¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
A. Gómez Peligros GT actividades Preventivas y Salud Pública
SEMERGEN
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
“Un nuevo paradigma científico no triunfa convenciendo a los escépticos y haciéndoles ver la luz, sino gracias a que los escépticos acaban muriendo y crece una nueva generación acostumbrada a él”. (Planck)
Calendario vacunación adulto Aragón
NEUMOCOCO
• Los enfermos
• Los que pueden enfermar
• Los del dinero • Industria farmacéutica • SNS
• El médico
• El paciente
Infección neumocócica
•Los enfermos • Los que pueden enfermar
• Los del dinero • Industria farmacéutica • SNS
• El médico
• El paciente
Enfermedad Neumocócica
Invasora
Otras Meningitis Bacteriemia
No invasora (mucosa)
Neumonía Otitis media aguda Sinusitis Otras
Forma clínica de ENI (estudio ODIN 2010-12)
Inmunocompetente
(n/%)
Inmunodeprimido
(n/%)
Total
(n/%) Neumonía 90/37,0 66/34,2 156/35,8 Neumonía complicada 89/36,6 58/30,1 147/33,7 Meningitis 30/12,3 13/6,7 43/9,9 Bacteriemia primaria 8/3,3 23/11,9 31/7,1 Sepsis grave 11/4,5 14/7,3 25/5,7 Otras 15/6,2 16/9,8 31/7,1 Total 243 190 433
Rodriguez-Creixems et al. ECMID 2013
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN EL PACIENTE ADULTO
• Según la OMS la enfermedad neumocócica es la primera causa de muerte prevenible por vacunación , no solo en niños, sino en todas las edades.
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
Todas las edades Niños < 5 años
WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN EL PACIENTE ADULTO
Las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, entre las primeras causas de muerte1
9
SIDA=síndorme de inmunodeficiencia adquirida; EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH= virus de inmunodeficiencia humana; 1. Naghavi M, et al. Lancet. 2015;385:117-171.
10 de las principales causas de muerte en el mundo, 2014
• La neumonía neumocócica fue la principal causa conocida de mortalidad por infección de tracto respiratorio inferior, causando aproximadamente 22% de las muertes por infecciones del tracto respiratorio inferior en 2014
Tasa de mortalidad ajustada por edad (por 100.000)
Tasas de incidencia y mortalidad por edad debidas a ENI
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN EL PACIENTE ADULTO
ENI- USA 2012
Principales Grupos de Riesgo por patología dóciGrupos de riesgo infección neumocócica
• Los enfermos
• Los que pueden enfermar
• Los del dinero • Industria farmacéutica • SNS
• El médico • El paciente
GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Neumococo_Gruposriesgo.pdf
http://www.seq.es/index.php?view=article&catid=171:2013&id=916:consensoneumo&format=pdf Picazo, JJ et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252
GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA:
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Neumococo_Gruposriesgo.pdf
27%
Falta de concienciación de los profesionales sanitarios de los beneficios de indicación de la vacunación
12 millones
Círculo vicioso infección- EPOC Alteración defensa innata pulmonar
Daño en el tj. epitelial respiratorio
Colonización microbiana
Exacerbación aguda
Respuesta inflamatoria
Incremento actividad proteolítica Alteración del equilibrio del los anticuerpos proteinasa/antiproteinasa
PROGRESIÓN DE LA EPOC
Modificado de Sethi S. et al: Infection in the pand course of chronic pathogenesis pulmoray disease. New Engal. J. Med. 2008 Nov 27 359 (22)2355-65
EPOC
• La ECV crónica supone un factor de riesgo para desarrollar enfermedad neumocócica invasora (ENI)1,2,3:
o OR de 6,9 para el grupo de 16 a 64 años y de 3 para mayores o iguales a 65 años2
o OR ajustado de 6,41.
• La ECV crónica supone un riesgo adicional de complicación con insuficiencia respiratoria severa en la ENI3,4.
• La ECV crónica es uno de los factores de riesgo más frecuentes en la neumonía invasiva y evoluciona con peor pronóstico3.
• La ENI puede producir lesiones microscópicas de daño miocárdico que empeoren la enfermedad de base de los enfermos crónicos cardíacos y un 19% de los enfermos de ENI sufren complicaciones cardíacas5,6.
1. Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis 2005;192:377-86. 2. Van Hoek AJ et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012;65:17-24. 3. Gentile J. Adult bacteremic pneumococcal pneumonia acquired in the community. A prospective study on 101 patients. Medicina (B Aires) 2003;63(1):9-14. 4. Burgos J et al. Pneumococcal serotypes and respiratory failure: soil or seed? Eur Respir J 2014;43(2):545-53. 5. Brown A. Streptococcus pneumoniae translocates into the myocardium and forms unique microlesions that disrupt cardiac function. PLoS Pathog 2014 Sep 18;10(9):e1004383. 6. Brown A. Cardiotoxicity During Invasive Pneumococcal Disease. Am J Respir Crit Care Med 2015.
Vacunación en adultos con enfermedad cardiovascular crónica
Shah BR et al. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):510-3. Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008, 31:1541–1545. Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008, 31:1541–1545. Marrie TJ et al. Medicine (Baltimore). 2011 May;90(3):171-9.
Mayor riesgo de hospitalización por enfermedades infecciosas
RR 1,21 (1,20–1,22)
Diabetes es factor de riesgo para hospitalización por NAC
Tipo 1 RR 4,43 Tipo 2 RR 1,23
Riesgo de bacteriemia neumocócica mas pronunciado en diabéticos <40 años
OR 4,2 (1,1–16,7)
Factor predictor de mortalidad a los 30 días del alta en adultos con ENI
HR 1,81 (1,11–2,94)
Diabetes Mellitus:
•Mayor riesgo de infecciones por neumococo entre los fumadores debido:
•la alteración del epitelio de la mucosa bronquial, •el aumento de la adherencia bacteriana •cambios en las respuestas inmunes, innata y adaptativa
Podemos disminuir el riesgo de NAC un 50% al cabo de 5 años y reducir la incidencia de ENI un 14% cada año que pase sin fumar, lo que, al cabo de 10 años, lo situará al mismo nivel que en un no fumador
Tabaco
Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI) Riesgo de exposición al tabaco (cigarrillos/día)
Adj
uste
d O
dds
Rati
o
Cigarrillos/día
JP Nuorti et al., NEJM 2000 342: 681-9
p<0.001
ENI: OR Fumador 4.1 Fumador pasivo 2.5
Tipos de vacunas
• Los enfermos • Los que pueden enfermar • Los del dinero
• Industria farmacéutica • SNS
• El médico • El paciente
• Disponible desde 1983 en EE.UU. y en España desde 1999 con dos presentaciones comerciales:
• Pneumo23® (SP-MSD) y Pneumovax® (MSD/Rovi) • Contiene antígenos capsulares purificados de 23 serotipos
(1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,23F,33F), que representan el 76% de los serotipos de S pneumoniae causantes de ENI en España.
• 1 dosis y revacunar a los 5 años en: • Mayores de 60 años que fueron vacunados hace más de 5 años por alguna de
las indicaciones anteriores antes de esa edad. • Personas de cualquier edad con alto riesgo de enf. neumocócica grave
• Indicaciones • Prevención de ENI. • No eficaz para la prevención de la otitis media, sinusitis y otras
infecciones comunes del tracto respiratorio superior.
Vacuna Polisacárida 23 valente
• No ha mostrado efectividad vacunal en los grupos de riesgo en Reino Unido a pesar de coberturas vacunales del 75%. (1)
• Revisión sistemática (Cochrane ); efectividad 53% (IC95%: 41-63) para la prevención de las formas invasivas, pero no se puede estimar su efecto sobre las neumonías (2)
• En infecciones respiratorias (Cochrane) (3): • No protege exarcebaciones EPOC O.R:0.58.(IC: 0.3-1.1) 95% • No protege neumonías todas causas O.R:0.72.(IC: 0.5-1) 95% • No protege IRA superior O.R:1.29(IC: 0.68-2.47) 95% • No protege IRA inferior O.R:1 (IC: 0.75-1.3) 95%
Vacuna Polisacárida 23 valente
1.J. J. Picazo, et al..Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3). 2. Moberley SA, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23; (1):CD000422. Review 3. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001390.
• Polisacárido capsular de 13 Serotipos de Streptococcus pneumoniae: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A que representan más del 60% de los serotipos de S pneumoniae causantes de ENI en España.
• Comercializada como Prevenar13® (Pfizer)
• Una dosis
Vacuna conjugada 13 valente
Ensayo CAPiTA(Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) : Ensayo clínico realizado en Holanda en más de 85.000 sujetos mayores de 65 años confirmatorio de eficacia de VNC-13 frente a neumonía neumocócica causada por los serotipos vacunales ( objetivo primario) y frente a ENI como objetivo secundario de evaluación.
• Indicaciones autorizadas: • En niños de 6 semanas a 17 años de edad, para la prevención de la
enfermedad neumocócica, neumonía y otitis media por los serotipos vacunales incluidos.
• En adultos de 18 años o más, para la prevención de la enfermedad
neumocócica invasora (ENI) causada por los serotipos vacunales incluidos.
• El Comité del Medicamento para Uso Humano (CHMP), de la EMA en función de los datos del estudio CAPITA, ha recomendado en Enero 2015 la ampliación de la indicación de la vacuna antineumocócica conjugada trecevalente, para la prevención de la neumonía neumocócica no bacteriémica causada por los 13 serotipos vacunales en mayores de 18 años.
Vacuna conjugada 13 valente
http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001104/WC500057247.pdf
Vacuna conjugada 13 valente
Vacuna Polisacárida 23V, versus Vacuna conjugada 13 valente
Induce una respuesta T-independiente
Inmunidad vacunal: 3-10 años
Ausencia de memoria inmunitaria
Hay que revacunar a personas de alto riesgo o mayores de 65 a y GR
No actúa sobre colonización nasofaríngea
No genera protección comunitaria( no inmunidad en mucosas)
Induce una respuesta T-dependiente, (larga duración)
Produce memoria inmunológica con efecto booster
No hay que revacunar
Genera respuesta en mucosas, actuando sobre colonización nasofaríngea (disminuyen transmisión)
Da protección indirecta o comunitaria
Disminuye el número de cepas de neumococo resistentes a antibióticos
VACUNA P23V VACUNA PC13V
Vacuna Polisacárida 23V, versus Vacuna conjugada 13 valente
Fenómeno de tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta en revacunaciones
Condiciona negativamente respuesta inmune a PC13V y zoster
Poco inmunógena en menores 2 años
• No previene otitis media aguda o sinusitis
• No previene neumonías
No da hiporespuesta inmunológica
Debe administrarse en primer lugar
Inmunógenas a partir de 6 semanas
• Previene otitis media aguda desde las 6 semanas hasta los 17 años de edad.
• Previene neumonías
VACUNA P23V VACUNA PC13V
Recomendaciones SNS
• Los enfermos • Los que pueden enfermar • Los del dinero
• Industria farmacéutica • SNS
• El médico • El paciente
GT vacunación Neumococo
GT vacunación Neumococo • Estrategia de Salud Pública. NO individual
• Vacunaciones a niños->disminuirá enfermedad en toda población
• Recomendaciones de vacunación pueden no coincidir con indicaciones autorizadas • Recomiendan vacunar a GR y mayores 65 años • VNP23
• No efectiva en prevención neumonía • Protección es inversamente a la edad del vacunado
• VNC13 • Varias CCAA la han incluido en los grupos de riesgo • Indicaciones: Prevención ENI (todas edades) y neumonías (<65 años) y otitis (>17 a) • Algunos organismos internacionales que son referente han realizado recomendaciones de utilización de
VNC13 en mayores y grupos de riesgo tras haber realizado una evaluación de la evidencia. Dichas recomendaciones son bastante homogéneas.
Recomendaciones VNC13 por CC.AA.
• Los enfermos
• Los que pueden enfermar • Los del dinero
• Industria farmacéutica • SNS
• El médico • El paciente
Recomendaciones Sociedades Científicas
• Consenso 16 SS. CC.
• SEMERGEN
• Consenso SEPAR-ALAT
• Recomendaciones SEMPSPH
• Recomendaciones CDC
http://www.seq.es/index.php?view=article&catid=171:2013&id=916:consensoneumo&format=pdf Picazo, JJ et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252
Consenso 16 Sociedades
Científicas
Recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base
NO VACUNADOS
PREVIAMENTE
PREVIAMENTE VACUNADOS CON
VNP23 (≥ 1 AÑO)
INMUNODEPRIMIDOS 2. 3.
FÍSTULAS DEL LCR IMPLANTES COCLEARES ASPLENIA ANATÓMICA O FUNCIONAL
VNC-13 VNP23 (intervalo mínimo 8
semanas)
VNC13 Revacunación con VNP23 sí ≥ 5
años de la 1ª dosis1
INMUNOCOMPETENTES CON OTRAS PATOLOGÍAS DE BASE
VNC13
1. Revacunación con una 2ª dosis de VNP23 con intervalo mínimo de 8 semanas tras VNC13 si hace más de 5 años de la administración de la 1ª dosis de VNP23, hasta un máximo de 2 dosis.
2. Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, según las recomendaciones de consenso internacional176, deberán recibir 3 dosis de vacuna VNC13 (a partir de los 3 meses postrasplante) con intervalo mínimo de 1 mes entre dosis y 1 dosis de VNP23 a los 12 meses de la última dosis de VNC13. Si existe EICH crónico se recomienda sustituir esta dosis de refuerzo de vacuna polisacárida por una dosis de vacuna conjugada.
3. Los pacientes en tratamiento con metotrexate o rituximab podrían requerir 2 dosis de vacuna VNC13 o esperar 1-3 meses después de finalizar el tratamiento.
http://www.seq.es/index.php?view=article&catid=171:2013&id=916:consensoneumo&format=pdf Picazo, JJ et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(2):81-91
Consenso 16 Sociedades Científicas
Recomendaciones SEMERGEN
• EL GT de actividades preventivas recomienda: • En pacientes inmunocompetentes con factores de riesgo (preferiblemente
con VNC-13) • En pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica, según pauta
secuencial
• Fumadores sin co-morbilidad y que tienen una carga de consumo de uno o más paquetes/año. VNC 13
• Todos los fumadores, independientemente de su intensidad y/o carga de consumo, que padecen los siguientes procesos
• Déficit inmunitarios primarios VNC 13->VNP23 • Déficit inmunitarios secundarios VNC 13-> VNP23 • Fumadores con enf. crónica: hepática, CVC, pulmonar, diabetes.. VNC 13
• Ex fumadores de al menos un paquete/año que llevan menos de 10 años sin fumar. VNC 13
Medicina Preventiva Vol. XX Nº 2, 3 y 4 2014. Especial Consenso de Vacunas.
Similar a recomendaciones ACIP (CDC, EEUU)
Recomendación de vacunación con PCV13 para todas las personas ≥65
Vacunación Pacientes ≥65 años
Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y adulto recomendado por la SEMPSPH 2014
• En agosto del 2014, la ACIP recomienda vacunar de forma sistemática a todas las personas de 65 o más años con pauta secuencial 13-valente y 23-valente.
• “Adults are recommended to receive 1 dose of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and 1, 2, or 3 doses (depending on indication) of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23).”
• El objetivo es que las personas mayores se beneficien de las sinergias entre ambas vacunas.
Difteria-Tétanos
Vacunación en adulto
Vacunación antigripal • Indicaciones
• Personas de alto riesgo: asma, DB, HTA, hepáticas.. • Personas que pueden transmitirla a grupos de alto riesgo • Otros grupos: policias, estudiantes medicina..
• Seguridad • Vacuna muy segura
• SGB: 0.7 X millón vacunados
Vacunas antigripales estacionales comercializadas en España
http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/season/vaccine-selection.htm
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL poblacíon general (rev. 2014)
Vacunas para la prevención de la gripe en adultos sanos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269
• Puede reducir mortalidad CVC en prevención secundaria • RR: 0.45. IC: 0,26 à 0,76 ; P = 0,003 • Estudios con sesgos y resultados no consistentes
• Pruebas insuficientes en prevención primaria
Vacunación en adulto
Tosferina • Embarazadas 28-32 semanas (28-36). -> menores 3 meses
• En cada embarazo
• Eficacia: 100 casos X100.000 hab->20 X 100.000 hab (-80%)
• Seguridad • Vacuna acelular: Poco reactógena • Celular: Sd Dravet (encefalopatía epileptica mioclónica grave de la infancia)
SARAMPIÓN
• Triple vírica a los adultos no
vacunados o sin historia documentada previa de enfermedad (nacidos 1971-1985)
• Población inmigrante
• Personal sanitario no vacunado ni antecedentes de enfermedad
INDICACIONES VACUNACIÓN TRIPLE VÍRICA EN ARAGÓN. 2012
Vacunación en el adulto
• Hepatitis A: • Personas con riesgo aumentado o que la infección ocasiona graves consecuencias.
• En primera semana post-exposición
• Hepatitis B • En grupos de riesgo
OTRAS VACUNAS: ZOSTER • Indicación: la prevención del herpes zóster y la
neuralgia post-herpética (NPH)
• Personas de 50 años de edad o mayores.
• La vacuna HZ evita la reactivación de un virus que ya está presente en el organismo, no previene la infección inicial por el virus.
• virus vivos atenuados
• Pauta: 1 dosis, no se ha establecido el momento/necesidad de revacunación vía S.C, en región deltoidea (o I.M. rápida).
• Los enfermos
• Los que pueden enfermar • Los del dinero
• Industria farmacéutica • SNS
• El médico
•El paciente
EL PACIENTE
• Es necesario informar de manera adecuada a las personas mayores y/o pertenecientes a grupos de riesgo de las posibilidades de vacunación frente a neumococo, tanto recomendadas como no recomendadas por motivos de salud pública.
• Informar de beneficios y riesgos de vacunación
• Foco ético: Beneficencia y autonomía
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
• El capitán del fuerte
• La patrulla de reconocimiento
• Los renegados y/o desertores
• Custer y el 7º de caballería
• Los soldados
• Los indios
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
El capitán del fuerte SALUD
• Directrices de vacunación
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
Patrulla de reconocimiento CAUSAS DE NO VACUNACIÓN • 1. No me la ha recomendado médico • 2. Desconocía su existencia • 3. Desconozco riesgo de enfermedad
neumocócica • 4. Mi médico nunca me habla sobre
vacunación • 5. Tengo dudas sobre los efectos de las
vacunas • 6. No me gustan los inyectables • 7. No es reembolsable
• Adv Ther 2013 30(4):387–405
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
Patrulla de reconocimiento OPINIÓN PACIENTES
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A
NUESTROS PACIENTES? Renegados y/o Desertores ANTIVACUNAS
• Sanitarios
• Población
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A
NUESTROS PACIENTES? General Custer y el 7º de caballería PRO VACUNAS RADICALES
• https://www.youtube.com/watch?v=h5LjisVMEco
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A
NUESTROS PACIENTES? Soldados Médico de familia
• Dificultades • Exceso/defecto información
pacientes • Vacunación adultos diferente
estrategia que en niños • MF poco concienciado en
actividades preventivas
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A
NUESTROS PACIENTES?
¿ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A
NUESTROS PACIENTES? Indios Claves de éxito
• MF clave en diseño estrategias
• Concienciado e informado (transmite información al paciente)
• Cambia el foco ético • Justicia y no maleficiencia->
Beneficiencia y autonomía
• Aceptación del paciente • Se acepta si supone beneficio individual
o comunitario
Epílogo: ¿Estamos los médicos de atención primaria dispuestos a vacunar a nuestros pacientes?
• “Un nuevo paradigma científico no triunfa convenciendo a los escépticos y haciéndoles ver la luz, sino gracias a que los escépticos acaban muriendo y crece una nueva generación acostumbrada a él”. (Planck)
ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?
•Muchas gracias
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