolismo

mTOR detecta la disponibilidad de nutrientes y energía en la

célula

La activación de la vía de mTOR controla la bioenergética,

aumentando la expresión de transportadores de nutrientes y la

producción de factores de crecimiento angiogénicos.

La activación de la vía de mTOR controla la bioenergética y

permite el aflujo de glucosa, aminoácidos y otras moléculas

importantes que se utilizan como combustibles metabólicos para

generar ATP

Un enfoque dirigido a la vía de mTOR puede afectar a la

bioenergética de la célula

222

La vía de mTOR está desregulada por mutaciones

El crecimiento de la célula normal, la proliferación y el metabolismo están mantenidos por varios reguladores del mTOR1,2

Reguladores de la actividad del mTOR

Activación mTOR

Desactivación mTOR

La desregulación de mTOR puede resultar en pérdida del control de crecimiento y metabolismo1,3

Las mutaciones en las vías del mTOR se han relacionado con algunos tipos específicos de cáncer4

PTEN

TSC2

TSC1

mTOR

Crecimiento y proliferación

Angiogénesis

Síntesis de proteínas

Bioenergéticas

Akt

PI3K ER Abl

Ras

Ras

EGF

IGF

Nutrientes

VEGF

Señalización

de crecimiento

Célula tumoral

223

La vía de mTOR está desregulada en muchos tipos de cáncer

Cerebro

Carcinoma Oral

Mama

Páncreas

Colon

Útero Próstata

Piel

Ovario

Sangre

Pulmón

Tiroides

Sarcoma

Riñón

224

Desregulación de la vía mTOR en algunos tipos de cáncer

Mama

NET

Colon

Pulmón

Riñón

p-Akt, 42%16

PI3K, 18%–26%27,28

PTEN, 15%–41%25

HER2, 30%–36%26,27

TSC1/TSC231,32

IGF-1/IGF-1R33

VHL34

p-Akt, 46%15

PI3K, 20%–32%13,41

PTEN, 35%41

Ras, 50%12

EGFR, 70%42

p-Akt, 23%–50%18

PTEN, 24%22

Ras, 30%12

EGFR, 32%–60%1

TSC1/TSC240

p-Akt, 38%38

PTEN, 31%39

TGFa/TGFb1,

60%–100%35

VHL, 30%–50%36,37

IGF-1/IGF-IR,

39%-69%9

% de Incidencia de mutaciones en determinados tumores

225

La activación de mTOR apoya el crecimiento de las células tumorales

Las células tumorales tienen el crecimiento desregulado

Proteínas clave son reguladas por la activación del mTOR:

– Reguladores del ciclo celular1

– Factores Proangiogénicos2

– Transportadores de aminoácidos y glucosa3,4

La activación de mTOR provoca el crecimiento de la célula tumoral mediante la estimulación de la síntesis de proteínas importantes para el crecimiento celular, angiogénesis, captación de nutrientes y metabolismo

Nutrients

Angio-

génesis

Nutrientes y

metabolismo

Glut 1

LAT1

Crecimiento

celular

mTOR

Síntesis de proteínas

Señalización

de crecimiento

4E-BP1

S6

S6K1

elF-4E

HIF-1a Cyclin D

226

mTOR

El mTOR activa la progresión del ciclo celular

Israels and Israels. Oncologist. 2000;5:510-513, with permission.

Punto de

Restricción

G2

M

S

G1

Ciclina D1

Síntesis Proteínas

227

La activación de la vía mTOR promueve la angiogénesis

Secreción de factores de crecimiento angiogénico

La Angiogénesis facilita el acceso de

factores de crecimiento, nutrientes y

recursos energéticos a la célula

tumoral1

La Activación de mTOR incrementa

la síntesis de proteínas de HIF-1a y

HIF-2a2

HIF pone en marcha varios genes de

estrés hipóxico, incluidos VEGF y

PDGF-b3

Las células tumorales segregan los

factores proangiogénicos qeu

promueven la formación de nuevos

vasos1,4,5

HIF-

1/2

mTOR

Genes de estrés hipóxico

Síntesis de

proteínas

Factores angiogénicos

Secreción

VHL

228

La activación de la vía mTOR promueve la

angiogénesis Control de crecimiento de vasculatura celular

Crecimiento vascular

Akt

PI3

K

VEGFR PDGFR-b

mTOR

VEGF PDGF

Tumor

Angiogénesis

HIF-

1/2 VHL

mTOR

Síntesis de proteínas

Genes de estrés hipóxico

Factores de crecimiento

angiogénico

Tumor

Célula Tumoral

Pericito vascular

Célula endotelial

229

La activación de mTOR aumenta la captación de nutrientes

mTOR

Síntesis de Proteínas

Amino-

ácidos Glucosa

GLUT 1

Transportadores de Aminoácidos

y Glucosa

Nutrientes

LAT

Las células tumorales tienen

aumentadas las necesidades

metabólicas y nutricionales

Aminoácidos, Glucosa y ATP se

necesitan para conseguir el

crecimiento de a célula tumoral

Metabolitos y Nutrientes son captados

mediante los transportadores de

nutrientes

La activación de mTOR puede

aumentar la expresión de los

transportadores de nutrientes

El acceso de nutrientes y metabolitos

a la célula tumoral mantienen el

crecimiento de la célula desregulada

230

Producción de

transportadore

s

mTOR

M

G1

G2

S

Crecimiento de célula cancerosa

mTOR coordina el crecimiento de las células tumorales

Transportador

de glucosa Incremento de toma

de nutrientes

Disponibilidad de

nutrientes

Secreción de factores de

crecimiento angiogénico

Célula

tumoral

Transportador

de aminoácidos

Mutaciones oncogénicas

Vaso

sanguíneo

231

mTOR

M

G1

G2

S

Crecimiento de vélulas cancerosas

La Inhibición de mTOR puede interrumpir el crecimiento tumoral por varias vías

Transportador

de glucosa

Secreción de factores de

crecimiento angiogénico

Célula

tumoral

Transportador

de aminoácido

Vaso

sanguíneo

DISMINUIDO

Disponibilidad de

nutrientes

DISMINUIDO

232

Los inhibidores de mTOR cortan la disponibilidad de nutrientes

Crecimiento Vascular

Akt

PI3

K

VEGFR PDGFR-b

mTOR

VEGF PDGF

Tumor

Síntesis de

Proteína

Captación de Nutrientes

Nutrientes Factores de Crecimiento

mTOR

Transportadores

de Nutrientes

Factores

Angiogénicos

VEGF, PDGF Angiogénesis

233

La inhibición de mTOR es una nueva estrategia para bloquear la angiogénesis

Crecimiento Vascular

Akt

PI3

K

VEGFR

mTOR

VEGF PDGF

PDGFR-b

angiogénesis

Tumor

HIF1/

2 VHL

mTOR

Síntesis de proteína

Genes de estrés hipóxico

Factores de crecimiento

angiogénico

TKI

VEGF mAb

234

Los inhibidores de los factores de

crecimiento actúan sobre el factor de

crecimiento y los receptores de la

superficie celular

Los inhibidores de mTOR actúan sobre

los receptores de los factores de

crecimiento de la vía eferente de la

célula tumoral

La combinación de un inhibidor de

mTOR con un inhibidor de los

receptores de los factores de

crecimiento podría ser una estrategia

efectiva para el tratamiento del cáncer

Los inhibidores de mTOR puede ser

efectivo en pacientes que han

fracasado a los inhibidores de los

factores de crecimiento

mTOR

Crecimiento y proliferación

Angiogénesis

Síntesis de proteínas

Ak

t

Factor de Crecimiento

mAb

TKI

Bioenergéticas

La inhibición de mTOR puede mejorar los efectos de otras terapias dirigidas

PI3

K

235

La inhibición de mTOR puede mejorar los efectos de otras terapias

Inhibición

mTOR

Anti-

estrógenos

Radioterapia Quimioterapia

Inhibidores

de los

factores de

crecimiento

Anti-

angiogénicos

236

Agente Fundamentos

Inhibidores del EGFR

Los defectos en la vía de señalización de mTOR pueden contrarrestar los efectos de los inhibidores del EGFR sobre el crecimiento y la proliferación celulares.

El tratamiento combinado ha resultado beneficioso en los estudios preclínicos1

Quimoterapia citotóxica

Los fármacos citotóxicos, como los derivados del platino, los taxanos, las antraciclinas y la gemcitabina, han mostrado mayores efectos antitumorales en los modelos preclínicos cuando se utilizan en combinación con inhibidores de mTOR2-4

Agentes antiangiogénicos

La inhibición de mTOR afecta a la angiogénesis por medio de mecanismos que mejoran y complementan los de los inhibidores de la señalización anti-

VEGF/anti-VEGFR5

Antiestrógenos Es posible que los defectos en la vía de señalización de mTOR confieran a las células tumorales dependientes de estrógenos resistencia frente a los antiestrógenos y los inhibidores de la aromatasa. Combinaciones eficaces en modelos preclínicos6-8

Radiación En estudios preclínicos, la inhibición de mTOR incrementó la muerte celular inducida por radiación, posiblemente al interferir en la reparación de los daños en el ADN9

Racional de la terapia en combinación La Inhibición de mTOR puede mejorar los efectos antitumorales

de otros tratamientos

237

Resumen Fundamentos de mTOR como diana

El enfoque dirigido a vías desreguladas ha resultado ser una estrategia

clínica satisfactoria

mTOR es un regulador central del crecimiento y del metabolismo de las

células tumorales

La desregulación de los componentes de la vía de mTOR se produce en

muchos tipos de tumores sólidos y hematológicos

El tratamiento dirigido a la vía de mTOR puede afectar a la bioenergética

de la célula, un nuevo enfoque en el tratamiento del cáncer

mTOR es una diana única en el cáncer que puede proporcionar un

beneficio terapéutico para los pacientes con enfermedad resistente a los

tratamientos aprobados actualmente

Las estrategias terapéuticas que combinan inhibidores de mTOR con otros

tratamientos dirigidos o agentes citotóxicos pueden proporcionar una mayor

actividad antineoplásica

238

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

– Algunas terapias dirigidas inducen las células cancerosas a que sufran apoptosis (muerte celular).

– El bortezomib (Velcade®) fue aprobado para tratar a algunos pacientes con mieloma múltiple. Dicho fármaco fue aprobado también para el tratamiento de ciertos pacientes con linfoma de células de manto.

239

El bortezomib causa la muerte de las células cancerosas al interferir en la acción de una estructura celular grande que se llama proteasoma, la cual degrada proteínas.

– El proteasoma controla la degradación de muchas proteínas que regulan la proliferación celular

Al bloquear este proceso, el bortezomib causa que las células cancerosas mueran. Las células normales son afectadas también, pero en menor grado.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

240

Otras terapias dirigidas impiden el crecimiento de vasos sanguíneos hacia los tumores (angiogénesis). Para crecer más allá de un tamaño determinado, los tumores necesitan un suministro de sangre para obtener el oxígeno y nutrientes necesarios para seguir creciendo.

Es posible que los tratamientos que interfieren con la angiogénesis bloqueen el crecimiento del tumor.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

241

El bevacizumab (Avastin®) : anticuerpo monoclonal , para el tratamiento del glioblastoma.

– También aprbado para tratar cáncer de pulmón de células no pequeñas, cáncer de seno y colorectal metastático

El bevacizumab se une al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) e impide que el FCEV interactúe con sus receptores en las células endoteliales (paso necesario para que se inicie el crecimiento de los vasos sanguíneos nuevos)

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

242

Clinical Colorectal Cancer Month 2011

243 Clinical Colorectal Cancer Month 2011

244

Clinical Colorectal Cancer Month 2011

245

El sorafenib (Nexavar®) es un inhibidor de molécula pequeña de tirosinas cinasas que fue aprobado para el tratamiento de carcinoma avanzado de células renales y para ciertos casos de carcinoma hepatocelular.

Una de las cinasas inhibidas por el sorafenib está asociada con la vía de señalación que se inicia cuando el factor de crecimiento endotelial vascular se une a sus receptores.

Como resultado, se detiene la formación de nuevos vasos sanguíneos. El sorafenib bloquea también una enzima que participa en el crecimiento y en la división celular.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

246

El sunitinib (Sutent®) es otro fármaco de molécula pequeña que inhibe la tirosina cinasa; fue aprobado para el tratamiento de pacientes con carcinoma metastático de células renales o con tumor del estroma gastrointestinal que no reaccionan al imatinib.

Dicho fármaco bloquea las cinasas que participan en la señalación del factor de crecimiento endotelial vascular, inhibiendo así la angiogénesis y la proliferación celular

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

247

El rituximab (Rituxan®) es un anticuerpo monoclonal que fue aprobado para tratar ciertos tipos de linfoma no Hodgkin de células B

– Este reconoce una molécula llamada CD20 que se encuentra en las células B.

– La unión del rituximab con dichas células, provoca una reacción inmunitaria que resulta en su destrucción.

– Es posible que el rituximab induzca también la apoptosis.

Que otros tipos hay de terapias dirigidas?

248

El alemtuzumab (Campath®) fue aprobado para tratar a pacientes con leucemia linfocítica crónica de células B.

– Anticuerpo monoclonal dirigido contra la CD52, una proteína que se encuentra en la superficie de las células B y T normales y cancerosas, y en muchas otras células del sistema inmunitario.

– La unión del alemtuzumab a la CD52 provoca una reacción inmunitaria que destruye las células.

249

250

251

252

INHIBIDORES DE LA TIROSIN QUINASA

RODOLFO GÓMEZ WOLFF Director Médico, Instituto de Cancerología, Medellín. Profesor Asistente III, Facultad de Médicina, U de A.

Curso de Actualización en Cáncer Medicancer, octubre 2011

Justificación

• … comprensión de sus diferentes mecanismos de acción, pruebas diagnósticas requeridas, su clasificación, forma de administración, impacto como terapia de alto costo Vs. resultados en su utilización…

Publico Objetivo

• Personal de IPS Oncológicas: directivos, administradores, responsables compras, enfermeras, médicos, químicos farmacéuticos.

• Personal de EPS: profesionales de autorización de alto costo, representantes de comités técnico-científicos

Oncogenes y Cáncer

• El cáncer es causado por alteraciones en

– Oncogenes

– Genes supresores de tumor

– Genes micro-RNA

Usualmente son eventos somáticos.

NEJM 2008;358:502

Figure 2

Puntos claves en el manejo de la génesis tumoral. Integración de circuitos

Cell , Volume 144, Issue 5, Pages 646-674 2011

Figure 6

Puntos claves en el manejo de la génesis tumoral

Cell , Volume 144, Issue 5, Pages 646-674

Transductores de señales ( Kinasas de Proteinas)

Factores de crecimiento y su receptores

EGF (EGFR) VEGF (VEGFR)

Kinasas de Proteinas (fosfotransferasas)

• Enzimas que transfieren un grupo fosfato de una molécula donadora de energía (ATP) a un sustrato especifico (proteínas) produciendo cambios funcionales en estas.

Clasificación de las Kinasas de proteinas

Kinasas de Proteinas

Kinasas de Tirosina 90

30 familias ej: VEGFR, FGFR, PDGFR, EGFR

Kinasas de Serina/Treonina

388

Kinasas atípicas 40

Angiogenesis (2010) 13:1–14

KTs asociadas a receptores KTs Intracitoplasmáticas

Transductores de señales ( Kinasas de Proteinas)

Kinasas de Tirosina (KTs) Kinasas de Treonina y serina

Factores de crecimiento y su receptores

EGF (EGFR) VEGF (VEGFR)

Extructura de un receptor kinasa de tirosina

Angiogenesis. 2010 March; 13(1): 1–14.

Vias trasnducción señales de receptores relacionados con agiogénesis

Angiogenesis. 2010 March; 13(1): 1–14.

Inhibidores de la Kinasa de Tirosina Agente Blanco Actividad Clínica

Sunitinib VEGFR 1-2-3, PDGFR, KIT, FLT, RET

Riñon, GIST,

Sorafenib VEGFR 2-3, PDGFR, Raf, KIT Riñon, Hígado Tiroides

Pasopanib VEGFR 1-2-3 Riñon.

Vandetanib* VEGFR 2, EGFR, KIT, RET Pulmón, Riñon, Tiroides

Axitinib* VEGFR 1-2-3, PDGFR, KIT Riñon, Pulmón Tiroides

Cediranib* VEGFR 1-2-3, PDGFR, KIT Riñon, pulmón, mama, higado.

Vatalanib* VEGFR 1-2-3, PDGFR, KIT Prostata, Colorrectal, Riñón.

Motesanib VEGFR 1-2-3, PDGFR, KIT RET

Pulmón,Tiroides, GIST, colorrectal.

Angiogenesis (2010) 13:1–14

Vias controladas por el EGFR

N Engl J Med 2008;358:1160-74.

Características funcionales y farmacológicas de los inhibidores del EGFR

Característica Pequeñas moléculas inhibidoras de Tirosin Kinasa (TIK)

Ruta de administración Oral

Estructura Compuestos de bajo peso molecular ( 400-600 Kd)

Selectividad de blanco Relativamente especificos para EGFR, auque algunos tambien inhiben otros factores de crecimiento (VEGFR)

Efecto celular de la inhibición Inhibe proliferacion celular ( paro en G0 y G1), inhibe produccion factores angiogenicos e invasión. Potencializa quimio y radioterapia

Inhibición de señales intracelulares dependientes de EGFR

Si

Actividad sobre proteinas mutadas de EGFR

Si, en exon 19 y 21

Imatinib

• El primer medicamento de terapia molecular dirigido a un blanco aprobado por la FDA. (Mayo del 2001).

• La proteina de fusión BCR-ABL resultante de la translocación 9->22 (cromosoma Philadelphia) presente en el 90% de los pacientes con LMC.g

• Inhibidor específico de varias KTs: ABL, C KIT, PDFGR

LMC: Evolución historica

Parametros Hasta el 2000 Desde el 2000

Curso Fatal Indolente

Pronóstico Pobre Exelente

Sobrevida a 10 años 10% 84 – 90%

Tratamiento de primera línea

Interferferon alfa TMO alogénico

Imatinib o dasatinib o nilotinib

Tratamiento de segunda línea

No existía TMO alogénico IKTs

CML Survival After

Allogeneic SCT

Years

Pro

bab

ility

of

Surv

ival

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 Sib + CP1 (n = 3,372) Sib + Not CP1 (n = 1,141) Other Donor + CP1 (n = 1,302) Other Donor + Not CP1 (n = 725) All Patients (N = 6,548) 45%

60%

Imatinib

0 4 8 12 18 20 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center database..

The IRIS Study Design

IFN-a + Ara-C

(n = 553)

Imatinib (n = 553)

Crossover

RANDOMI Z E Crossover for:

Lack of response Loss of response Intolerance of treatment

Druker BJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:2408-2417.

Estudio IRIS Seguimiento 8 años Desenlace % de Pacientes

Respuesta molecular mayor 86 ( a 12 meses ninguno progresó)

PFS 92

OS (Muertes por LMC + Muertes ANTES TMO

93

Transformación a fase acelerada después del año 4

1.8

Deininger M, et al. ASH 2009. Abstract 1126.

LMC e Imatinib

• Costo efectividad: – Imatinib Vs Interferon alfa (libras esterlinas): QALY 26,180.

Health Technol Assess. 2004 Jul;8(28):iii, 1-120

– Imatinib Vs TMO no relacionado: imatinib domina sobre TMO 84.6%.

Pharmacotherapy. 2005 Mar;25(3):325-34.

Segunda línea LMC Recaida en Imatinib

Molécula Respuesta Completa

Hematológica

Respuesta citológica completa

PFS a 18 meses Referencia

Nilotinib 77% 44% 91% Blood 2007;110:3540

Dasatinib 91% 49% 90% Leukemia 2008;22:1200

ENESTnd: Nilotinib vs Imatinib in

Newly Diagnosed Chronic Phase CML

• Primary endpoint: MMR at 12 mos; secondary endpoint: CCyR by 12 mos

• Other endpoints: time/duration of MMR and CGCR, EFS, PFS, time to

AP/BP, OS

• Stratification by Sokal risk; MMR defined as ≤ 0.1% BCR-ABL(/ABL ratio) on

the International Scale

Imatinib 400 mg QD (n = 283)

Nilotinib 300 mg BID (n = 282) R

A

N

D O

M

I

Z

E

Nilotinib 400 mg BID (n = 281)

Newly diagnosed CML-CP

(N = 846) 217 centers; 35 countries

Saglio G, et al. N Engl J Med. 2010;362:2251-2259.

ENESTnd: Progression to AP/BC and

Death at 24 Months

Outcome, n Nilotinib

300 mg BID

(n = 282)

Nilotinib

400 mg BID

(n = 281)

Imatinib

400 mg QD

(n = 283)

Progression to AP/BC 2* 3† 12

Progression to AP/BC+CE 2‡ 5§ 17

Deaths 9 6║ 11

CML unrelated 4 3 1

CML related 5 3 10

Hughes TP, et al. ASH 2010. Abstract 207.

*P = .0059 vs imatinib. †P = .0196 vs imatinib. ‡P = .0003 vs imatinib. §P = .0089 vs imatinib. ║P < .0485 vs imatinib.

100

80

60

40

20

0

MM

R (

%)

At 12 Mos At 24 Mos

ENESTnd: MMR Rates at 12 and 24 Mos

44 43

22

P < .0001

P < .0001

Nilotinib 300 mg BID Nilotinib 400 mg BID Imatinib 400 mg QD

P < .0001

P < .0001

62 59

37

Hughes TP, et al. ASH 2010. Abstract 207.

S0325 Intergroup Trial: Phase II Study of

Frontline Dasatinib vs Imatinib in CP CML

Radich JP, et al. ASH 2010. Abstract LBA-6.

Patients with previously untreated

chronic-phase CML

(N = 246)

Dasatinib 100 mg/day (n = 123)

Imatinib 400 mg/day (n = 123)

Stratified by Hasford

risk score

S0325 Intergroup Trial:

Overall and Progression-Free Survival

80

60

40

20

0 0

100

1 2 3 4

Yrs After Registration

Dasatinib

Imatinib 400 mg/day

80

60

40

20

0 0

100

1 2 3 4

Yrs After Registration

123

123

3

4

97%

98%

n Deaths 2-Yr

Estimate

OS by Treatment Arm PFS by Treatment Arm

Dasatinib

Imatinib 400 mg/day

123

123

4

8

96%

95%

n Deaths 2-Yr

Estimate

Radich JP, et al. ASH 2010. Abstract LBA-6.

OS

(%

)

PF

S, (%

)

Imatinib y GIST

• GIST metastatico no resecable:

– Eur J Med Res 2011;16:206

• Enfermedad estable en 81%, Respuestas tumorales 34%.

– Costo-Efectividad del Imatinib en GIST avanzado

• NICE. Health Technol Assess 2005;9:1.

Se espera aumente esperanza de vida a 5.8 años, dando un costo efectividad de US$38,723 por QALY.

Imatinib y GIST

• Tratamiento adyuvante: revisión sistemática

– Int J Cancer 2011;128:2202

• Sobrevida libre de recaida 1 año: 98% Vs. 83%, HR 0.35;(95% CI 0.22-0.53; p<0.0001).

– Evaluación del riesgo de recaida: ACOSOG Z9001.

ASCO 2010 gastrointestinal symposium. Abst 6.

>5 mitosis CAP, >5 cm, Localización intestino delgado.

Imatinib Vs placebo

Bajo riesgo Riesgo medio Riesga alto

RFS 2 años 98 Vs 98%. P=0.92

98 Vs 76% p=0.05

77 Vs 41% p<0.0001

IMATINIB

IMATINIB

• Fue la primer “molécula blanco” aprobada por la FDA: mayo 2011 para LMC.

• Inhibidor específico de varias KTs: ABL, Producto relacionado del ABL, C-KIT, PDGFR.

• Tomar con alimentos y un vaso de agua. • Presentación: Tabs 100 y 400 mgs. • Metabolismo: hepático (CYP450). • Excreción: heces 68%, orina 13%: • Dosis usual adulto:

– LMC, fase crónica: 400 mg VO día. – LMC fase acelerada: 600 mg VO día. – GIST adyuvante o metastático: 400 mg VO día. – GIST refractario: 800 mg VO día.

IMATINIB

• Invima: – LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC)

– TUMORES MALIGNOS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (TEGI) DE CARÁCTER IRRESECABLE O METASTÁSICO.

– LEUCEMIA LINFOBLÁTICA AGUDA DE NOVO(LLA PH+), LLA PH+ RECIDIVANTE O RESISTENTE AL TRATAMIENTO, EN MONOTERAPIA.

– SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS-TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS (SMD/TMP) ASOCIADOS CON REORDENAMIENTOS DEL GEN RECEPTOR DEL FACTOR DEL CRECIMIENTO DERIVADO DE LAS PLAQUETAS (PD GFR).

– MASTOCITOSIS SISTEMÁTICA (MS) SIN MUTACIÓN D816V DE C-KIT ADULTOS CON SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO (SHE) O LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA (LEC).

– DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS (DFSP) DE CARÁCTER IRRESECABLE, RECIDIVANTE O METASTÁSICO.

DASATINIB

DASATINIB

• Posibles blancos: BCR-ABL (300 veces mas activa que imatinib) , KIT, PDGFR, SFK.

• Tomar con o sin alimentos. No masticar.

• Presentación: Tab 20, 50, 70 y 100 mg.

• Dosis usuales:

– LMC acelerada o resistente:140 mg VO día.

– LMC diagnóstico de novo: 100 mg VO día.

DASATINIB

• Invima:

– LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA CON RESISTENCIA O INTOLERANCIA A TERAPIA PREVIA, INCLUIDO IMATINIB.

– LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LCM) EN FASE CRÓNICA RECIENTEMENTE DIAGNOSTICADA.

– LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DE CROMOSOMA FILADELFIA POSITIVO CON RESISTENCIA O INTOLERANCIA A TERAPIA PREVIA.

NILOTINIB

NILOTINIB

• Posibles Blancos: BCR-ABL ( 30 veces mas potente que el Imatinib).

• Presentación: Cap 150 y 200 mg.

• Dosis usuales: LMC primera línea: 300 mg VO c/12 horas. LMC resistente: 400 mg VO c/12h.

• Administrar 2 horas antes o 2 horas después de alimentos.

NILOTINIB

• Invima: – TRATAMIENTO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

CON CROMOSOMA PHILADELFIA POSITIVO (LMC PH+) EN FASE CRÓNICA RECIÉN DIAGNOSTICADA.

– TRATAMIENTO DE LA FASE CRÓNICA Y ACELERADA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA ASOCIADA AL CROMOSOMA FILADELFIA (PH POSITIVO), EN PACIENTES ADULTOS CON RESISTENCIA O INTOLERANCIA A POR LO MENOS UN TRATAMIENTO PREVIO QUE INCLUYA IMATINIB.

Cáncer de células claras del riñón

Sunitinib Ca. riñón Motzer

44th American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; May 30 - June 3, 2008; Chicago, Illinois. Abstract 5024

Sunitinib riñón Motzer

Sunitinib Interferon

Respuestas Revisor independiente,

%(95% CI)

47 (42-52) 12 (9-16)

PFS media meses (95% CI) Revisor independiente

11 (11-13) 5 (4-6)

Sunitinib riñón Motzer

Analisis sobrevida

OS meses HR (95%CI) P

No estratificado

26.4 Vs 21.8 0.821 (0.6-1.0) 0.05

Estratificado 26.4 Vs 21.8 0.818 (0.6-0.9) 0.01

Entrecruza-miento

26.4 Vs 20.0 0.808 (0.6-0.9) 0.008

Predictores de riesgo

• Riesgo pobre o mal pronóstico está dado si hay 3 o mas de los siguientes factores al Dx: – Deshidrogenasa láctica >1.5 veces valor superior.

– Hb < límite normal superior.

– Calcio corregido >10 mg/ml.

– Intervalo < de 1 año entre el Dx y el inicio de terapia sistémica.

– Karnofsky < 70.

– > 2 organos comprometidos por metástasis.

Metanalisis riñon

• BJU Int. 2011 Sep 27: Targeted therapy for advanced renal cell cancer (RCC): a Cochrane systematic review of published randomised trials:

– 15 estudios ( 5587 pacientes) evaluando Anti VEGF: Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Pasopanib, Tivozanib, Axitinib-

– 3 estudios (1147 pacientes) mTOR: Temsirolimus, everolimus.

• Primera línea, buen pronostico: Sunitinib y Bev-Ifn mejoran PFS comparado con Ifn. Sorafenib NO mejora PFS comparado con Ifn.

• Primera línea riesgo pobre: Temsirolimus mejora PFS y OS.

• Segunda línea: Después de citoquina: Sorafenib (1 estudio), y Pazopanib (1 estudio) prolonga PFS Vs. placebo.

• Segunda línea < 6 meses de sunitinib y/o sorafenib: everolimus prolonga PFS.

• Metanalisis de comparación indirecta de IKTs: – Clin Ther. 2011;33:708. Sorafenib, Sunitinib y Pazopanib:

• Vs. placebo: Sorafenib HR=0.44, p=0.01; Pazopanib HR=0.46, p=0.0001.

• Vs. Interferon solo: Sunitinib mejora PFS – HR=0.539, p=0.001.

• Comparación indirecta: Sunitinib >Sorafenib Vs. Interferon en PFS: HR=0.47 (95% IC 0.316-0.713; p <0.001).

• Comparación indirecta: Sorafenib=Pazopanib Vs. Placebo: HR 0.957 (95% IC 0.657-1.39; p=0.24).

SUNITINIB

SUNITINIB

• Inhibe KTs asociadas con VEGF, PDGF, C-KIT. • Presentación: Tabs 12.5, 25 y 50 mgs. • Se administra VO, Independiente de alimentos. • Metabolismo: Hepático (CPY450) • Excreción: Heces 60%, orina 16%. • Dosis usual para Ca. Células claras riñon y GIST

después de progresión a imatinib: 50 mg VO día por 4 semanas con 2 semanas de descanso.

• Dosis usual para Tumor neuroendocrino pancreático: 37.5 mg VO continuo.

SUNITINIB

• Invima:

– TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST) LUEGO DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO CON IMATINIB, DEBIDO A RESISTENCIA O INTOLERANCIA.

– TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE CELULAS RENALES AVANZADO O METASTASICO"

SORAFENIB

SORAFENIB

• Inhibe VEGFR2, FLT3, PDGFR, Raf serine kinasa.

• Administrar 1 hora antes o 2 horas después de alimentos.

• Presentación: tab 200 mg.

• Dosis: Ca. Riñón y hepatocarcinoma: 400 mg VO dia.

• Metabolismo hepático (CYP3A4).

• Excreción: fecal 77%, orina 19%.

SORAFENIB

• Invima:

– TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES AVANZADO.

– TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CARCINOMA HEPATOCELULAR (HCC) AVANZADO.

Sorafenib en Hepatocarcinoma

OS: 10.7 Vs 7.9;HR 0.69(95%IC 0.55-0.87)

Tiempo a progresión: 4.1 Vs 4.9 m

Tiempo medio progresión radiológica: 5.5 Vs 2.8 m.

N Engl J Med 2008; 359:378-390

PAZOPANIB

PAZOPANIB

• Inhibe KTs de VEGF, PDGF, C-KIT, Kinasa de tirosina Leucocito-espécifica.

• Administrar 1 hora antes o 2 horas depues de alimentos. No masticar las tabletas

• Presentación tab 200 y 400 mg.

PAZOPANIB

• Invima: Está indicado como medicamento alternativo en el tratamiento de carcinoma de celulas renales avanzado y/o metastático.

Cáncer de Pulmón Metastático

Cáncer de pulmón Metastático • 1ra Línea:

– Costo-efectividad de evaluar EGFR y hacer tratamiento de primera línes con Gefitinib en Adenocarcinoma de Pulmón. Cancer. 2011 Jul 26.

• Estrategia dominante (menor costo-mayor efectividad). Consideran ESTANDAR.

– Revisión sistemática: IKTs Vs Qtx monoagente en pacientes con Pobre ECOG. Lung cancer 2011;73:203.

• 1425 pacientes: Población no seleccionada y pobre ECOG: Respuestas IKTs 6%, Vs 9% quimioterapia monoagent. IKTs dan mejor control de la enfermedad (40%) que la quimioterapia con mono-agente (30%). Tambien mejoría en QOL.

– Resvisión sistematica y número de copias del EGFR y respuesta a IKTs.

Aumento de copias se asocia a aumento de la OS (HR=0.77; 95% IC 0.66-0.89;p=0.001).

Aumento de PFS (HR=0.60;95% IC 0.46 a 0.79; p<0.001.

Mayor beneficio en blancos que en asiatico: (HR= 0.7; 95% IC: 0.59-0.82; p<0.001)

Previously

untreated patients

with stage IIIB/IV

NSCLC; never or

light ex-smokers;

PS 0-2

(N = 1217)

Up to six 3-wk cycles

Gefitinib 250 mg/day PO (n = 609)

Paclitaxel 200 mg/m2 IV on Day 1 + Carboplatin AUC 5-6 mg/mL/min IV on Day 1

(n = 608)

Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009;361:247-257.

IPASS: Gefitinib vs Carboplatin/Paclitaxel in

Select Patients With Advanced NSCLC

Primary endpoint: PFS (noninferiority)

Secondary endpoints: ORR, OS, QoL, safety, disease-related symptoms

Exploratory endpoints: EGFR mutation, EGFR gene copy number, EGFR protein expression

IPASS: PFS Overall and

by EGFR Mutation Status

• Overall, PFS at 12 mos significantly greater with gefitinib vs carboplatin/

paclitaxel: 24.9% vs 6.7%, respectively

– HR for progression or death: 0.74 (95% CI: 0.65-0.85; P < .001)

Mok TS, N Engl J Med. 2009;361:947-957.

EGFR Mutation Positive

HR: 0.48

(95% CI: 0.36-0.64; P < .001)

Pro

ba

bil

ity o

f P

FS

Mos Since Randomization

Gefitinib Paclitaxel/

carboplatin

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 4 8 12 16 20 24

EGFR Mutation Negative

HR: 2.85

(95% CI: 2.05-3.98; P < .001)

Pro

ba

bil

ity o

f P

FS

Mos Since Randomization

Gefitinib

Paclitaxel/

carboplatin

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 4 8 12 16 20 24

Events

Gefitinib: 97 (73.5%)

Pac/carbo: 111 (86.0%)

Events

Gefitinib: 88 (96.7%)

Pac/carbo: 70 (82.4%)

Rosell R, et al. ASCO 2011. Abstract 7503. .

EURTAC: Erlotinib vs Chemo in

EGFR Mutation-Positive, Stage IIIB/IV

NSCLC

• Phase III; significant benefit in PFS and with erlotinib vs chemotherapy

Erlotinib (n = 86)

Chemotherapy (n = 87)

HR: 0.37 (95% CI: 0.25-

0.54; log-rank P < .0001)

PF

S P

rob

ab

ilit

y

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33

Mos

5.2 9.7

Patients at Risk, n

Erlotinib

Chemo

86

87

63

49

54

20

32

8

21

5

17

4

9

3

7

1

4

0

2

0

2

0

0

0

Erlotinib Mantenimiento

• Analisis sumatorio de 3 RCT: Anticancer Drugs 2011;22:1010. ( 3 estudios 963 Vs 979 pacientes).

– Sobrevida: HR 0.87;p=0.003.

– PFS: HR 0.76 (p<0.00001).

• NICE technology appraisal ; Pharmacoeconomics ; 2011, oct 3.

– Todos lo valores estan por encima del umbral de pago deseado, y no se recomienda su uso.

Cáncer de páncreas avanzado

Erlotinib + Gemcitabine Vs. Gemcitabina sola

en Cáncer de Páncreas avanzado

Moore M J et al. JCO 2007;25:1960-1966

©2007 by American Society of Clinical Oncology

OS: 6.2 Vs 5.9 Mo; HR 0.82 (95% IC 0.69-0.99;p=0.038

PFS: 3.7 Vs 5.9 Mo; HR 0.77 (95% IC 0.64-0.92; p=0.004)

OS con 100 mg

Significado Clínico?

GEFITINIB

GEFITINIB

• Inhibe KTs del EGFR.

• Presentación: comp 250 mg.

• Dosis usual: 250 mg vo día, con estomago vacio o lleno.

• Metabolismo: hepático CYP3A.

• Excresión: Fecal 86%

GEFITINIB

• Precauciones:

– Insuficiencia hepática

– Pneumonitis intersticial, fibrosis pulmonar.

ERLOTINIB

ERLOTINIB

• Inhibe EGFR tipo 1

• Presentación: Tab 25,100 y 150 mg.

• Dosis usual: – Pulmón: 150 mg VO/día, 1 hora antes o 2 después

de alimentos.

– Pancreas: con gemcitabina: 100 mg VO/día, 1 hora antes o 2 después de alimentos.

• Metabolismo: Hepático P450 CYP3A4

• Excresión: fecal 83%.

ERLOTINIB

– Invima:

• ESTA INDICADO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON CÁNCER PULMONAR NO MICROCÍTICO LOCALMENTE AVANZADO O METASTÁSICO DESPUÉS DEL FRACASO DE AL MENOS UN RÉGIMEN DE QUIMIOTERAPIA PREVIO.

• UTIL EN PACIENTES CON CARCINOMA PANCREATICO EN ASOCIACION CON GEMCITABINA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA

Lapatinib Blocks Signaling

Through Multiple Receptor

Combinations

Downstream signaling

cascade

1 + 1 2 + 2 1 + 2 Blocks signaling through ErbB1 and ErbB2 homodimers and heterodimers

Might also prevent signaling through heterodimers between these receptors and other ErbB family members

Potentially blocks multiple ErbB signaling pathways

Lapatinib is indicated in MBC only for patients with progression

after trastuzumab, anthracycline, and taxane treatment

Lapatinib + Capecitabine in HER2+

MBC:TTP

Cameron D, et al. Oncologist. 2010;15:924-934.

TTP With 1 Previous Trastuzumab Regimen TTP With > 1 Previous Trastuzumab

Regimen

Capecitabine

Lapatinib + capecitabine

Cu

mu

lati

ve

Pro

gre

ss

ion

Fre

e (

%)

100

80

60

40

20

0 0 20 40 60 80

Wks

100

80

60

40

20

0 0 20 40 60 80

Wks C

um

ula

tive

Pro

gre

ss

ion

Fre

e (

%)

Capecitabine

Lapatinib + capecitabine

Reproduced with permission of The Oncologist, from Lapatinib plus capecitabine in women with HER-2–positive advanced breast cancer: Final survival analysis of a phase III randomized trial, Cameron D, et al., Vol 15, 2010; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.

Lapatinib en Cáncer de mama

• Beneficio del Lapatinib en HER2 +++ con quimioterapia convensional: revisión sistemática. Anticancer Drugs. 2010;21:487.

– 3 estudios; n:704

– PFS= HR 0.61 (95%IC: 0.50-0.74)

– OS= HR 0.76 (95%IC: 0.60-0.97)

Lapatinib

Lapatinib

• Inhibidor dual de lKTs de los EGFR HER 1 y HER 2.

• Presentación: Tab 250 mg.

• Dosis Usual: – Enfermedad metastática con capecitabina: 1250

mg VO día, ciclo de 21 días.

– En postmenopáusica en combinación con Letrozol: 1500 mg VO día.

– Metabolismo: hígado, CYP3A4

Lapatinib

• Invima:

– En combinación con capecitabina en cáncer de mama avanzado que sobre-exprese HER 2 NEU, y que han recibido tratamiento previo incluido trastuzumab.

– En combinación con inhibidor de aromatasa en cáncer de mama avanzado que sobre-exprese HER 2 NEU.

Depleción de linfocitos B Artritis Reumatoide y Lupus Eritematoso Sistémico

Luís Fernando Pinto P

Especialidades Médicas - Unidad de Investigación

Hospital Pablo Tobón Uribe

Universidad Pontificia Bolivariana

Medellín Colombia

* Anti-TNFa:

- Etanercept

- Infliximab

- Adalimumab

- Golimumab

- Certolizumab pegol

* Tocilizumab (IL6)

* Rituximab (CD20)

* Abatacept (CTLA4Ig)

Terapias contra blancos específicos en AR:

* Rituximab (CD20)

* Belimumab (Blyss)

* Rontalizumab (IFNa)

* Atacicept (TACI-IgG)

* Varios anti Blyss

* Ac contra la subunidad 1 del receptor de IFNa

Terapias contra blancos específicos en LES:

Rituximab:

Anticuerpo monoclonal

Quimérico anti-CD20.

Depleción de células B

por:

- Citotoxicidad mediada por

anticuerpos

- Citotoxicidad mediada por

complemento

- Inducción de apoptósis

- No requiere ligar toxina

Rituximab:

Induce:

- Depleción de LB casi total en sangre periférica:

< 5/L y < 1% del total de linfocitos circulantes

- Depleción parcial de LB en la médula ósea y la sinovia

La respuesta clínica se correlaciona con el grado de depleción B sinovial

Repoblación 16 – 24 semanas (células transicionales)

En algunos pacientes la reconstitución B lleva a recaídas

Leandro MJ A&R 2006; 54: 613 – 620

Teng YK A&R 2009; 68: 1011 - 1016

Roll P A&R 2008; 58: 1566 - 1575

1. Efectividad en los desenlaces clínicos importantes en

pacientes refractarios a MTX, DMARDs y anti-TNF

2. Efectividad en primera línea de biológicos:

- AR establecida

- AR temprana

3. Efectividad en monoterapia y combinado con MTX

4. Prevenir o retardar el daño radiológico en esas

indicaciones

5. Seguridad

Que debe demostrar un DMARD biológico para AR ?

Pacientes y metodología del estudio: - RCT, placebo controlado, multicéntrico

- AR 6 meses, SJC 8, TJC 8, PCR 6 mg/L, ESD 28

- Background: MTX 10-25 mg/sem, AINE, PDN 10 mg/d

- RTX 500 mgx2, RTX 1000 mgx2, placebo (1:1:1)

- Retratamiento a las 24 semanas si DAS 28 2.6

- Rescate a las semanas 16 – 23 si no logran ACR 20

Desenlace primario: ACR 20 a la semana 24

Desenlaces secundarios: (semanas 24 y 48)

- ACR 50 y 70

- Respuesta EULAR, DAS 28

- HAQ, SF36, FACIT

- HACAs, AEs, SAEs, IgG, IgA, IgM, linfocitos B

Placebo RTX 2x500 RTX 2x1000 RTX 2x500 RTX 2x1000

ACR 20

22.3%

54.5%***

50.6%***

55.7%***

57.6%***

ACR 50

9.3%

26.3%***

25.9%***

32.9%***

34.1%***

ACR 70

5.2%

9%

10%

12.6%

13.5%

*** p< 0.0001

Semana 24 Semana 48

Respuesta ACR a RTX en pacientes sin uso previo de

Anti-TNF y respuesta inadecuada a metotrexate

Placebo RTX 2x500 RTX 2x1000 RTX 2x500 RTX 2x1000

Delta del DAS - 0.75 - 1.76*** - 1.69*** - 1.96 - 2.02

Respuesta

EULAR

moderada %

29.1

49.1***

51.2***

53.3

47.6

Respuesta

EULAR buena %

4.7

17.4***

11.8***

19.8

20.6

DAS28 < 3.2 % 4.7 17.5*** 12.4** 20 24.3

DAS 28 < 2.6 % 2.3 9.6** 9.4** 9.1 11.2

Semana 24 Semana 48

** p< 0.01, *** p< 0.0001

Respuesta a RTX en pacientes sin uso previo de Anti-TNF

y respuesta inadecuada a MTX: desenlaces secundarios

Diferencias en la metodología: 1. AR 4 años

2. Desenlace primario: Cambio en el mTSS (score total del

Sharp modificado por Gennant)

3. Desenlaces secundarios: Subscores de erosiones y

estrechamiento del espacio articular.

Análisis exploratorio

Dosis: 2x1000 fue superior a 2x500 en mTSS (p= 0.0369)

Dosis: 2x500 no fue superior a placebo/MTX

Mayor depleción B sinovial con 2x1000 mg ?

Análisis de sensibilidad:

Población por protocolo

Varias reglas de imputación de datos perdidos

Placebo RTX 2x500 RTX 2x1000

Respuesta

clínica mayor

8% 15%* 21%**

Delta del DAS 28 - 2.06 - 3.05** - 3.21**

DAS 28 < 2.6 13% 25%** 31%**

* p= 0.015, ** p< 0.0001

Desenlaces clínicos a 52 semanas: RTX Vs. placebo en

background de MTX en AR temprana (IMAGE)

Diferencias en la metodología: 1. Falla o intolerancia al menos a un agente anti-TNF

2. Desenlace primario: ACR 20

3. Incluye en los desenlaces secundarios: mTSS y los

subscores de erosiones y estrechamiento del espacio

articular.

4. Informe a 24 semanas

5. Soportó la aprobación por la FDA

Cohen S A&R 2006;9: 2793-2806

Cohen S A&R 2006;9: 2793-2806

Cohen S A&R 2006;9: 2793-2806

Cohen S A&R 2006;9: 2793-2806

Cohen S A&R 2006;9: 2793-2806

Diferencias en la metodología: 1. Falla o intolerancia al menos a un agente anti-TNF

2. Desenlace primario: mTSS a 56 semanas

3. Desenlaces secundarios: Subscores de erosiones y

estrechamiento del espacio articular.

4. Extensión del REFLEX

Finckh A A&R 2007; 56: 1417 - 1423

Finckh A A&R 2007; 56: 1417 - 1423

Indicaciones: AR seropositiva para FR y antiCCP

Licenciado para falla a anti-TNFa (FDA – EMEA)

AR activa (DAS28 > 3.2, SDAI > 10, SDAI > 11)

Efectividad demostrada en:

- Falla a MTX

- AR “temprana”

- Primera línea de biológicos (10 – 20.5%)

* Götenberg JE A&R 2010; 62: 2625 – 2632

* Wender A Ann Rheum Dis 2008; 67(suppl II): 340

Tópicos importantes

Screening previo:

- Historia clínica y examen físico

- AgSHB, antiHBV, antiHCV, Tuberculosis ?

- IgG, IgA, IgM basales y antes de c/ retratamiento

Comedicación: Metotrexate y profilaxis de las reacciones infusionales Vacunación

Eventos adversos (N= 2578, 5013 pacientes/año)

- PML 6 casos, TB 3 casos (de novo ?)

- Hematológicos

Contraindicaciones

Disminución de la apoptósis (Blyss)

Expansión clonal

Expansión de plasmoblastos circulantes

Expansión de LB en centros germinales

Linfopenia de células B nativas

Lupus Eritematoso Sistémico:

Anormalidades cuantitativas de la célula B

Liossis S en Dubois´ Lupus Erythematosus 7th ed, cap 11, pg 177 - 190

Disminución del umbral de activación

Switching de isotipos

Hiperexpresión de CD40, CD80 y B7

(coestimulación)

Aparición de clonos autorreactivos

Lupus Eritematoso Sistémico:

Anormalidades fenotípicas de la célula B

Liossis S en Dubois´ Lupus Erythematosus 7th ed, cap 11, pg 177 - 190

RCT placebo controlado, multicéntrico en NA

Criterios de inclusión:

LES (4 criterios ACR), 16-75 años

LES activo ( 1 BILAG A, 2 BILAG B)

Dosis estables de azatioprina, metotrexate y micofenolato

Criterios de exclusión:

Compromiso que arriesgue la vida o algún órgano vital

Esteroides en dosis altas, CFM o CsA

Análisis de subgrupos:

- Afroamericanos/hispanos - Sexo

- > y < 40 años - Dosis de prednisolona

- Inmunosupresores - Duración del LES

- BILAG basal - Dominios del BILAG

Merrill J A&R 2010; 62: 222- 233

Desenlace primario:

Respuesta clínica mayor:

BILAG C o mejor en todos los sistemas a la semana 24

No experimentar recaída severa (1 BILAG A ó 2 BILAG B)

No experimentar recaída moderada a grave a la semana 52

Respuesta clínica parcial:

BILAG C ó mejor a la semana 24 y mantenerlo por 6 semanas

No mas de un BILAG B a la semana 24

Máximo 2 BILAG B a la semana 24, sin nuevos BILAG A o B a la 52

Merrill J A&R 2010; 62: 222- 233

Merrill J A&R 2010; 62: 222- 233

BILAG A BILAG B BILAG A BILAG B

Muco-cutáneo 16% 56% 13.6% 58%

Músculo-esquelético 25.4% 55% 30% 54%

Rituximab Placebo

Dominios activos mas comunes en la población ITT: * Músculo-esquelético y muco-cutáneo 54%

* Músculo-esquelético y general 36%

* Muco-cutáneo y general 29%

* Bajos porcentajes de BILAG A y B en sistemas orgánicos mayores

Merrill J A&R 2010; 62: 222- 233

Desenlaces:

Respuesta clínica mayor:

15.9% Vs. 12.4% P= NS

Respuesta clínica parcial:

12.5% Vs. 17.2% P= NS

Disminución de anti-DNA:

76% Vs. 50% P= 0.006

Normalización de C3 y C4:

P= 0.0029 y 0.0045

Merrill J A&R 2010; 62: 222- 233

Merrill J A&R 2010; 62: 222- 233

* Las manifestaciones músculo- esqueléticas, muco-cutáneas y generales del

LES generalmente responden a esteroides e inmunosupresores

* Para demostrar superioridad de adicionar RTX a pacientes con nefritis lúpica

tratados con MMF/PDN se requiere una gran cohorte.

* Las cointervenciones hacen imposible detectar las diferencias a no ser que

estas sean muy grandes

* No son pacientes “de la vida real”

* Nuevo parámetro de evaluación: SRI

Estudio abierto, de cohortes, observacional

Datos de 82 hospitales

Pacientes con criterios ACR de clasificación

Análisis:

* Características

* Indicación

* Régimen

* Tolerancia

Terrier B A&R 2010; 62: 2458 - 2466

Terrier B A&R 2010; 62: 2458 - 2466

Terrier B A&R 2010; 62: 2458 - 2466

Respuesta renal:

Proteinuria:

3.5

2.7 a 0.6

0.9 grs/d p< 0.0001

Creatinina:

0.92

0.62 a 0.7

0.3 mg/dl p= 0.24

Terrier B A&R 2010; 62: 2458 - 2466

Terrier B A&R 2010; 62: 2458 - 2466

Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 468-476

Inclusión:

* Diagnóstico por criterios internacionales

* Falla a esteroides y 1 régimen inmunosupresor por 6 meses

Respuesta completa:

* Desaparición de los signos y síntomas que indicaron RTX

* PDN < 10 mg/d y terapia inmunosupresora estable

Respuesta parcial:

* Mejoría 50% (juicio clínico)

No respuesta:

* Empeoramiento o mejoría < 50%

Ramos-Casals M Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 468-476

Discusión:

Con excepción de la AR la mayoría de los RCT excluyen

los pacientes resistentes al cuidado estándar

Los pacientes de los estudios EXPLORER y LUNAR

difieren de los casos refractarios tratados con RTX “en la

vida real”

El posible efecto sinérgico de CFM y MMF con RTX no

ha sido explorado en los RCT

Sugieren usar RTX como rescate en LES refractario o

grave (Neurológico, renal, TGI y vasculitis)

Ramos-Casals M Clin Exp Rheumatol 2010; 28: 468-476

N: 50

Pacientes con LES (4 criterios ACR)

Falla a inmunosupresores

Remisión: cambio de todos los BILAG A y B a C o D

Falla terapéutica: persistencia de 1 BILAG A o B

Tim Y Arth Care Res 2009;61:482-487

Tim Y Arth Care Res 2009;61:482-487

Catapano F Nephrol Dial Transplant 2010;25: 3586-3592

Remisión completa 54.8%

Remisión parcial 32.2%

Disminución del Bilag:

1 año de 14.5 a 3 (p<0.001)

2 años a 3.5 (p<0.001)

Recaídas:

67% (11 meses, 4-24)

Disminución de PDN

Catapano F Nephrol Dial Transplant 2010;25: 3586-3592

Catapano F Nephrol Dial Transplant 2010;25: 3586-3592

Proteinuria 24 horas:

Basal 2.2 gramos

12 meses 1.5 (p> 0.05)

18 meses 0.94 (p<0.01)

24 meses 0.5 (p<0.01)

Catapano F Nephrol Dial Transplant 2010;25: 3586-3592

García-Carrasco M Lupus 2010;19:213-219

García-Carrasco M Lupus 2010;19:213-219

MEXSLEDAI global score

MEXSLEDAI

García-Carrasco M Lupus 2010;19:213-219

García-Carrasco M Lupus 2010;19:213-219

Pinto LF Respiration 2009;78: 106-109

Pinto LF Respiration 2009;78: 106-109

0

2

4

6

8

10

12

14

25-Abr 05-May 13-May 01-Jun 06-Jun 13-Jun 21-Jun 4-Aug

Hb

Cr

GRAPHIC 1 RELATIONSHIP BETWEEN HB / CREATININE LEVELS AND RITUXIMAB INFUSIONS

Pinto LF Respiration 2009;78: 106-109

Pinto LF Respiration 2009;78: 106-109

Pacientes y métodos (1):

Estudio prospectivo

Cohortes (observacional)

Pacientes consecutivos (enero de 2005 y enero de 2010)

Seguimiento mínimo tres meses posterior a la primera dosis de

Rituximab

Tratamiento:

* Rituximab 1 gramo IV C/15 días (2 dosis)

* Premedicación

* PDN 1 mg/Kg/día

* Manejo inmunosupresor de base sin cambios

Pacientes y métodos (2):

Criterios de inclusión:

1. 4 criterios de clasificación ACR para LES

2. Edad mínima 16 años

3. LES activo (SLEDAI SELENA 8 puntos o una nueva manifestación lúpica en los 28 días previos al baseline)

4. LES grave (SLEDAI SELENA > 18 puntos y/o manifestaciones que arriesguen la vida o la integridad de un órgano vital)

5. Falla al menos a un curso de inmunosupresión estándar con CFM, MMF, MTX o AZA, combinado con esteroides y antimaláricos

6. Consentimiento informado

Pacientes y métodos (3) :

Definición de falla terapéutica a inmunosupresores:

1. No disminución 5 puntos del SELENA SLEDAI (1)

2. No cumplir criterios de remisión parcial o completa de nefritis lúpica según el ACR luego de tres meses de tratamiento continuo (2)

1. Bombardier C A&R 1992; 35: 630-640

2. Renal Disease subcommitmee ACR A&R 2006; 54:421-432

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Clases histológicas en 32 pacientes colombianos con nefritis lúpica refractaria

tratados con Rituximab.

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Comportamiento del puntaje de SLEDAI desde el inicio hasta los 24 meses de

seguimiento en 42 pacientes Colombianos con LES refractario tratados con

Rituximab .

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Comportamiento del puntaje de SLEDAI desde el inicio hasta los 24 meses de

seguimiento en 42 pacientes Colombianos con LES refractario tratados con

Rituximab .

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

P=0.000

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Comportamiento de niveles de creatinina durante los 24 meses de seguimiento

en 42 pacientes colombianos con LES refractario tratados con Rituximab.

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

P=0.04

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

44 months (95% IC 4.03 – 52.7)

P= 0.96 (Log Rank Test)

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Retratamiento:

21.4% (9/42)

Sobrevida libre de retratamiento: 44 meses (95% IC 4.03 – 52.7)

Indicaciones:

* Falla terapéutica y/o recaída de la nefritis: 66%

* Progresión o agravamiento de NPSLE: 22%

Igual esquema terapéutico

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

P< 0.001

Efecto del tratamiento con Rituximab en la dosis diaria requerida de esteroides

en 42 pacientes Colombianos con LES refractario.

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Pinto LF Lupus 2011; 20: 1219-1226

Distribución temporal de los eventos adversos durante el seguimiento en 42

pacientes Colombianos con LES refractario tratados con Rituximab.

Conclusiones:

Rituximab es un medicamento efectivo en el control del LES grave y

refractario al tratamiento estándar

En pacientes con compromiso renal, neurológico, hematológico y pulmonar

se observó una respuesta clínica satisfactoria

Rituximab adicionado a la inmunosupresión estándar fue bien tolerado y no

parece aumentar en el riesgo de infecciones

El 78.6% de los pacientes permanecieron libres de requerir retratamiento

El papel de Rituximab en el tratamiento del LES es en los casos graves y

refractarios al tratamiento inmunosupresor estándar

Dra Adriana Castaño Mejía Hematologia y Oncología Clinica

Clínica El Rosario, Centro Oncológico de Antioquia

Aparición Histórica Paul Ehrlich:

Quimioterapia

George Clowes

Gas mostaza:aplasia medular.

Yale Cancer Center: 1943

Fundamento Biológico Bloquear antígenos tumorales con medicamentos

Estudios propiedades biológicas, estructurales de las células tumorales

Primeros estudios Mabs limitada efectividad

Mabs antitumorales tenia baja inmunogenicidad/ineficiente función efectora

Origen murino Desarrollo humano acpos contra los agentes terapéuticos

Mabs rapidamente depurados

Ingeniería Genética Mabs humanizados disminuyen respuesta

autoinmunidad

Accion dirigida por el sistema inmune reconociendo, atacando tumor

Terapias basadas en anticuerpos utilizan los EFECTOS ANTITUMORALES:

-Componentes sistema inmune huésped

-Antígenos tumorales clave

-Alteracion Transduccion de señales

-Usados como cargadores de toxicos

Son los tumores iguales? Biología/genética

molecular dilucidando:

-Heterogeneidad tumoral

-Fortaleza/debilidad tumoral

-Vías criticas particulares de crecimiento, inmortalidad tumoral

Desde la Patología macroscópica…

Estructura de IGs Fab: union antigeno

Variable + constante

CDRs: residuos contacto con el antigeno

Fc: efector, gancho flexible

Tipos de MAbs Anticuerpos quimericos humano-murinos

Anticuerpos humanizados con murino secuencias de CDR injertados en IgG humanas

Anticuerpos completamente humanos desde hibridomas humanos

Nombrando los MAbs Fuente Producto:

-e- Hamster

-a- Roedor

-i- Primate

-o- Mouse

-xi-Chimerico

-zu-Humanizado

-u- Humano

Indicación anti tumoral

-col- Colorectal

-mel- Melanoma

-mar- Ca de seno

-got-Testiculo

-gov- Ovario

-pr (o)-Prostate

-tu(m)-Miscelaneo

Mabs aprobados por la FDA No Conjugados Inmunoconjugados

Rituximab: CD 20, LNH, LLC

Trastuzumab: Her 2, Ca seno

Alentuzumab: CD 52, LLC

Cetuximab: EGFR, Ca colon

Bevacizumab: VEFG, Ca colon

Panitumumab: EGFR, Ca colon

Ofatumumab: CD 20, LLC

Gemtuzumab: CD 33, LMA

Ibritumomab: CD 20, LNH

Tositumomab: CD 20, LNH

Agentes anti VEGF

Acciones dirigidas Anti VEGR compiten con

el ligando

Impide vascularizacion tumoral

Bloquea soporte nutricional

Impide viaje micrometastasis a distancia

Son los Mabs siempre Exitosos? Distribución no uniforme compartimentos

No predecible cantidad sitio tumoral

Inadecuado transito de células efectoras al tumor

Heterogeneidad antigénica intratumoral/intertumoral

Caparazón con blancos guardados al interior

Insuficiente especificidad antígenos blanco

Respuestas humana anticuerpos antimouse

FACTORES REGULAN LA RELACION ANTICUERPOS VS ANTIGENOS TUMORALES

Lucha Anticuerpos vs Antígenos El anticuerpo Antígenos Tumorales

Distribución no uniforme despues de administración

Aporte vascular tumoral asimetrico: limita llegada acpo al tumor

Alta presion intersticial desde el interior tumor

Distancia de transporte al tumor

Heterogeneidad expresion antigenos

Antigenos dispersos: en suero, microambiente, union sitios saturando acpos

Rapida internalizacion antigenos-acpo depleta Mab en superficie: suspension citotoxicidad ADCC

Farmacocinética MAbs Vida Media

-Mantenida por Fc Rn: dimero 50 Kda

-Expresado celulas endoteliales

-Mutacion en Fc de Ig Gs alteran afinidad

-MM111 bioespecifico anti HER 2/HER 3

Tasa de Eliminación

-Estrategias retardar eliminación unión transportadores

Glicosilación

Aumentan ADCC: lineas ovarios hamsters

Protagonistas desde el Principio

Mecanismos de Acción Citotoxicidad Celular

Linea de defensa contra las células tumorales

Células efectoras: NK, monocitos, macrofagos

Expresan Fc gamma interactuan Fc Ig G

Reconocimiento célula tumoral célula efectora

ADCC citotoxidad celular mediada por acpos

Fagocitosis por neutrofilos, monocitos, macrofagos

Citotoxidad por el Complemento Mabs reclutan cascada del complemento para eliminar

celulas via CDC

Mas efectivo Ig M activacion C poco uso Oncologia

Activacion via clasica C1q, proteasas

Rituximab depende CDC efecto in vivo

Ingenieria genetica fijacion del Complemento aumentando toxicidad de Mabs.

Alteración de Transducción Señales Via receptores de crecimiento BLANCOS: señales para

mitosis, supervivencia tumoral

Tumor con sobreregulacion de esta via: mas crecimiento, resistencia quimioterapia

Mabs modulan señales por Receptores blanco

Normalizan tasas de crecimiento

Sensibilidad citotoxica

Cetuximab, Panitumumab :bloquean ligando EGFR

Activacion vias proapoptoticas TRAIL R1, TRAIL R2.

Un Adelanto benefico

USOS BENEFICOS Mabs no producen por si solos efectos antitumorales

Desencadenan reacciones afectan transducción

Transportadores de drogas citotoxicas

Cargados con quimioterapia, toxinas, radio isotopos, citokinas

Efectos sinergicos Mab+ toxico

Transportadores multiples Conjugados inmunodrogas: Gemtuzumab anti CD 33

en LMA

Ig G4 anti CD 33 conjugado antibiotico caliqueamicina

Inmunotoxinas: toxinas cataliticas de plantas/bacteria

Ricina, Seudomona: Burkitt

Conjugados Inmnocitokinas dirigir sistema inmune paciente contra tumor IL 2, INF, FNT, IL 12

Radio inmunoconjugados con anti CD 20: Ibritumomab (Zevalin), Tositumomab son Mas murinos cargados con Yttrium 90, Iodine 131.

Mirando Otros Blancos Terapéuticos

Reduciendo Toxicidad/Aumentando Beneficio

Mabs ultima generacion de medicamentos anti tumorales

Dirigidos a blancos tumorales respetando celulas sanas del huesped

Generacion efectos anti tumor mediadas por compleja interaccion Inmune- Citotoxicidad –Bloqueo señales

Transportadores agentes antineoplasicos, toxinas, citoquinas, radioterapueticos

Panorama Ingenieria genetica en cancer promisorio, ilimitado

Desde la Patología macroscópica…

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