Mecanismos das Arritmias Cardíacas
Dra. Tan Chen WuDoutora em Cardiologia pela FMUSP
Médica Assistente da Unidade de Arritmia do InCor / HCFMUSP
Médica do setor do Tilt Test do Hospital Sírio Libanês
Médica no setor de Cardiologia do Hospital Alemão Osvaldo Cruz
Arritmias Cardíacas
Alteração na regularidade, frequência ou local de geração oucondução do impulso nas diversas estruturas do coração,isolados ou em combinação, modificando a sequencia normal dedespolarização de átrios e ventrículos.
– FC normal entre 50 e 100bpm
• Taquiarritmias acima de 100bpm
• Bradiarritmias abaixo de 50bpm
Mecanismos das Arritmias
• Distúrbios de Formação do Impulso– Automatismo
• Normal• Anormal
– Atividade Deflagrada• Pós-despolarização precoce• Pós-despolarização tardia
• Distúrbios de Condução do Impulso– Reentrada
• Anatômica• Funcional• Anisotrópica
Mecanismos das Arritmias
Triângulo de Coumel
Fibrilação Atrial Mecanismos
Disparador-atividade focal rápida
Sustentador-múltiples circuitos
reentrantes
Modulador(Sistema Nervos Autonomo)
Potencial de Ação
Estímulo elétrico ou
potencial de ação Correntes Iônicos
Atividade eletrica ou ritmo
Potencial de Ação
0 Despolarização rápida 1 Repolarização2 Platô3 Repolarização final4 Repouso
Potencial de Ação
Células de resposta lenta
• menor velocidade de ascensão da fase zero
• menor amplitude
• ausência de canais rápidos de sódio
• ausência da fase de platô (fase 2)
Automatismo• Nó sinusal e o nó AV (células marca-passo)
• células com capacidade de iniciar o potencial de ação
espontaneamente
• Fase 4 com inclinação ascendente, alterando progressivamente o
potencial de repouso até atingir o potencial limiar - despolarização
diastólica ou despolarização de fase 4.
Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo
• Automatismo - despolarização diastólica ou despolarização de fase 4.
Normal
Taquicardia
• Aceleração da despolarização diastólica ou despolarização de fase 4.
Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo
• Automatismo– Automatismo Normal Aumentado
• Tecido especializado inicia o impulso (despolarização espontânea)
• Efeitos do sistema nervoso autônomo.
• Exemplo:– Taquicardia sinusal – catecolaminas aceleram a despolarização
diastólica
– Automatismo Anormal Aumentado• As células miocárdicas comuns podem adquirir propriedades
de automatismo pela aceleração da despolarização diastólica
• Ex: taquicardias atriais automáticasRIVA durante isquemia miocárdica/infarto células musculares
Taquicardia sinusal. Observe ondas P positivas em DI, DII e aVF e negativa em aVR (sinusal).
Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo Normal
Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo Anormal
Distúrbio na Formação do EstímuloAtividade Deflagrada
• São atividades deflagradas porque os potenciais de ação por elas
gerados dependem da despolarização prévia - gatilho.
• Atividade elétrica decorrente de oscilações no potencial da
membrana, capazes de dar origem a um novo potencial de ação
Pós-despolarização precoce
(Fase 2 / 3)
Pós-despolarização tardia
(Fase 4)
Distúrbio na Formação do EstímuloAtividade Deflagrada
Prolongamento do potencial de ação• Síndrome do QT longo congênito ou
adquirido (drogas)• Hipocalemia/ Hipomagnesemia/Bradicardia
• Intoxicação digitálica (inibição bomba Na+/K+) aumento Ca++
• Extrassístoles ventriculares idiopáticas• Arritmias causadas por reperfusão ou
isquemia
Pós-despolarização precoce Pós-despolarização tardia
Distúrbio da Condução do ImpulsoReentrada
– Circuito fechado com início e fim comuns
– Área de condução lenta
– Bloqueio unidirecional
Condução Lenta
Gap Excitável
Distúrbio da Condução do ImpulsoReentrada
– Área de condução lenta
– Bloqueio unidirecional
– Gap excitável – recuperação da refratariedade
– Estímulo reentra através de tecido excitável
Condução Lenta
Gap Excitável
Distúrbios da Condução do ImpulsoReentrada
• Reentrada
– Anatômica
• Taquicardia por Reentrada Nodal
• Taquicardia Atrioventricular
• Flutter Atrial
• Taquicardia ventricular do sistema HP
– Funcional
• Fibrilação atrial
– Anisotrópica
• Taquicardia ventricular
Distúrbio da Condução do ImpulsoTaquicardia por Reentrada Nodal
Dupla Via nodal:
20% da população geral
Distúrbio da Condução do ImpulsoTaquicardia por Reentrada Nodal
Taquicardia por Reentrada Nodal
Distúrbio da Condução do ImpulsoSíndrome de Wolff-Parkinson-White
Via acessória.
•Oculta x manifesta.
•Decremental x não decremental.
•Anterógrada x retrógrada
Taquicardia Atrioventricular Síndrome de Pré-excitação (WPW)
• Taquicardia Atrioventricular
– Reentrada envolvendo a junção AV e vias anômalas
TAV Ortodrômica TAV Antidrômica
Taquicardia Atrio-ventricular – Observamos intervalo RP maior do que 70ms. A onda P (seta) retrógrada apresenta-se negativa em DI, o que é diagnóstico de TAV por via anômala lateral esquerda.
Taquicardia Atrial – Flutter Atrial Típico
Taquicardia Atrial – Flutter Atrial Típico
• Taquicardia Atrial Macrorrentrante Direita
• Istmo Cavotricuspídeo Dependente
– Anti-horário – Flutter Atrial Típico
– Horário – Flutter Atrial Típico Reverso
Flutter Atrial
Taquicardia Atrial – Flutter Atrial Típico
Distúrbios da Condução do ImpulsoReentrada
• Reentrada
– Anatômica
• Taquicardia por Reentrada Nodal
• Taquicardia Atrio-ventricular
• Flutter Atrial
– Funcional
• Fibrilação atrial
– Anisotrópica
• Taquicardia ventricular
• Sem barreira anatômica
• Depende da heterogeneidade das características eletrofisiológicas do miocárdio como
- dispersão da excitabilidade ou refratariedade
- velocidade de condução
- condução anisotrópica.
Reentrada Funcional
Reentrada Funcional
Ondas Espirais ou Rotores
Velocidades diferentesCentral > periférica
Barreira (retardo) na area central
Fibrilação Atrial
Distúrbios da Condução do ImpulsoReentrada
• Reentrada
– Anatômica
• Taquicardia por Reentrada Nodal
• Taquicardia Atrio-ventricular
• Flutter Atrial
– Funcional
• Fibrilação atrial
– Anisotrópica
• Taquicardia ventricular
Reentrada Anisotropica
• O impulso elétrico bloqueia no sentido paralelo à orientação das fibras (longitudinal)
• Favorecendo a condução lenta perpendicular • O impulso reentra a região anteriormente bloqueada e inicia uma
taquicardia
Periodo refratáriorelativo
Bradiarritmias
• Fisiológica– influência autonômica (vasovagal -fisiológica)
• Induzidas– estados patológicos (congênitos - adquiridos)
– efeito colateral (digital, AA, BB.Bloq. Ca)
– acidental (cirurgia, ablação de TRN, WPW parahissianos)
– programada (taquicardiomiopatia)
Reversível - Irreversível
Paroxístico - Permanente
Agudo - Crônico
•Distúrbio na formação do estímulo
•Distúrbio na condução do estímulo
Distúrbio na Formação do EstímuloAutomatismo
Normal
Bradicardia
Distúrbio na formação - Doença do Nó Sinusal
Bradicardia SinusalOnda P normal FC: 35 bpm
Cada P é seguida de QRS
Parada SinusalÂP normal
Cada P é seguida de QRS
Pausas > 3 s sem atividade atrial
Bloqueio Sino-atrialSegundo grau tipo II
Pausa sinusal mútiplo exato
de Ppi.
0,80 1,60
Síndrome Taqui-bradiAlternância de períodos de
taquicardia e bradicardia
4,20
1,80
Dis
túrb
ios
na
Co
nd
uçã
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AV
Distúrbios na Condução - BAV
BAV 1° grau
Pré-H
BAV 2° grau-I
Pré-H
BAV 2° grau-II
Pós-H
BAV 2°-2:1
Pós - H
BAV 3° grau
pré ou pós H
I
V1
I
V1
I
V1
I
V1
BAVT paroxístico
Obrigada!
Dis
túrb
ios
na
Co
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uçã
o B
AV
Mecanismos das ArrimtiasReentrada – Taquicardia Ventricular
– Cardiopatias Associadas:
• Cardiopatia Isquêmica crônica com presença de cicatriz
• Cardiopatia chagásica
• Cardiopatias valvares
• Displasia de ventrículo direito
• Cardiopatias congênitas operadas
Substrato Taquicardia Ventricular
Cicatriz Relacionada a IAM
Fibras Subepicárdicas Fibras
Subepicárdicas
Substrato Taquicardia Ventricular
Miocitos
normais Fibroses Velocidade de
condução variável
Áreas de bloqueio
VT #2
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VT #2
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