AYUNTAMIENTO DE

SAN SEBASTIN DE LA GOMERA (Provincia de Santa Cruz de Tenerife)

C.I.F. P-3803600J

Nombre y Apellidos del responsable: .....................................

D.N.I: ..

Edad: ...

Direccin, barrio: .............

Telfono de contacto: .................

Direccin de correo electrnico

..

Ubicacin de la hoguera: ..............

Toda hoguera debe tener un responsable, el cual debe ser mayor de edad y presentar junto con su solicitud una copia del D.N.I.

Junto con la solicitud, se ha de presentar un plano de situacin de la hoguera y el tamao aproximado de la misma.

El responsable de la hoguera ha de adjuntar una declaracin jurada la cual indique que se poseen los medios suficientes para su extincin en caso de urgencia, firmada por el mismo.

Los agentes de la Polica Local, sern los encargados de inspeccionar el lugar e informar ante la Concejala en caso de alguna anomala, incumplimiento o si por algn motivo, ocasionara riesgo alguno su ubicacin.

En la Villa de San Sebastin de la Gomera, a _______de ___________ de 2015

Fdo.

Sr. Alcalde-Presidente del Ilustre Ayuntamiento de San Sebastin de la Gomera.

La presente solicitud contiene datos de carcter personal, que forman parte de un fichero titularidad del Ayuntamiento de San Sebastin de la Gomera, CIF P3803600J, con domicilio en Plaza de Las Amricas, 4-38800 San Sebastin de La Gomera- S/C de Tenerife. El interesado autoriza a dicho titular a tratarlos, con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante un escrito dirigido al Ayuntamiento de San Sebastin de La Gomera, en la direccin indicada anteriormente.

AYUNTAMIENTO DE

SAN SEBASTIN DE LA GOMERA (Provincia de Santa Cruz de Tenerife)

C.I.F. P-3803600J

Don/D.......................................................................................................................con D.N.I .. mayor de edad con domicilio en C/..., declaro bajo juramento que me hago responsable de la hoguera situada en ..Y que poseo los

medios adecuados para su extincin en cado de urgencia.

En la Villa de San Sebastin de la Gomera, a _______de ___________ de 2015

Firma