Manejo y aspectos prcticos de la infeccin por VHB MIR2: Maria
Bellido Segarra Tutora: Beln Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre
2013
Diapositiva 2
Introduccin Problema de salud pblica mundial Espaa: < 35 aos
vacunados Reactivacin por: Inmigracin Uso de tratamiento IS o QT El
papel del mdico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la
deteccin precoz como para el posterior seguimiento
Diapositiva 3
Epidemiologa A nivel mundial: 45% vive en reas de elevada
prevalencia 350 millones infeccin crnica por VHB 1 milln fallecern
por complicaciones: Hepatitis crnica Cirrosis CHC Espaa : 2-8%
portadores (HBsAg+) EDO: 2010 (865 casos/ao) 2011 (811
casos/ao)
Diapositiva 4
Caractersticas VHB Hepadnavirus Estructura: Envoltura
lipoproteica: Ag de superfcie de HB (HBsAg) Parte central - core -
(HBcAg): protenas nucleocapside genoma viral complejo polimerasa
Genotipos (A-H) Genotype testing
Diapositiva 5
Mecanismo de transmisin Reservorio hombre infectado Vas de
transmisin: Perinatal Madre HBeAg + en el momento del parto
Parenteral ADVP Personal de riesgo Transfusiones Tatuajes
Sexual
Diapositiva 6
Grupos de alto riesgo Recin nacidos de madres portadoras
Compaeros sexuales de portadores Homosexuales ADVP Hemodilisis
Politransfundidos Inmunodeprimidos Profesionales sanitarios
Instituciones cerradas
Diapositiva 7
Historia natural de la infeccin por VHB
Diapositiva 8
Infeccin aguda VHB Hepatitis ictrica (25%) Hepatitis ictrica
Hepatitis anti-ictrica y subclnica (75%) Hepatitis fulminante o
insuficiencia heptica grave (
Infeccin crnica VHB Deteccin del HBsAg en sangre o suero
durante > 6 meses Se subdivide en: HBeAg positivo: [DNA-VHB]
HBeAg negativo (pre-core): HBeAg -. Anti HBe +/- [DNA-VHB]
fluctuantes Portador inactivo VHB: HBeAg -. Anti-HBe + [DNA-VHB]
bajas Ausencia clnica heptica
Diapositiva 15
FR asociados con progresin de HB crnica Sexo masculino
Hepatitis con seropositividad AgHBe Elevacin sostenida DNA-VHB en
suero predictor evolucin a cirrosis Elevacin sostenida AST srica
Co-infeccin VIH Genotipos C y D de VHB Co-infeccin con VHC y CHB
Tabaquismo Exceso de ingesta alcohlica Antecedentes familiares de
CHC Polimorfismos genticos en husped
Diapositiva 16
Fases de infeccin crnica VHB 1.Fase de inmunotolerancia DNA-VHB
GPT N Mnima actividad histolgica 2.Fase de inmunoactividad DNA-VHB,
GPT, actividad histolgica Seroconversin de HBeAg a Anti-HBe
portador inactivo 3.Fase de baja o nula replicacin viral
/indetectable DNA-VHB Transaminasas N Bajo riesgo cirrosis 4.Fase
hepatitis crnica HBeAg negativo Reactivacin por mutaciones VHB
DNA-VHB y transaminasas fluctuantes 5.Fase de seroconversin del
HBsAg Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs DNA-VHB
indetectable en suero Bajo riesgo cirrosis y CHC IS puede reactivar
el virus
Diapositiva 17
Qu debemos hacer ante sospecha HB Crnica? Anamnesis Ac
hepatitis Conductas riesgo HF de CHC Exploracin fsica Estigmas
hepatopata CR Signos descompensacin heptica Laboratorio HG:
recuento PLQ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br Albmina Coagulacin: T
protrombina Serologa HBeAg / Anti-Hbe DNA-VHB IgM Anti-HBc Ac Anti
- VHC Ac Anti - VHA Ac Anti - VHD Ac Anti - VIH Despistaje CHC
Ecografa heptica Alfafetoproteina Nice Hepatitis B chronic
2013
Diapositiva 18
Manejo de las diferentes fases de infeccin VHB Hepatitis B
crnica HBeAg + / HBeAg Derivar a CE Digestivo Seguimiento cada 6
meses: analtica + ECO Portador inactivo Monitorizar ALT cada 3
meses durante 1 ao Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs Portador
inactivo confirmado Seguimiento por AP Analtica anual/bienal + ECO
HG, pruebas fx heptica, serologa (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe,
HBsAg/Anti-HBs)
Diapositiva 19
Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplsica o
inmunosupresora Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB Si
HBsAg +: HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con
nuclesidos (Entecavir o Tenofovir) HBsAg + y DNA-VHB < 2000
UI/ml IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina IS > 6
meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de
comenzar tto IS y prolongar por un mnimo de 6 meses despus de
suspender Nice Hepatitis B chronic 2013
Diapositiva 20
Diapositiva 21
Objetivos 1.Supresin de la replicacin del VHB 2.Remisin de la
enfermedad heptica 3.Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar
las complicaciones
Diapositiva 22
Recomendaciones de tratamiento antiviral Se debe ofrecer a:
Adultos 30 aos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos
determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses
de separacin Adultos 2000 UI/ml y ALT anormal en dos
determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses
de separacin junto con evidencia de necro-inflamacin o necrosis en
biopsia heptica. Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos
determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses
de separacin, independientemente de su edad o grado de afectacin
heptica. Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable
independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT Adultos
con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamacin o
necrosis en biopsia heptica. (*) ALT anormal : 30 UI/ml en hombres
y 19 UI/ml en mujeres Nice Hepatitis B chronic 2013
Diapositiva 23
Recomendaciones de tratamiento antiviral Se recomienda el
interferon pegilado alfa como una opcin para el tratamiento inicial
de adultos con hepatitis B crnica (HBeAg positivo o HBeAg
negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. El etencavir, se
recomienda como una opcin para el tratamiento de personas con
hepatitis crnica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este
indicado el tratmiento antiviral. Disoproxil tenofovir, se
recomienda como una opcin para el tratamiento de personas con
hepatitis crnica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este
indicado el tratmiento antiviral. La telbivudina, no se recomienda
para el tratamiento de la hepatitis B crnica. Las personas que
actualmente reciben telbivudina deben tener la opcin de continuar
terapia con este frmaco hasta que ellas o su mdico lo consideren
oportuno No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de
hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir
dipivoxil, se les debe ofrecer la opcin de cambio a otro
tratamiento. El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por
personal debidamente cualificado. Es recomendable que el
seguimiento de tratamiento se comparta con el mdico de atencin
primaria. Nice Hepatitis B chronic 2013
Diapositiva 24
Frmacos disponibles
Diapositiva 25
Interferon pegilado alfa: 180 mcg/semana sc. Duracin 48 semanas
CI en cirrosis descompensada E2: Tempranos: Cuadro pseudo-gripal
Tardos: Sistmicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias
Hematolgicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia Predispone a
infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfuncin
tiroidea Dermatolgicos: sequedad piel, alopecia, exacerbacin de
psoriasis Psiquitricos: irritabilidad, depresin Autoinmunes:
aparicin de auto-Ac (ANA, ANCA)
Diapositiva 26
Lamivudina: 100 mg/da vo hasta 6 meses post seroconversin HBeAg
Inhibe sntesis de DNA-VHB Buena absorcin oral, interacciones, E2
Resistencias Adefovir: 10 mg/da vo Buena tolerancia Escasos E2
Entecavir: 0.5-1mg/dia vo Buena tolerancia E2: cefalea, mareo,
somnolencia, vmitos
Diapositiva 27
Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto
antiviral Fase de tolerancia: Monitorizar niveles de ALT cada 24
semanas Si estos estuviesen elevados monitorizar niveles de ALT
cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas Fase de portador
crnico: Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas Nice
Hepatitis B chronic 2013
Diapositiva 28
Despistaje CHC ECO + alfafetoproteina a : Pc con cirrosis y/o
con fibrosis significativa (METAVIR F2 o estapa de Ishak 3), cada 6
meses Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR F2 o etapa
de Ishak 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 aos
y historia familiar de CHC o si DNA-VHB 20.000UI/ml. No ofrecer
despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis
(METAVIR F2 o estapa de Ishak 3) que tienen DNA- VHB 20.000UI/ml y
son < 40 aos. Nice Hepatitis B chronic 2013
Diapositiva 29
Profilaxis Medidas higinicas generales Informacin sobre
mecanismos de transmisin Cambio de conductas de riesgo Uso de
material mdico-quirrgico desechable Deteccin de HBsAg en bancos de
sangre y trasplantes Inmunoprofilaxis pasiva Gammaglobulina
hiperinmune (HBIg) Recin nacidos de madre portadora (+ vacuna)
Exposicin accidental: parenteral, sexual Prevencin de recidiva de
infeccin VHB tras trasplante heptico Inmunoprofilaxis activa Vacuna
recombinante im (0, 1, 6 meses)
Diapositiva 30
Bibliografia Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of
chronic hepatitis B in children, young people and adults. Nice
clinical guideline. June 2013. Manual de enfermedades infecciosas
en Atencin Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas
de la semFYC. 3 edicin. Interpretacin de los resultados de las
hepatitis virales en adultos. S. Microbiologa Hospital General
Universitario de Elche. Abril 2009. Gua de buena prctica clnica en
Hepatitis B crnica. Atencin primaria de calidad. Hepatitis B. Guas
prcticas de la Organizacin mundial de Gastroenterologa. Gua de
actuacin en Atencin Primaria. 4 Edicin. Sociedad espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria.