EDUCADORA DIFRENCIAL: Lilian Lehue Paredes
ANAMNESIS
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño: _______________________________________________________
Sexo: __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________________________
Edad actual: ____________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ____________________________________________________
Domicilio del niño: ______________________________________________________
Teléfono del niño: _______________________________________________________
Nombre del padre: ______________________________________________________
Escolaridad:_____________________________________________________________
Profesión: ______________________________________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________________
Profesión: _______________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Entrevistador: ___________________________________________________________
Fecha de Entrevista: ____________________________________________________
EDUCADORA DIFRENCIAL: Lilian Lehue Paredes
2. ASPECTOS FAMILIARES
Grupo familiar: (Genograma)
Constitución legal del matrimonio: ______________________________________
Número de hijos: _______________________________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: ___________________________________
Hijos fallecidos (edad, causa): __________________________________________
Condiciones Socioeconómicas: (Ingreso familiar, condiciones
habitacionales, actividades recreativas, medios de estimulación
sociocultural, etc.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Antecedentes Familiares de alteraciones del lenguaje (naturaleza del
problema, parentesco con el niño, edad, etiología probable, condición
actual):_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes familiares de enfermedades neuropsiquiátricas
(naturaleza del problema, por ejemplo: psicosis, neurosis, epilepsia,
retardo mental, alcoholismo, parentesco con el niño, edad, condición
actual):_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Consaganguinidad de los padres: _____________________________________
Edad de los padres a la fecundación: Madre___________ Padre _________
Antecedentes Obstétricos (abortos, mortinatos, causas:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. EMBARAZO
Duración del embarazo (término o pretérmino): _______________________
Síntomas de aborto (tipo de síntoma, duración, mes de embarazo,
Tratamiento): ________________________________________________________
Embarazo deseado: __________________________________________________
Enfermedades infecciosas (naturaleza, mes, duración,
tratamiento):_________________________________________________________
Otras enfermedades (naturaleza, mes, duración, tratamiento):
______________________________________________________________________
Afecciones nerviosas (síntomas, duración, mes de embrazo,
tratamiento): _________________________________________________________
Traumatismo del embarazo (tipo, mes embarazo, consecuencia):
______________________________________________________________________
Drogas, alcohol, tabaco (mes, cantidad): ______________________________
Nutrición de la embarazada: __________________________________________
5. PERIOSO PERINATAL
Lugar de parto:_______________________________________________________
Prematuro – de término: _____________________________________________
Espontáneo – inducido: _______________________________________________
Cesaría (causa): _____________________________________________________
Forceps, Vacum (causa, secuela): _____________________________________
Anestesia (tipo): _____________________________________________________
Duración del parto desde el primer síntoma al nacimiento: ____________
Ruptura de membrana (cuántas horas antes): ________________________
Complicaciones del parto (paro cardiaco, shock, etc.):
______________________________________________________________________
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Sufrimiento fetal (cordón, hipoxia, aspiración de líquido, etc.): _________
______________________________________________________________________
Condición del recién nacido información brindada a la madre):
______________________________________________________________________
Apgar (llanto, color, etc.): ____________________________________________
Malformación al nacer: _______________________________________________
Peso:_________________________________________________________________
Estatura: ____________________________________________________________
Perímetro cefálico: __________________________________________________
5. PERIODO NEO - NATAL
Incubadora (Tiempo de permanencia, condición alcanzada):
______________________________________________________________________
Lactancia natural (duración, causa de suspensión):
______________________________________________________________________
Lactancia artificial (iniciación):
______________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DE NIÑOS
Salud general: _______________________________________________________
Enfermedades: Naturaleza, edad, gravedad (coma, somnolencia
anormal, duración, fiebre, hospitalización, tratamiento):
______________________________________________________________________
Antecedentes oncológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado
actual): _____________________________________________________________
Antecedentes oftalmológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado
actual): _____________________________________________________________
Vacuna (reacción): ___________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: ___________________________________________
Anestesia: ____________________________________________________________
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Hemorragia: _________________________________________________________
Tóxicos: _____________________________________________________________
Traumatismo T.E.C., Shocks: ________________________________________
Convulsiones: _______________________________________________________
Medicamentación actual: ____________________________________________
_______________________________
LILIAN LEHUE PAREDES
Educadora Diferencial
Evaluadora
EDUCADORA DIFRENCIAL: Lilian Lehue Paredes
*** ___________________, __________ de _________________del____________. ***
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