ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Módulo III. Páncreas
Coordinador Dr. Ismael Domínguez Rosado
Neoadyuvancia en cáncer de páncreas
Dr. David Caba Molina
Tumores borderline de páncreas. ¿Cirugía o tratamiento neoadyuvante?
Tumores resecables de páncreas. ¿Cirugía o tratamiento neoadyuvante?
Objetivos
• Describir las definiciones actuales de resecabilidad
• Describir los principios de terapia neaodjuvante en tumores resecables y
―borderline‖/limítrofes
• Analizar la literatura reciente sobre las ventajas y desventajas de la terapia
neoadjuvante en cáncer de páncreas resecables y ―borderline‖/limítrofes
• Establecer la dirección terapéutica de selección de pacientes que se
benefician de terapia neaodjuvante en cáncer de páncreas
• El cáncer de páncreas es la cuarta causa de mortalidad por cáncer.
• Se estima que para el 2030 será la segunda causa de muerte por cáncer.
• La sobrevida global a 5 años es de 5-7%.
• Sólo del 10-20% son candidatos a cirugía, y de éstos la sobrevida a 5 años
es de 10-30%.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Sobre vida en México
Tumores borderline
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Ventajas Teóricas de la Neoadjuvancia
• Inducción de regresión tumoral
• Tratamiento temprano de micrometástasis
• Reducción del riesgo de una resección R1
• Disminución de la implantación peritoneal durante la operación
• Valoración de le quimio-sensibilidad del tumor in vivo
Criterios de resecabilidad
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Meta-análisis de estudios prospectivos
• 74% de los pacientes recibieron quimio-radiación (29/39)
• Combinación de quimioterapia fue usado en 28/39, siendo régimes
basados en Gemcitabina los más comunes (22/39)
• El tiempo de tratamiento más común fue de 6-10 semanas (15/39), seguido
por 11-15 semanas (10/39)
Puntos a considerar…
• Estudios con muestra pequeña y heterogeneidad de pacientes.
• Interpretaciones a veces subjetivas de compromiso vascular con variantes
en definiciones.
• No hay estudios grandes y aleatorizados comparando quimioterapia
neoadyuvante con quimioradioterapia neoadyuvante.
• Pacientes llevados a cirugía con resección R0---Mayor Sobrevida
• Subgrupo de Tumores Bordeline que reciben neaodjuvancia tienen en la
mayoría de las series una mayor probabilidad de ser llevados a cirugía y tener una
resección R0
• Los pacientes que logran R0 y completar terapia neaodjuvante y adyuvante
tienen una sobrevida similar a pacientes resecables de primera intención
• El uso de quimioterapia (gemcitabina) como base del tratamiento
Neoadjuvante consistentemente explica el beneficio de la neoadyuvancia en
tumores borderline
• La neoadyuvancia con radioterapia más quimioterapia potencia el efecto en
la sobrevida pero no tiene beneficio como intervención neoadjuvante aislada en la
sobrevida
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Preguntas aún por resolver
• ¿Cuál es la mejor manera de seleccionar al grupo de pacientes que se
beneficia de neoadjuvancia en tumores resecables y borderline?
• ¿Cuál es el régimen más adecuado de quimioterapia?
• ¿Cuál debe ser el tiempo y duración de la quimioterapia neoadyuvante
preoperatoria?
Futuros estudios
• NEOPAC - Fase III, aleatorio randomizado/prospectivo en Cáncer de
Páncreas resecable:
• NEOADJ QR Cirugía vs Cirugía ADJ (Sobrevida a 3 años)
• NEOPAC- Fase III, aleatorio randomizado/prospectivo en Cáncer de
Páncreas resecable
• NEOADJ GEM+ OX (GEMOX) + ADJ GEM vs ADJ GEM
• GAIN- GEM + Abraxane
• RECLAP: - GEM intra-arterial
Conclusiones
El cáncer de páncreas se mantiene como un cáncer con alto índice de
fatalidad y pocos pacientes se benefician de terapia adyuvante.
El cáncer de páncreas tiene que ser visto como enfermedad sistémica
aún en sus etapas tempranas
Ensayos clínicos recientes han demostrado mejoría en:
Sobrevida de los pacientes con cáncer de páncreas con quimioterapia
neoadyuvante con esquemas basados en gemcitabina +/- radio-
quimioterapia que llegan a cirugía.
Resección R0
Intención de cura con cirugía
La terapia neoadjuvante permite evitar cirugía en pacientes con
enfermedad rápidamente progresiva y permite observar la tolerancia
in vivo
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Resecciones vasculares en cirugía de páncreas
Dr. Carlos Chan Núñez
Resumen
El cáncer de páncreas sigue siendo un reto diagnóstico y terapéutico. La
sobrevida a 5 años es del 5 al 10%. El único tratamiento que ofrece posibilidades
curativas es la resección quirúrgica. Entre el 20-30% de las
pancreatoduodenectomías consideradas resecables por imagen presentan
compromiso de las estructuras vasculares al momento de la cirugía, por lo que la
frecuencia de estas resecciones ha ido en aumento en los últimos años.
En pacientes con cáncer de páncreas limítrofe, la evidencia actual orienta hacia el
tratamiento con neoadyuvancia y posteriormente cirugía con probable necesidad
de reconstrucción venosa y/o arterial. La morbilidad y mortalidad en estos
pacientes es semejante al grupo con PD estándar, siempre y cuando se realice en
centros de alto volumen y con un equipo multidisciplinario con experiencia. No hay
diferencias en las complicaciones post-operatorias, independientemente de la
técnica de reconstrucción venosa utilizada.
Las resecciones venosas en PD son factibles cuando la edad es la única variable
a considerar y no existe evidencia suficiente para recomendar las resecciones
arteriales de forma rutinaria; sin embargo, en pacientes seleccionados se han
obtenido resultados favorables bajo condiciones controladas.
Resecciones vasculares en cirugía de páncreas
El cáncer de páncreas sigue representando un reto diagnóstico y terapéutico. A
nivel mundial ocupa el octavo lugar en incidencia de cáncer, en los Estados
Unidos de América y el Reino Unido ocupa el décimo lugar. En Europa ocupa la 5ª
causa de muerte por cáncer. La sobrevida a 5 años es del 5 al 10% en centros de
alto volumen, por lo que continúa siendo una patología con alta morbilidad y
mortalidad. (1, 2)
En la actualidad el único tratamiento que ofrece posibilidades curativas es la
resección quirúrgica mediante la pancreatoduodenectomía (PD) o cirugía de
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Whipple, siendo sólo el 15% de los pacientes candidatos a ella al momento del
diagnóstico, por lo que es necesario diagnosticarlos de forma temprana. Entre el
20-30% de las PD consideradas resecables por imagen, son en realidad
localmente avanzadas o irresecables al momento de la laparotomía exploradora,
ya que muchas veces el tumor se encuentra invadiendo las estructuras vasculares
vecinas.
El objetivo primordial de la cirugía es lograr una resección completa con márgenes
negativos (R0), la cual es posible incluso si hay invasión de las estructuras
vasculares circundantes importantes como son: la arteria hepática común, el
tronco celíaco, la vena portal y la vena mesentérica superior. (3)
Durante la última década, ha habido un incremento en el interés sobre las
resecciones venosas en tumores que involucran estructuras vasculares; aunque
ha habido resultados conflictivos en el curso post-operatorio de estos pacientes.
Algunos estudios han reportado complicaciones comparables entre la PD sola con
la PD más resección vascular. Inclusive hay evidencia de que en centros de alto
volumen y con cirujanos experimentados se pueden conseguir resultados
comparables. (3, 4)
En los pacientes con involucro venoso y/o arterial con posibilidad de
reconstrucción vascular (Tumor limítrofe de acuerdo a la clasificación de la
NCCN/ISGPS), la evidencia actual orienta hacia el tratamiento con quimioterapia
neoadyuvante con posterior abordaje quirúrgico. (5) La invasión vascular no
obliterante en tumores localmente resecables, no se considera más una
contraindicación, si el cirujano considera que puede realizar la resección
consiguiendo márgenes negativos R0. (6)
Al día de hoy existe una clasificación propuesta por el International Study Group
on Pancreatic Surgery (ISGPS) sobre resecciones vasculares venosas, la cual se
divide en 4 tipos: Tipo 1, resección venosa parcial con cierre primario (venorrafia);
Tipo 2, resección venosa parcial utilizando injerto para cierre; Tipo 3, resección
venosa segmentaria con anastomosis termino-terminal; Tipo 4, resección venosa
segmentaria con cierre utilizando injerto.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Roberto Santoro y colaboradores realizaron un estudio multicéntrico, en donde
compararon a 300 individuos dividiéndolos en 3 grupos según el año en el que se
les realizo la cirugía de Whipple y observaron que tanto el número de cirugías
como el de las resecciones vasculares ha ido en aumento en los últimos años
(1.2%, 7% y 14.5%, en 1990-2000, 2001-2007 y 2007-2015, respectivamente
P<0.002). (7)
Resecciones vasculares en centros de alto volumen
A pesar de que continúa siendo controversial el uso de resecciones vasculares, se
siguen realizando y cada vez con mayor frecuencia. En un estudio retrospectivo,
Beane y colaboradores compararon la realización de PD sola con PD más
resección vascular (197 venosa/ 57 arterial); y a pesar de que hubo mayor
necesidad de transfusiones, mayor tiempo quirúrgico, mayor incidencia de
tromboembolia venosa profunda, choque séptico y mayor tiempo de estancia
intrahospitalaria (p<0.05), la morbilidad (45.7% vs 46.6%) y mortalidad (1.0% vs
0%) fueron comparables para ambos grupos (8).
En otro estudio de la experiencia en un centro de bajo volumen en Italia reportaron
una sobrevida media de 21 meses en el grupo al que se le realizó PD sola (n=72)
y de 18 meses en el grupo con PD más resección vascular venosa (n=16) sin que
se encontraran diferencias significativas (p = 058); sin embargo, la sobrevida
media en el grupo con resección arterial (n=4) fue de 7 meses, siendo
significativamente menor que la PD estándar (P=0.04). A pesar de que la
resección vascular es un procedimiento con buenos resultados y se realiza con
mayor frecuencia, podemos considerar realizarla en pacientes selectos, y
previamente estudiados, con precaución y con un grupo de cirujanos
experimentados, en centros de alto volumen. (1)
Aunque los avances recientes en las técnicas quirúrgicas y los cuidados
perioperatorios han disminuido la mortalidad post-operatoria a menos de 5% para
la cirugía pancreática, la morbilidad sigue siendo entre el 20 y el 60%. Existe
evidencia de que los centros de alto volumen en cirugía pancreática y un equipo
experimentado de médicos, continúa siendo una variable importante para el curso
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
favorable de los pacientes después de la cirugía. Guilbaud y colaboradores,
compararon pacientes de centros de alto volumen (n=115) y bajo volumen (n=19)
con resecciones venosas. Al final del estudio obtuvieron una mortalidad general
del 4%, la mortalidad en el centro de bajo volumen fue del 21% en comparación
con el centro de alto volumen (2%, P<0.01) y la media de estancia hospitalaria fue
mayor en el centro de bajo volumen [25 (±27) días vs. 17(±8) días, p=0.04].
Concluyeron que los pacientes con necesidad de resección vascular deben ser
referidos a centros de alto volumen con el fin de mejorar la morbilidad
postquirúrgica y sugieren que un número de 5 resecciones venosas al año parece
ser un buen indicador de reducción de la mortalidad post-quirúrgica. (3)
En el Hospital Universitario de Oslo en Noruega, de un grupo de 748 pacientes
sometidos a PD, al 16.2% (n=127) se les realizó resección vascular venosa. Al
final del estudio encontraron que los pacientes con resección venosa tuvieron un
mayor tiempo quirúrgico (P=0.001), mayor sangrado (P=0.004) y mayor número de
complicaciones graves como reintervención o hemorragia (P=0.006), aunque la
mortalidad a 30 y 90 días, fístula pancreática y la duración de la estancia
intrahospitalaria fue similar entre ambos grupos. A pesar de todo, los autores
concluyeron que al realizar una cirugía de esta elevada complejidad debe
seleccionarse bien al paciente y justificarse adecuadamente. Al final la asociación
entre el volumen hospitalario, la mortalidad y el volumen del cirujano sigue
teniendo un papel importante en la cirugía hepato-pancreatobiliar. (9)
Valor pronóstico de la infiltración vascular en resecciones vasculares
Addeo y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo en el que incluyeron
181 pacientes con tumores T3 según la 7ma edición de la American Joint
Committee on Cancer (AJCC). Los separaron en 2 grupos PD estándar (n=90) y
PD más resección venosa (n=91). De los 91 pacientes, el 74% (n=68) presentaron
en el estudio histopatológico invasión venosa. La profundidad de la invasión
venosa fue del 27.4% hasta la adventicia, 30.7% hasta la media y del 16.4% hasta
la capa íntima. En el análisis multivariado se encontró que la invasión de la íntima
es un factor independiente de mal pronóstico para la sobrevida en pacientes con
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
tumores T3. No se encontraron diferencias significativas en la sobrevida general
entre los pacientes con PD estándar y PD más resección vascular (27 vs 22
meses, P=0.28). (10) Actualmente se encuentra vigente la 8va edición de la
clasificación del TNM propuesta por el AJCC, que propone cambios en el T3, por
lo que estos resultados deberían tomarse con reserva. (11)
El grado de infiltración vascular en la valoración histopatológica ha demostrado en
algunos estudios tener un papel pronóstico en los pacientes operados de cirugía
pancreática; sin embargo, continúa existiendo variabilidad en la interpretación de
la pieza quirúrgica entre diferentes centros. Lancaster W, et al. Realizaron un
estudio retrospectivo multicéntrico en el cual revisaron los reportes de patología de
136 pacientes operados de cirugía pancreática y que necesitaron resección
venosa durante el procedimiento. Se definió como valoración patológica completa
del margen vascular (VPCMV) cuando se incluyó en el reporte la presencia o
ausencia de invasión, la profundidad de la invasión, el involucro radial y
longitudinal. En el 17% de los reportes no se mencionó ningún segmento vascular,
en el 44% no se comentó el margen radial, el 32% describió la profundidad de la
invasión y en el 72% se reportó la presencia o ausencia de invasión vascular. La
frecuencia total de VPCMV fue del 17%, aún en centros de alto volumen. Por lo
que se debe mejorar la comunicación entre los servicios de cirugía y patología con
el fin de generar un sistema de reporte de patología estandarizado. (12)
Tipos de reconstrucciones venosas y complicaciones
La resección venosa en cirugía de Whipple ha demostrado ser una técnica segura
en centros de alto volumen; no obstante, no existe un consenso sobre el método
ideal de reconstrucción vascular. Ravikumar R, et al. analizaron una cohorte
retrospectiva multicéntrica en la cual incluyeron 229 pacientes operados de PD en
los que se realizó resección venosa. Se dividieron en tres grupos de acuerdo al
tipo de reconstrucción venosa: 1) ISGPS tipo 1 o 2, 2) ISGPS tipo 3 y 3) ISGPS
tipo 4. El cierre primario se realizó (Grupo 1) en el 56% de los pacientes, seguido
en frecuencia de la anastomosis término-terminal (Grupo 2) en el 28% y cierre con
injerto (Grupo 3) en el 16%. No se encontraron diferencias estadísticamente
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
significativas entre los tres grupos respecto a la morbilidad post-operatoria,
mortalidad intra-hospitalaria, tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de
transfusiones, sobrevida a largo plazo y trombosis venosa portal, con tendencia a
una mayor incidencia a este último evento en los grupos con anastomosis término-
terminal y cierre con injerto. Por lo que se debe aplicar la técnica quirúrgica
apropiada con la intención de realizar una resección radical con márgenes
negativos. (13)
Se ha reportado una incidencia de trombosis del segmento venoso reconstruido
del 9.8% en centros de alto volumen. (14) La trombosis temprana (<90 días) suele
asociarse a factores técnicos quirúrgicos, mientras que la trombosis tardía (>90
días) se ha asociado con recurrencia local de la enfermedad. Snyder RA, et al.
llevaron a cabo un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 142 pacientes en
los que se realizó cirugía de Whipple con resección vascular. Los objetivos fueron
identificar factores predictores de trombosis venosa portal (TVP) y evaluar el valor
pronóstico en la sobrevida a largo plazo de esta complicación. La incidencia de
TVP reportada en este estudio fue del 27%, siendo el 7% trombosis temprana y el
20% trombosis tardía. El tipo de reconstrucción realizada con mayor frecuencia fue
la anastomosis término-terminal, seguida del cierre primario y cierre con injerto. El
57% de las TVP tardías se identificaron en el contexto de recurrencia local de la
enfermedad. Se analizaron como factores predictores de TVP la edad, tiempo
quirúrgico, extensión de la resección vascular, tipo de injerto, necesidad de
transfusiones y la incidencia de complicaciones mayores, sin que se encontraran
diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, la incidencia de TVP
tardía se asoció a una menor sobrevida a largo plazo (34 meses vs 22 meses,
p<0.001). Por lo que la mayoría de las TVP suelen deberse a factores biológicos
propios de la enfermedad y en su minoría a factores quirúrgicos en centros de alto
volumen. (15)
Resecciones venosas en pacientes de edad avanzada
Con el incremento de la expectativa de vida poblacional se espera un incremento
en la frecuencia de pacientes de edad avanzada con cáncer de páncreas
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
potencialmente resecable. El impacto de la edad en la morbilidad, mortalidad post-
operatoria y sobrevida a largo plazo se ha reportado con resultados
inconsistentes. Shamali A, et al. realizaron un estudio retrospectivo en el que
compararon la mortalidad post-operatoria a 30 días y sobrevida a 5 años de 102
pacientes operados de cirugía de Whipple mayores de 75 años, con los resultados
de 420 pacientes menores de 75 años. La incidencia de complicaciones
cardiovasculares y el tiempo de estancia hospitalaria fueron significativamente
mayores en el grupo de pacientes mayores de 75 años. La mortalidad post-
operatoria fue del 5.9% y del 1.9%, respectivamente (p = 0.037); no obstante, en
el análisis multivariado la edad no fue un factor predictor de mortalidad (OR 1.013,
IC95% 0.959-1.070). No se encontraron diferencias significativas en la sobrevida a
5 años entre los dos grupos. (16)
Fang JZ, et al. Compararon los resultados post-operatorios y sobrevida a largo
plazo de 52 pacientes mayores de 65 años en los que se practicó una PD
convencional, con 31 pacientes en los que se realizó la misma cirugía asociada a
resección con reconstrucción vascular venosa. El tiempo quirúrgico y el sangrado
transoperatorio fueron significativamente mayores en el grupo con resección
vascular. No se encontraron diferencias significativas en las complicaciones post-
operatorias a 30 días (21.2% vs 35.5%, p=0.0152) y sobrevida a largo plazo entre
ambos grupos (18 meses vs 15 meses, p=0.293). No se presentó mortalidad a 30
días en ningún paciente. (17) Por lo que la cirugía de Whipple asociada a
resección venosa es un procedimiento factible en centros hospitalarios con
experiencia en personas mayores de 65 años, cuando las condiciones generales,
nutricionales y comorbilidades del paciente lo permitan.
Resecciones arteriales
Existe poca evidencia respecto al beneficio de las resecciones arteriales, debido a
los resultados adversos reportados en estudios previos y al estrés quirúrgico que
implica en el paciente. (18) Beane JD, et al. realizaron un estudio multicéntrico en
el que analizaron la morbilidad y mortalidad a 30 días en 1414 pacientes operados
de PD sin resección vascular (82.2%), con resección venosa (13.7%) y con
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
resección arterial (4%). La mortalidad fue del 1.3%, 2.6% y 3.6%, para los grupos
sin resección vascular, con resección venosa y con resección arterial,
respectivamente (p=0.19). No se encontraron diferencias significativas entre los
tres grupos al comparar la morbilidad general y la incidencia de complicaciones
mayores. (7) En otro estudio, Miyazaki M, et al. reportaron su experiencia en 21
pacientes en los que se realizaron cirugía de Whipple (81%) y pancreatectomía
total (19%) con resección de la arteria hepática común. En el 71% se realizó
resección venosa concomitante. La anastomosis arterial en todos los pacientes se
realizó con técnica término-terminal. La morbilidad post-operatoria a 90 días fue
del 81%, siendo el infarto hepático no masivo la complicación más frecuente
(33%). Ninguno de los pacientes incluidos presentó mortalidad post-operatoria a
90 días. La sobrevida general fue del 47.6%, 6.6% y 6.6% al año 1, 3 y 5,
respectivamente. En el análisis por subgrupos, se encontraron diferencias
significativas al año 1, 3 y 5 entre los pacientes que presentaron elevación
preoperatoria del antígeno CA19-9 (≥ 406U/mL) con los que lo mantuvieron <406,
con una sobrevida del 27.3%, 0% y 0%, vs 70%, 14.6% y 14.6%, respectivamente.
En el análisis multivariado, la elevación del CA19-9 se comportó como factor de
riesgo independiente para la sobrevida general (HR 19.29, IC95% 2.393-155.496).
(19)
No existe evidencia suficiente para recomendar la resección arterial de forma
rutinaria; sin embargo, en pacientes seleccionados, bajo condiciones controladas,
en centros con experiencia, cirujanos con experiencia y con el conocimiento de los
riesgos potenciales, la resección de la arteria hepática común es una opción
factible, con resultados similares a los pacientes sin resección vascular o con
resección venosa.
Conclusiones
La frecuencia de resecciones vasculares ha ido aumentando a lo largo del tiempo.
En pacientes con cáncer de páncreas limítrofe, la evidencia actual orienta hacia el
tratamiento con neoadyuvancia y posteriormente cirugía con probable resección
venosa y/o arterial. Los resultados en morbilidad y mortalidad en estos pacientes
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
son semejantes a los pacientes con PD estándar, siempre y cuando se realice en
centros de alto volumen y con un equipo de médicos especializados. Se debe
estandarizar el reporte histopatológico de la infiltración vascular, ya que el valor
pronóstico del mismo sigue siendo controvertido. No hay diferencias en las
complicaciones post-operatorias, independientemente de la técnica de
reconstrucción venosa utilizada. La TVP tardía se asocia a recurrencia local de la
enfermedad. Las resecciones venosas en PD son factibles cuando la edad es la
única variable a considerar y no es clara la utilidad de las resecciones arteriales,
aunque en poblaciones pequeñas se han encontrado buenos resultados en
pacientes con CA19-9 bajo.
Referencias bibliográficas
1. Podda M, Thompson J, Kull CT, Tait IS. Vascular resection in
pancreaticoduodenectomy for periampullary cancers. A 10 year retrospective
cohort study. Int J Surg. 2017; 39: 37–44.
2. Ahola R, Siiki A, Vasama K, Vornanen M, Sand J, Laukkarinen J. Effect of
centralization on long-term survival after resection of pancreatic ductal
adenocarcinoma. Br J Surg. 2017; 104(11): 1532–1538.
3. Guilbaud T, Turrini O, Lemoine C, LE Treut YP, Ouaissi M, Moutardier V, et
al. Venous Resection in Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Impact of Surgical
Experience on Early Postoperative Courses. Anticancer Rese. 2017; 37(8): 4205–
4213.
4. Malleo G, Maggino L, Marchegiani G, Feriani G, Esposito A, Landoni L, et
al. Pancreatectomy with venous resection for pT3 head adenocarcinoma:
Perioperative outcomes, recurrence pattern and prognostic implications of
histologically confirmed vascular infiltration. Pancreatology. 2017; 17(5): 847–857.
5. Tempero M, Malafa MP, Al-Hawary M, Asbun H, Behrman SW, Benson A,
et al. Pancreatic Adenocarcinoma. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Version 2.2016.
6. Müller SA, Hartel M, Mehrabi A, Welsch T, Martin DJ, Hinz U, et al. Vascular
resection in pancreatic cancer surgery: Survival determinants. J Gastrointest Surg.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
2009; 13(4): 784–792.
7. Santoro R, Meniconi RL, Lepiane P, Vennarecci G, Mascianà G, Colasanti
M, et al. Lessons learned from 300 consecutive pancreaticoduodenectomies over a
25-year experience: the ―safety net‖ improves the outcomes beyond surgeon skills.
Updates in Surg. 2017; 69(4): 451–460.
8. Beane JD, House MG, Pitt SC, Zarzaur B, Kilbane EM, Hall BL, et al.
Pancreatoduodenectomy with venous or arterial resection: A NSQIP propensity
score analysis. HPB (Oxford). 2017;19(3):254-263.
9. Kleive D, Sahakyan MA, Berstad AE, Verbeke CS, Gladhaug IP, Edwin B, et
al. Trends in indications, complications and outcomes for venous resection during
pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 2017; 104(11): 1558–1567.
10. Addeo P, Velten M, Averous G, Faitot F, Nguimpi-Tambou M, Nappo G, et
al. Prognostic value of venous invasion in resected T3 pancreatic adenocarcinoma:
Depth of invasion matters. Surgery, 2017 162(2): 264–274.
11. Kamarajah SK, Burns WR, Frankel TL, Cho CS, Nathan H. Validation of the
American Joint Commission on Cancer (AJCC) 8th Edition Staging System for
Patients with Pancreatic Adenocarcinoma: A Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) Analysis. Ann Surg Oncol. 2017;24(7):2023-2030.
12. Lancaster W, Roch A, Ceppa E, Schmidt CM, House M, Nakeeb A, et al.
Pathologic assessment of vascular involvement in pancreatectomy with vascular
resection: Room for improvement. 51st Annueal Meeting of the Pancreas Club
[resúmenes aceptados disponibles en página de internet] Mayo 2017 [citado el 25
de noviembre del 2017]. Disponible en: https://pancreasclub.com/wp-
content/uploads/PancreasClub_2017finalprogram_web.pdf
13. Ravikumar R, Sabin C, Abu Hilal M, Al-Hilli A, Aroori S, Bond-Smith G, et al.
Impact of portal vein infiltration and type of venous reconstruction in surgery for
borderline resectable pancreatic cancer. Br J Surg. 2017;104(11):1539-1548.
14. Glebova NO, Hicks CW, Piazza KM, Abularrage CJ, Cameron AM, Schulick
RD, et al. Technical risk factors for portal vein reconstruction thrombosis in
pancreatic resection. J Vasc Surg. 2015;62(2):424-33.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
15. Snyder RA, Prakash LR, Nogueras-Gonzalez GM, Narula N, Kim BJ, Kim
MP, et al. Vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic
adenocarcinoma: Patency rates and outcomes associates with thrombosis. 51st
Annueal Meeting of the Pancreas Club [resúmenes aceptados disponibles en
página de internet] Mayo 2017 [citado el 25 de noviembre del 2017]. Disponible en:
https://pancreasclub.com/wp-
content/uploads/PancreasClub_2017finalprogram_web.pdf
16. Shamali A, De’Ath HD, Jaber B, Abuawad M, Barbaro S; Hamaday Z, et al.
Elderly patients have similar short term outcomes and five-year survival compared
to younger patients after pancreaticoduodenectomy. Int J Surg. 2017;45:138-143.
17. Fang JZ, Lu CD, Wu SD, Huang J, Zhou J. Portal vein/superior mesenteric
vein resection in pancreatic cancer treatment in the elderly. Medicine (Baltimore).
2017;96(27):e7335.
18. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, Hartwig W, Hoeger Y, Büchler MW, et al.
Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: A systematic
review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;254(6):882-93.
19. Miyazaki M, Yoshitomi H, Takano S, Shimizu H, Kato A, Yoshidome H, et al.
Combined hepatic arterial resection in pancreatic resections for locally advanced
pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(3):447-456.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Manejo de Fístula Pancreática Postoperatoria
Dr. Ismael Dominguez Rosado
La actualización de la definición de fístula pancreática postoperatoria define de
forma más clara la gravedad de esta complicación, en específico diferencia entre
B y C. Así mismo excluye las fugas bioquímicas que no tienen impacto clínico
como una complicación. Esto permitirá una mejor comunicación de resultados
postoperatorios.
El uso de pasireotide profiláctico, a pesar de la existencia de un ensayo clínico
aleatorizado, no ha permeado en la práctica de centros de referencia en los
Estados Unidos. Ya hay al menos dos experiencias publicadas de dos centros
diferentes, donde no se demuestra efectividad clínica como prevención de fístula
pancreática postoperatoria.
La polidioxanona, el polipropileno y el poliéster 4-0 mostraron ser las suturas más
resistentes a la degradación por líquido pancreatobiliar en un modelo
experimental.
El uso de sonda pancreática externalizada, aunque no es una técnica novedosa,
cada vez tiene más evidencia de su eficacia en pacientes con alto riesgo de fístula
pancréatica, de acuerdo a una escala de riesgo ampliamente validada.
Palabras Clave Pancreatoduodenectomia, Pancreatectomía distal, Whipple,
Fístula Pancreática, Pasireotide
Introducción
La fistula pancreática postoperatoria corresponde a la complicación en cirugía
pancreática que mayor morbimortalidad puede generar en el postoperatorio
inmediato.
A lo largo de la última década se han dado esfuerzos en la homogeneización de
una definición operativa de la misma, que permita tener estudios de resultados
quirúrgicos con datos comparables y que permitan la medición de intervenciones
para disminuir la frecuencia de esta complicación. Este año se publicó una revisión
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
sobre el impacto de esta definición del grupo internacional de estudio sobre fistula
pancreática (ISGPF) y una actualización de la misma.
De igual forma, el diseño y validación de un score de riesgo para fistula (FRS)
permite balancear adecuadamente estudios comparativos, evitando sesgos de
selección de pacientes que por sus características anatómicas y fisiopatológicas
tienen mayor riesgo de presentar una fistula.
En la actualidad es evidente la diferencia fisiopatológica de las fistulas posterior a
pancreatoduodenectomia (PD), donde existe una falla de la anastomosis, y
aquellas que se presentan posterior a una pancreatectomía distal, donde existe
una falla en la oclusión del conducto.
En este año, la mayor parte de la literatura versa sobre intervenciones
farmacológicas, en específico, la utilidad del pasireotide, análogo del octreótide
que presenta mayor vida media y en el páncreas. Así mismo, hay literatura que
retoma la utilidad sobre el uso de sondas pancreáticas externalizadas para
disminuir el riesgo de fistulas graves en pacientes de alto riesgo.
Definición de Fístula Pancreática
En el año 2005 el ISGPF publicó una definición operativa de fistula pancreática
postoperatoria. Antes de esto existían al menos 26 definiciones diferentes, lo cual
complicaba la realización de estudios prospectivos y comparaciones entre distintas
poblaciones. Lo más relevante de la definición es que no consideraba el gasto por
el drenaje sino únicamente un valor tres veces por arriba del normal de amilasa.
La gravedad de la fistula se clasificó en A,B,C dependiendo de la necesidad de
intervenciones invasivas, sin embargo, era difícil diferenciar entre las B y las C, y
las fístulas A en realidad no cumplían ningún criterio para considerarse
complicación, ya que en muchos casos solo requerían tener un drenaje por más
de una semana sin necesidad de otro procedimiento.(1)
Desde 2005, más de 320,000 pacientes han sido incluidos en reportes originales
usando esta definición. Así mismo, en los últimos 10 años se publicaron estudios
que validaron la misma, desde el punto de vista clínico y económico.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
En la nueva clasificación, se considera fistula si la fuga bioquímica de amilasa
tiene alguna implicación clínica, por lo que la sola presencia de amilasa elevada
en el drenaje no se considera una complicación. De hecho en estos pacientes con
fugas bioquímicas, sin repercusión clínica, éstas no se habrían detectado si no se
hubiera dejado drenaje; práctica común ahora en pacientes con bajo riesgo de
fístula postoperatoria.(2)
La definición de gravedad ha cambiado en la actualización de esta definición. La
fistula grado A desaparece y se considera fugas bioquímica y no fístula ni
complicación postoperatoria, a menos que modifique el curso clínico del paciente.
La grado B es aquella donde se necesita realizar algún procedimiento de drenaje
invasivo, ya sea por radiología o endoscopia, angiografía por sangrado o signos
de infección sin falla orgánica.
La grado C presenta re operación, falla orgánica o muerte asociada a la fístula
pancreática.(2)
Factores de Riesgo para Fístula Pancreática en Pancreatectomía Distal
Durante el congreso del Pancreas Club 2017, se presentó un trabajo multicéntrico
de 2,026 pancreatectomías distales realizadas por 52 cirujanos en 10
instituciones. Se encontró una asociación independiente entre índice de masa
corporal, hipoalbuminemia, tumores benignos y neuroendocrinos, esplenectomía y
resección vascular con fistula pancreática de alto impacto clínico (grado B Y C).(3)
En otro estudio retrospectivo de la universidad de Pittsburgh, presentado en el
mismo congreso se presentó un modelo de regresión logística que encontró una
asociación dosis dependiente entre el uso de morfina en el postoperatorio y la
presencia de fístula pancreática de alto impacto.(3)
El grupo Holandés presentó un estudio retrospectivo con pareamiento de
propensión comparando la relaparotomía o el uso de drenajes en el manejo de
fístula pancreática postoperatoria grave. La mortalidad fue menor en el grupo
donde se usó un drenaje percutáneo en comparación con la relaparotomía como
tratamiento inicial (14% vs 36%, p=0.007).(3)
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Pasireotide Profiláctico
El pasireotide es un análogo de somatostatina con mayor vida media que el
octreótide y un patrón de afinidad más específico para receptores de
somatostatina localizados en el páncreas. En estudios experimentales disminuye
la secreción de tripsina así como la secreción exocrina y actividad proteolítica.(4)
En 2014 se publicó un ensayo clínico aleatorizado realizado en el Memorial Sloan
Kettering Cancer Center, donde el uso profiláctico de pasireotide con una dosis de
900mcg cada 12 horas desde el día de la cirugía hasta 7 días de postoperatorio,
disminuyó la tasa de fístula de alto impacto clínico 11.7%. De igual forma hubo
menos fistulas B/C en el grupo experimental comparado con el control. Un dato
relevante de este estudio es que al analizar el subgrupo donde no se dejaron
drenajes (que por lo tanto se asume es un grupo seleccionado con bajo riesgo de
fístula) se pierde el efecto de pasireotide profiláctico en relación a fístula
pancreática de alto impacto clínico (9% vs 13%, p=0.32).(4)
A pesar de ser un ensayo clínico aleatorizado de un centro de alto volumen en
cirugía pancréatica, los resultados no se han podido replicar en otros centros.
En el American College of Surgeons, se presentó la experiencia prospectiva de
UCLA con una cohorte de 111 pacientes sometidos a resección pancreática,
usando el esquema de profilaxis con pasireotide usado por el Memorial. No hubo
diferencia en la frecuencia de fístula de alto impacto clínico (15.5% vs 17.1%,
p=0.72). Al estratificar entre Whipple y pancreatectomía distal, tampoco hubo
diferencia.(5)
En el congreso de la American Hepato Pancreato Biliary Association, también se
presentó la experiencia prospectiva de la Universidad de Washington en St. Louis.
Se compararon 127 pacientes que recibieron la profilaxis de forma prospectiva
contra un grupo histórico de 332 pacientes sometidos a cirugía pancreática,
utilizando un pareamiento de propensión para disminuir el sesgo de selección, al
ser un estudio no aleatorizado. La tasa de fístula de alto impacto clínico no fue
diferente entre el grupo con profilaxis con pasireotide y el grupo control (7-2 vs 6-3.
P=0.72). Tampoco hubo diferencia en complicaciones generales, estancia
hospitalaria, readmisión y mortalidad.(6)
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
El único hallazgo relevante fue una menor frecuencia de eventos de
sangrado/anemia en aquellos que recibieron pasireotide. Es posible que el
pasireotide disminuya la presión esplacnica-portal mediada por receptores de
somatostatina, lo cual explique menos eventos de sangrado/anemia en el
postoperatorio.(6)
Suturas y Fístula Pancreática
El grupo del Dr. Bassi, publicó un experimento donde se exponían cinco suturas 4-
0 (polipropileno, polidioxanona, poliéster, poliglactina 910 y seda) a liquido
pancreático, liquido biliar y ambos durante un periodo de 20 días, midiendo la
fuerza tensil de cada sutura el final del periodo. El poliéster, seguido de la
polidioxanona y polipropileno, fueron las suturas que mostraron menor pérdida de
fuerza tensil posterior a la exposición continua a líquido pancreatobiliar.(7)
Sonda pancreática externalizada
El uso de sonda intraductal pancreática externalizada, es una estrategia para
mitigar la frecuencia y gravedad de la fístula pancreática postoperatoria. Hay al
menos siete estudios aleatorizados y dos meta análisis en la era de la definición
del ISGPF, donde se demuestra mejores resultados con el uso de la misma.
Existen críticas a estos estudios al fallar en la documentación de la gravedad de la
fístula y no tener una estratificación de riesgo que garantice un balance adecuado
de los pacientes de alto riesgo entre los dos grupos. Un estudio comparativo
multicéntrico de 129 pacientes usando el FRS, demostró que en pacientes con
puntajes de alto riesgo (7 a 10) el uso de la sonda externalizada mostró menores
tasa de fístula pancreática de alto impacto clínico (14% vs 36.4%, p=0.031),
menos complicaciones en general y estancia hospitalaria.(8)
La colocación de la sonda pancreática externalizada requiere una sonda de
alimentación pediátrica 5-8Fr, la cual es fijada al conducto pancreático con un PDS
6-0 y extraída por el asa biliopancreática fijando la misma como una yeyunostomía
tipo Witzel.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Conclusión
En este año se publicó una modificación importante a la definición de fístula
pancreática que facilitará la realización de estudios y el reporte de resultados y
complicaciones. En relación a estrategias que disminuyan esta complicación, el
efecto del pasireotide no ha sido replicado en otros contextos fuera de un ensayo
clínico de un solo centro. Dado el costo alto de esta droga, se recomienda su
implementación con precaución y reserva.
El uso de las sondas externalizadas está retomando su papel principalmente en
pacientes con fístulas de alto riesgo con puntajes arriba de 7 de acuerdo al FRS
ya validado extensamente.
Referencias bibliográficas
1. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al.
Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition.
Surgery. 2005;138(1):8–13.
2. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, et al.
The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading
of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surg (United States) [Internet].
2017;161(3):584–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2016.11.014
3. Pancreas Club. 51 ANNUAL MEETING. 2017; Abstracts
s029,s030,s031,s033, Available from: http://www.pancreasclub.com/wp-
content/uploads/PancreasClub_2017finalprogram_web.pdf
4. Allen PJ, Gönen M, Brennan MF, Bucknor A a, Robinson LM, Pappas MM,
et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med [Internet]. 2014
May 22 [cited 2014 Dec 16];370(21):2014–22.
5. Supplement to Journal of the American College of Surgeons
2017;225(4):s135
6. Dominguez-Rosado I, Fields RC, Woolsey CA, Williams G, Horwedel TA,
Rose JB, et al. Prospective Evaluation of Pasireotide in Patients Undergoing
Pancreaticoduodenectomy: The Washington University Experience. J Am Coll
Surg [Internet]. 2017; Available from:
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1072751517320665
7. Andrianello S, Marchegiani G, Anselmi B, Secchettin E, Boriero F, Malleo G,
et al. Polyester Preserves the Highest Breaking Point After Prolonged Incubation in
Pancreatic Juice. J Gastrointest Surg. 2017;1–7.
8. McMillan MT, Ecker BL, Behrman SW, Callery MP, Christein JD, Drebin JA,
et al. Externalized Stents for Pancreatoduodenectomy Provide Value Only in High-
Risk Scenarios. J Gastrointest Surg [Internet]. 2016;20(12):2052–62.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Abordaje escalonado en pancreatitis aguda
Dr. Oscar Chapa Azuela
Resumen
La pancreatitis aguda necrótica (PAN) es una complicación local de la pancreatitis
aguda que se observa entre un 5 y un 20% de los casos. Puede permanecer
estéril o complicarse con un proceso infeccioso agregado, incrementado así su
mortalidad de un 5% a un 39%. Las indicaciones más aceptadas para un manejo
intervencionista son la necrosis pancreática infectada y la necrosis estéril
sintomática. Durante mucho tiempo la necrosectomia abierta ha sido considerada
el abordaje estándar, sin embargo en fechas recientes las técnicas mínimamente
invasivas han cobrado gran relevancia y aceptación general. En el 2010 se
popularizó el ―Step-Up Approach‖, que consiste en un abordaje por etapas desde
lo menos invasivo (catéter percutáneo o endoscópico) hasta la necrosectomía
abierta ante la falta de mejoría, aunque la evidencia disponible al respecto
continúa siendo baja, y permanece como una línea de investigación activa.
Introducción
La pancreatitis aguda es la inflamación súbita del páncreas y de los tejidos que lo
rodean, su incidencia se estima entre 13 y 45 casos / 100 000 habitantes por
año1, y su mortalidad general ha disminuido progresivamente hasta un 0.5%2.
Puede clasificarse como leve, moderadamente severa o severa en base al
eventual desarrollo de complicaciones locales y/o de falla orgánica3. Una de las
complicaciones locales más frecuentes es la necrosis pancreática, que se observa
entre un 5% y 20% de todos los casos3-5, cuya historia natural es variable
pudiendo permanecer sólida o líquida, estéril o infectada y persistir o desaparecer
con el tiempo3. Su presencia confiere el estatus de pancreatitis moderadamente
severa, aunque en ocasiones se infecta y conduce a desarrollo de falla orgánica
múltiple clasificándose como una pancreatitis severa. La mortalidad de la necrosis
estéril es de 5%, y de la necrosis infectada del 39%4-6.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
El diagnóstico de necrosis pancreática por sí mismo no implica la necesidad un
manejo intervencionista, y aunque no pueden considerarse indicaciones absolutas,
la infección sobre agregada y la presencia de síntomas son las condiciones que
habitualmente llevan a realizar alguna estrategia de drenaje o desviación.
Aproximadamente 2/3 de los casos permanecerán estériles y se resolverán con un
tratamiento conservador, mientras que el resto se infectará y requerirá una
estrategia de intervención7.
La necrosectomía abierta, ha sido históricamente el abordaje estándar en el
manejo de la necrosis pancreática infectada, a pesar de asociarse a una
morbimortalidad considerable (morbilidad de 34% a 95%, mortalidad de 11% a
39%)8, es por ello que recientemente la tendencia se ha inclinado cada vez más
por un abordaje mínimamente invasivo, y aunque su rol exacto está aún por
definirse, ha tenido una buena aceptación general.
Necrosis pancreática
La pancreatitis necrotizante se manifiesta por lo general como una necrosis que
involucra tanto el parénquima como el tejido peri-pancreático, de forma menos
común involucra solo necrosis peri-pancreática, y de forma extraordinaria involucra
únicamente al parénquima pancreático3.
Cuando esta necrosis es de contenido líquido puede clasificarse como una
colección necrótica aguda, o bien como una necrosis amurallada si está rodeada
por una cápsula visible por estudios de imagen3. Esta última condición se conoce
con el término ―walled of necrosis (WON)‖, y rara vez se desarrolla antes de 4
semanas desde el inicio de la pancreatitis.
El diagnóstico se realiza a través de una tomografía abdominal contrastada. En los
primeros días de la enfermedad, el patrón de perfusión del parénquima
pancreático puede ser irregular y heterogéneo, con atenuación variable en la
captación de contraste. Luego de algunos días el área de hipoperfusión se aprecia
más confluente y la necrosis se demarca de forma más precisa3.
Es indispensable identificar los casos con una necrosis pancreática infectada, que
se presenta en 30% de los casos5 debido a la necesidad de tratamiento con
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
antibióticos y a una posible intervención activa. Se diagnostica ante un hallazgo
tomográfico con gas extraluminal o ante una punción con aguja fina guiada por
imagen o por ultrasonido endoscópico, positiva para bacterias y/o hongos en la
tinción de Gram y en el cutivo2,3. La sospecha clínica se basa en signos generales
de infección (temperatura> 38,5 ° C, marcadores inflamatorios séricos en
aumento) o ante una falla orgánica nueva o persistente9.
Indicaciones de intervención en pacientes con necrosis pancreática
La mayoría de los pacientes con necrosis pancreática estéril podrán ser tratados
sin ningún tipo de intervención1, y aunque en general se acepta que la necrosis
infectada es una indicación para implementar alguna estrategia intervencionista,
existe una pequeña proporción de pacientes con necrosis infectada que
permanecen clínicamente estables y que pueden ser manejados exitosamente de
manera conservadora1 .
No existe un consenso universal sobre las indicaciones de manejo intervencionista
de la necrosis pancreática, aunque de forma generalizada se recomienda ante 2
situaciones, por una parte ante todas las necrosis pancreáticas infectadas, y por
otra ante casos sintomáticos de necrosis pancreática estéril (dolor persistente,
obstrucción gástrica o biliar). Las recomendaciones para intervención en
diferentes guías se resumen en la tabla 11,7,10-15.
TABLA 1. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE LA NECROSIS
PANCREATICA
Fuente Indicación Evidencia
Asia 20167 WON Clínicamente manifiesta NE: 2C
Japón 201514 NPI o deterioro clínico NE: 1C
SEMICYUC 201210 NPI + deterioro clínico
NPE + deterioro clínico
NPE manifiesta clínicamente
NE: A
GR: Fuerte
Am Coll of Gast 201313 NPI
IAP/APA 20131 NPI + deterioro clínico
NPE sintomático
NE:2c
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
WON asintomáticos
Sx conducto desconectado
UK 200512 Todas las NPI GR:B
Japón 200615 Todas las NPI
NPE: siempre observación GR:B
GR:B
IAP 200211 Todas las NPI GR:B
NPI: Necrosis pancreática infectada // NPE: Necrosis pancreática estéril // WON:
Walled-off necrosis // NE nivel de evidencia//GR grado de recomendación
Una parte importante una vez que se ha decidido realizar algún tipo de
intervención es el momento apropiado para realizarla. Se acepta por la mayoría de
los autores que el procedimiento se debe retrasar por un periodo de tiempo mayor
a 4 semanas1,7,10-15, aunque algunos expertos cuestionan este retraso en el
tratamiento y sugieren el drenaje inmediato mediante un catéter percutáneo12.
Buscando emitir una recomendación estandarizada se realizó un consenso
internacional en el 201616 donde participaron 87 expertos en cirugía pancreática
compartiendo su postura acerca el momento ideal para un manejo
intervencionista, concluyéndose que no fue posible establecer una
recomendación, pues el 55% de los participantes sugirieron diferir el
procedimiento hasta la formación de una muralla o capsula, mientras que otro el
45% sugirió proceder inmediatamente. En la actualidad se lleva a cabo un ensayo
clínico multicentrico conocido como ―POINTER trial‖ realizado por el grupo
holandés de estudio del páncreas cuyo objetivo es determinar el momento ideal
para realizar una intervención.
Manejo intervencionista de la necrosis pancreática
En términos generales existen 3 maneras para realizar el drenaje de una necrosis
pancreática: quirúrgica, radiológica y endoscópica, con algunas variantes que
pueden incluirse entre uno u otro grupo. Cada uno representa ventajas y
desventajas respecto a los demás, y pueden resultar más apropiados para uno u
otro paciente según sus características individuales (tabla 2), sin que hasta el
momento se logre definir una conducta estandarizada7.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
TABLA 2. TIPOS DE ABORDAJES
Candidatos Ventajas Desventajas
Percutáneo Localización
cuerpo / cola
Paciente en
mal estado
Muy poco invasivo
Alta probabilidad de falla (31% a
87%)
Requiere sesiones múltiples
Limitado ante loculaciones
Limitado en base a topografía
Retroperitoneal
(VARD)
Localización
cuerpo / cola
No contamina cavidad
abdominal
Morbilidad baja
Visión y acceso limitados
Requiere múltiples sesiones
Limitado ante loculaciones
Endoscópico
Colección
organizada
(WON) y
adyacente al
estomago
Alta eficacia
Poco riesgo de fistula
Útil para pacientes graves
Requiere sesiones múltiples
Requiere pacientes muy
seleccionados
Limitado ante loculaciones
Laparoscópico Todos
Resolutivo por sí mismo
Poca necesidad de
adyuvancia
Colecistectomía
simultanea
Acceso a colecciones
paracólicas o perinéfricas
Alta eficacia
Contaminación peritoneal
Fistula posquirúrgica
Neumoperitoneo cuestionable
en pacientes inestables
Abierto Todos La mayor eficiencia en
desbridar y drenar
Mayor agresividad y
morbimortalidad
VARD: Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement
La necrosectomía abierta ha sido considerada históricamente el abordaje estándar
para el tratamiento de la necrosis pancreática infectada2,4, aunque con una
morbilidad considerable.
Es por ello que como alternativa a la necrosectomía abierta se han desarrollado un
grupo heterogéneo de intervenciones conocidas como mínimamente invasivas
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
con la finalidad de drenar o desbridar la necrosis pancreática, que han crecido en
aceptación de forma constante y que tienen múltiples objetivos, entre los que
destacan evitar la contaminación peritoneal, reducir la incidencia de
complicaciones como hernias incisionales, fístulas pancreáticas externas y fistulas
enterales, infección de la herida quirúrgica y minimizar el estrés quirúrgico que
puede agravar u originar fallas orgánicas. Dentro de los abordajes de mínima
invasión se consideran variantes de la necrosectomia quirúrgica, endoscopia y la
colocación de catéteres percutáneos.
En 1998 Freeny17 reporto la primera serie de casos de pacientes con necrosis
pancreática tratados con un drenaje percutáneo, despertando un gran interés por
esta alternativa. Se utilizan diámetros que van desde 8 hasta 28 french, y se
prefiere el abordaje retroperitoneal sobre el transabdominal5,6. Su principal ventaja
es la mínima invasión corporal, aunque su punto débil es su alta tasa de fracasos,
requiriéndose frecuentemente de nuevas intervenciones para incrementar el
diámetro de los catéteres o bien el cambio por una estrategia de desviación más
agresiva.
El manejo por endoscopia consistente en la colocación de un drenaje transluminal
guiado por ultrasonido a través de la pared gástrica o intestinal seguido, si es
necesario, por necrosectomía transluminal endoscópica y colocación de stents18.
Desde el primer abordaje endoscópico de la necrosis pancreática reportado en el
20007, las técnicas y dispositivos disponibles han evolucionado constantemente.
La necrosectomía quirúrgica a través de abordaje laparoscópico realizada por vía
transgástirica o retrogástrica transmesocólica como parte de la inercia de la
mínima invasión ha logrado resultados equiparables a la necrosectomía abierta
pero con una menor morbilidad, según algunos autores2. Una variante quirúrgica
conocida como ―VARD‖ (videoscopic-assisted retroperitoneal debridement) se
realiza a través de una pequeña incisión subcostal de 5cm sobre un catéter
percutáneo retroperitoneal, para luego introducir un nefroscopio que permita tanto
la observación como la ruptura septos y retiro de componentes solidos sin
transgredir la cavidad abdominal2.
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Quizá la mayor debilidad de la mínima invasión sea la alta tasa de fracasos y la
frecuente necesidad de sesiones múltiples, exponiendo al paciente a un manejo
insuficiente. Una manera lógica de ofrecer los beneficios de la mínima invasión y
reducir el riesgo de un tratamiento insuficiente es el abordaje tipo ―step up
Approach‖, el cual consiste en múltiples técnicas que parten de la mínima
invasividad y que progresan en agresión corporal según se requiera en función de
la evolución del paciente5, habitualmente se inicia con un catéter percutáneo y la
última etapa es la necrosectomía abierta, dejando intermedio una gran variedad de
procedimientos.
En el 2010 se publicó el estudio ―PANTER‖ 4, realizado por el grupo holandés de
estudio del páncreas, siendo el primer ensayo clínico aleatorizado en poner a
prueba el ―Step Up Approeach‖. Este estudio multicentrico incluyo a 88 pacientes
con sospecha o confirmación de necrosis pancreática infectada. El abordaje ―step
up‖ consistió en un drenaje percutáneo o endoscópico como primera medida de
intervención, el cual se irrigo 3 veces al día con un mínimo 50ml solución estéril;
cuando se consideró que no hubo una respuesta favorable se progresó a una
necrosectomía mínimamente invasiva (VARD) con un intervalo mayor a 72 horas
para evaluar la respuesta, para finalmente realizar una necrosectomía quirúrgica
como último recurso. Se conformó un grupo control al cual se ofreció una
necrosectomía abierta como primera intención. Se evaluó el desarrollo de
complicaciones mayores (falla orgánica de novo, perforaciones viscerales,
sangrados o fístulas enterocutáneas), las cuales ocurrieron en el 69% del grupo
sometido a necrosectomía abierta y en el 40% sometido a Step Up a favor de este
último (p = 0.006), con una mortalidad que no difirió significativamente (19% vs
16% respectivamente, p = 0.70). En relación al éxito del Step Up, en el 35% de los
pacientes se resolvió únicamente con punción percutánea. Los autores concluyen
que el Step Up reduce las complicaciones mayores y los costos hospitalarios,
además de evitar la necesidad de realizar una necrosectomía abierta en un tercio
de los casos. A pesar de estas ventajas no se observó una diferencia favorable
sobre la mortalidad. Este estudio ha sido el punto de partida con un gran impacto a
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
nivel mundial para que el Step up se considere el manejo estándar de la necrosis
pancreática.
Cuando el catéter percutáneo como primera intensión terapéutica no es resolutivo,
existe la opción de un recambio por un calibre mayor o bien progresar a un
abordaje diferente y de mayor invasividad. El estudio ―PROACTIVE‖5 realizado en
el 2017 de tipo cohortes retrospectivo demostró que resulta más conveniente un
avance progresivo del calibre del catéter respecto a una progresión por una
técnica con mayor invasividad, con un requerimiento menor de necrosectomía
abierta (28.6% vs 52%, p = 0.01), aunque nuevamente sin impacto sobre la
mortalidad (18.7% vs 16.7%, p = 0.787).
Los resultados del estudio PANTER generaron gran optimismo por el Step Up, sin
embargo la mayor parte de los pacientes fueron manejados con un catéter
percutáneo y necrosectomía retroperitoneal, y solo unos pocos casos fueron
abordados por endoscopia, dejando como interrogante el rol de esta última como
parte del Step Up. Lo anterior motivo al desarrollo del estudio ―TENSION‖ 19 en el
2017, nuevamente por el grupo holandés de estudio del páncreas, en el cual se
comparó de forma aleatoria en 19 centros y con 98 pacientes el Step Up
endoscópico vs el Step Up quirúrgico. El Step Up endoscópico consistió en un
drenaje transluminal guiado por ultrasonido como primera intención, y una
necrosectomía endoscópica ante la ausencia de mejoría. Por su parte Step Up
quirúrgico consistió en la colocación de un catéter percutáneo como primera
intención, progresado a una necrosectomía tipo VARD cuando se consideró
necesario. Los resultados mostraron que las complicaciones mayores se
presentaron en un 43% de pacientes del grupo endoscópico y en 45% del grupo
quirúrgico (RR: 0.97, p=0.8), con una mortalidad similar (18% vs 13%
respectivamente, p = 0.5). Los autores concluyen que un abordaje Step Up
endoscópico resulta en un pronóstico general muy similar respecto al Step Up
quirúrgico, siendo una menor estancia hospitalaria la única diferencia entre ambos
a favor del grupo endoscópico.
Posteriormente aparecieron trabajos realizados fuera del grupo holandés, en los
cuales se implementaron variantes del Step Up, y consiguiendo con resultados
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
muy similares. En el 2016, Li y cols6 reportan un estudio prospectivo con 54
pacientes altamente seleccionados y con un solo brazo sin grupo control en el cual
implementaron un Step Up de 4 fases, a diferencia de las 3 propuestas por el
estudio PANTER. La fase 1 consistió en drenaje percutáneo guiado por
ultrasonido o tomografía, en la segunda fase 2 se realizó un drenaje por ―mini-
incisión‖ alrededor del catéter percutáneo hasta abordar la cavidad del absceso a
fin de permitir la inserción de múltiples catéteres de hasta 36 french de diámetro,
en la tercera fase se realizó una necrosectomía tipo VARD, y finalmente la cuarta
fase consistió en la necrosectomía abierta. No incluyeron abordajes por
endoscopia por considerarlos demasiado mórbidos. Se incluyeron únicamente a
pacientes con necrosis pancreáticas de aspecto líquido y con formación de una
pared (WON), y en pocos casos se presentó falla orgánica (16.6% falla de 1
órgano, 1.8% falla orgánica múltiple), siendo entonces una muestra altamente
seleccionada. En sus resultados la mortalidad fue de tan solo un 7.4%, sin
requerirse de necrosectomía abierta en ningún caso. El catéter percutáneo fue
suficiente como única medida terapéutica en el 37.5% de los casos, similar al 35%
reportado por el estudio PANTER.
En el 2017 Tong y cols8 compararon un Step Up de 2 pasos (catéter percutáneo –
necroectomía abierta) contra un Step Up de 4 pasos (catéter percutáneo -
ampliación del calibre y del número de los drenajes – necrosectomía endoscópica
– necrosectomia abierta). Su universo fue de 229 pacientes, 92 sometidos a Step
Up de 2 pasos y 137 sometidos a Step Up de 4 pasos. En los resultados se
observa una menor incidencia de complicaciones mayores en el grupo de Step Up
de 4 pasos respecto al Step Up de 2 pasos (78.3% vs 54.7%, p= 0.001), sin
diferencia en la mortalidad (23.5% vs 28.2%, p = 0.403). La conclusión de los
autores es que el Step Up de 4 pasos se asocia a una menor incidencia de
complicaciones tanto locales como sistémicas, sin un impacto sobre la mortalidad,
manteniendo así la congruencia con ensayos previos.
Hasta el momento no se han establecido criterios de selección de pacientes que
puedan beneficiarse con un Step Up o con una necrosectomía abierta como
primera intensión. Algunos estudios4,6,20 han identificado factores predictores de
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
fracaso de los abordajes mínimamente invasivos, siendo estos el género
masculino, la presencia de falla orgánica múltiple, el porcentaje de necrosis y las
colecciones heterogéneas, lo cual podría servir como punto de partida para una
adecuada selección de pacientes en el futuro.
Un aspecto del Step Up que resulta inconstante a través de los diferentes ensayos
publicados es el periodo de espera entre una primera intensión terapéutica y el
avance de esta por falta de mejoría, por lo que en la actualidad no es posible
emitir una recomendación al respecto. En este sentido, Shenvi y cols en el 201621
publicaron un estudio prospectivo cuyo objetivo inicialmente fue determinar el
―timing‖ ideal para una cirugía en pacientes que no responden a catéter
percutáneo, sin embargo el estudio fue cancelado debido a dificultad para
implementarlo y falta de progresión de resultados. Finalmente se modificó su
diseño y su objetivo se cambió por determinar la eficacia del Step Up para evitar la
necesidad de realizar una necrosectomía abierta, concluyendo que este objetivo
puede conseguirse en un 68.5% de los casos. Es así que el concepto de no
mejoría y el tiempo de tolerancia continua siendo subjetivo y considerado a
criterios individuales.
Con el objetivo de establecer recomendaciones acerca del Step Up, en el 2016 se
llevó a cabo un meta análisis por Gurusamy y cols22 en el cual se evaluó la
evidencia disponible para el manejo de la necrosis pancreática, en el cual se
concluye que todos los artículos publicados hasta el momento tienen un alto riesgo
de sesgo y el nivel de evidencia que puede obtenerse a partir de ellos puede
clasificarse como bajo o muy bajo. Al parecer el Step Up con mínima invasión se
asocia a menores eventos adversos respecto al abordaje quirúrgico, sin que haya
logrado impactar sobre la mortalidad. Otras variables como la estancia
hospitalaria, el desarrollo de nueva falla(s) orgánica(s) y le necesidad de manejo
en unidad de cuidados intensivos se reporta de manera imprecisa y no es posible
emitir una comparación.
Es así que los resultados publicados en la actualidad, aunque con un bajo nivel de
evidencia, resultan congruentes entre los diferentes autores, donde el Step Up,
independientemente de las variantes con que se implemente, se asocia a una
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
menor morbilidad respecto a la necrosectomia abierta, aunque sin diferencia en la
mortalidad. En la tabla 3 se resumen algunas recomendaciones para el manejo de
la necrosis pancreática publicadas en guías y consensos internacionales. La
tendencia que puede observarse es a un cambio de un ―Step Dow‖ por un ―Step
Up‖.
TABLA 3. RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE LA NECROSIS PANCREATICA
Momento Abordaje Evidencia
IAP 200211
3-4 semanas Necrosectomía abierta
+/- drenaje percutáneo
GR:B Step Down
UK 200512
Inmediata Necrosectomía abierta Step Down
Japón 200615
3-4 semanas
Necrosectomía abierta GR: D Reserva percutáneo
para ―abscesos
pancreáticos‖
SEMICYUC
201210
4 semanas
Necrosectomía abierta
La radiología
intervencionista: fracaso
o recurrencia
GR: Fuerte
NE:B
Step Down
Am Coll Gast
201313
4 semanas 1º Mínima invasión
2º Necrosectomía abierta
1C Step Up. Se oponen a
la debridacion, su
objetivo es drenaje
IAP/APA 20131 4 a 8 semanas 1º Mínima invasión
2º Endoscopia /
Necrosectomía abierta
1C Step up
Japón 201514
4 semanas 1º: Percutáneo o
endoscópico.
2º: Necrosectomía
retroperitoneal
2B Step Up
No considera abordaje
abierto
Asia 20167 No se ha
determinado
1º: Percutáneo
2º: Endoscópico
3º: Necrosectomía
quirúrgica
- Step Up
La endoscopia se
considera riesgosa
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
Conclusiones
SI bien la necrosectomía abierta ha sido históricamente el estándar de tratamiento
de la necrosis pancreática, las técnicas mínimamente invasivas cobran cada vez
relevancia. En la actualidad el Step Up Approach se ha popularizado ampliamente
con gran aceptación general, aunque la evidencia disponible que lo respalda parte
de casuísticas modestas y con estrictos criterios de selección de pacientes.
Las publicaciones acerca del uso del Step Up han surgido predominantemente a
partir del grupo holandés del estudio del páncreas, que son llevados a cabo en
centros donde existe un equipo multidisciplinario disponible las 24 horas, los 7
días de la semana18, con experiencia tanto en radiología intervencionista como en
endoscopia y cirugía, y con la infraestructura e insumos suficientes para soportar
las necesidades que el paciente requiera en el momento que las requiera en
función de su evolución. Debe tenerse en mente que pretender reproducir los
resultados de un ensayo clínico requiere de igualar las condiciones bajo las que
fue realizado.
Llama la atención que el Step Up, basado en un modelo de progresión de
invasividad no considere a la necrosectomía laparoscópica, y tan solo se tome
como abordaje estándar a la necrosectomía abierta. No existe ningún estudio
hasta el momento que contraste una necrosectomía abierta vs necrosectomía
laparoscópica, o bien que incluya a esta última como parte de un Step – up a fin
de definir su un rol dentro del manejo de la necrosis pancreática. Es difícil
pretender postular un abordaje estándar si aún no se han evaluado todas las
opciones de abordaje en los ensayos clínicos realizados.
Referencias bibliográficas
1) Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-
based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology
2013;13:1-15
2) Boumitri C, Brown C, Kahaleh M. Necrotizing Pancreatitis: Current Management
and Therapies. Clin Endosc 2017;50:357-365
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
3) Banks P, BollenT, Dervenis C, Gooszen H, Johnson C, Sarr M. Classification of
acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by
international consensus. Gut 2013;62:102–111
4) Santvoort H, Besselink M, Bakker O, Hofker S, Boermeester M, Dejong C. A
Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. N Engl J
Med 2010;362(16):1491-1502
5) Grinsven J, Timmerman P, Lienden K, Haveman J, Boerma D, Eijck C.
Proactive Versus Standard Percutaneous Catheter Drainage for Infected
Necrotizing Pancreatitis. Pan Jour 2017;46(4):518-523
6) Li A , Cao F, Li J, Fang Y, Wang X, Liu D, Li F. Step-up mini-invasive surgery for
infected pancreatic necrosis: Results from prospective cohort study. Pancreatology
2016;30: 1-7
7) Isayama H, Nakai Y, Rerknimitr R, Khor C, Lau J, Wang H. Asian consensus
statements on endoscopic management of walled-off necrosis Part 1:
Epidemiology, diagnosis, and treatment. Jpur Gas and Hepat 2016;31: 1546–1554
8) Tong Z, Shen X, Ke L, Li1 G, Zhou J, Pan Y. The effect of a novel minimally
invasive strategy for infected necrotizing pancreatitis. Surg Endosc
2017;31(11):4603-4616
9) Dijk S, Hallensleben N, Santvoort H, Fockens P, Goor H, Bruno M. Acute
pancreatitis: recent advances through randomised trials. BMJ 2017;0:1–9
10) Pomaa E, Zubia F, Petrovc S, Navarro S, Laplaza C, Morales F. SEMICYUC
2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis
aguda. Med Intensiva. 2013;37(3):163-179
11) Uhla W, Warshawb A, Imriec C, Bassid C, McKayc C, Lankische P. IAP
Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology
2002;2:565–573
12) UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of
acute pancreatitis. Gut 2005;54(3):31-39
13) Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Swaroop S. American College of
Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol 2013
ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL
14) Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Isaji S, Wada K. Japanese
guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidleines 2015. J
Hepatobil Pancr Sci 2015;22:405-432
15) Mayumi t, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Yoshida2 , Sekimoto M.
Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2006;13:61–67
16) Grinsven J, Brunschot S, Bakker O, Bollen T, Boermeester M, Bruno M.
Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis:
an international expert survey and case vignette study. HPB 2016;18:49–56
17). Freeny P. Hauptmann E, Althaus S, Traverso W, Sinanan M. Percutaneous
CT-Guided Catheter Drainage of Infected Acute Necrotizing
Pancreatitis:Techniques and Results. AJR 1998;170:969-975
18) Brunschot S, Grinsven J, Voermans R, Bakker O, Besselink M, Boermeester
M. Transluminal endoscopic step-up approach versus minimally invasive surgical
step-up approach in patients with infected necrotising pancreatitis (TENSION trial):
design and rationale of a randomised controlled multicenter trial
[ISRCTN09186711]. MC Gastroenterology 2013;13(161):1-13
19) Brunschot S, Grinsven J, Santvoort H, Bakker O, Besselink M, Boermeester M.
Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a
multicentre randomised trial. lancet 2017;17:1-8
20) Hollemans RA, Bollen TL, van Brunschot S, Bakker OJ, Ail Ahmed U, van Goor
H, et al. Predicting success of catheter drainage in infected necrotizing
pancreatitis. Ann Surg 2016;4:787e92.
21) Shenvi S, Gupta R, Kang M, Khullar M, Singh S, Singh R. et al. Timing of
surgical intervention in patients of infected necrotizing pancreatitis not responding
to percutaneous catheter drainage. Pancreatology 2016;(30):1-10
22) Gurusamy K, Belgaumkar A, Haswell A, Pereira SP, Davidson BR.
Interventions for necrotising pancreatitis (Review). Cochrane Database Syst
Rev. 2016;16(4):1-83
Top Related