ACTA DE ENTREGA DE INSTALACIONES INTERNAS PARA

SUMINISTRO DE GAS COMBUSTIBLE DE USO RESIDENCIAL Y

COMERCIAL

No.DATOS DEL USUARIO

NOMBRE: CC. O NIT.

DIRECCION: BARRIO:

TELEFONO: DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:

INFORMACION CENTRO DE MEDICION Y REGULACIONDATOS DEL MEDIDOR DATOS DEL REGULADOR

MARCA: TIPO: NUMERO: MARCA: REFERENCIA:

LECTURA: Presión Estática (mbar):

Tipo de Regulación: O Unica etapa O Primera etapa

Presión Dinámica (mbar): O Segunda etapa O Asociado

Máxima presión de sumistro (mbar):

CONSTRUCTOR INSTALACION INTERNA INSTALADOR DE ARTEFACTOS AUTORIZADONOMBRE: NOMBRE:

CODIGO: VIGENCIA: CODIGO: VIGENCIA:

EXPEDIDO POR: C.C: EXPEDIDO POR: C.C.

TIPO DE SERVICIO:O RESIDENCIAL O UNIFAMILIAR O MULTIFAMILIAR O COMERCIAL

INFORMACION TECNICATIPO DE INSTALACION:

O A LA VISTA O OCULTA O MIXTA O EMBEBIDA O ENTERRADA O POR DUCTOS

TIPO DE GAS:O GAS NATURAL O GAS PROPANO

PRUEBA DE HERMETICIDAD SEGÚN NTC-2505 CUARTA ACTUALIZACIONTRAMO MATERIAL LONG. (m) DIAM. (") Rang. Manóm. Pres.Inicial Tiempo Presión fianal RESULTADO

DETECTOR DE MONOXIDO DETECTOR DE FUGASREF. MARCA CO AMBIENTE RESULT. REF. MARCA PPM EN AMB. RESULTADO

PUNTOS DE SUMINISTRO PLANO ISOMETRICO

Recintos

Puntos Potencia Presion mini- Potencia Tipo Marca o Puesta en * Debe identificarse con las letras CO el punto donde se

Sumi- Max. De ma de diseño Prevista o Artefacto Referencia Servicio realicen las mediciones de Monóxido de carbon en el recinto

nistro Dis. (Kw/h) (mbar) Instalada (Kw/h) Instalado (A,B o C) Artefactos (Si O No)

a1

2

3

b1

2

3

c1

2

3

CONDICIONES DE VENTILACION SEGÚN NTC-3631 SEGUNDA ACTUALIZACION ESQUEMA EN PLANTA

Recintos

Volum. Potencia Recinto SUPERIOR INFERIOR

Libre Artefac. Confinado Ventilación Área de Ventilación Área de

Recint. (Kw/h) (Si o No) (D , DV, DH, I) Abertura (D , DV, DH, I) Abertura

(m3) (cm2) Min. y Máx. (cm2) Mín y Máx.

a

b

c

D: Directa DV: Ducto Vertical DH: Ducto Horizontal I: Indirecta

El usuario declara haber recibido a satisfacción, la instalación interna apta para el servicio del gas combustible domiciliario, y a su vez, se hace responsable de

cualquier modificación realizada a la instalación por personal ajeno a la empresa constructora, después de recibir el certificado de conformidad.

Firma y Número de cédula usuario Firma y sello de la empresa