Nefropatía/Nefritis LUPICA
Victor González ChavarríaMedicina UAD 10° A
-Nefrología
Lupus eritematoso
sistémico (LES)
• 2/3 Aprox de los Px tendran compromiso renal en algún momento de su enfermedad.
Desde proteinuria leve hasta glomerulonefritis progresiva insuficiencia renal
= Nefropatía Lúpica (NL)
Enfermedad sistémica, autoinmune, crónica, afecta a cualquier órgano o tejido. daño es mediado por auto-anticuerpos
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Epidemiología • Incidencia 1-5 casos/100.000 • Prevalencia 20-150 casos/100.000• 9:1 mujeres (15-45 años)• 2 a 8 veces + frecuente en afro-americanos y
sudamericanos.
• NL en aproximadamente la mitad de los Px con LES25 al 75% de los pacientes
• hasta el 90% de los pacientes presentan lesiones histológicas sugerentes de LES en la biopsia renal.
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LES
• Factores genéticos y epidemiológicos. 10 veces más frecuente en familiares de Px con LES Asociación con genes del CMH = HLA-A1, B8 y DR3.También se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento (C1q y C4)Estudios genómicos han identificado hasta 17 loci asociados con a riesgo de desarrollar LES genes asociados con células B, receptores Toll-like y con la función de los neutrófilos.
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Patogenia
• Factores ambientales Radiación ultravioleta.
• Factores hormonales> prevalencia mujeres > riesgo de LES durante embarazo*menopáusicas - Tx hormonal con estrógenos y progesterona
• Fármacos como procainamida, hidralazina y quinidina síndrome lupus-like.
• Infección viral previa virus de Epstein-Bar
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Ac anti DNA de doble cadena (anti DNA nativo) específicos de LES en70-80% de los Px. Ac anti-Ro y anti-La se asocian en riesgo de bloqueo cardiaco fetal.
Los Ac anti-Sm (polipéptidos nucleares) específicos de NL (10-30%)Ac anti-fosfolípido (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) 20-30% de los Px, prevalencia de trombos capilares, lesiones necrotizantes y microangiopatía trombótica. Los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen hasta en el 99% de los Px pero no son específicos de LES
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AutoinmunidadPérdida de tolerancia a estructuras proteicas propias = antígenos nucleares
producción de autoanticuerpos (Ac) frente ácidos nucleicos y proteínas nucleares se comportan como antígenos
similares a ciertos componentes viralesProvocan respuesta anómala
participan células dendríticas, Linf T/B, y plasmáticas
desencadenan respuesta policlonal-autoinmune
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met
ros s
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Patogénesis de la NL Daño renal
depósito de inmunocomplejos
antígenos, DNA, histonas y restos de núcleos celulares, y componentes de la membrana basal glomerular.
Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial y posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal glomerular.
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Inmunocomplejos Daño tisular activación del complemento y células inflamatorias
Linfocitos T/B, neutrófilos, células plasmáticas, macrófagos
=producen interleucinas, enzimas proteolíticas y factores pro-coagulantes
=hipercelularidad glomerular
modificaciones endoteliales síntesis de matriz extracelular aparición de proteinuria y hematuria disminución de la filtración glomerular
LES • Extra-renales• Renales
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Manifestaciones clínicas
Criterios diagnósticos American College of Rheumatology - sensibilidad 97% - especificidad del 98%• La presencia simultánea o secuencial de al menos 4
= Dx LES
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Diagnóstico
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• NL se clasifica según los resultados de la biopsia renal
Obligada en pacientes con LES + signos de afectación renal: - aumento de creatinina- disminución de filtrado glomerular- proteinuria superior a 0.5 g/día- hematuria - sedimento activo Nefropatía lúpica
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Anatomía Patológica
International Society of Nephrology (ISN)
+ Renal Pathology Society (RPS)
= pronóstico y tratamiento
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6 clases según -microscopio óptico-inmunofluorescencia -microscopio electrónico
Clasificación
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Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima
Inmunocomplejos en el mesangio, sin alteraciones estructurales
Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial Clase III: Nefritis lúpica focal
Inmunocomplejos se depositan en el mesangio con un incremento leve o moderado de la matriz y de la celularidad en el mesangio
Tumefacción y proliferación cél endoteliales y mesangialesInfiltración por neutrófilosDepósito fibrinoide y trombos capilaresInsuf Renal aguda grave
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A: microscopio óptico B: inmunofluorescencia
Clase IV: Nefritis lúpica difusa
Proliferación endotelial y mesangial que causa hipercelularidad difusa Inmunocomplejos provocan engrosamiento circunferencial de la pared capilarLa lesión glomerular forma cicatrices (glomeruloesclerosis)• Síntomas:
hematuria proteinuria hipertensión arterial insuficiencia renal
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Clase V: Nefritis lúpica membranosa Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzadaEngrosamiento generalizado de la pared capilar
(depósito de inmunocomplejos subepiteliales)Provoca enfermedad glomerular• Síntomas:
Proteinuria intensa síndrome nefrótico evidente
Esclerosis completa más del 90% de los glomérulos • Nefropatía terminal clínica
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• indicaciones de segunda biopsia presencia de recidiva aumento inexplicado de los parámetros urinarios evaluación de lesiones activas o crónicas
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• I) retraso en el diagnóstico• II) factores demográficos (edad, sexo)
clínicos (hipertensión, proteinuria, disminución de filtrado glomerular) • III) fracaso para alcanzar remisión • IV) aparición de recidivas • V) antecedentes étnicos raza negra o sudamericanos • VI) clase histológica
Factores de progresión a insuficiencia renal
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Tratamiento
• Clase I (mesangial–cambios mínimos). No requiere tratamiento inmunosupresor tratar las manifestaciones extra renales
• Clase II (proliferativa mesangial). tratar las manifestaciones extra renalesproteinuria < 1g/día tratamientos antiproteinúricos proteinuria > 1g/día a pesar de bloqueantes de sistema renina-angiotensina = dosis bajas de prednisona o azatioprina.
Tratamiento inmunosupresor
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dosis elevadas de inmunosupresores en corto de tiempo (6-12 meses)
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• Clases III (focal) y IV (difusa) se divide en 2 periodos
Menor dosis durante un largo periodo de tiempo (3-4 años).
Inm
unos
upre
sore
s
• Tratamiento de inducción se basa en esteroides asociados a inmunosupresores. 3 pulsos i.v. de 6-metil-prednisolona de 500-750 mg x 3 días consecutivos + prednisona oral a dosis de 0.5-1 mg/Kg/día x 4 semanas >>posteriormente de forma paulatina.
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• Inmunosupresores para añadir a los esteroides= MF o CF MF = de 2-3 g/día CF I) esquema diseñado por el National Institute of Healt “NIH” - esteroides + CF (0.5-1 g/m2 i.v. mensual durante 6 meses), - CF trimestral o azatioprina x 2 años II) protocolo del “Euro-Lupus” - CF 500 mg i.v. cada 2 semanas x 3 meses = 6 dosis total - mantenimiento azatioprina (2 mg/Kg/día) III) vía oral.
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• Clase V (membranosa lúpica). 2 opciones: i) si la proteinuria es nefrótica = prednisona + inmunosupresor: MF, CF, azatioprina o anticalcineurínicos ii) si la proteinuria no es nefrótica y la función renal es normal = antiproteinúricos.
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• Clase VI (esclerosis avanzada). Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor Tx manifestaciones extra renales preparar al paciente para iniciar diálisis o recibir trasplante renal.
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