Mandato Solidario Reconstruyendo educación en Haití

NOMBRES:______________________________________________________________________________________

APELLIDOS:_____________________________________________________________________________________

RUT: ______________________________________ TELÉFONO CELULAR:_________________________________

FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________________________________

EMPRESA:_______________________________________________________________________________________

CARGO :_________________________________________________________________________________________ EMAIL: __________________________________________________________________________________________

TU APORTE SOLIDARIO: $1.000____ $2.000____ $3.000____ $4.000____ $5.000____

OTRO APORTE

FECHA:_____/_____/______ __________________________________________ FIRMA

Autorizo a mi empresa que descuente mensual de mi planilla de remuneraciones el monto indicado en este formulario, solo por un mes.

NOMBRE RESPONSABLE AMÉRICA SOLIDARIA_____________________________________________ __________

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Folio: