20/4/2015 FORMA044

https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/cadivi_extra/cambiocc/solicitudcc/datos_recuperacion.php 1/1

NSOLICITUD

17735567FORMA044

CAMBIODECORREOELECTRNICO

PARAUSODECADIVINREGISTRO FECHA

V11661423 02/01/2014

DATOSDELUSUARIO CdigodeSeguridad:923c4a2f2896d305d66825b110c7950b1erAPELLIDO 2doAPELLIDO HUELLADACTILARUSUARIOLOAIZA

1erNOMBRE 2doNOMBREMARIO ANTONIO

CDULADEIDENTIDAD TELEFONODECONTACTOV11661423 04146262452

NUEVOCORREOELECTRNICOloaizam12@gmail.com

DECLARACINDECLARACINJURADADELSOLICITANTE DECLARACINJURADADELOPERADOR

Elusuariodeclaraquelainformacincontenidaenestasolicitud,ascomolosdistintosdocumentosqueseanexanalamismasonciertos.ElusuarioautorizaaCADIVIoaquienstedesignearealizarlascomprobacionesqueconsiderenecesarias.ElusuariodeclaraigualmentequeCADIVIpodrnotificarleporvadelbancotramitadorodelmedioqueconsidereconveniente,losactosadministrativosqueemitadeconformidadconlanormativacambiariavigente.

__________________________________

Firmadelsolicitante

Eloperadorcambiariodeclaraquehaexaminadotodoslosdocumentoscuidadosamenteparacomprobarquesuaparienciacoincideconlostrminosycondicionesprevistosenlanormativaparaefectodecualquiermedidadecontrol.

__________________________________

Firmaautorizadaysello

PARAUSODELOPERADORCAMBIARIOAUTORIZADO

NOMBREDELOPERADOR CDIGODELOPERADOR NOMBREDELAAGENCIA CDIGODELAAGENCIA

NOMBREDELAPERSONACONTACTO NDETELFONO FIRMAYSELLODELOPERADORCAMBIARIO

____________________CORREOELECTRNICO FECHAREC. HORAREC.