GRADO NIVEL
Colegio Jesus Salvador
FICHA DE MATRICULA 2012(Llenar la ficha con letra imprenta o a máquina)
DATOS DEL ALUMNOAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
SEXO NACIMIENTO REGISTRADO FECHA DE NACIMIENTO EDAD AL 30 DE MARZO DEL 20111
F M SI NOLUGAR DE NACIMIENTO
PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DATOS DEL DOMICILIO
DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje
URB.: DISTRITO: TELÉFONOS:
CONTROLES MEDICOSDATOS DEL NACIMIENTO CONTROL DE PESO - TALLA
Embarazo de Parto de Especificar si el parto ha sido complicado Peso Talla Edad Peso Talla Observacionesla Madre la Madre (kgrs) (cms)
Con Control Normal Sin Control Complicado
Tipo de Alimentación ¿Desde que edad recibió alimentos sólidos? ¿Hasta que edad recibió lactancia materna?
Aspecto Actividades Edad Enfermedades sufridas vacunas
Pscicomotor
Levanto la cabeza Edad aprox Enfermedad Edad Aprox Vacuna Observación
Se sento
Se paró
Caminó
Controló sus esfínteres
Lenguaje Habló las primeras palabras
INFORMACION ADICIONAL
TIPO DE SANGRE: RH ALERGIAS A MEDICAMENTOS:
GRUPO SANGUINEO: OPERACIONES REALIZADAS:
SEGURO PARTICULAR ¿Cuál?
DATOS DEL PADREAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL ¿ Vive ?
Si No
DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje
URB.: DISTRITO: PROVINCIA:
DEPARTAMENTO: PAIS: TELEFONO:CELULAR CORREO ELECTRONICO ¿ Vive con el alumno ?
Si No
PROFESIÓN OCUPACION /CARGO
CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO DE TRABAJO
SEGURO ESCOLAR (adquirido en el colegio)
GRADO NIVEL
Colegio Jesus Salvador
FICHA DE MATRICULA 2012(Llenar la ficha con letra imprenta o a máquina)
DATOS DE LA MADREAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL ¿ Vive ?
Si No
DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje
URB.: DISTRITO: PROVINCIA:
DEPARTAMENTO: PAIS: TELEFONO:CELULAR CORREO ELECTRONICO ¿ Vive con el alumno ?
Si No
PROFESIÓN OCUPACION /CARGO
CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO DE TRABAJO
DATOS DEL APODERADOAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL RELACION CON EL ALUMNO(A)
DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje
URB.: DISTRITO: PROVINCIA:
DEPARTAMENTO: PAIS: TELEFONO:
CELULAR CORREO ELECTRONICO ¿ Vive con el alumno ?
Si No
PROFESIÓN OCUPACION /CARGO
CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO DE TRABAJO
DATOS ADICIONALES¿EL ALUMNO (A) ES REPITENTE?: ¿EL ALUMNO (A) TIENE CURSO DE CARGO? COLEGIO DE PROCEDENCIA (alumnos nuevos)
SI NO SI NO
RESPONSABLE DEL RENDIMIENTO ACADEMICO Y CONDUCTUAL RELACIÓN CON EL ALUMNO (A)
OBSERVACIONES
Firma del Padre/Apoderado Firma de la Madre Fecha de Matrícula
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