COOPERATIVA MULTIACTIVA DE SERVICIOS COOPETRASAMPERSONERÍA JURÍDICA No 00205 ENERO 1 DE 1965
NIT 860.022.384-8
Fecha de radicación: __________________
FORMATO DE SOLICITUDAFILIACIÓN ACTUALIZACIÓN
CIUDAD :
FECHA: D M A
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTENombres: Apellidos:
FECHA DE NACIMIENTO IDENTIFICACIÓN No TIPO DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICIÓND M A C.C T.I R.C
DIRECCIÓN RESIDENCIA: BARRIO: TELÉFONO FIJO: CELULAR
CIUDAD/ DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO:
Ocupación: Empleado Independiente Pensionado Otro cuál?NOMBRE DEL CONYUGE: OCUPACIÓN:
Dirección residencia conyuge: Barrio: Télefono fijo: Celular
2. INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIERANombre o razón social de la empresa: Dirección
Teléfono (s) Fax: E-mail
Fecha de ingreso Cargo Profesión Dependencia
Salario básico $ _________________ $____________ descripción otros ingresos _____________________________
Total ingresos$________________ ___________ $________________ Total pasivos $________________
3. REFERENCIAS
PersonalNombre Dirección Teléfono
FamiliarNombre Dirección Teléfono
4. BENEFICIARIOS
NOMBRES APELLIDOS
TIPO DOC.
No DOCUMENTO PARENTESCO PORCENTAJEC.C T.I R.C
Cooperativa Multiactiva de Servicios COOPETRASAM
Otros ingresos
Egresos mes $
Total activos
FECHA DE NACIMIENTO
AUTORIZACIÓN, CONDICIONES Y COMPROMISOS
AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO
NOMBRE:C.C. huella indice derechoFIRMA:
ESPACIO EXCLUSIVO COOPETRASAM (APROBACIÓN CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN)
APROBADO (A) EN REUNIÓN DEL CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN DEL DIA____________________SEGUN ACTA No_________
Vo Bo _______________________________ Vo Bo _______________________________
Presidente Consejo Administración Secretario (a)
Autorizo a las personas señaladas para que, en caso de mi fallecimiento, reciban lo que me corresponda en los porcentajes (%) sañalados anteriormente en la Cooperativa Multiactiva de servicios COOPETRASAM, conforme a lo establecido en la ley, el estatuto y los reglamnetos. Manifiesto que esta decisión la tomo libre y voluntariamente sin presón alguna y con todas mis facultades mentales.
Al solicitar la afiliación a la Cooperativa, me comprometo a aceptar el estatuto, los reglamentos y disposiciones en general de la entidad. Autorizo al pagador quien quiera que fuese para efectuar sobre los ingresos laborales , las deducciones para las cuotas de aporte y crédito(s) y todos aquellos convenios comerciales a los que me vincule, así como otras deducciones, que según el estatuto de COOPETRASAM haya determinado la Asamblea General y el Consejo de Administración.
Aurotizo a la entidad COOPETRASAM o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la Central de Infomación Financiera -CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa, todos los datos referentes a mi actual y pasado comportamiento al sector financiero y, en general, frente al cumplimiento de mis obligaciones.