Download - JFEN 2015 – FICHA ETAPA MACRO REGIONAL - DRELM C/BANDA_C.pdfruiz gonzales primero 2003-02-09 masculino ninguno av. guardia civil 449 corpac lima ruiz rivas, marco antonio gonzales

Transcript

CÓDIGO DE FICHA: MFL00000068

BRUNO ERNESTO ESPINOZA HUBY

San Borja

991255122

0583179

PERÚ

Lima

SANTISIMO NOMBRE DE JESUS

08140446

SEDE CHICLAYO

0

[email protected]

AVENIDA MAYORAZGO 176

URBANA

PRIVADA

Lima

3721655

PRIVADA - PARTICULAR

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería:

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

SECUNDARIA

RESUMEN:

16-10-2015CATEGORIA CBANDA ESCOLAR DE MÚSICA25

Código Modular del nivel:

Institución Educativa:

Tipo I.E:

Dirección:

Macro Región:

Distrito:

Nombre Director:

Nacionalidad Director:

Nivel Educativo:

Gestión IE:

Teléfono IE:

Región:

Provincia:

Área geográfica:

Correo electrónico:

Teléfono:

SEDE CHICLAYO- Macro Región:- Región: Lima- Fecha de Reg:- Categoría:- Área:- Núm. Part. Registrados:- Responsable: JOHN HENRY GUZMAN MADARIAGA

Anexo:

- Fecha de actualización: 16-10-2015

- Código de ficha: DFL00000576

JFEN 2015 – FICHA ETAPA MACRO REGIONAL

II: PARTICIPACIÓN EN JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2015

CATEGORIA C

BANDA ESCOLAR DE MÚSICA

ARTES MUSICALESCategoría:

Área:

Arte:

III: INFORMACIÓN CULTURAL Y TÉCNICA DE LA OBRA

Traducción de la obra: ---

La vestimenta:

La Quinta Sinfonía, compuesta por L. V. Beethoven entre 1804 y 1808. Es una de las composiciones más interpretadas de la música clásica. La Florde Lima, marinera limeña compuesta por A. Polo Campos, se caracteriza por su notable elegancia.null

Con lo grandioso y elegante, la música siempre adelante

Origen y Contexto histórico-cultural:

Mensaje de la obra:

PRIMER MOVIMIENTO DE LA QUINTASINFONÍA/MARINERA LIMEÑA LA FLOR DE LIMA

LUDWIG VAN BEETHOVEN/AUGUSTO POLO CAMPOSAutor:Título de Obra:

--------

Software:

Seudónimo: Técnica y Material:

----

12 ----

Blog: ----

Duración: Género Musical:

2015-10-16Mujeres: 6 Total: 25

Número de estudiantes que participaron para la selección de esta

Hombres: 19 Fecha de

IV: DATOS DEL DELEGADO(S)

29616977

JOHN HENRY

GUZMAN

MADARIAGA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

PERÚ

DOCENTE

CONTRATADO

MASCULINO

942143811

[email protected]

SECUNDARIA

Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

Nacionalidad:

Nivel Educativo:

Condición laboral:

Cargo:

Sexo:

Teléfono:

Correo Electrónico:

MFL00000068 1

71387634

ALBERTO MANUEL

ALVAREZ

BERNAL

QUINTO

1999-02-18

MASCULINO

NINGUNO

AV. SAN BORJA NORTE 532

SAN BORJA

ALVAREZ PANTA ALBERTO JES?

BERNAL ANGULO MAR?A DEL SOCORRO

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 17

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

74855453

CAMILO JOAQUIN

BERNILLA

GARCIA

SEGUNDO

2001-09-19

MASCULINO

NINGUNO

CALLE VAN DYCK 231

SAN BORJA

BERNILLA GONZALES JOS? ALBERTO

GARCIA DIAZ ROSA ANA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 5

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 2

71940375

VALERIA ROSA

CALDERON

TEJADA

QUINTO

1999-01-02

FEMENINO

NINGUNO

MADRE DE DIOS FTE. GUILLERMO TORREBLANCA

SACHACA

CALDERON ARANIBAR MARCOS SEGUNDO

TEJADA CORNEJO DE CALDERON ROSA ELENA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 18

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

72433359

DIEGO ALFREDO

CHUNGA

BONILLA

QUINTO

1999-04-14

MASCULINO

NINGUNO

AV. SUCRE 317

PUEBLO LIBRE

CHUNGA ROJAS GREGORIO ALFREDO

BONILLA CRUZ RUTH ELENA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 19

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 3

75886964

DIANA PATRICIA

CIUDAD

FERNANDEZ

QUINTO

1998-07-20

FEMENINO

NINGUNO

CALLE PETER PAUL RUBENS 345 DPTO 301

LOS ALOMOS III DE MONTERRICO

SANTIAGO DE SURCO

CIUDAD MARTINEZ HOLMAN GERARDO

FERN?NDEZ ESPINOZA PATRICIA DIANA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 20

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

71747449

ALVARO RODRIGO

CORCUERA

MEZA

PRIMERO

2003-02-12

MASCULINO

NINGUNO

SANTA MAR?A MZ D 9 LOTE 12

SANTA MAR?A

SANTIAGO DE SURCO

CORCUERA ALVAREZ JOSE LU?

MEZA VERA MARIANELLA TERESA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 1

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 4

73131612

MICAELA JIMENA

CUTTI

ROMERO

QUINTO

1999-05-05

FEMENINO

NINGUNO

CALLE 8 220 DPTO 201

MONTERRICO NORTE

SAN BORJA

CUTTI FLORES LU?S F?LIX

ROMERO MALLQUI NATHALIE MANUELA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 21

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

74067281

JUAN CARLOS

IWASAKI

LA PUENTE

CUARTO

1999-12-08

MASCULINO

NINGUNO

CALLE VERONESE 253

SAN BORJA

IWASAKI CAUTI GUSTAVO JAVIER

LA PUENTE TAPIA MAR?A LOURDES

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 12

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 5

76407137

ANNY MOANDRA

MENDOZA

CAMPOS

QUINTO

1998-07-22

FEMENINO

NINGUNO

CALLE RENI 219

SAN BORJA SUR

SAN BORJA

MENDOZA PECEROS, MOIS?

CAMPOS VARGAS, SANDRA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 22

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

72867309

RODRIGO SEBASTIAN

RIOS

SALAZAR

SEGUNDO

2001-10-08

MASCULINO

NINGUNO

AV. 2 DE MAYO 1046

MIRAFLORES

RIOS LLACSA, MARCO ANTONIO

SALAZAR MONTOYA, NORMA ALICIA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 6

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 6

70462685

FELIX JESUS

SOLANO

VERGARA

QUINTO

1998-07-31

MASCULINO

NINGUNO

CALLE JACOBO ROUSSEAU 468

SAN BORJA

SOLANO SAENZ, F?LIX LEONCIO

VERGARA MAURA, TESSY CECILIA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 23

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

70447286

GABRIEL TIEN-SAN

YEP

MENACHO

SEGUNDO

2002-03-22

MASCULINO

NINGUNO

CALLE JOS? ?LVAREZ CALDER?N 249 DPTO. 102

TORRES DE LIMATAMBO

SAN BORJA

YEP GALLERES, JAVIER GERVACIO

MENACHO AYALA, LILIANA MARISOL

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 7

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 7

70834750

JORGE ALEJANDRO

CHIPOCO

BERAUN

QUINTO

1998-07-06

MASCULINO

NINGUNO

AV. CAMINOS DEL INCA 2453

MONTERRICO SUR

SANTIAGO DE SURCO

CHIPOCO OJEDA, JORGE LUIS

BERAUN ROBLES, ROSARIO DEL CARMEN

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 24

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

76518461

JUAN ALBERTO

LAU

GUTIERREZ

SEGUNDO

2001-10-09

MASCULINO

NINGUNO

CALLE LOS ESPADEROS 174

LAS GARDENIAS

SANTIAGO DE SURCO

LAU MENDOZA, JUAN ALBERTO

GUTI?RREZ SEGURA DE LAU, TERESA RAQUEL

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 8

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 8

70321158

MOYRA

RODRIGUEZ

ACOSTA

TERCERO

2000-09-01

FEMENINO

NINGUNO

AV. VELASCO ASTETE 817 DPTO. 1 PISO 2

CHACARILLA DEL ESTANQUE

SAN BORJA

RODR?GUEZ ?VILA, MARCOS MIGUEL

CASAVILCA DE RODR?GUEZ, MARTHA GRACIELA LOURDES

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 11

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

73615139

RUBEN RODRIGO

ROMERO

PRADO

CUARTO

2000-01-24

MASCULINO

NINGUNO

JIR?N CORTIJO 432 EDIF. F DPTO. 102

MONTERRICO CHICO

SANTIAGO DE SURCO

ROMERO CORREA, RUB?N ARTURO

PRADO FLORES, MELISSA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 13

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 9

72900301

STEFFANO ALESSANDRO

TREBEJO

MOTTA

PRIMERO

2002-09-22

MASCULINO

NINGUNO

JIR?N LAS ALHUCEMAS 1020

COOP. LAS FLORES

SAN JUAN DE LURIGANCHO

TREBEJO RONDINEL, CHRISTIAN HANSEL

MOTTA SANTARIA, CARMEN ROSA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 2

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

74121508

MARIA FERNANDA

SOTO

BAZAN

QUINTO

1999-02-05

FEMENINO

NINGUNO

AV. MONTE DE LOS OLIVOS 785 DPTO. 301

PROL. BENAVIDES

SANTIAGO DE SURCO

SOTO ROMERO, SANTIAGO JORGE ERNESTO

BAZ?N CEVASCO, ELSA JULIA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 25

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 10

74201754

JUAN IGNACIO

CARRILLO

ULLOA

SEGUNDO

2002-04-16

MASCULINO

NINGUNO

CALLE CAYALT? 496

CENTRO COMERCIAL MONTERRICO

SANTIAGO DE SURCO

CARRILLO NARV?EZ, JUAN DOMINGO

ULLOA DELGADO, LILIANA DEL PILAR

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 9

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

70434188

MIGUEL ANGEL

SOSA

PALOMINO

SEGUNDO

2002-02-28

MASCULINO

NINGUNO

CALLE LOS TALLANES 129

SANTA CONSTANZA

SANTIAGO DE SURCO

SOSA ALMENGOR, C?SAR ALFONSO

PALOMINO CARRASCO, YERIKA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 10

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 11

75401451

LUIS RENATO

NALDOS

VILLARREAL

CUARTO

1999-09-16

MASCULINO

NINGUNO

CALLE CEREZO 330 DPTO. 402

LA CALERA DE LA MERCED

SURQUILLO

NALDOS SOTELO, PEDRO LUIS

VILLAREAL HOLGU?N, BLANCA GLADYS

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 14

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

74095607

MARCELO

RUIZ

GONZALES

PRIMERO

2003-02-09

MASCULINO

NINGUNO

AV. GUARDIA CIVIL 449

CORPAC

LIMA

RUIZ RIVAS, MARCO ANTONIO

GONZALES RODRIGUEZ, LUCIA DEL CARMEN

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 3

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 12

74043818

RODRIGO

SALAZAR

GONZALES

PRIMERO

2002-10-21

MASCULINO

NINGUNO

AV. SAN BORJA NORTE 1285 DPTO. 291

SAN BORJA

SALAZAR ROJAS, M?XIMO

GONZALES QUISPE, LUZ MARINA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 4

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

70348064

GERARDO ALBERTO

JIMENEZ

JIMENEZ

CUARTO

1999-07-31

MASCULINO

NINGUNO

JIR?N CAYETANO HEREDIA 686

JESUS MARIA

JIMENEZ MONTENEGRO, V?CTOR ALEJANDRO

JIMENEZ CHINGA, MARGARITA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 15

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

MFL00000068 13

73655697

RONALDO KENETH

VICENTE

NAVEROS

CUARTO

1999-06-09

MASCULINO

NINGUNO

BLOCK D DPTO. 301

CONJUNTO HABITACIONAL LOS PR?CERES

SANTIAGO DE SURCO

VICENTE LOAYZA, ?SCAR MARCELINO

NAVEROS HUAYAS, M?NICA ANA

3721655

[email protected]

PERÚ

PARTICIPANTE N° 16

Nombre de la madre:

SECUNDARIA

Dirección:

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria:

Apellido materno:

Nacionalidad:

Sexo:

Teléfono:

Grado:

Nombres:

Apellido paterno:

Nivel Educativo:

Correo Electrónico:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:

Urbanización:

Distrito:

Nombre del padre:

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA

MFL00000068 14