A n a m n e s i s

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EDUCADORA DIFRENCIAL: Lilian Lehue Paredes ANAMNESIS I. IDENTIFICACIÓN Nombre del niño: _______________________________________________________ Sexo: __________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________________________________ Edad actual: ____________________________________________________________ Lugar de nacimiento: ____________________________________________________ Domicilio del niño: ______________________________________________________ Teléfono del niño: _______________________________________________________ Nombre del padre: ______________________________________________________ Escolaridad:_____________________________________________________________ Profesión: ______________________________________________________________ Nacionalidad: ___________________________________________________________ Edad: ___________________________________________________________________ Nombre de la Madre: ____________________________________________________ Escolaridad: ____________________________________________________________ Profesión: _______________________________________________________________ Edad: ___________________________________________________________________ Nacionalidad: ___________________________________________________________ Entrevistador: ___________________________________________________________ Fecha de Entrevista: ____________________________________________________

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Anamnesis

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EDUCADORA DIFRENCIAL: Lilian Lehue Paredes

ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño: _______________________________________________________

Sexo: __________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________________________________________________

Edad actual: ____________________________________________________________

Lugar de nacimiento: ____________________________________________________

Domicilio del niño: ______________________________________________________

Teléfono del niño: _______________________________________________________

Nombre del padre: ______________________________________________________

Escolaridad:_____________________________________________________________

Profesión: ______________________________________________________________

Nacionalidad: ___________________________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________

Nombre de la Madre: ____________________________________________________

Escolaridad: ____________________________________________________________

Profesión: _______________________________________________________________

Edad: ___________________________________________________________________

Nacionalidad: ___________________________________________________________

Entrevistador: ___________________________________________________________

Fecha de Entrevista: ____________________________________________________

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2. ASPECTOS FAMILIARES

Grupo familiar: (Genograma)

Constitución legal del matrimonio: ______________________________________

Número de hijos: _______________________________________________________

Lugar que ocupa entre los hermanos: ___________________________________

Hijos fallecidos (edad, causa): __________________________________________

Condiciones Socioeconómicas: (Ingreso familiar, condiciones

habitacionales, actividades recreativas, medios de estimulación

sociocultural, etc.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

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3. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Antecedentes Familiares de alteraciones del lenguaje (naturaleza del

problema, parentesco con el niño, edad, etiología probable, condición

actual):_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Antecedentes familiares de enfermedades neuropsiquiátricas

(naturaleza del problema, por ejemplo: psicosis, neurosis, epilepsia,

retardo mental, alcoholismo, parentesco con el niño, edad, condición

actual):_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Consaganguinidad de los padres: _____________________________________

Edad de los padres a la fecundación: Madre___________ Padre _________

Antecedentes Obstétricos (abortos, mortinatos, causas:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. EMBARAZO

Duración del embarazo (término o pretérmino): _______________________

Síntomas de aborto (tipo de síntoma, duración, mes de embarazo,

Tratamiento): ________________________________________________________

Embarazo deseado: __________________________________________________

Enfermedades infecciosas (naturaleza, mes, duración,

tratamiento):_________________________________________________________

Otras enfermedades (naturaleza, mes, duración, tratamiento):

______________________________________________________________________

Afecciones nerviosas (síntomas, duración, mes de embrazo,

tratamiento): _________________________________________________________

Traumatismo del embarazo (tipo, mes embarazo, consecuencia):

______________________________________________________________________

Drogas, alcohol, tabaco (mes, cantidad): ______________________________

Nutrición de la embarazada: __________________________________________

5. PERIOSO PERINATAL

Lugar de parto:_______________________________________________________

Prematuro – de término: _____________________________________________

Espontáneo – inducido: _______________________________________________

Cesaría (causa): _____________________________________________________

Forceps, Vacum (causa, secuela): _____________________________________

Anestesia (tipo): _____________________________________________________

Duración del parto desde el primer síntoma al nacimiento: ____________

Ruptura de membrana (cuántas horas antes): ________________________

Complicaciones del parto (paro cardiaco, shock, etc.):

______________________________________________________________________

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Sufrimiento fetal (cordón, hipoxia, aspiración de líquido, etc.): _________

______________________________________________________________________

Condición del recién nacido información brindada a la madre):

______________________________________________________________________

Apgar (llanto, color, etc.): ____________________________________________

Malformación al nacer: _______________________________________________

Peso:_________________________________________________________________

Estatura: ____________________________________________________________

Perímetro cefálico: __________________________________________________

5. PERIODO NEO - NATAL

Incubadora (Tiempo de permanencia, condición alcanzada):

______________________________________________________________________

Lactancia natural (duración, causa de suspensión):

______________________________________________________________________

Lactancia artificial (iniciación):

______________________________________________________________________

6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS DE NIÑOS

Salud general: _______________________________________________________

Enfermedades: Naturaleza, edad, gravedad (coma, somnolencia

anormal, duración, fiebre, hospitalización, tratamiento):

______________________________________________________________________

Antecedentes oncológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado

actual): _____________________________________________________________

Antecedentes oftalmológicos (naturaleza, edad, tratamiento, estado

actual): _____________________________________________________________

Vacuna (reacción): ___________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas: ___________________________________________

Anestesia: ____________________________________________________________

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Hemorragia: _________________________________________________________

Tóxicos: _____________________________________________________________

Traumatismo T.E.C., Shocks: ________________________________________

Convulsiones: _______________________________________________________

Medicamentación actual: ____________________________________________

_______________________________

LILIAN LEHUE PAREDES

Educadora Diferencial

Evaluadora

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EDUCADORA DIFRENCIAL: Lilian Lehue Paredes

*** ___________________, __________ de _________________del____________. ***


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R E G I M E N M I L I T A R ( S I N T E S I S)

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M A N I E R I S M O

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M a n te n ie nd o a m á s fa m ilia s unida s

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P E N S A M I E N T O S E N V E R S O

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