Cirurgia oncoplàstica
radical de la mama
M. Juvany
MJ. Villanueva, X. Mira
Sessió de la Unitat de Patologia Mamària
12 Gener 2012
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
1. Tipus cirurgia oncoplàstica radical: A. Amb pròtesi/amb teixits autòlegs
B. En un temps/en dos temps
2. Breu repàs anatòmic glàndula mamària /paret abdominal/ musculatura dorsal
3. Mastectomia de preservació cutània (Skin Sparing Mastectomy)
4. Cirurgia Oncoplàstica amb pròtesi
5. Cirurgia Oncoplàstica amb teixits autòlegs: • Dorsal ample
• TRAM pediculat
• Penjolls lliures
0. Índex
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
A. Pròtesi
Amb pròtesi Amb teixits autòlegs
1. Expansor mamari seguit de pròtesi
2. Penjoll cutani-muscular de dorsal
ample i pròtesi
Injerts pediculats: dorsal ample
ampliat; TRAM pediculat
Injerts lliures: TRAM lliure; DIEP;
SIEA
Avantatges:
Tècnicament sencilla, flexible
No comorbiditat zona donadora
Recuperació més precoç
Inconvenients:
Resultats estètics menys satisfactoris
Múltiples visites per a inserció expansor
Risc important contractura capsular
postQT
Avantatges:
Resultats estètics més satisfactoris i
mantinguts en el temps
Teixit deformable i tolerant a traumatismes
i infecció (no risc contractura)
Inconvenients:
Tècnicament més complexitat (4-6hs)
Comorbiditat zona donadora/debilitat
muscular
Recuperació més tardana
1. Tipus oncoplàstica
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
B.Temps quirúrgics
En un sol temps
(incorpora Skin Sparing Mastectomy)
En dos temps
Pròtesi mamària sense expansor
Reconstruccions amb teixits autòlegs
(TRAM, dorsal ample ampliat)
Expansor seguit de pròtesi
mamària
Penjoll cutani-muscular de dorsal
ample i pròtesi
Avantatges:
Disminució trauma psicològic
Facilita la cobertura dels defectes
radicals
Facilita la dissecció del pedicle
receptor (autòlegs lliures)
Millors resultats estètics
Millora costos sanitaris
1. Tipus oncoplàstica
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Vascularització arterial glàndula mamària
Glàndula mamària, molt ben irrigada, 3
sistemes arterials:
1r) Art. mamària interna (a.subclàvia)
60%
2n) Art. mamària externa (a.axilar)
30%
3r) Arts. intercostals posteriors (a.
aorta toràcica) 10%
2. Anatomia
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Drenatge venós i limfàtic glàndula mamària
Drenatge venós drena a
vena axil·lar
Drenatge limfàtic: 75% a
nivell ganglis axil·lars;
25% a nivell ganglis
intermamaris
2. Anatomia
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Vascularització paret abdominal
Artèria mamària interna :
Artèria epigàstrica superior.
Múscul recte, part superior de la paret
anterolateral de l’abdomen.
Artèria iliaca externa:
Artèria epigàstrica inferior.
Múscul recte, part medial de la paret
anterolateral de l’abdomen.
Artèria iliaca circumflexa profunda.
Part inferior de la paret anterolateral de
l’abdomen.
Artèria femoral:
Artèria iliaca circumflexa superficial.
Subcutani i pell part inferior de la paret
anterolateral de l’abdomen.
Artèria epigàstrica superficial.
Subcutani i pell regió suprapúnbica
2. Anatomia
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Anatomia muscular dorsal (múscul dorsal ample)
Origen: últimes 6 vèrtebres toràciques (T7-T12), part posterior fàscia lumbo-dorsal
Inserció:superfície intertubercular de l’húmer
2. Anatomia
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Dorsal ample
2. Anatomia
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Skin Sparing Mastectomy (mastectomia estalviadora de pell)
Descrita per Lappert (1991)
Constitueix en preservar la pell de la mama per tal
d’intentar fer la reconstrucció oncoplàstica en un sol
temps
Més utilitzats en estadis tumorals I i II (tumors < 5cm,
pocs ganglis)
No augmenta la recidiva local
Resultats excel·lents en un 75% de les pacients
3. Skin Sparing
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Skin Sparing Mastectomy (peça quirúrgica)
3. Skin Sparing
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Skin Sparing Mastectomy (PO,6m)
3. Skin Sparing
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Tipus reconstrucció
En un sol temps (Skin
sparing)
Implants ajustables En dos temps
(inserció d’expansor)
Avantatges: un sol
temps quirúrgic
Inconvenients: més risc
hematoma /seroma/
necrosi marges cutanis
Opció intermitja entre les
2 tècniques
Disposen d’una vàlvula
que permet
reajustaments moderats
i que, finalment, pot
retirar-se sota anest
local (4-6 mesos)
Permet adequada laxitut
de la pell amb inserció
d’expansor
L’expansor sempre és de
superfície rugosa
Indicació: mama petita,
no ptòsica, suficient
quantitat pell
CI: RT
Indicació: moderada
ptosi
CI: obesitat, mames
pèndules, RT
Indicació: mama petita,
no ptòsica (si pèndula o
ptòsica, cal plantejar
mastopèxia simetrització
contralateral)
CI: RT
4. Oncoplàstia amb pròtesi
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Tipus pròtesi
- Gel silicona (molt poca reacció/menys ajustable)/ sol·lució salina (més
ajustables)
-2 cambres: externa (gel silicona), interna (sol·lució salina)
-Superfície llisa/rugosa (menys contractura capsular)
Pròtesi superfície llisa; Pròtesi
superfície rugosa; Expansor
4. Oncoplàstia amb pròtesi
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
CONTRACTURA CAPSULAR Complicació més freqüent (10-25% de les pacients, un 20% de les
quals requeriran cirurgia per a exèresi de la pròtesi
Pot passar immediatament després o anys després
Dóna: deformitat, migració, ruptura de l’implant
4 graus: I : mama augmentada, consistència tova, no palpable pròtesi
II: mínima (consistència menys tova, pròtesi no palpable però visible)
III: moderada (consistència ferma, pròtesi visible i palpable)
IV: severa (consistència dura, dolorosa, mama distorisonada)
Múltiples teories sobre l’etiologia de la contractura capsular: Microtraumatismes de repetició (al llarg del temps) provoquen microruptures
i expansió del gel de silicona
Contaminació local per S.epidermidis
Hematomes o seromes periprotèsics
Radioteràpia
Excés de miofibroblasts rics en actina
Posició pròtesi subglandular (pròtesi submuscular està més aïllada dels microorganismes de conductes galactòfors)
Pròtesis llises (pròtesis rugoses permeten desalineament dels miofibroblasts)
4. Oncoplàstia amb pròtesi
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Contractura capsular grau III
2 anys després
4. Oncoplàstia amb pròtesi
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Contractura capsular grau IV
10 anys després
14 anys després,
pròtesis bilaterals
subglandulars i llises
4. Oncoplàstia amb pròtesi
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Avantatges: teixit deformable, tolerant a traumatismes i
infecció, amb resultats permanents, permet un sol temps
quirúrgic
Inconvenients: cirurgia llarga (4-6 hores), hospitalització
de 3-4 dies, morbiditat de la zona donadora
Pacients candidates: joves i altaments motivades per
resultats estètics
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Reconstruccions amb teixits autòlegs
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Tipus de penjolls amb teixits autòlegs
Segons zona donadora
Paret toràcica posterior Paret abdominal anterior
Dorsal ample (amb/sense pròtesi) TRAM pediculat
TRAM lliure
DIEP
SIEA
Avantatges: menys traumatisme i menys
comorbiditat de la zona donadora
Inconvenients: menys quantitat de teixit
autòleg
Avantatges: més quantitat de teixit
autòleg
Inconvenients: més debilitat de paret
muscular abdominal anterior
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Tipus de penjolls amb teixits autòlegs
Segons naturalesa injert
Injert pediculat Injert lliure
Dorsal ample
TRAM pediculat
TRAM lliure
DIEP
SIEA
Avantatges: menys dificultat tècnica,
escurçament temps quirúrgic, no
requeriments de microcirurgia
Inconvenients: pitjors resultats en
quan a vascularització del penjoll i
més morbiditat de la paret abdominal
Avantatges: millors resultats funcionals
de l’injert amb menys comorbiditat de la
zona donadora
Inconvenients: dificultats tècniques
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Indicacions: pacients que no disposen de prou quantitat de teixit després de mastectomia, mames grans i pèndules, cirurgia abdominal prèvia, obeses i fumadores.
Tècnica quirúrgica:
Marcatge incisió elíptica a nivell del dorsal ample
Cal fer prèviament la mastectomia (si és en un sol temps)
Passos:
1. Mobilització del múscul dorsal ample de les costelles
2. Preservar pedicle tóraco-dorsal (dissecció superior), que irrigarà el penjoll
3. Tunelització entre el defecte de la mastectomia i l’aixella
4. Tancament incisió posterior
5. Alliberació del múscul pectoral major i sutura amb el marge superior del penjoll de dorsal ample
6. Sutura del marge inferior del penjoll de dorsal ample amb el múscul serrat anterior
7. Creació de butxaca submuscular (possibilitat de pròtesi si cal)
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.1. Penjoll de dorsal ample
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5.1. Penjoll de dorsal ample
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Possibles
incisions
cutànies per
reconstrucció
amb dorsal
ample
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5.1. Penjoll de dorsal ample
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5.1. Penjoll de dorsal ample
5. Oncoplàstia amb autòlegs
S’identifica l’angle de l’escàpula i s’inicia la dissecció
muscular
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5.1. Penjoll de dorsal ample
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Es disseca el pedicle toraco-dorsal i es
tunelitza el penjoll fins a la incisió de la
mastectomia
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5.1. Penjoll de dorsal ample
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Es col·loca el penjoll a la
zona receptora i es tanca
el lloc donant, per tal de
girar la pacient i realitzar
una millor reconstrucció
semi-incorporada
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5.1. Penjoll de dorsal ample
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Recol·locació final (bona
quantitat de teixit que
permet la inserció de
pròtesi de silicona.
Resultats finals
(mastopèxia contralateral
de simetrització).
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
TRAM (Tranverse Rectus Abdominis Myocutaneous)
Tècnica molt utilitzada, tècnicament reproduïble amb
bons resultats
Disminueixen la supervivència de l’injert (caldria
considerar injerts lliures): obesitat, tabaquisme, cirurgia
abdominal prèvia i radioteràpia.
Irrigació del penjoll: artèria epigàstrica superior.
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Passos cirurgia:
1. Utilització de penjoll suprapúbic (2 cm superior) que inclogui el
melic i les seves perforants.
2. Elevació del penjoll (que inclou múscul recte abdominal) per sobre
de la fàscia rectal fins al marge costal.
3. Tunelització medial que connecta el penjoll amb el defecte de la
mastectomia
4. Rotació del penjoll de 90 a 180 graus i aplicació sobre la zona
mastectomia, sense tensió.
5. Ús de malla sintètica per a bon tancament de paret abdominal.
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
% vascularització per
zones:I: 100%; II: 20%;
III: 80%; IV: 0%
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5. Oncoplàstia amb autòlegs 5.2. TRAM pediculat
Marques cutànies: exèresi de pròtesi
amb contractura i reconstrucció amb
TRAM pediculat ipsilateral; contraleral
(mastopèxia de simetrització).
Inici elevant el flap epigàstric.
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
Dissecció i secció
transversal del
múscul recte
abdominal
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
Dissecció
subcutània de la
part contralateral
al recte
abdominal
Preparació de la zona
receptora: exèresi pròtesi i
dissecció subpectoral
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.2. TRAM pediculat
Rebuig de la part IV de l’injert.
Rotació de 90º i tunelització a la
zona receptora
Ubicació de l’injer a la zona
receptora
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Reconstrucció de la zona
donadora amb malla
(cobertura del defecte de
recte anterior)
5.2. TRAM pediculat
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Confecció i sutura
de l’injert.
Resultats definitius
5.2. TRAM pediculat
5. Oncoplàstia amb autòlegs
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
TRAM lliure (Tranverse Rectus Abdominis Myocutaneous). Artèria
epigàstrica inferior profunda
DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Artèria epigàstrica inferior
profunda
SIEA (Superficial Inferior Epigastric Artery). Artèria epigàstrica inferior
superficial
COMENTARIS: El TRAM lliure inclou múscul recte en el penjoll i els alres dos
no. Menys comorbiditat de la zona donadora amb el DIEP i el SIEA (no
malla paret abdominal), però els resultats de supervivència i necrosi grassa
de l’injert són millors amb el TRAM lliure.
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.3. Penjolls lliures
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Penjoll basat sobre l’artèria i la vena epigàstriques inferiors profundes.
Preservació d’una franja de múscul recte tant lateral com medial (perforants del recte abdominal anterior).
Orientació transversal del penjoll.
Rotació de l’artèria i vena epigàstriques inferiors de 180 graus, de tal manera que queden pròximes als seus vasos anastomòtics: artèria i vena escapular dorsal.
Tancament de la paret abdominal amb malla.
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.3.1. TRAM lliure
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Dissecció del penjoll (amb illa de pell cuidadosament aixecada respecte de la fàscia muscular)
Aïllament dels vasos mamaris interns amb una distància de longitut de 3 a 4 cm.
Rotació del penjoll 180 graus i fixació.
Anastomosi dels vasos mamaris interns amb les perforants laterals dels vasos epigàstrics inferiors profunds.
Tancament d’ambdues incisions, sense malla reforçament paret abdominal.
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.3.2. DIEP
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Dissecció vasos epigàstrics superficials inferiors.
Un altre equip mentrestant comença la dissecció dels vasos mamaris
interns (per damunt del múscul pectoral).
Adhesió del penjoll a la paret toràcica inferior (punts sutura gruixuts),
especialment al marge lateral.
Tancament de la pell amb subcutani d’ambdues incisions. No malla
de reforç abdominal.
5. Oncoplàstia amb autòlegs
5.3.2. SIEA
Sessió de UPM. M. Juvany, MJ. Villanueva, X. Mira. 12/01/12
Resum indicacions Protèsica Autòloga
edat avançada
cirurgia abdominal
prèvia
obesitat
tabaquisme
incapacitat de resistir
anestèsia perllongada
(4-6hores)
edat jove
no cirurgia prèvia
abdominal
no obesitat
no tabaquisme
radioteràpia prèvia
Top Related