Guías de manejo de la Hiperglucemia. Algoritmo de la Red-GDPS
Miguel Ignacio López Ramiro, MD,PhD, BPharm, MSc
• Astra/Zeneca/BMS• Boheringer• Lilly• Novonordisk• FAES• MSD• Ferrer• Aventis• Novartis
Conflicto entre laboratorios
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de HbA1c de partida
Evaluación clínica del paciente con diabetes
Deseos y preferencias del
paciente
Fragilidad y expectativa de vida
reducida
Polimedicación Comorbilidades y factores de
riesgo
Deterioro cognitivo
Aislamiento social y soledad
Pérdida de peso involuntaria
Depresión
Factores específicos que influencian en el cuidado de los pacientes con
diabetes tipo 2
Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33.
DIABETES EN EL ANCIANO:TOMA DE DECISIONES
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Expectativa de vida
Capacidad funcional
• funcional• cognitivo• psíquico• nutricional• social
Expectativa de vida en España en sujetos >65 años
Anuario Estadístico 2014. INE.
15
10
0
20
5
25
65 70 75 80 85 90 95
Hombres Mujeres 2014
Individualización
Ismail Beigi et al.
Individualización
Ismail Beigi et al.
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel partida de HbA1c 7?
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de partida de
HbA1c
Los clásicos
El bueno,….
• Metformina
El feo,….
• Sulfonilureas
El malo,….
• Glitazonas
El que llega la rescate,….
• Insulina
Los extras,….
• Inhibidores de α-glucosidasas
• Glinidas
El forastero recién llegado,….que ya no lo es tanto
• Inhibidores de la DPP-IV
• Análogos/agonistas GLP-1,
• iSGLT-2
Planteamiento inicial
TEODORO: (viene por primera vez a mi consulta)
• 63 años. Lo trae su esposa “de la oreja”, para hacerse unos análisis (está muy cansado, decaído y tristón).Asintomático (quizás ha perdido algo de peso).
• AP: se acuerda que, su anterior Médico de Familia (ya jubilado), le mandó Daonil en el almuerzo por que tenía “un poquito de azucar” y ya nunca más le ha dado problemas.
• Dieta aceptable. Pasea «obligado» con su mujer un par de días en semana.
• No fuma. Bebe una cerveza diaria. El fin de semana “me paso un poquito”
Exploración fisica y analítica de Teodoro
Analítica: • Glucemia 291, Hb A1c 9.8, • Colesterol 236, TG 290, HDL 32, LDL 146, • GOT 42, GPT 56, GGT 79; • Urea 56, Cr 1.2, Glucosuria 1000, Cetonuria
(+)
INTERVENCIÓN URGENCIAS• Glucemia capilar (aprox 10:00): 325 mg/dl• TAS/TAD 160/95 mmHg• Orina: Cetonuria (+) y Microalbuminuria (+)• Peso: 92 Kg Talla: 167 cm IMC: 32,3 Ci:
103 cm
¡Vamos a organizarnos con Teodoro!02
• DM tipo 2 mal controlado
• Obesidad grado 1
• Síndrome metabólico (DM, Obesidad central, Hiperlipemia)
• Hiperlipemia mixta con HDL bajo
• TA “alta”
• Microalbuminuria (factor de riesgo añadido)
Objetivos terapéuticos02
• Normalizar glucemia
• HbA1c <6.5% (C.E.) ó <7% (ADA)
• Controlar la hiperlipemia
• TA (<130/80 mmHg; <120/70 si Nefropatía)
• Confirmar Microalbuminuria (erradicar si es posible)
• Bajar peso
Islotes cél-a
Disminución Efecto Incretina
HIPERGLUCEMIA
Disfunción de la Secreción de Insulina
Aumento Secreción Glucagón
AumentoProducción Hepática de Glucosa
Aumento de Reabsorción de Glucosa
Islotes cél-b
PATOGÉNESIS/tratamiento de la DM2
Aumento de la Lipolisis
Disfunción de Neurotransmisores
Disminución de la Captación Muscular de Glucosa
Islotes cél-a
SUidpp4arGLP1
arGLP1idpp4
idpp4arGLP1
TZD
iSGLT2
TZDMTFarGLP1
arGLP1
MTFTZD
Señores, el control metabólico es inaceptable
¿Qué hacemos?
Yo le pondría insulina !!
Yo le daría Rosiglitazona !!
Yo le pondría Sitagliptina !!
Decidanse ya,y denme algopor favor !!
Elección de un fármaco antidiabético
1. Potencia para reducir la HbA1c2. Grado de control previo y objetivo glucémico3. Riesgo de hipoglucemias4. Influencia en el peso corporal5. Efecto preferente sobre la glucemia basal o prandial6. Influencia en dislipemia e hipertensión arterial7. Complicaciones y comorbilidades 8. Riesgo de efectos adversos9. Tolerancia10. Coste
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de HbA1c de partida
Cifras muy altas de HbA1c
• Cuanto más alta la HbA1c más tendrá que bajar.
• Puede ser necesario terapia combinada de inicio.
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2
paciente
objetivo
Fármaco
Nivel de HbA1c de partida
Cual es mejor?
• Guías dirigidas a especialistas• Guías dirigidas a generalistas• Guías dirigidas a un territorio• Guías globales• Guías dirigidas a tratar a poblaciones especiales
– Ancianos– Paliativos– Enfermedad mental grave– Enfermedad renal– Enfermedad cardiovascular.– //…
Cual es mejor?
Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2
http://www.redgdps.org/
Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2
http://www.redgdps.org/
Edad Duración de la DM, presencia de complicaciones o comorbilidades
HbA1c objetivo
≤65 añosSin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%*
> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves <8,0%
66-75 años
≤15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves <7,0%
>15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0%-8,0%
Con complicaciones o comorbilidades graves <8,5%**
>75 años <8,5%**
OBJETIVOS INDIVIDUALIZADOS
Basado en: Ismail-Beiji F et al. Ann Intern Med 2011; 154: 554-9* Puede plantearse un objetivo de HbA1c≤ 6,5% en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia. **No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.
Teodoro
Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2
http://www.redgdps.org/
Algunas conclusiones
• Necesidad de individualizar al paciente.• Intensivo temprano.• No renunciar a conseguir buenos niveles de
control con escaso esfuerzo terapéutico.• Mientras tanto: Razonamiento clínico.• Asesoramiento por su Médico y Farmacéutico
GRACIAS
GRACIAS
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