ESTAT EPILEPTIC
SAKIKKU
Albert Molins. Hospital Josep Trueta. Girona.
ESTAT EPILÈPTIC
El criteri epidemiològic a l’ estat
convulsiu segueix essent de 30 minuts
o 2 crisis sense recuperació intecrítica.
El criteri terapèutic és el de iniciar el
tractament de l’estat epilèptic un cop
arribats els 5 minuts.
El criteri a l’estat no convulsiu no està clar
per la complexitat clínica i elèctrica.
FISIOPATOLOGIA
• El mecanisme d’inici del status és idèntic al de les crisis
isolades.
• Els factors precipitants són diferents (febre, abstinencia
de AE, transtorns metabòlics).
• Final del status: alteracions en la concentració iònica
extracel.lular, d’opioids i adenosina. No existeix fallada
energètica.
• La perpetuació de l’activitat crítica sembla estar
relacionada amb canvis en l’expressió de receptors GABA i
NMDA-AMPA.
FISIOPATOLOGIA
STATUS EPILEPTICUS
EPIDEMIOLOGIA
TONICOCLONIC: 18-28 /100.000
NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000
FEBRILS: 2- 4 / 100.000
• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)
• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Estats epilèptics
• 1.- Estat Epilèptic Convulsiu
Generalitzat
Parcial + generalització secundària
Parcial
Mioclònic
• 2.- Estat Epilèptic No Convulsiu
Parcial Complexe
Subtil
Absències, parcial simple…
Status Psicògen
STATUS EPILEPTICUS
EPIDEMIOLOGIA
TONICOCLONIC: 18-28 /100.000
NO CONVULSIUS: 10-25 / 100.000
FEBRILS: 2- 4 / 100.000
• Risc superior a epilepsies simptomàtiques ( x 9)
• Risc superior a pacients amb epilepsia del lòbul frontal.
STATUS NO CONVULSIU
Status parcial complexe:
Elevada durada (hores a mesos).
Quadre confusional fluctuant o continuat.
Ocasionalment existeix record parcial del que ha succeït.
Transtorns motors (posturals, versivus, automatismes gestuals)
Automatismes orals, gestuals o reactius.
Possibilitat d’estat de fuga.
Canvis conductuals: agitació, trets psicòtics, trasntorns afectius.
Llenguatge generalment pobre, retardat, respostes correctes poc habituals.
Transtorns autonòmics.
PSEUDOSTATUS EPILEPTIC
Representa fins un 10% de los status diagnosticats a
Urgències.
Freqüentment de tipus convulsiu.
Fenòmens motors diferents als habituals.
Ulls tancats !!
Vocalització freqüent, opistòtonos.
Menor proporció d’incontinencia, mossegada de llengua i cianosi.
Historia clínica d’ epilepsia atípica.
Tendencia a la recurrencia.
Transtorns de la personalitat i mala adaptació familiar.
CAS CLINIC
• Pacient trobat al carrer convulsionant.
• Arriba el 061. A l’ambulància la ambulancia repeteix una nova crisi convulsiva generalitzada amb versió cefàlica a la dreta i major component clònic a membres drets.
• S’ administra Diazepam 10 mgrs IM per imposibilitat per a colocar una via d’accés venós.
• Es monitoritza funció cardiaca, saturació d’ O2
i es coloca mascareta d’oxígen al 50 % junt a cànula de Goedel.
• Afebril, normotens, cicatriu parietal esquerra.
• ECG: fibrilació auricular ràpida a 120 x’. (Digoxina)
Urgencies
• S’ ubica al box del còdig ictus. • Home de 76 anys amb història con 478098, 90
kgrs de pes, bon estat general. • Es cateteritza una via i en reiniciar crisis sense
recuperació de conciència s’ administren 10 mgrs de diacepam IV i una perfusió de valproat de 1200 mgrs en 10 mn. Tiamina 100 mg IV.
• Cedeixen les crisis generalitzades. El pacient queda obnubilat i presenta clonies dretes fluctuants. S’ afegeix fenitoïna IV 1000 mgrs i davant la persistència de crisis levetiracetam 500 mgrs IV.
• Es manté en control de TA i saturació, amb oxígen al 30%.
• Analítica: tot normal amb excepció de CPK 366. Gasometria arterial amb pH =7.20
• Arriba la familia : meningioma operat amb complicacions per Sintrom (HSD). En les darreres setmanes presentava crisis parcials motores dretes amb elevada freqüència. Seguia tractament amb Keppra 1500 mgrs i Epanutin 300 mgrs /dia. ACxFA no anticoagulada.
• Passa a l ‘àrea d’ observació 12 hores amb una associació de VPA+DFH+LEV+DZP intravenós.
• Es practica TAC cranial: sense presència
de lessions noves.
NEUROIMATGE
• Essencial en el diagnòstic etiològic en algunes ocassions. Sospita de lessió cerebral (TAC).
L’angio TAC pot ajudar al diagnòstic diferencial de status inhibitoris versus ictus.
• La RNM pot ajudar a diferenciar quadres mimètics (afàsia crítica versus infart silvià esquerra).
Pot ser d’ajut a status no convulsius de difícil filiació sense EEG disponible.
• Rx Tórax: sense condensacions.
• Al dia següent puja a planta sense
resposta i presentant absència de
resposta al dolor a les 4 extremitats que
s’atribueix a sedació.
• Diüresi a bolquer, constants mantingudes.
Planta 1-2 díes
• Es col.loca SNG per a nutrició enteral, s’ administra
LEV + DPH per SNG
VPA per via IV.
• A les 24 hores, davant l’absència de resposta després de la retirada de BZD, es sol.licita amonièmia urgent que resulta normal i es suspèn el VPA. Es demana un EEG no urgent.
• Analítica de control: Creatinina 5,4
urea 208. TA mantingudes.
s’ aumenta hidratació.
Planta 3er dia
• Absència de resposta al dolor, taquipnea i
taquicardia irregular, crepitants bilaterals .
• Sondatje vesical: oliguria severa.
• Rx Torax: edema pulmonar bilateral
• neurològicament es detecta una preferència
ocular fluctuant a la dreta , un babinski bilateral i
un tremolor mandibular fí bilateral.
• Es demana un EEG Urgent.
Planta 3er dia
• Sospita: insuficiència renal per fallada cardiaca. Sobrecàrrega de furosemida i restricció de líquids. Bona resposta.
• Status subtil : s’ aumenta el LEV a 2000 mg , es manté DFH i es comenta amb UCI que descarta l’admissió.
• A les 3 hores de la matinada del quart día a planta és èxitus de forma sobtada. No es sol.licita necròpsia.
ATENCIO PREHOSPITALARIA
“… S’ administra Diazepam 10 mgrs IM “
Fàrmacs eficassos al tractament prehospitalari de les crisis prolongades:
Midazolam intranasal (88-89 % en 8 ’ ) 1 1-2 mg
Midazolam oral (84 % en 2-10’) 2 5 mg
Midazolam i.m. (90-93 % en 5 ’ ) 3 10-15 mg
Diacepam rectal (60-90 % en 10’) 4 10 mg
Diazepam i.m. ? Absorció lenta , irregular i incomplerta
Evitar teixits grassos (glutis)
1.- AmJ Emerg Med 2006;24(3):343-346
2.- Neurologia 2006;21(8):411-413.
3.- Rev Neurol 2006;42(6):332-335.
4.- Arch Dis Child 2000;83(5):415-419
ATENCIO HOSPITALARIA
“… S’ ubica en box de código ictus.”
Si existeix control mèdico directe, monitorització cardiopulmonar i de TA pot estar en aquest tipus de box.
Mortalitat = 15 – 49 %
… valproat abans que fenitoina ?
…1200 mgrs de valproat ?
Existeix un nivell d’evidència mitjà (B) per al seu ús respecte a la fenitoina sola o associada a benzodiacepines (A)
La ventatja en seguretat i tolerabilitat semblen confirmar-se.
Misra 2006. VP vs PHT 66 vs 42 % Fàrmac de primera línea.
Agarwal 2007. VP vs PHt 88 vs 84 % Fàrmac de primera línea.
La dosi reciomanada oscil.la entre 15-45 mg/kg en bolus.
Als assajos la dosi va ser de 30 mg / kg.
Levetiracetam
• Efectividad contradictoria en distintos modelos animales.
• Experiencia creciente en status epilepticus
( no convulsivo > convulsivo).
• Eficacia de hasta un 65,4 % (revisión de bibliografía)
• Eficacia en población anciana entre 22-50 % .
• Dosis inicial habitualmente de 1500 o superior.
• Pauta terapéutica muy poco clara.
Dosi Carga: 1275 mg.
Dosi Diaria 1948 mg.
Seizure 2011
Lacosamida
Kellinghaus. Acta N Scand 2011
Anàl.lisi retrospectiva de 39 status epilepticus.
6 GCSE , 17 CPSE , 16 SPSE.
Resultado Total LCM 1º o 2º 3ª opción >4ª opción
Dosis media 328 mg 280 mg 342 mg 326 mg
Efic < 6 h 7 / 18 % 2/5 4/19 1 /15
Efic > 6 h 10 / 26 % 1/5 7/19 2 /15
+ AED 22 / 56 % 2 /5 8/ 19 12/15
LACOSAMIDA
Seizure 2013;22:77-79
… tiamina ?
Exclusivament a malnutrits i alcohòlics.
Evitar l’ús de serums glucosats / anamnesi
Complicacions potencials a un malalt ja crític ???.
…fenitoína 1000 mgrs, box d’ ictus ?
Dosi inicial: 15-18-20 mg/kg 1000 mg
Infusió lenta ( < 50 mg/mn a adults i 20 mg/mn a avis.)
Monitorització ( 27 % hipot, 6.9 % arritmia, 9.9 % hipovent.)
No esperar nivells !!!
…obnubilació y fàrmacs ? … status subtil !!
• L’administració aguda de valproat rarament produeix encefalopatia. Somnolència habitual.
• La suma de varis fàrmacs AE potenciarà la sedació.
• Sempre s’ha de considerar la posibilitat d’ un status subtil amb mínima activitat motora.
• EEG de control .
• Es poden fer altres valoracions analítiques però l’ EEG post tractament ha de ser essencial.
• El status subtil aumenta la morbimortalitat del status.
EEG
• Assegurar el diagnòstic (un 10% són pseudocrisis)
• Assegurar que el tractament ha estat efectiu (descartar status subtil).
• Comprovar el tipus de crisis (parcial o generalitzada) per a orientar millor el diagnòstic , el tractament agut i de manteniment.
• No serà precisa la seva pràctica urgent en casos sensibles a la dosi inicial de AE amb recuperació completa de conciència.
… diüresi en bolquer?
La rabdomiolisi és la causa principal d’ insuficiència renal al status (contracció, hipoxèmia, decúbit)
El control correcte es basa en una diüresi horària.
La necrosi tubular aguda se pot seguir d’hiperkaliemia que pot ser letal.
…arritmia cardíaca ?
La lliberació de catecolamines provoca HTA , taquicardia.
Altres causes: fàrmacs, acidosi, hipoglucèmia Fins un 38-50% presenten trastorns del ritme. La prolongació del status pot portar a un fracàs hemodinàmic d’ origen cardiogènic.. A major comorbilitat previa major hipersensibilitat
…mort sobtada?
• Molt ocasionalment se descriuen casos de fibrilació ventricular i asistolia al status.
• No cal infraconsiderar la possibilitat d’una apnea prolongada.
Tiempo 0 30mn 60mn
Motor
Convulsiones generalizadas
Disociación E-M
Mioclonus
EEG Aisladas Progresión
Crisis Descenso
PLEDS
Sistémico TA Lactato
Glucosa pH
TA Lactato
Glucosa pH
Compromiso respiratorio
Hipertermia
Lesión cerebral
Convulsivo
No convulsivo
Metabolismo
SNC
SNC O2
CBF O2 Use
SNC Gluc
COMPLICACIONS
- Acidosi làctica: no es precis corregir-la si no existeix col.lapse
cardiocirculatori.
- Hipotensió arterial severa: Dopamina
- Hipertermia: es corregeix amb mesures físiques.
- Hipercapnia: es corregeix al millorar la ventilació.
- Arritmies cardíaques: per fármacs, crisis, hipovolemia etc.
- Coagulació intravascular diseminada
- Insuficiencia renal: aport hídric, control de diüresi.
- Deshidratació: aporte de serum salí.
- Hipoglucemia: control horari.
- Edema pulmonar: afavorir la diüresi.
Tiempo 0 30mn 60mn
Motor
Convulsiones generalizadas
Disociación E-M
Mioclonus
EEG Aisladas Progresión
Crisis Descenso
PLEDS
Sistémico TA Lactato
Glucosa pH
TA Lactato
Glucosa pH
Compromiso respiratorio
Hipertermia
Lesión cerebral
Convulsivo
No convulsivo
Metabolismo
SNC
SNC O2
CBF O2 Use
SNC Gluc
ESTAT EPILEPTIC CONVULSIU TC
Diazepam IV
Fenitoina I.V
Fenobarbital
Levetiracetam
Lacosamida
U.C.I.
Midazolam Propofol Tiopental
Valproat sòdic
Midazolam PO/IM Diazepam IV/VR
Fenitoina + Valproat
BENZODIACEPINES
• Fàrmac de primera linea a tot tipus de status (precaució a status
als Sd. Lennox). Eficàcia d’ un 50-80 %.
• L’ eficacia del diazepam i del Clonazepam són similars (Vm
Clonazepam > Vm Diazepam)
• L’administració en perfussió continua no és aconsellable a
pacients sense vigilància especial.
• L’ administració de Midazolam ( IM, Oral,nasal) o Diazepam
(rectal) s’ha de contemplar davant dificultats d’accés venós.
• Efectes adversos: sedació, parada respiratoria, tromboflebitis,
acumulació.
FENITOINA
• Eficacia de 43.6 % a tractament inicial (Treiman 2000)
• Permet aturar el status a un 58.6% dels pacients
sense resposta a les benzodiacepines.
(Epilepsia 2011;52:1292-6)
• Fàrmac amb màxima experiència a totes les edats.
• Acció prolongada amb nivells estables.
• Pot seguir-se de forma crònica.
• Cinètica no lineal.
• Elevat risc de flebitis.
• Risc cardiocirculatori que exigeix monitorització.
FENITOINA
Dosi Inicial: 18 mg/kg.
Velocitat d’infussió: < 50 mg/minut (adults)
< 25 mg/minut (nens)
Administració en via venosa exclussiva.
No coadministrar amb serums glucosats, bicarbonat.
S’aconsella el rentat de via abans i després de la seva
administració.
Dosi de manteniment 125 mg a les 6 hores i repetir cada 8
hores.
Es pot donar una dosi extra de 5 mg/kg previ a UCI
VALPROAT
Fàrmac d’ampli espectre (tot tipus de status)
Poca toxicitat
Dosi Inicial: 20-30 mg/kg.
Velocitat d’infussió: 5-10 m
Administració en via venosa exclussiva.
Compatible amb tot tipus de serums.
Manteniment de 1mg/kg/hora
Estudis amb nivell d’evidència encara insuficient.
VALPROAT SÒDIC + FENITOINA ?
PROS
Dos mecanismes diferents.
Efectes adversos diferents.
Es guanya temps
CONTRES
Sumació d’efectes adversos.
Encariment
Interacció farmacocinètica
(en la cronicitat).
POLITERAPIA RACIONAL A L’ESTAT
EPILEPTIC ?
Objectiu: Intentar combatre la manca de receptors
GABA A i l’excés de NMDA de l’estat epilèptic.
Mètode: Associar BZD + Ketamina + VPA
BZD + Ketamina + Brivaracetam
Comparar amb BZD sola.
K, VPA, Brivaracetam sòls.
DZP: 100± 2 crisis post tractament
DZP + K + VP : 8 ± 2 (p= 0.01)
DZP + K + Br : 8 ± 4 (p= 0.01)
AES: ataxia lleu
Wasterlain. Epilepsia 2011;52 : 70-71.
Status en Comatosos
Tiopental : 1.- Major experiencia
2.- Efectivitat algo superior
3.- Major risc cardiocirculatori
4.- Lentitut d’ eliminació
Propofol : 1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació.
2.- efectivitat elevada
3.- risc de síndrome d’ infusió (nens)
Midazolam: 1.- rapidesa d’ acció.
2.- menors efectes cardiocirculatoris.
3.- taquifilaxi
4.- menor efectivitat.
MIDAZOLAM + PROPOFOL
I: 2-7 mg/ kg
M: 3-5 mg/kg/h
I: 2 mg/kg
M: 2-10 mg/kg/h
I: 0.1-0.3 mg/kg
M: 0.05-0.6
mg/kg/h
PRONOSTIC DEL STATUS
• Mortalitat en 6 mesos entre 14-35 %, major al grup amb
patologia aguda.
• Morts degudes directament al status 2-10 %.
• Morbilitat de difícil quantificació, major a la població
infantil (20-50%) en front de la adulta (10%), sempre major
en casos amb patología subjacent.
• Els factors predictius de mal pronòstic són la patología
subjacente i la durada del status en l’adult i la menor edat i
patologia subjacent als nens.
• Morbimortalitat: Status convulsiu tónico-clònic
generalitzat. (Status parcial complexe ?)
STATUS NO
CONVULSIU
Status no convulsiu
• Molt més freqüent del que sembla.
• Especialment a :
avis, oncològics, comatosos…
• Enèsim GRAN IMITADOR
• Elevat index de sospita: EEG !!!
• Criteris EEG encara no compartits per
tothom.
Absències Atípiques/POCS
Status Epilepticus Sutil
Absències Típiques/ De Novo
NCSE en pacientes comatosos
Status Parcial Simple
Status Parcial Complexe no lessional
Status Parcial Complexe lessional
Absències Típiques
Clonazepam 0.25-0.50 IV lent
Valproat IV 30 mg/ kg
Etosuximida Lamotrigina Lamotrigina Clonazepam/Clobazam Zonisamida Acetazolamida V.O
Nou bolus
Inici Oral
Evitar PHT-PB
CBZ etc.
Parcials Complexes
sense lessió
Clonazepam 1 mg IV lent
Fenitoina (18 mg/ kg)
Valproat (30 mg / kg) Levetiracetam
( 1500-2000 mg )
LEV
VP
LEV
LCM
VP
TPM
Lacosamida (300-400 mg )
Parcials Complexes
amb lessió
Clonazepam 1 mg IV lent
Fenitoína (18 mg/ kg)
Valproat (30 mg / kg)
Lacosamida - Levetiracetam
UVI: 48 h ?
i / o
TPM
OXC
LTG
Status en Comatosos
Tiopental : 1.- Major experiencia
2.- Efectivitat algo superior
3.- Major risc cardiocirculatori
4.- Lentitut d’ eliminació
Propofol : 1.- rapidesa d’ acció i d’eliminació.
2.- efectivitat elevada
3.- risc de síndrome d’ infusió (nens)
Midazolam: 1.- rapidesa d’ acció.
2.- menors efectes cardiocirculatoris.
3.- taquifilaxi
4.- menor efectivitat.
MIDAZOLAM + PROPOFOL
I: 2-7 mg/ kg
M: 3-5 mg/kg/h
I: 2 mg/kg
M: 2-10 mg/kg/h
I: 0.1-0.3 mg/kg
M: 0.05-0.6
mg/kg/h
Alternatives
Terapia electroconvulsiva Dieta cetógena Estimulador del nervio vago Cirugia Hipotermia
Ketamina Verapamilo
Etomidato Magnesi
Lidocaina
Musicoterapia
PRONOSTIC DEL STATUS NO
CONVULSIU
• Mal pronòstic a status no convulsius en malalts en
coma.
• Mal pronòstic al status subtil.
• Els factors predictius de mal pronòstic són la
patología subjacent i la durada del status.
• Morbimortalitat:
Nul.la a les absències, parcials simples.
Creixent a POCS
Dubtós a Status parcial complexe.
CONCLUSIONES
• L’estat convulsiu generalitzat MATA
• Es precisa una ubicació que garantitzi control intensiu.
• Un metge tracta i un altre té de revisar historial, familia etc.
• L’ absència de moviments no implica resolució del problema.
• Un major número de fàrmacs associats no garantizen un millor pronòstic.
CONCLUSSIONS
• Els protocols no s’actualitzen i l’essencial
s’ oblida o ignora.
• S’ha de recordar repetídament que la
epilèpsia té la seva importància.
Top Related