HEMORRAGIADIGESTIVA ALTA
El diagnóstico SindrómicoY el TratamientoDe Urgencia
(H.D.A.)
© F. Javier Montero Pérez, 2015
Existencia de un punto sangrante localizado entre el esfinteresofágico superior y el ángulo de Treitz.
- Del propio tubo digestivo:
ulcus péptico, varices esofágicas..
- De estructuras adyacentes: fístula aortodigestiva (aneurisma de aorta)
CONCEPTO DE HDA
DIAGNOSTICO FINAL
HDA61%
NO HDA 39%
NO HDA HDAHemorragia digestiva alta: diagnóstico sindrómico en el servicio de urgencias de un hospital. Jaramillo JL, Montero FJ, Jiménez L, Gálvez C, Berlango A, Martínez de la Iglesia J. Med Clin (Barc) 1997; 109: 696-701.
EPIDEMIOLOGIA
La HDA como importante causa de hospitalización y mortalidad.
Incidencia global entre 50-150 casos/100.000 habitantes/año
La HDA es 2 veces más frecuente en el varón
El riesgo de HDA es mayor en personas en TTº con AINES
7-8% de Urgencias atendidas
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad global de HDA entre 7 y 10%
Mortalidad origen no varicoso: 4-8%
Mortalidad origen varicoso: 15-20%
La mortalidad de la HDA está ligada fundamentalmentea la comorbilidad del paciente
ETIOLOGIA
Ulcera péptica (50%): 2/3 ulcus duodenal
Lesiones agudas de la mucosa gástrica (10-30%)
Varices esofagogástricas (7-15%)
Esofagitis (3-8%)
Síndrome de Mallory-Weiss (1-10%).
Otras causas menos frecuentes: tumores benignos y malignos anomalías vasculares, fístulas vásculodigestivas
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA HDA
HEMATEMESIS:- Franca (de sangre clara)- Aspecto en "posos de café"
MELENA
HEMATOQUECIA
SHOCK
COMBINACIONES
CO
LO
NRECTO
INTESTINODELGADO
ESTOMAGO
ESOFAGO
HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUECIA
De Peterson, 1989 (parcialmente modificado)
PROBABILIDAD DE HEMATEMESIS, MELENA Y HEMATOQUECIA SEGUN LOCALIZACION DEL ORIGEN DEL SANGRADO
14% es HDA
DIAGNOSTICO DE LA HDA
Diagnóstico sindrómico: ¿es una HDA?Historia clínicaExploración física Exploraciones complementarias básicas:
hemograma y bioquímica sanguínea
Diagnóstico etiológico: identificar la lesión causalEndoscopia digestiva alta Otras:
Radiología baritada del tracto digestivo,Arteriografía selectiva, Técnicas isotópicas
PILARES DEL DIAGNOSTICO SINDROMICODE LA HDA
HISTORIA CLINICA
EXPLORACION FISICA
DATOS DE LABORATORIO
SONDAJE NASOGASTRICO
ENEMA
DIAGNOSTICO SINDROMICO DE HDA(O.M.G.E.)
REFERENCIA DE VOMITO DE SANGRE FRESCAO CON COAGULOS Criterio válido
REFERENCIA DE VOMITOS OSCUROS,EN POSOS DE CAFE Y/O DE MELENAS
Criterio no válido
Comprobación por personal cualificado
HISTORIA CLINICA
¿Episodios anteriores de HDA?¿Antec. familiares?
¿Ingestión de alcohol o FGE?
¿Dispepsia previa?
¿Desaparición epigastralgia?
¿Fe, bismuto, regaliz...?
¿Enf. predisponentes sangrado?
Características organolépticas(vómitos, heces)
¿Cortejo vegetativo?
HISTORIA CLINICA
La desaparición de la epigastralgia de origen ulceroso con el inicio de la HDA es tan característica que de no ocurrir debepensarse en alguna posible complicación.
HISTORIA CLINICA
Cortejo vegetativo acompañante:
SíncopeSudoraciónPalidezVahídoSequedad de bocaOrtostatismo
HISTORIA CLINICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HDA SANGRADO DE OTRO ORIGEN:
hemoptisis, epistaxis, gingivorragias...
SEUDOHEMATEMESIS:Ingestión de colas, café, vino tinto, cerezas....Obstrucción intestinal (isquemia mesentérica)
SEUDOMELENAS:Ingestión de sangre cocinada, espinacas...Toma de hierro, bismuto, regalíz...
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
DIAGNOSTICO DIFERENCIALHDA-HDB
HDA HDB
Presentación Hematemesis y/o melena Hematoquecia
Dispepsia Sí No
Gastroerosivos Sí No
Síntomas vegetativos Sí No
Aspirado NG Sanguinolento Claro
Sonidos intestinales Hiperactivos Normales
Urea plasmática Elevada Normal
EXPLORACION FISICA
Constantes vitales
Alteraciones muco-cutáneas
Tilt test
TACTO RECTAL
Estigmas de hepatopatía crónica
Exploración abdominal:zonas dolorosas, masas, visceromegalias, peristaltismo
EXPLORACION FISICA
Síndrome de Peutz-Jeghers
Enfermedad de Von Recklinghausen
Telangiectasia hemorrágica hereditariaRendu-Osler
Ictericia
Palma hepáticas, telangiectasias
Ascitis, circulación venosa colateral
TILT TEST
Valora cambios de constantes vitales o aparición de síntomas, con los cambios posturales.
Hay que esperar 2 minutos en decúbito
supino antes de tomar constantes.
Mantener al paciente 1 minuto de pie
antes de tomar constantes
TILT TEST
Contar el pulso durante 30 seg. Y multiplicarlo por 2 es más fiable que contarlo durante 15 seg y multiplicarlo por 4. Si arritmia contar durante 1 min.
Si la maniobra se hace colocando al paciente en sedestación, en lugar de en bipedestación, la validezdiagnóstica del test disminuye drásticamente.
TILT TEST
Positividad:
. TAS > 20 mm Hg y/o FC > 30 lpm
. Aparición síncope, mareos intensos...
Sensibilidad: 98% para pérdidas > 1000 cc
Un test negativo no excluye HDA
Precaución en ancianos, diabéticosy en TTº con bloqueadores beta y calcioantagonistas
Relleno capilar retrasado>2 segundos
1) SIN REPERCUSION HEMODINAMICA (Leve):
• Presión arterial sistólica > 100 mm Hg.• Frecuencia cardíaca < 100 lpm.• Ausencia de cambios con ortostatismo (↓ < 20 mm Hg. de PAS y ↑ < 30 lpm de FC).• Piel seca, de color y temperatura normal.
2) CON REPERCUSION HEMODINAMICA (Grave): concurrencia de dos o más de los siguientes signos:
• Presión arterial sistólica < 100 mm Hg.• Frecuencia cardíaca > 100 lpm.• Cambios significativos con ortostatismo (↓ > 20 mm Hg de PAS y ↑ > 30 lpm de FC).• Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, sudoración, frialdad de piel,pérdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia.PAS=presión arterial sistólica; FC=frecuencia cardíaca; lpm=latidos por minuto
CLASIFICACION HEMODINAMICA DE LA HDA
La escala de Blatchford es laque más extensamente se havalidado y la mejor paraidentificar de forma segura apacientes con HDA que norequieren intervención urgente
Una puntuación de 0 permite identificar aquellosPacientes de muy bajo riesgo, que podrían ser dados de alta sin necesidad de EDA urgente
EXPLORACION FISICA
Constantes vitales
Alteraciones muco-cutáneas
Tilt test
TACTO RECTAL
Estigmas de hepatopatía crónica
Exploración abdominal:zonas dolorosas, masas, visceromegalias, peristaltismo
EXPLORACION FISICA
TACTO RECTAL
IMPRESCINDIBLE ANTE TODA SOSPECHA DE HDA
Su negatividad transcurridas > 12 horas delinicio del presunto sangrado ---> HDA activa improbable
Test sangre oculta en heces y reacción H2O2cuestionables
ANALITICA
Hematimetría: Recuento de hematíesHemoglobina y hematocritoVCM
Bioquímica sanguínea:Urea
Coc. Urea/Creatinina
Estudio de coagulación
Tests para sangre oculta en heces y aspirado NG
DATOS DE LABORATORIO
BASICA
RECUENTO DE HEMATIES,HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA
HDA ---> ANEMIA MORMOCROMICA NORMOCITICA(VCM NORMAL)
Rec, Hto y Hb carecen de valor durante primeras6-24 horas del inicio del sangrado.(HEMOCONCENTRACION)
LA HB ES EL MAS SENSIBLE?
VOLUMEN PLASMATICO, VOLUMEN DE HEMATIES Y HEMATOCRITOANTES Y DESPUES DE UNA PERDIDA SANGUINEA DE 2 LITROS
(Peterson 1989)
0
1
2
3
4
5
6
Antes Durante 24-72 h.SANGRADO
VOLU
MEN
(litr
os)
Vol. plasmáticoVol. hematíes
COCIENTE UREA/CREATININA
SNOOK (1986).
Valor normal 15-30:1
Cociente > 100:1 diferencia HDA de HDB en 90 de casos.
UREA PLASMATICA LUCIO SANGUINETTI (1933): UREA PLASM. EN HDA
Cifras 2-3 veces su valor normal y creatinina normal = HDA
Horas
Urea plasmática (mg/dl)
2 12 24 48 720
10
20
30
40
50
60
70
80
rango normal
SONDA NASOGASTRICA
Método fácil y rápido para verificar HDA.
Un aspirado NG normal no excluye HDA:. Sangre aclarada del estómago. Sangrado duodenal sin reflujo pilórico
Test de sangre oculta no eficaces
Silverstein (1981):16% de pacientes con asp.NG claro ---> sangrado activo
Traumatismo del sondaje (Papp 1991)
ENEMA LIMPIEZA
ÚItil para diagnóstico cuando ampolla rectal vacía
Útil para seguimiento clínico
TIRAS REACTIVAS EN EL EXAMEN DE LAS HECES Y DEL ASPIRADO GASTRICO
La determinación de sangre en heces mediante tiras reactivas, y la reacción de las heces con agua oxigenada, son totalmente inespecíficas para el diagnóstico de HDA pues pueden estar falseadas por el contenido de la dieta habitual (carnes, vegetales ricos en clorofila...).
Igualmente, la utilización de estas tiras reactivas para la detección de sangre en el aspirado gástrico no está justifi-cada debido a que pueden dar falsos positivos por el propio traumatismo del sondaje y falsos negativos por el pH ácido del contenido gástrico que las inactiva.
OTRAS EXPLORACIONES
En pacientes con riesgo de síndrome coronario agudo, solicitar ECG y
marcadores cardiacos.
Pacientes con HDA que son diagnosticados de infarto agudo de miocardio
concurrente a menudo no refieren dolor torácico, sino disnea, mareos o
dolor abdominal.
La radiografía de abdomen de rutina tiene un valor muy limitado
La radiografía de tórax de rutina, en ausencia de hallazgos en la exploración
pulmonar o enfermedad pulmonar conocida, no altera los resultados clínicos
ni las decisiones terapéuticas.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
1. Establece la causa:
Sensibilidad del 90-95% y especificidad del 100%
Falsos negativos (3-8%) debidos a:
• Presencia de abundante sangre o restos alimentarios• Rápida reepitelización de las lesiones agudas de la mucosa• Dificultad para diagnosticar ciertas anomalías vasculares• Mala tolerancia del paciente
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
2. Proporciona datos pronósticos: Signos de reciente sangrado.
3. Permite una actuación terapéutica:
Medidas térmicas Sin contacto: LáserCon contacto: Electrocoagulación, sonda calórica
Medidas mecánicas: Clips Inyección de sustancias:
AdrenalinaSustancias esclerosantes
Clasificación de Forrest de los hallazgos endoscópicos en la HDA por ulcus
péptico
Tipo I (hemorragia activa o actual)Ia: Sangrando en chorro Ib: Sangrando por babeo o rezumamiento
Tipo II (hemorragia reciente) Con vaso visibleCon coágulo adheridoCon base negra
Tipo III (sin lesiones sangrantes ni estigmas de sangrado activo) Se describen simplemente las lesiones halladas
ARTERIOGRAFIA SELECTIVA
La pérdida hemática debe ser superior a 0,5 ml/minuto
Permite localizar el punto sangrante, reconocer malformaciones
vasculares y tumores hipervascularizados inaccesibles a endoscopia.
Indicada cuando en EDA no se demuestren lesiones que expliquen
la hemorragia y persista sangrando activo o nuevos episodios
hemorrágicos severos.
Permite la inyección de sustancias vasoconstrictoras o embolización
selectiva del vaso sangrante. .
TECNICAS RADIOISOTOPICAS
Sulfuro de Tecnecio coloidal y glóbulos rojos marcados con Tc99m.
Pueden detectarse flujos de sangrado de 0,005 ml/minuto
Requiere que la hemorragia esté activa
No permite conocer la naturaleza de la lesión sangrante
INDICADA en sangrado GI de pequeña magnitud o intermi-tente, que no puede ser objetivado mediante otras técnicas
CRITERIOS DE INGRESO
Ingresarán todos los pacientes con HDA comprobada
Y con sospecha de HDA
DESTINO DE LOS PACIENTES:Unidad de sangrantes
1. HDA comprobada con repercusión hemodinámica y cuya situación biológica general permita un tratamiento y recuperación adecuados.
2. HDA comprobada sin repercusión hemodinámica con antecedentes confirmados de hepatopatía crónica, cuando se presuma que el origen del sangrado es por varices esofágicas, y cuya situación biológica general permita un tratamiento y recuperación adecuados.
3. HDA comprobada que se manifieste por hematemesis franca (sangre clara), aunque inicialmente no exista repercusión hemodinámica.
DESTINO DE LOS PACIENTES:Area de Observación
HDA comprobada con/sin repercusión hemodinámica y que presentan patología crónica asociada que impida un tratamiento y recuperación adecuados; fundamentalmente: neoplasias diseminadas, mayores de 80 años con taras biológicas muy severas
HDA comprobada sin repercusión hemodinámica no incluidos en el apartado 2, hasta la realización de la endoscopia.
Sospecha de HDA
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas generales
1. El paciente permanecerá en DECUBITO (valorar trendelenburg).
2. Valoración de signos de inestabilidad hemodinámica.
3. Si shock: oxígeno con mascarilla Ventimask® al 30%
4. Canalización de vía venosa periférica con Abocath nº 14 G, ó catéter PICC.
Preferibles soluciones cristaloides (Ringer lactatoR, S. fisiológicoR)
Los coloides de macromoléculas artificiales (Gelafundina®, Rheomacrodex®) no deben utilizarse
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas generales
5. Sondaje uretral y diuresis horaria si repercusión hemodinámica.
6. Solicitar reserva de 2-4 concentrados de hematíes, previa extracción de sangre para pruebas cruzadas.
Si hemorragia exanguinante: Sangre isogrupo y Rh compatible Sangre grupo 0 Rh negativa sin cruzar
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA de origen no varicoso:
- Endoscopia terapéutica:
Sangrado activo (“a chorro” o babeante)
Vaso visible
Coágulo rojo íntimamente adherido al centro de lesión
- Cirugía
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIACirugía HDA no varicosa
Hemorragia masiva, shock refractario sin opción a TTº endoscópico
Fracaso del 2º intento de endoscopia terapéutica para cohibirla hemorragia.
Recidiva hemorrágica, una vez valorado un segundo intento de endoscopia terapéutica
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- El fármaco de primera elección es la terlipresina (Glypressin®, vial 1m
- Derivado sintético de la vasopresina- El único que ha demostrado reducir la mortalidad. - Se administra en bolo i.v., cada 4 h.:
- 2 mg para pacientes de más de 70 kg de peso, - 1 mg, para pacientes con un peso inferior a 50 kg, - y 1,5 mg para enfermos entre 50 y 70 kg, hasta conseguir 24 h sin sangrado.
- Post. 1mg/4 h, por vía i.v., hasta el 5º día.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- Alternativamente: perfusión i.v. continua, después del bolo inicial, a dosis de 6 mg/12 h, durante 24-48 h, seguidos de 3 mg/12 h, hasta 5º día.
- Para ello, diluir 12 viales del fármaco (12 mg) en 1.000 ml de SF, yperfundir a 14 gotas/min (42 ml/h), durante las primeras 24-48 h;
- Posteriormente, diluir 6 viales (6 mg) en 1.000 ml de SF y perfundir, igualmente, a un ritmo de 14 gotas/min (42 ml/h), hasta el 5º día.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
-Terlipresina está contraindicada en: - Pacientes mayores de 70 años, - Shock séptico, - Asma bronquial, - Insuficiencia renal crónica, - Insuficiencia respiratoria, - Embarazo y lactancia.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
-Terlipresina debe utilizarse con precaución en:
- Hipertensión arterial, - Insuficiencia cardíaca congestiva, - Antecedentes de enfermedad vascular cerebral,periférica o coronaria.
- Su extravasación puede provocar necrosis cutánea circundante.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
-Una segunda elección terapéutica es la administración de Somatostatina (Somatostatina Normon®, viales con 250 µg y 3 mg; Somatostatina Vedim®, viales con 250 µg, 3 y 6 mg),
- Dosis inicial de 250 µg, en bolo i.v.,
- Seguida de perfusión de 250 µg/h durante 5 días.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- Para ello, diluir 6 mg (1 vial de 6 mg, 2 viales de 3 mg o 24 viales de 250 µg) en 500 ml de SF, y perfundir a 7 gotas/min (21 ml/h).
- Este fármaco controla la hemorragia en el 75-90% de los casos,la mayor parte de ellos en los primeros 15 min después de su administración.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- La utilización adicional de bolos i.v. de 250 µg de somatostatina, cada 60 min, o el incremento de la perfusión i.v. al doble de la dosis estándar (500 µg/h), están indicadas cuando:
- La endoscopia precoz evidencia sangrado activo - Existan datos clínico-analíticos de recidiva o persistencia de la hemorragia,
ya que se ha demostrado que logra un mayor control del sangrado y reduce la mortalidad.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- Previamente al inicio de tratamiento con somatostatina,y por el efecto emetizante de la misma, debeadministrarse metoclopropamida (Primperan®, amp.10 mg),en dosis de 10 mg, por vía i.v., que puede repetirse cada 8 h,si es necesario.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- Taponamiento esofágico con Sonda balón Sengstaken-Blakemore: método transitorio de control de la hemorragia por varices esofágicas.
- Indicado cuando fracasa la administración de vasoconstrictores, y en las hemorragias exanguinantes.
ACTITUD TERAPEUTICA DE URGENCIAMedidas hemostáticas específicas
HDA por varices esofágicas:
- Esclerosis transendoscópicas de las varices.
- Ligadura transendoscópica con bandas de las varices
- Derivación portosistémica percutánea intrahepática (colocación de stent por vía transyugular)
- Cirugía de derivación portosistémica
TRATAMIENTO DE INGRESOMedidas generales
1. Reposo absoluto en cama.
2. Dieta absoluta.
3. Sueroterapia en 24 horas: - Suero glucosado 5%: 1500 ml + S. fisiológico: 1000 ml- o Suero glucosalino: 2.500 ml
4. Transfusión de concentrados de hematíes:- Si Hto < 27% o cifras de Hb < 7 g/dl- Siempre valorando situación clínica y tolerancia- Por cada 4 concentrados, transfundir 1 U.de plasma fresco
TRATAMIENTO DE INGRESOMedidas generales
5. No olvidar la medicación habitual del paciente: Digoxina, insulina, anticomiciales...
6. Controles de enfermería:
TA, frecuencia cardíaca, diuresis/4 horas. Toma de Tensión arterial y pulso después de cada
manifestación espontánea de sangrado. Enemas / 24 horas, anotando características.
Lau et al han demostraron que la infusion de altas dosis deomeprazol (80 mg en bolo i.v., seguido de perfusión i.v. continua, endosis de 8 mg/h) antes de la EDA, acelera la resolución de los signosde sangrado y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico,disminuyendo asimismo la estancia
Eficacia en:• Disminución del: - tratamiento endoscópico y retratamiento
- de la necesidad de transfusión de hemoderivados,- de cirugía- de la estancia hospitalaria.
TRATAMIENTO DE INGRESOEficacia de altas dosis de IBP
Se inicia con un bolo intravenoso de 80 mg de omeprazol (2 ampollas), seguida de perfusión intravenosa a un ritmo de 8 mg/hora durante 72 horas (192 mg/24 horas).
Si la endoscopia revela lesión con sangrado activo o signos mayores de sangrado reciente (vaso visible o coágulo adherido), después del tratamiento hemostático, debe continuarse durante 72 h, la perfusión i.v. de altas dosis de IBP, ya que reduce sustancialmente el riesgo de resangrado.
TRATAMIENTO DE INGRESOEficacia de altas dosis de IBP
TRATAMIENTO DE INGRESOEficacia de altas dosis de IBP
Si, por el contrario, no existen signos de sangrado activo o reciente, la perfusión de altas dosis de IBP debe suspenderse.
TRATAMIENTO DE INGRESOEficacia de altas dosis de IBP
La estabilidad química y física deomeprazol, pantoprazol y esomeprazol semantiene solo durante 12 h (6 horas siomeprazol se administra en SG 5%)
Por ello, en las soluciones paraperfusión la cantidad diluida no debesobrepasar este tiempo máximo
TRATAMIENTO DE INGRESOEficacia de altas dosis de IBP
Omeprazol (Losec®, viales con 40 mg), en dosis inicial de 80 mg, en bolo i.v.: diluir 2 viales en 100 ml de suero fisiológico y perfundir en 20 min.
Posteriormente, se administra una perfusión i.v. continua en dosis de 8 mg/h (192 mg/24 h), durante 72 h. Para ello, diluir 2,5 viales (100 mg) del preparado comercial en 250 ml de SF, y perfundir a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h).
TRATAMIENTO DE INGRESOEficacia de altas dosis de IBP
Una vez transcurridas 72 h de perfusión continua (si la endoscopia detecta sangrado activo o reciente), o una vez desaparecido el efecto del anestésico local utilizado para la EDA (en caso de ausencia de dichos signos), el omeprazol (Ulceral®, Pepticum®, cápsulas de 20 y 40 mg) se administra por vía oral en dosis de 40 mg/24 h durante las 2 primeras semanas, y 20 mg/24 h, durante 6 semanas más.
Alternativas: pantoprazol o esomeprazol
El pH intragástrico óptimo para propiciar la cascada fisiológica de la hemostasia se consigue con la perfusión intravenosa de altas dosis de omeprazol o de pantoprazol (8 mg/hora), tras un bolo inicial de 40-80 mg, y no mediante la administración de inyecciones intravenosas repetidas.
La formación de coágulo sobre la arteria es pH dependiente; un pH gástrico > 6 es crítico para la agregación plaquetaria.
TRATAMIENTO DE INGRESO¿ Por qué son eficaces las altas dosis de IBP?
Situación actual altas dosis de IBP versus dosis estándar
intermitente
Situación actual altas dosis de IBP versus dosis estándar
intermitente
TRATAMIENTO DE INGRESOTratamiento farmacológico específico
1. HDA por ulcus péptico o LAMG:
Si hepatopatía crónica: Lactulosa Lactitol Valorar Vitamina K, reposición de plaquetas Profilaxis antibiótica:
- Ciprofloxacino: 400 mg/12 h, por vía i.v.; - o Ceftriaxona: 1 g/24 h, por vía i.v.,
TRATAMIENTO ERRADICADOR H. pylori
1ª línea de tratamiento: O.C.A.
• Omeprazol: 20 mg/12 h oral • Claritromicina a dosis de 500 mg/12 horas • Amoxicilina a dosis de 1g/12 horas• (Si alergia a penicilina: metronidazol 500 mg/12 h.)
Durante 7-10 días
TRATAMIENTO ERRADICADOR H. pylori
2ª línea de tratamiento
• Omeprazol: 20 mg/12 h oral • Levofloxacino: 500 mg/12 hAmoxicilina: 1 g/12 h oral
Durante 10 días
NO UTILIZAR BISMUTO INICIALMENTE TRAS UNA HDA
DE SER NECESARIO FE ORAL, INICIAR EN UNOS DIAS
CRITERIOS DE GASTROPROTECCIÓN CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES EN
PACIENTES QUE RECIBEN AINESDe todos los factores de riesgo considerados para sufrir complicaciones, los más importantes y sobre los que existe consenso son:
Factor de riesgo Odds Ratio
* Historia previa ulcerosa. 6,1
* Historia de hemorragia digestiva previa. 13,3
* Edad > 60 años.
* Dosis altas de AINEs. 7,0
* Utilización concomitante de dos AINEs, incluida dosis bajas de aspirina.
9,0
* Utilización conjunta de corticoides. 10,6
* Utilización concomitante de anticoagulantes. -
* Enfermedad concomitante grave -
Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINE (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Hemorragia digestiva alta
¿ ?