GRADO NIVEL

Colegio Jesus Salvador

FICHA DE MATRICULA 2012(Llenar la ficha con letra imprenta o a máquina)

DATOS DEL ALUMNOAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO NACIMIENTO REGISTRADO FECHA DE NACIMIENTO EDAD AL 30 DE MARZO DEL 20111

F M SI NOLUGAR DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DATOS DEL DOMICILIO

DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.: DISTRITO: TELÉFONOS:

CONTROLES MEDICOSDATOS DEL NACIMIENTO CONTROL DE PESO - TALLA

Embarazo de Parto de Especificar si el parto ha sido complicado Peso Talla Edad Peso Talla Observacionesla Madre la Madre (kgrs) (cms)

Con Control Normal Sin Control Complicado

Tipo de Alimentación ¿Desde que edad recibió alimentos sólidos? ¿Hasta que edad recibió lactancia materna?

Aspecto Actividades Edad Enfermedades sufridas vacunas

Pscicomotor

Levanto la cabeza Edad aprox Enfermedad Edad Aprox Vacuna Observación

Se sento

Se paró

Caminó

Controló sus esfínteres

Lenguaje Habló las primeras palabras

INFORMACION ADICIONAL

TIPO DE SANGRE: RH ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

GRUPO SANGUINEO: OPERACIONES REALIZADAS:

SEGURO PARTICULAR ¿Cuál?

DATOS DEL PADREAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL ¿ Vive ?

Si No

DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.: DISTRITO: PROVINCIA:

DEPARTAMENTO: PAIS: TELEFONO:CELULAR CORREO ELECTRONICO ¿ Vive con el alumno ?

Si No

PROFESIÓN OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO DE TRABAJO

SEGURO ESCOLAR (adquirido en el colegio)

GRADO NIVEL

Colegio Jesus Salvador

FICHA DE MATRICULA 2012(Llenar la ficha con letra imprenta o a máquina)

DATOS DE LA MADREAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL ¿ Vive ?

Si No

DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.: DISTRITO: PROVINCIA:

DEPARTAMENTO: PAIS: TELEFONO:CELULAR CORREO ELECTRONICO ¿ Vive con el alumno ?

Si No

PROFESIÓN OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO DE TRABAJO

DATOS DEL APODERADOAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO DOC. DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL RELACION CON EL ALUMNO(A)

DIRECCIÓN: Av / Calle / Jirón / Pasaje

URB.: DISTRITO: PROVINCIA:

DEPARTAMENTO: PAIS: TELEFONO:

CELULAR CORREO ELECTRONICO ¿ Vive con el alumno ?

Si No

PROFESIÓN OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO DE TRABAJO

DATOS ADICIONALES¿EL ALUMNO (A) ES REPITENTE?: ¿EL ALUMNO (A) TIENE CURSO DE CARGO? COLEGIO DE PROCEDENCIA (alumnos nuevos)

SI NO SI NO

RESPONSABLE DEL RENDIMIENTO ACADEMICO Y CONDUCTUAL RELACIÓN CON EL ALUMNO (A)

OBSERVACIONES

Firma del Padre/Apoderado Firma de la Madre Fecha de Matrícula