Clase:Dislipemias
Apolipoproteína:
Median el transporte de los lípidos, intestinales (quilomicrones) y los hepáticos (VLDL) para su oxidación en gran parte de los tejidos o almacenamiento en el tejido adiposo.
Existen 5 tipos principales de lipoproteínas:
1. Quilomicrones: derivados de la absorción intestinal de triacilglicéridos.
2. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): derivados del hígado para exportar los triacilglicéridos.
3. Lipoproteínas de baja densidad (LDL): corresponden a la etapa final del catabolismo de las VLDL.
4. Lipoproteínas de alta densidad (HDL): intervienen en el metabolismo de las VLDL y los quilomicrones así como en el transporte del colesterol.
5. Lipoproteina de densidad intermedia (IDL): son la lipoproteinas intermedias entre las VLDL y las LDLQm y VLDL predominan los triglicéridos
LDL y HDL predominan los fosfolípidos y el colesterol.
Formación y secreción de quilomicrones y VLDL
Quilomicrones VLDL
Destino metabólico de los quilomicrones:
Destino metabólico de las VLDL:
Destino metabólico de las HDL:
Metabolismo del tejido adiposo
Transporte de colesterol entre los tejidos
Factores que afectan el equilibrio del colesterol a nivel celular:
COLESTEROL-LDL (mg/dl)
• Optimo: Menor de 100 mg/dl• Cercano al óptimo: 100-129 mg/dl• Límite: 130-159 mg/dl• Alto: 160-189 mg/dl• Muy alto: Mayor a 190 mg/dl
Colesterol de LDL mayor a 160 mg/dl HIPERCOLESTEROLEMIA
Para personas sanas con 1 o 0 factores de riesgo
COLESTEROL-HDL (mg/dl)
• Valor de corte (Deseable): Mayor a 40 mg/dl
Varones: El valor medio es de 45 mg/dl
Mujeres premenopáusicas: El valor medio es de 55 mg/dl
TRIGLICERIDOS (mg/dl)
• Normal: Menor a 150 mg/dl• Moderado: 150-199 mg/dl• Elevado: 200-499 mg/dl• Muy elevado: Mayor o igual a 500 mg/dl
Colesterol-VLDL deseable: Menor o igual a 30 mg/dl
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE MODIFICANPRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE MODIFICANLAS METAS DEL TRATAMIENTO DE C-LDLLAS METAS DEL TRATAMIENTO DE C-LDL
• CigarrilloCigarrillo
• HipertensiónHipertensión
• cHDL bajo (<40 mg/dl)cHDL bajo (<40 mg/dl)
• Historia Familiar en 1° grado:Historia Familiar en 1° grado:
hombres <55 añoshombres <55 años
mujeres <65 añosmujeres <65 años
• EdadEdad hombres hombres 45 años 45 añosmujeres mujeres 55 años 55 años
RCV de las diferentes lipoproteínas
• LDL es un FRCV independiente con un mayor valor predictivo para el desarrollo de cardiopatía isquémica que el CT. Se usa para establecer los objetivos de control del tratamiento
• Las partículas de LDL pequeñas y densas son mucho más aterogénicas que los LDL normales
• HDL es un FRCV independiente. Existe una clara asociación inversa entre las concentraciones plasmáticas de las HDL y el riesgo de enfermedad coronaria
• El índice CT/HDL > 4,5 indica una elevación de 2-3 veces del riesgo de cardiopatía isquémica
Dislipemias
Las dislipemias se definen como alteraciones en las concentraciones plasmáticas de lípidos, tanto por defecto (hipolipidemias), como por exceso (hiperlipidemias) que traducen un aumento de las lipoproteínas circulantes que producen un aumento del colesterol, de los triglicéridos (TG) o de ambos.
•Hiperlipemia (HLP): concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o de ambas a la vez, superiores (sobre todo ↑ LDL y VLDL) a los valores “normales” para la población general, por encima de las cuales la intervención es recomendable
•Hipercolesterolemia: HLP frecuente e importante por su trascendencia etiopatogénica en la enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica. ↑ c-LDL y ↓ c-HDL son factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables y causales
•Hipertrigliceridemia: posee un papel incierto en el desarrollo de la arteriosclerosis y es considerada como un FRCV condicional
Hiperlipemias primarias: Afecciones de origen genético que producen elevación de los niveles de lipoproteínas, ya sea por sobreproducción o por fallas en el catabolismo.Hiperlipemias secundarias: Cuando se producen como consecuencia de otras patologías tales como: Diabetes mellitus. Hipotiroidismo, hepatopatías, etc.
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
Alteración analítica
Causas primarias Causas secundarias
Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemias familiares monogénicas:-Mutación del receptor de LDL-Defecto familiar de Apo B100 -Hipercolesterolemia poligénica
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de CushingFármacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina, progestágenos, diuréticos tazídicos y de asa, anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoínaEnf. renales: síndrome nefróticoEnf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva / colestasisOtras causas: embarazo/lactancia,anorexia nerviosa,porfiria aguda intermitente
HLP primarias y secundarias
Destino metabólico de las VLDL:
Transporte de colesterol entre los tejidos
Hipertrigliceridemia
Deficit de LPLDeficit de Apo CII (activadora de lipoprotein liasa)Hipertrigliceridemia familiar
Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome ovario poliquísticoFármacos: alcoholismo, ACHO, estrógenos, tamoxifeno, diuréticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasasEnf. renales: insuficiencia renal crónicaEnf. hepatobiliares: Insuficiencia hepáticaOtras causas: embarazo / lactancia, gammapatías monoclonales, lupus eritematoso sistémico, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras
Hiperlipemia mixta
Hiperlipemia familiar combinada
Disbetalipoproteinemia
Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitusFármacos: corticoidesEnf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renalOtras causas: gammapatías monoclonales
HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
PRIMARIAS SECUNDARIAS
Destino metabólico de los quilomicrones:
APO
CII
Destino metabólico de las VLDL:
APO
CII
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
1. Hipercolesterolemia1. Hipercolesterolemia
ALTERACION EN EL RECEPTOR DE LDL
o Ausencia del receptoro Defecto en el transporte del receptor del reticulo
endoplasmico al aparato de Golgi.o Receptores con capacidad de unión disminuidao Receptores que no pueden mediar la internalización luego de
fijar la lipoproteínao Defecto en el reciclado de receptores
ALTERACION EN EL RECEPTOR DE LDL
HOMOCIGOTA:
• Colesterol puede superar los 1000 mg/dl• Hipercolesterolemia grave desde el nacimiento• Pacientes se mueren por cardiopatía isquémica en la
adolescencia o juventud.
HETEROCIGOTA:
• Colesterol alrededor de los 500 mg/dl• Manifestaciones clínicas aparecen en la segunda década de vida
y cardiopatía isquémica a partir de la cuarta década.
HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA
• Es la mas frecuente de las hipercolesterolemia primarias• Se expresa a partir de los 20 años.• Existen mutaciones que afectan distintos pasos del metabolismo
lipídico
2. Hipertrigliceridemias2. Hipertrigliceridemias
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
• DEFICIENCIA FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA (LPL): I o VLos triglicéridos pueden ser mayores a 10000 mg/dlEl colesterol de HDL se halla disminuidoLa complicación más grande es la pancreatitis.
• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR: IV (raramente V)Se desconoce el mecanismoAumenta la producción de VLDL ricas en trigliceridosLas VLDL son más grandesNo hay aumento de apo-BHay una lipólisis defectuosa de estas partículas debido a su
composición atípica que la convierte en un sustrato menos adecuado para la lipoproteinlipasa.
En ciertas ocasiones aumentan los quilomicrones.
I Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica Lipoproteica
3. Hiperlipemias Mixtas3. Hiperlipemias Mixtas
Acum. Quilomicro-nes y VLDL
HIPERLIPEMIAS MIXTAS
• HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA: IIa, IIb, IVDefecto genético se desconoceAumento en la sintesis hepática de VLDL y ApoBLas VLDL sintetizadas son mas pequeñasAumento de LDL, VLDL y Apo-BDisminución de HDLAumento de LDL pequeña y densaEs frecuente la insulino-resistencia, hiperinsulinemia.Fenotipos variables, pueden cambiar
HIPERLIPEMIAS MIXTAS
• DISBETALIPOPROTEINEMIA: III
La apo E => remoción de lipoproteínas ricas en triglicéridos
La apo E presenta 3 isoformas: E2, E3 y E4 .
En la apo E2 la afinidad por el receptor es muy baja.
En esta patología los pacientes son E2/E2 y presentan acumulacion de remanentes de VLDL y quilomicrones.
Se acumula un conjunto heterogéneo de lipoproteinas denominado -VLDL con movilidad -pre que se visualiza como una banda ancha en la electroforesis
Esta -VLDL esta compuesta por remanentes de quilomicrones, remandentes de VLDL ricos en colesterol y altas concentraciones de IDL funcionalmente anormales con respecto a la union a sus receptores, lo que impide su remoción.
Estas lipoproteinas anómalas no son catabolizadas para la formacion de LDL.
Esta -VLDL que se acumula en el plasma es captada por los macrófagos que se transforman en células espumosas.
Qr
IDL
ß-VLDLß-VLDL
VLDLr
R
LDLLDL
RR
MACROFAGO
Disbetalipoproteinemia (Hiperlipemia de tipo III)
Destino metabólico de los quilomicrones:
Destino metabólico de las VLDL:
Genotipo Fenotipo
CT TG Herencia Defecto
Frecuencia
RCV
Hipercolesterolemia poligénica
IIa ↑ N Poligénica Desconocido
5/100 ++
Hipercolesterolemia familiar
monogénica
IIa ↑↑ N Dominante Receptores LDL,
ApoB100
Heterocigoto
1-2/1000 Homocigo
to 1/100000
0
+++++
Hiperlipemia familiar combinada
IIa, IIb, IV
↑ ↑ Dominante Desconocido
Heterocigoto 1/100 Homocigo
to 3-5/1000
+++
Disbetalipoproteinemia
III ↑ ↑ Recesiva Apo-E 1/10000 ++++
Hipertrigliceridemia familiar
IV N o ↓
↑ Dominante Desconocido
Heterocigoto 1/100 Homocigoto 2/1000
0 o +
Hiperquilomicronemia
I, V N ↑↑↑ Recesiva ↓ LPL, ↓ApoCI
I
1/1000000
0
Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias
HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS MÁS COMUNES
• Fármacos:Beta bloqueantes, corticoides, diureticos, Inhibidores de proteasas.
• Situaciones fisiológicas: Menopausia. Embarazo• Patologías:-Diabetes Mellitus-Obesidad-Síndrome metabólico.-Hipotiroidismo-Síndrome nefrótico.-Insuficiencia renal crónica-Obstrucción biliar-Alcoholismo
DISLIPEMIA EN DIABETES
• La hiperlipemia es un hallazgo muy frecuente.• La hiperlipemia depende del tipo de Diabetes y del control
glucémico• En diabetes puede existir aumento de IDL, VLDL, LDL y
disminución de la HDL.Mecanismos fisiopatológicos:Diabetes tipo 1: -Disminución de la insulina produce disminución de la actividad
de la LPL y del catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos con disminución del colesterol-HDL.
-Al disminuir la actividad de la LH aumenta la IDL.-Glicosilación de LDL (mas aterogénica)
DISLIPEMIA EN DIABETES
Diabetes tipo 2:-La hiperlipemia esta asociada a la obesidad y al
hiperinsulinismo.-Al aumentar la insulina, aumenta la síntesis de lipoproteínas
ricas en triglicéridos=VLDL-Presencia de LDL glicosilada-Al aumentar la actividad de la lipasa hepática: Aumenta la LDL
pequeña y densa
DISLIPEMIA EN HIPOTIROIDISMO
• Las hormonas tiroideas aumentan la síntesis de receptores de LDL, aumentan al actividad de LH y aumentan ligeramente la actividad de LPL.
• Hipotiroidismo: Aumentan la LDL, VLDL y Trigliceridos
DISLIPEMIA EN SINDROME NEFROTICO
• Se produce hipoalbuminemia que disminuye la presión oncótica y como consecuencia aumenta la síntesis hepática de lipoproteínas.
• Aumenta VLDL, LDL e IDL• Aumenta la Lp(a)• Existe disminución del catabolismo de la
lipoproteínas ricas en triglicéridos por pérdida del cofactor II (LPL) por la orina.
• Además en el síndrome nefrótico la composición de las lipoproteínas aterogénicas (LDL, IDL y Lp(a)) es anormal lo que aumenta el riesgo cardiovascular.
TGTGApoApo B B
VLDLVLDL
InsulinaInsulina
VLDLVLDL
Receptores B:EReceptores B:ETejidos
Hepatico y extrahepático
++ LIPASA
HEPATICALDLLDL
++IDLIDL
LIPOPROTEINA -
LIPASA
Apo C-IIApo C-II
++
Remanentes de Quilomicrones
Inte
sti
no
QUILOMICRONES
++
LRP
Apo C-IIApo C-II
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS
Hipolipoproteinemias
• Enfermedad de Tangier (hipoalfalipoproteinemia) => HDL de vida media muy corta. Menor disponibilidad de APO CII.
• Deficiencia de LCAT => HDL. Patología renal, anemias
• Hipobetalipoproteinemia: Mutaciones en APO-B. VLDL y LDL. Acumulación de TG en hígado e intestino. Deficiencia de vitaminas liposolubles. Posibles daños neurológicos y retinianos.
• Hipolipoproteinemias secundarias: Hipertiroidismo, insuficiencia hepática.
Destino metabólico de las HDL:
Destino metabólico de las VLDL:
DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIASDIAGNOSTICO DE DISLIPEMIASDIAGNOSTICO DE DISLIPEMIASDIAGNOSTICO DE DISLIPEMIAS
PERFIL BÁSICOPERFIL BÁSICOAspecto del sueroAspecto del sueroCOLESTEROL totalCOLESTEROL totalTRIGLICERIDOSTRIGLICERIDOSCOL-HDLCOL-HDLCOL-LDLCOL-LDLIndice de Castelli Indice de Castelli ((Colesterol total/Colesterol-HDL: Menor de 4.5)
PERFIL BÁSICOPERFIL BÁSICOAspecto del sueroAspecto del sueroCOLESTEROL totalCOLESTEROL totalTRIGLICERIDOSTRIGLICERIDOSCOL-HDLCOL-HDLCOL-LDLCOL-LDLIndice de Castelli Indice de Castelli ((Colesterol total/Colesterol-HDL: Menor de 4.5)
+ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALESY FAMILARES Y FAMILARES
ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALESY FAMILARES Y FAMILARES
OTRAS DETERMINACIONES:OTRAS DETERMINACIONES:
LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICOLIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO
APOPROTEINAS B y A-IAPOPROTEINAS B y A-I
COL-IDLCOL-IDL
OTRAS DETERMINACIONES:OTRAS DETERMINACIONES:
LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICOLIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO
APOPROTEINAS B y A-IAPOPROTEINAS B y A-I
COL-IDLCOL-IDL
DETERMINACIONES ESPECIALES:DETERMINACIONES ESPECIALES:
ACTIVIDAD LPL y LHACTIVIDAD LPL y LH
APO C-II/C-III, GENOTIPO APO EAPO C-II/C-III, GENOTIPO APO E
LDL OXIDADA, GLICADA, PEQUEÑA Y DENSA, LDL OXIDADA, GLICADA, PEQUEÑA Y DENSA,
LP(a) LP(a)
ß-VLDLß-VLDL
HDL2, HDL3, LPA-I / LPA-I-IIHDL2, HDL3, LPA-I / LPA-I-II
DETERMINACIONES ESPECIALES:DETERMINACIONES ESPECIALES:
ACTIVIDAD LPL y LHACTIVIDAD LPL y LH
APO C-II/C-III, GENOTIPO APO EAPO C-II/C-III, GENOTIPO APO E
LDL OXIDADA, GLICADA, PEQUEÑA Y DENSA, LDL OXIDADA, GLICADA, PEQUEÑA Y DENSA,
LP(a) LP(a)
ß-VLDLß-VLDL
HDL2, HDL3, LPA-I / LPA-I-IIHDL2, HDL3, LPA-I / LPA-I-II
SEPARACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS
A) ULTRACENTRIFUGACIÓN
B) PRECIPITACIÓN SELECTIVA
C) CROMATOGRAFÍA EN COLUMNA
D) PAGE
E) ELECTROFORESIS (LIE)
DENSIDAD
COMPOSICIÓN APOPROTEICA
CARGA/TAMAÑO
CARGA/TAMAÑO
CARGA
A) ULTRACENTRIFUGACIÓN:
SEPARACION DE LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS EN SEPARACION DE LIPOPROTEINAS PLASMÁTICAS EN FUNCIÓN DE SU DENSIDADFUNCIÓN DE SU DENSIDAD
SECUENCIAL GRADIENTE
VLDL
IDL LDL
HDL
Densidad g/l
1006
1019
1063
1210
d=1019g/l
d=1006g/l
VLDL IDL
LIPIDOGRAMA ELECTROFORETICOLIPIDOGRAMA ELECTROFORETICO
Debe solicitarse conjuntamente con perfil básicoDebe solicitarse conjuntamente con perfil básico
Evaluación semicuantitativaEvaluación semicuantitativa
Su mayor utilidad : Beta ancha Hipertrigliceridemias, Su mayor utilidad : Beta ancha Hipertrigliceridemias,
Lp(a)Lp(a)
Verificar ayunoVerificar ayuno
ELECTROFORESIS DE LIPOPROTEINAS (AGAROSA)ELECTROFORESIS DE LIPOPROTEINAS (AGAROSA)
siembra LDL (ß)IDL
VLDL(preß)
HDL()
Sentido de migración- +
Electroforesis de lipoproteínas en gel de agarosa pre
Origen
Normolipoproteinemia
Hiperlipemia tipo IIbHiperlipemia Tipo III
Sentido de migración- +
siembraLDL (ß)IDL
VLDL(preß)
HDL()
Sentido de migración
- +
EJEMPLO 1EJEMPLO 1
• Aspecto Lechoso• TG= 2800 mg/dl• CT= 434 mg/dl
Presencia de Quilomicrones y abundantes remanentesde quilomicrones = hiperlipemia tipo I
NORMAL
TIPO I
siembraLDL (ß)IDL
VLDL(preß)
HDL()
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS
QUILOMICRONES
- DÉFICIT DE DEGRADACIÓN
a) Lipoproteína Lipasa deficiente
-Déficit genético de la enzima
-Déficit genético del activador apo C-II
a) Menor actividad enzimática
-Hipoinsulinemia severa
¿COMO PODEMOS CONFIRMAR ESTA DISLIPEMIA ?¿COMO PODEMOS CONFIRMAR ESTA DISLIPEMIA ?
• Actividad LPL= No detectable (V corte: 1.5 a 4.5 mmol AGL/h.ml PPH)
DEFICIT PRIMARIO DE LPLDEFICIT PRIMARIO DE LPL
EJEMPLO 2EJEMPLO 2
• Aspecto Límpido• TG= 130 mg/dl• CT= 280 mg/dl• C-HDL= 55 mg/dl• C-LDL= 206 mg/dl
beta aumentada= hiperlipemia tipo II a (INCREMENTO DE LDL)
N N
NORMAL
II a
siembraLDL (ß)IDL
VLDL(preß)
HDL()
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
AUMENTO DE COL-LDL
- AUMENTO DE SÍNTESIS
- DÉFICIT DE CATABOLISMO
a) Déficit de receptores LDL (Hipercol familiar)
b) Alteración en la estructura de LDL
-apoB-LDL anómala
-LDL oxidada
-LDL glicosilada
-LDL rica en triglicéridos
Xantelasmas
Arco corneal
Xantomas eruptivos
EJEMPLO 3
• Aspecto opalescente• TG= 250 mg/dl• CT= 306 mg/dl• C-HDL= 40 mg/dl• C-LDL= 238 mg/dl
NORMAL
TIPO II b
b y pre- b aumentadas= hiperlipemia tipo II b (INCREMENTO DE LD L y VLDL)
siembraLDL (ß)IDL
VLDL(preß)
HDL()
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
EJEMPLO 4EJEMPLO 4
• Aspecto Turbio• TG= 350 mg/dl• CT= 320 mg/dl• C-HDL= 25 mg/dl• C-LDL= 68 mg/dl
Banda ancha con movilidad beta / pre-beta = hiperlipemia tipo III (INCREMENTO DE IDL / beta-VLDL)
TIPO III
NORMAL
N N siembraLDL (ß)
IDL
VLDL(preß)
HDL()
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
Qr
IDL
ß- VLDLß- VLDL
VLDLr
R
LDLLDL
RR
MACROFAGO
Disbetalipoproteinemia (Hiperlipemia de tipo III)Disbetalipoproteinemia (Hiperlipemia de tipo III)
Xantomas planos palmares
Xantomas tuberosos
¿ES SUFICIENTE LA INFORMACIÓN DEL LIE PARA EL ¿ES SUFICIENTE LA INFORMACIÓN DEL LIE PARA EL DIAGNÓSTICO ?DIAGNÓSTICO ?
EJEMPLO 4EJEMPLO 4
• Estimar tipo de VLDL• Dosar col-IDL (VN < 12 mg/dl)
DISBETALIPOPROTEINEMIADISBETALIPOPROTEINEMIA
COMO ESTIMAR EL TIPO DE VLDL
Col total = col LDL + col HDL + col VLDL+ (col-IDL)
Col-VLDL =Col-VLDL =
TGTG
O.2O.2 = típica
> 0.3> 0.3 = VLDL rica en colesterol
< 0.17< 0.17 = VLDL rica en TG
Requisito: Col LDL debe medirse por el método químicoObs: Se desprecia col-IDL y se asume que todos los TG están en VLDL
Col -VLDLCol -VLDL= col total - col LDL - col HDL
EJEMPLO 5EJEMPLO 5
• Aspecto Turbio• TG= 356 mg/dl• CT= 280 mg/dl• C-HDL= 31 mg/dl• C-LDL= 130 mg/dl
NORMAL
TIPO IV
pre- aumentada= hiperlipemia tipo IV (INCREMENTO DE VLDL)
N N siembraLDL (ß)
IDL
VLDL(preß)
HDL()
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
AUMENTO DE COL-VLDL
- AUMENTO DE LA SÍNTESIS: grasas saturadas + colesterol en las dietas
- DÉFICIT DEL CATABOLISMO:
a) VLDL rica en colesterol no se hidroliza normalmente
b) VLDL con apo E anómala
¿COMO PODEMOS CONTINUAR EL ESTUDIO DEL ¿COMO PODEMOS CONTINUAR EL ESTUDIO DEL CASO 5 ?CASO 5 ?
• apo B (VN < 120 mg/dl)
• Indice C-VLDL/TG (VN: 0.17-0.30)
• C-IDL (VN < 12 mg/dl)
• C-VLDL (VN < 30 mg/dl)
EJEMPLO 5EJEMPLO 5
EJEMPLO 6EJEMPLO 6
NORMAL
TIPO V
Presencia de Quilomicrones y pre-b aumentada= hiperlipemia tipo V (INCREMENTO DE Q y VLDL)
• Aspecto lechoso• TG= 830 mg/dl• CT= 270 mg/dl• C-HDL= 28 mg/dl• C-LDL= 128 mg/dl
N N siembraLDL (ß)
IDL
VLDL(preß)
HDL()
CLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIASCLASIFICACION DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS(Fredrickson y col)(Fredrickson y col)
Fenotipo Aspecto Fenotipo Aspecto TG Col-Total TG Col-Total Alteración Alteración del suero del suero Lipoproteica LipoproteicaI Lechoso
Normal ó
Acum. Quilomicrones
IIa Límpido Normal
LDL
IIb Opalescente/turbio VLDL y LDL
III Turbio βVLDL ( IDL)
IV Opalescente/turbio VLDL Normal ó
V Turbio/Lechoso Acum. Quilomicro-
nes y VLDL
Lp Lp (a)(a)Lp Lp (a)(a)
• MAYOR CAPTACION POR LOS MAYOR CAPTACION POR LOS
MACROFAGOSMACROFAGOS
EN LA PARED ARTERIALEN LA PARED ARTERIAL
• POTENCIAL ACTIVIDAD TROMBOGENICAPOTENCIAL ACTIVIDAD TROMBOGENICA
Detalle de un Kringle de apo (a)
apo (a)
Lp(a)
ESTRUCTURA DE LA Lp(a)
Colesterol totalColesterol total
Triglicéridos Triglicéridos
Col-HDLCol-HDL
Col-LDLCol-LDL
Lipidograma electroforéticoLipidograma electroforético
APOPROTEINASAPOPROTEINAS En relación al riesgoEn relación al riesgo cardiovascularcardiovascular apo B y apo Aapo B y apo A
Lp(a) METODOSLp(a) METODOS
• Electroforesis
• Electroinmunodifusión
• Inmunoturbidimetría
Valor de corte < 30 mg/dlValor de corte < 30 mg/dl
EVALUACION DIAGNOSTICA DE EVALUACION DIAGNOSTICA DE PARAMETROS LIPIDICOSPARAMETROS LIPIDICOS
VA
LO
R P
RED
ICTIV
O
PO
SIT
IVO Apo BApo B
col-LDLcol-LDLcol-t/ col-HDLcol-t/ col-HDLcol-HDLcol-HDLColesterol-tColesterol-t
¿En qué casos se aconseja medir Apo B ?
En hipercolesterolemias borderline
En hipertrigliceridemias
En pacientes normolipémicos con
antecedentes de enfermedad
cardiovascular
HIPOLIPEMIANTES: CLASIFICACIÓN.
• INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA:– SIMVASTATINA.– LOVASTATINA.– PRAVASTATINA.– ATROVASTATINA.
• DERIVADOS DEL ÁCIDO FENOXIISOBUTÍRICO:– CLORFIBRATO.– GEMFIBROZIL.– BENZAFIBRATO.
• RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO:– COLESTIRAMINA.– COLESTIPOL.
• ANTIOXIDANTES:– PROBUCOL.
• ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA).
HIPOLIPEMIANTES: INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA (simvastatina, lovastatina, perivastatina,
atarovastatina).
• EFECTOS: COLESTEROL EN SANGRE. SÍNTESIS DE LDL. Nº RECEPTORES PARA LDL. APO. B, APO. A1 Y A2.
• FARMACOCINÉTICA:– ABSORCIÓN ORAL.– BD. SISTÉMICA REDUCIDA
POR MET. 1er PASO DERV. ACTIVOS -HIDROXILADOS (CIT. P-450).
• REACCIONES ADVERSAS.– BIEN TOLERADOS.– TTNOS. G.I. (nausea, dolor
abdominal...).– S.N.C. (fatiga, cefalea,
insomnio).– EXANTEMA. DE LA CPK Y
TRANSAMINASAS.– MIOPATIAS
RABDOMIOLISIS.– HEPATITIS.– ANGIOEDEMA.
HIPOLIPEMIANTES: DERIVADOS DEL Ac. FENOXIISOBUTÍRICO (clorfibrato, gemfibrozil,
benzafibrato).
• MECANISMO DE ACCIÓN: LIPOPROTEIN LIPASA CATABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEINAS RICAS EN TG. ( VLDL, IDL, LDL, HDL).
ELIM. BILIAR DEL COLESTEROL.
– URICOSÚRICOS.
• FARMACOCINÉTICA:– Bd. PROXIMA AL 100%.– UNIÓN A P.P. ELEVADA
(album.).– ELIMINACIÓN BILIAR Y
RENAL.
• REACCIONES ADVERSAS:– G.I. (dolor abdominal,
nausea, diarrea).– EXANTEMA.– ALOPECIA. PESO.– VISIÓN BORROSA.– IMPOTENCIA.– LEUCOPENIA Y ANEMIA.– POTENCIAL LITÓGENO.– MIOSITIS
RABDOMIOLISIS.– MIOGLOBURIA E INSUF.
RENAL.
HIPOLIPEMIANTES: RESINAS DE INTERCAMBIO ANIÓNICO (colestiramina y colestipol).
• MECANISMO DE ACCIÓN: Ac. BILIARES Y
COLESTEROL. Nº RECEPTORES A LA
LDL. HMG-CoA-R. MET. DEL COLESTEROL
ENDOG.• FARMACOCINÉTICA:
– NO SE ABSORBE POR VIA ORAL.
– NO SE AFECTAN POR LOS ENZIMAS INTESTINALES.
– SE ELIMINAN POR HECES.
• REACCIONES ADVERSAS:– G.I. (alteran el sentido del
gusto, dolor abdominal, dispepsia, estreñimiento, esteatorrea, flatulencia).
FOSFATASAS ALCALINAS Y TRANSAMINASAS (transitorio).
– ACIDOSIS HIPERCLORÉMICA.– ALTERAN LA ABSORCIÓN DE:
• VIT. LIPOSOLUBLES.• SALES DE HIERRO.• ALGUNOS FÁRMACOS
(clorotiazida, fenobarbital, fenilbutazona, anticoagulantes orales, tiroxina, digitálicos).
La colestiramina y el colestipol son resinas de intercambio aniónico utilizadas para tratar la hipercolesterolemia. Actúan uniéndose a los ácidos biliares e impidiendo su reabsorción; se fomenta así la transformación del colesterol hepático en ácidos biliares; la mayor actividad resultante de los receptores LDL de los hepatocitos incrementa la eliminación del colesterol LDL plasmático. En consecuencia, estos dos compuestos reducen eficazmente el colesterol LDL, pero pueden empeorar la hipertrigliceridemia.
HIPOLIPEMIANTES: ANTIOXIDANTES probucol.
• MEC. ACCIÓN (desconocido).
• EFECTOS: COLESTEROL,
LDL Y HDL.– EFECTO
ANTIATERÓGENO.• FARMACOCINÉTICA:
– Bd. EXCELENTE.– SE ACUMULA EN EL
TEJ. ADIPOSO.
• REACCIONES ADVERSAS:– G.I. (diarrea,
flatulencia, nauseas, dolor abdominal).
– EOSINOFILIA (ocasional).
– PARESTESIAS.– EDEMA
ANGIONEURÓTICO.– ALT. CARDÍACAS
(prolongación del Q-T).
HIPOLIPEMIANTE: Ac. NICOTÍNICO (NIACINA).
• MEC. ACCIÓN DESCONOCIDO.
• EFECTOS FARMACOLÓGICOS: LIPOLISIS EN EL TEJ.
ADIPOSO. ESTERIFICACIÓN DE LOS
T.G. EN EL HÍGADO. ACTIVIDAD DE LA
LIPOPROTEIN-LIPASA Y EL ACLARAMIENTO DE LAS VLDL.
INCORPORACIÓN DE a.a. A LAS APO. DE LAS VLDL.
TG. Y COLESTEROL UNIDO A LAS LDL.
• REACCIONES ADVERSAS (muy frecuentes):– VASODILATACIÓN
CUTÁNEA.– PRURITO.– G.I. (nauseas, vómitos,
diarrea, dispepsia, úlcera).
– HIPERPIGMENTACIÓN.– ALTERACIONES
HEPÁTICAS REVERSIBLES.– HIPERGLUCEMIA.– HIPERURICEMIA.
Farmacoterapia de las dislipemias
Tratamiento
DescensoLDL (%)
IncrementoHDL (%)
DisminuciónTG (%)
Estatinas 25 - 63 4 – 12 14 – 29
Ezetimiba 18 - 25 1 9
Resinas 10 – 18 3 Neutro o ↑
Ác. nicotínico
10 – 20 14 – 35 30 – 70
Fibratos 4 - 21 11 - 13 30
Fin!
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