Presentación del caso
Hombre de 73 años con antecedentes de :
Trasplante hepático en 2007 por cirrosis alcohólica y hepatocarcinoma secundario a hepatitis.
Última internación el 12/2014 por gastroenteritis con IRA 2ria a deshidratación.
Enfermedad Actual:
El 7/1/2015 consultó a su médico de cabecera por presentar registros subfebriles de 37,9ºC de un mes de evolución, prurito dorsal, pérdida de peso y edema de manos.
Examen físico
Datos positivos:
Hipoventilación basal izquierda
Dedos en palillo de tambor
Se palpan adenopatías inguinales
Adelgazado
Desorientado en tiempo y espacio, alteración en dibujo de reloj 1/3. Impresión: deterioro cognitivo moderado
Estudios complementarios
Laboratorio
Hematocrito 34 % Hb 11,3 mg/dl Glucemia 101 mg/dl Uremia 67mg/dl Creatininemia 1,21 mg/dl TSH 1,45 UI Vit. B1 7,9 Vit. B12 3,5 Ac. fólico 7,9 ng/dl Inmunoelectroforesis de proteínas en sangre: Ig A
discretamente aumentada.
Ecografía de partes blandas: adenomegalias inguinales bilaterales
Tc de tórax: tumor de 6cm en segmento anteromedialbasal de LII
Eco transesofágico: sin vegetaciones.
Estudio neurocognitivo: MMSE 25/30 (posible demencia o deterioro cognitivo). ACE 59/100 (demencia moderada). IFS 16/30 (descenso en funciones ejecutivas, capacidad de abstracción y control inhibitorio).
Estudios complementarios
PET TC TORAX: Masa pulmonar hipermetabólica con un SUV máximo de 13, en pulmón
izquierdo, Lóbulo Inferior y língula, Segmento anterobasal del LII y segmento lingularinferior traspasando la cisura. Superficie pleural: Traspasa la cisura con mínimo derrame intracisural e íntimo contacto con pleura mediastínica adyacente a cavidades cardíacas. Vías respiratorias: Amputación rama subsegmentaria lingular inferior e impresiona comprometer la rama lobar inferior sin amputarla. Mediastino e hilios: Estructuras ganglionares infracentimétricas sin aumento del metabolismo en grupos 2R, 4R y 6.
ABDOMEN Y PELVIS: Glándulas suprarrenales: Agrandamiento nodular hipermetabólico de ambas glándulas suprarrenales. La derecha presenta un SUV máximo de 5,4 y la izquierda de 7,2.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Proceso pulmonar neoformativo con secundarismo suprarrenalbilateral E IV
Estudios complementarios
Paciente
Varón adulto mayor con antecedentes de trasplante hepático, demencia moderada y diagnóstico reciente de Ca de Pulmón E IV
PREGUNTAS DE INTERÉS:
¿Cuándo tratar el Cáncer de pulmón en pacientes con Demencia?
¿ Ayuda el PET en pacientes con masa pulmonar para definir la conducta?
¿Cuál es la sobrevida de los pacientes con Cáncer de pulmón E IV? ¿ Y de la Demencia moderada?
¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento del cáncer de pulmón en pacientes ancianos?
Valoración geriátrica:
Entrevista semiestructurada Estado funcional Función cognitiva Estado psicológico Nutrición Equilibrio y Marcha Soporte social Comorbilidades Medicación Sobrecarga del cuidador Calidad de vida y
preferencias (oncológica)
Conocimiento Avanzado:
TIPO DE ESTUDIO: Estudio de Precisión diagnóstica.OBJETIVO: Encontrar instrumentos de rastreo que puedan ser administra-dos rápidamente y que al mismo tiempo posean buena sensibilidad y especi-ficidad para reconocer anormalidades geriátricas en el CGA. MÉTODO: estudio de corte transversal. Población: > de 65 años con diagnós-tico confirmado de cáncer. Durante la primera visita al oncólogo se realizaba tanto VES-13, ECOG-PS y el KPS scores. Luego compraban la evaluación funcional del ECOG-PS y el KPS con el VES-13 y entre sí. Luego se realizaba el CGA (gold standar) a todos los pacientes. RESULTADOS: 121 pacientes enrolados de los cuales 117 completaron el estudio. De los 4 que no lo completaron 2 murieron, 1 abandonó el estudio y del otro no pudo hacerse seguimiento. Edad promedia 73 años.
TIPO DE ESTUDIO: Utilidad diagnósticaOBJETIVO: Evaluar el efecto clínico del PET-TC en la estadificación preoperatoria del NSCLC (non–small-cell lung cancer).MÈTODO: Pacientes > 18 años con diagnostico probable o nuevo diagnostico de NSCLC desde Enero 2002- Febrero 2007. Randomizaron en una proporción de 1: 1 a PET-CT y estudio convencional, seguido de procedimientos diagnósticos más invasivos como la mediastinoscopía y ecografía endoscópica o endobronquial (el grupo de PET-CT), o a la estadificación convencional y procedimientos diagnósticos invasivos solos (el grupo de estadificación convencional).OUTCOME PRIMARIO: Frecuencia de toracotomías vanas.Los criterios para clasificar una toracotomía inútil eran: una lesión pulmonar benigna patológicamente demostrada, afectación ganglionar mediastinal (estadio IIIA [N2]), estadio IIIB o IV de su enfermedad, T3 o T4 enfermedad inoperable, o enfermedad recurrente o muerte por cualquier causa dentro de 1 año después de la aleatorización
PET-TC (n
=98)
Estadificación
tradicional
(n=91)
QT +/- RT 61% (n=60) 57% (52)
Sobrevida media
(meses)
31 49 P=0,29
Mortalidad 61% (n=60) 51% (n= 46)
QT+/-RT: RR= 1,07 (IC95% 0,83 – 1,38)Mortalidad: RR= 1,2 (IC95% 0,9 – 1,6)
TIPO DE ESTUDIO: Revisión sistemática con metanalisis de precisión diagnóstica. OBJETIVO: Determinar la precisión diagnóstica del PET-CT en la estadificación mediastínica de los pacientes con sospecha o confirmación de NSCLC potencialmente adecuado para el tratamiento con intención curativa.BUSQUEDA: Cochrane Library, MEDLINE, Embase. Sin restricciones de idioma.ESTUDIOS: Corte transversales prospectivos o retrospectivos que evaluaron la exactitud diagnóstica del PET-CT integrado en el diagnóstico de estadio N2 en pacientes con sospecha de NSCLC resecable. Los estudios debieron haber utilizado la anatomía patológica como patrón de referencia e informaron a los participantes como la unidad de análisis. EVALUACION DE CALIDAD DE ESTUDIOS: QUADAS-2
Summary ROC Plot of studies
with Activity > background as
the criterion for test positivity.
Empty squares represent
individual study estimates,
with the size of the square
proportional to the study
sample size. The solid line
represent the SROC curve.
The filled circle is the
summary point representing
the average sensitivity and
specificity estimates. The
ellipses around this summary
point are the 95% confidence
region (dotted line) and the
95% prediction region (dashed
line). The dashed upward
diagonal represents the
completely uninformative test
Summary ROC Plot of studies
with SUVmax > 2.5 as the
criterion for test positivity.
Empty squares represent
individual study estimates, with
the size of the square
proportional to the study
sample size. The solid line
represent the SROC curve. The
filled circle is the summary
point representing the average
sensitivity and specificity
estimates. The ellipses around
this summary point are the 95%
confidence region (dotted line)
and the 95% prediction region
(dashed line). The dashed
upward diagonal represents the
completely uninformative test
Kaplan-Meier survival curves for overall
survival of non–small-cell lung cancer
patients by time period.
Kaplan–Meier survival curves comparing
time to death for patients with no, mild,
and moderate to severe cognitive
impairment
Matthew B. Schabath, PhD, Zachary J. Thompson, PhD, and
Jhanelle E. Gray, MD. Jornal of the Moffitt cancer center .
January 2014, Vol. 21, No. 1
Greg A. Sachs, MD; Ravan Carter, MA; Laura
R. Holtz, BS, CCRP; Faye Smith, MA;
Timothy E. Stump, MA; Wanzhu Tu, PhD;
and Christopher M. Callahan, MD. Ann Intern
Med. 2011;155:300-308
TIPO DE ESTUDIO: Pronóstico.OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue determinar el impacto de la selección de los pacientes según la edad, comorbilidad y rendimiento en la eficacia de la terapia de combinación docetaxel y gemcitabina en paciente > de 65 años con diagnostico de NSCLC . MÉTODO: Estudio multicéntrico, abierto, en fase 2 de docetaxel y gemcitabina en pacientes ancianos seleccionados con NSCLC avanzado. Se evaluó respuesta al tratamiento, supervivencia, seguridad y tolerabilidad al tratamiento. Se evaluó calidad de vida con Lung Cancer Symptom Scale. El esquema de tratamiento eran 1 a 3 ciclos de 8 semanas.
RESULTADOS:
La supervivencia media fue de 7,07 (5.63-8.83) meses y la supervivencia al año fue del 23%
En el análisis univariado la supervivencia fue influida por el Spitzer score de calidad de vida (p< 0.0001)
CONCLUSIONES
Los pacientes con cáncer de pulmón en estadio avanzado y demencia moderada tienen en promedio una probabilidad de morirse algunos meses más rápido por el cáncer que por la demencia.
La VGI es una herramienta indispensable para la toma de decisión.
El PET podría ser útil para la correcta estatificación de cáncer de pulmón (no pequeñas células) avanzado para evitar toracotomías inútiles. No se ha probado su utilidad en mejorar la sobrevida, disminuir la mortalidad ni mejorar la calidad de vida.
El tratamiento debe decidirse en conjunto con el paciente y sus familiares teniendo en cuenta cuáles son las preferencias y valores tanto del paciente como de los familiares.
Los efectos adversos de la QMT son frecuentes y empeoran la calidad de vida.