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DEPRESIÓN MAYOR:diagnóstico y manejo
José A. Ivelic Z.Médico Psiquiatra.
Docente PUC.
¿Qué es la Depresión?
• La tristeza y la angustia como emociones humanas normales.
• La “depresión” como reacción psicológica a la adversidad: respuesta proporcional al estímulo.Tb. llamado Trastorno adaptativo
• La Depresión Mayor como enfermedad: Trastorno en el cual se alteran los mecanismos cerebrales que regulan el ánimo produciéndose tristeza excesiva y/o incapacidad para experimentar placer, además de síntomas neurovegetativos: alteraciones del sueño, apetito, energía, concentración y líbido.Tiende a la recurrencia.
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¿Cuál es la frecuencia de la depresión?
• 5-10% de la población.• Puede ocurrir a cualquier edad.• La depresión es frecuente en hombres y
mujeres, pero más frecuente en la mujer (proporción 2/1).
• No es claro si hoy en día hay más cuadros depresivos o sólo se realiza un mayor diagnóstico.
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
Bio
Psico Social
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
• Modelo de la Predisposición al estrés (Sadek y Nemeroff):la enfermedad se manifiesta cuando un individuo vulnerable es expuesto a un estresor o evento gatillador que supera su capacidad de resistirlo.
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PredisposiciónGenética
ExperienciasTempranasAdversas
Fenotipo Vulnerableal Estrés y Eventos Vitales:Hiperactividaddel EJE HHA
Trauma oEventos Vitales
Alteraciones Biológicas
Depresión y Ansiedad
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
Teoría de la Diátesis o Predisposición (Sadek y Nemeroff)
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
• Modelo Psicosocial (Lazarus): el estrés está determinado por las características de la amenaza, pero también por la evaluación que la persona hace del suceso y que está dado por su vulnerabilidad, creencias y recursos.
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
Holmes & Rahe (1967). Holmes-Rahe life changes scale. J Psychosom Res, Vol. 11, pp. 213-218.
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
• Estrés cotidiano.• Factores protectores personales y sociales (red
de apoyo).
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¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
Emocional
Conductual(Relaciones
interpersonales) Cognitivo
Somático Ritmos
¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
• Emocionales: Tristeza y anhedonia. También ansiedad, irritabilidad y anestesia afectiva.
• Cognitivos: enlentecimiento, déficit de atención, concentración y memoria. Pensamientos de contenido negativo, pesimistas y de culpa. Autoestima baja, desesperanza, ideas de muerte e ideas suicidas.
• Conductuales: despreocupación por la imagen, aislamiento social, disminución de la capacidad de funcionamiento, inhibición o agitación motora, descontrol impulsivo e intentos suicidas.
• Ritmos neurobiológicos: mejoría vespertina, despertar precoz, cambios estacionales.
• Somáticos: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, trastornos digestivos, dolores (depresión enmascarada) y disfunción sexual.
¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
Síntomas mantenidos:- por al menos dos semanas.- la mayoría de los días.- la mayor parte del día.CLAVES:- Pérdida o disminución importante de la
reactividad al ambiente.- Alteración de la funcionalidad.
¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
Intensidad:- Leve: escasa interferencia funcional.- Moderada: discapacidad fuccional moderada.- Severa: no puede funcionar, ideación suicida o
psicosis.El curso de una Depresión de intensidad
moderada se asemeja más al de una Depresión de intensidad grave que al de una de intensidad leve.
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¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
• Distimia: - Síntomas de menos intensidad que en la
Depresión Mayor, pero que producen sufrimiento y/o disminuyen la capacidad de funcionamiento.
- Se experimentan de manera crónica: al menos dos años de síntomas, sin más de dos meses libre de ellos.
- Puede confundirse con la personalidad.- Frecuentemente se agravan con Depresión.
¿Porqué se subdiagnostica y subtrata?
• Negación de la enfermedad• Estigma social• Tiempo escaso• Falta de entrenamiento• Temor a omitir diagnóstico de otra enfermedad
“enmascarada”• Poca disponibilidad de interconsulta a
psiquiatría
¿Qué enfermedades pueden presentarse comúnmente como Depresión?
• Enfermedades virales: Mononucleosis, HIV.• Cancer.• Enfermedades Endocrinas: Hipotiroidismo,
Hipercortisolismo, Hipocortisolismo.• Enfermedades renales.• Enfermedades cerebrovasculares.• Enfermedades del SNC: Alzheimer, Parkinson,
Huntington, etc.• Enfermedades reumatológicas: AR, LES.• Fármacos.• Trastornos del sueño: Apnea del sueño.
¿Qué fármacos pueden causar o agravar la Depresión?
• Cardiovasculares: Beta bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Metildopa, Reserpina, Clonidina, Digital.
• Hormonas: Corticoides, Esteroides, ACO.• Gastrointestinales: Bloqueadores H2, Prokinéticos.• Antiinflamatorios: Indometacina.• Antireumáticos: Interferon.• Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital.• Antineoplásicos.• Psicofármacos: Neurolépticos, Benzodiazepinas.
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¿Qué exámenes realizar?Chequeo mínimo sugerido:• Hemograma VHS• Glicemia• BUN• Pruebas TiroideasPruebas especiales:• Pruebas Hepáticas• ELP• HIV-VDRL• Factor Reumatoideo, anticuerpos antinucleares• Cortisol plasmático• ECG• Imágenes cerebrales
¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental?
Bipolaridad :• El trastorno bipolar es una enfermedad en la cual se
alternan episodios depresivos mayores y otros episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos.
• El tratamiento es diferente que para la depresión pura y de hecho los antidepresivos pueden agravarla.
• Para muchas personas con trastorno bipolar el primer episodio es una depresión mayor, y en el curso posterior aparece uno o más episodios de hipomanía, manía o mixtura.
• La mayoría de los pacientes bipolares no reconoce los episodios hipomaniacos como patológicos, ya que son egosintónicos.
¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental?
Factores de riesgo de Bipolaridad:- Inicio depresión antes 25 años.- Depresión recurrente.- Depresión Atípica.- Depresión Psicótica.- Depresión de inicio en postparto.- Episodios Depresivos breves (<3m), de inicio y
término abrupto.- Historia familiar de Bipolaridad.- Personalidad Hipertímica.
¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental?
Síntomas de Bipolaridad:- Ánimo eufórico, expansivo o irritable, mantenido
por al menos 4 días.- Aumento de la energía y la actividad intencionada.- Aumento de la velocidad del pensamiento y del
habla.- Aumento de la líbido y de la impulsividad.- Disminución de los requerimientos de sueño sin
notar cansancio el día posterior.Buscar ciclicidad e independización de los síntomas.Evitar inducir respuesta, pedir ejemplos.
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¿Tiene una depresión u otra enfermedad mental?
Secundario a consumo de sustancias:• El consumo de drogas tanto lícitas (alcohol en
exceso), como ilícitas (marihuana, cocaína, opiaceos, etc) puede inducir cuadros depresivos.
• Muchos pacientes no lo reportan.
La Depresión Mayor ¿Tiene tratamiento?
¿Cuáles?
Bio
Psico Social
¿Cuál es el tratamiento de la Depresión mayor? ¿Es común para todos?
• Es individualizado.• Biológicos:
• Fármacos• TEC
• Psicosociales:• Psicoterapia
(individual, familiar, de pareja, grupal)• Psicoeducación.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
• REMISIÓN SINTOMÁTICA
• RECUPERECIÓN FUNCIONAL
• PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y SUICIDIO
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¿Cuáles son las fases del tratamiento de la Depresión Mayor?
¿Cómo actúan los fármacos? • Regulan los niveles de neurotransmisores,
corrigiendo así los efectos de la desregulación del ánimo.
• Revierten la atrofia e inducen neurogénesis en el hipocampo: NEUROPROTECCIÓN.
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Tratamiento Farmacológico
• Fase Aguda: ( 1-3 meses )Efectividad: 50-75% todos AD. Nota: Placebo: 30%.Objetivo: mejoría sintomática ( a partir 3ra semana ) y recuperación funcional.
• Fase Continuación: ( 6 meses )Objetivo: prevenir recaída (igual dosis a Fase Aguda)Nota: discontinuación AD: 25% recaída a 2m.
• Fase Mantención: Objetivo: prevenir recurrencia.Recurrencia: 1E:50%, 2E:70%, 3E:mayor90%
En todas las fases: Prevención de Suicidio.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
• Efecto primario: aumento de monoaminas por unión al transportador y bloqueo de la recaptura. ( 5HT, NA y algo Dopa ). Tb bloquean receptor: Alfa1 ps NA, Ach-M e H1.
• Tipos: bloqueo recaptura:5HT y NA: Imipramina, Amitriptilina.5HT: Clomipramina.NA: Desipramina, Nortriptilina.
• Dosis antidepresivas: sobre 75 mg/d.Nota: curva dosis-respuesta lineal.
• Interacciones: Sust. que inducen C. P450 bajan niveles TCA
(Ej. CBMZ, Barbitúricos, Fenitoina).Estrógenos, Cimetidina, Fenotiazinas (CPZ y T) e IRSS
aumentan niveles TCA.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOSEfectos colaterales y complicaciones:
• Antimuscarínicos: boca seca, constipación, retención urinaria, visión borrosa, alt. Cognición (mayor en AMT y CMP)
• Bloq Alfa1 NA: hipotensión postural y retardo eyaculación (mayor en AMT y CMP)
• Bloqueo H1: sedación y aumento de peso (mayor en AMT).
• Estabilización de membrana: Disritmia y Asistolía en sobredosis.
• Causa desconocida: temblor, sudoración, mioclonus, SIADH, convulsiones.
• Sindrome de Descontinuación: nauseas, vómitos, sudoración, insomnio.
ANTIDEPRESIVOS IRSS
• Efecto primario: inhibición de la recaptura de 5HT.
• Tipos:
– Fluoxetina: 20-40 mg/d
– Paroxetina: 20-40 mg/d
– Sertralina: 50-100 mg/d
– Fluvoxamina: 100-200 mg/d
– Citalopram: 20-40 mg/d
– Escitalopram: 10-20 mg/d
Nota: curva dosis-respuesta aplanada sobre esas dosis.
• Interacciones: en general inhiben citocromo P 450, por lo que aumentan niveles de otras drogas
(menos interacciones: Sertralina, Citalopram, Escitalopram).
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ANTIDEPRESIVOS IRSSEfectos colaterales:– Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea.
– Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico.
– Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción sexual, acatisia, distonía y parkinsonismo.
– Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina
– Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina.
– Antimuscarínicos: Paroxetina
– Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina.
– Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram
– SIADH: Na menos 123mmol/l: E° Confusional
– Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-sínt. Resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias.
Antidepresivos Nóveles
• Inhibidores de la recaptura de NA:
- Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante.
Problemas: insomnio y sudoración.
• Inhibidores recaptura 5HT y NA:
- Venlafaxina: 75 mg/d: inhibe recapt. 5HT.
300mg/d: inhibe recapt. 5HT, NA y Dopa. Mayor efectividad IRSS.
Prob: HTA ( resto = IRSS )
- Duloxetina: 60-120 mg/d.
- Milnacipram: 50-100 mg/d.
- Duloxetina: 50 mgs/d.
Antidepresivos Nóveles
• Serotoninérgico selectivo y noradrenérgico:- Mirtazapina: 15-45 mg/d.
Bloquea rAlfa2 NA auto y heteroceptor (en neuronas 5HT): aumenta NA y 5HT.Tb: bloquea r5HT 2 y 3 y rH1.Efectos colaterales: somnolencia, aumento de apetito y de peso. Complicaciones: agranulocitosis.
Interacciones: bajas (Inhibición levec. P450).
Antidepresivos Nóveles
• Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT:
Tb. bloquean H1 y alfa 1y2 NA.
- Trazodona: 150-600 mg/d.
Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo.
Complicaciones: Priapismo.
• Inhibidores recaptura NA y Dopa:
- Bupropion: 150-400 mg/d.
Efectos colaterales estimulación Dopa: boca seca, nauseas, baja de peso, mareos, agitación, insomnio y psicosis.
Complicaciones: convulsiones.
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¿Qué Antidepresivo elegir?
• Mecanismo de acción: 5HT, NA o Dopa.
• Otros efectos:
- Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina.
- Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona.
• Efectos colaterales:
- Boca seca, constipación: TCA.
- Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS.
- Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion.
- Aumento apetito: AMT., Mirtazapina.
- Cefalea: IRSS.
- Confusión: TCA ( tb. Paroxetina )
¿Qué Antidepresivo elegir?• Efectos colaterales:
- Ortostatismo: TCA, Trazodona.
- HTA: Venlafaxina.
- Cardiotoxicidad: TCA.
- Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y V.)
- SIADH: TCA y IRSS.
• Comorbilidad Médica:
- Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina, Mirtazapina.
- Disfunción renal y Hepática: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina.
- Inmunosupresión: evitar Mirtazapina.
¿Qué Antidepresivo elegir?
• Comorbilidad Neurológica:
- Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram.
- TEC: Contraindicado: Bupropion.
- Epilepsia: todos disminuyen el umbral convulsivo.
Menor disminución: Moclobemida, Citalopram.
Contraindicado: Bupropion.
- Parkinson:
IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo.
Reboxetina: sin efecto 5HT.
Bupropion: efecto dopaminergico.
¿Qué Antidepresivo elegir?
• Comorbilidad Psiquiátrica:
- T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina. Tb. Venlafaxina.
- Bipolaridad: menos viradores: Bupropion y Paroxetina.
- Psicosis: CI: Bupropion.
- Suicidalidad: evitar TCA.
- Tabaquismo: Bupropion.
• Antecedente de buena respuesta personal o familiar.
• Costo.
Metaanálisis de eficacia de los Antidepresivos:
Mayor eficacia: Sertralina, Escitalopran, Venlafaxina y Mirtazapina.
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¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?• Depende de
�Causas (biopsicosocial)�Edad inicio síntomas�Intensidad síntomas�Características episodio depresivo�Duración del episodio�Número de episodios previos�Comorbilidad
• Duración mínima 6 meses a 1 año , desde la remisión de los síntomas.
A veces indefinido: mas de 3 episodios.Con las dosis que lograron la remisión.
¿El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? ¿Complicaciones?
Desencadenar episodio maníaco o mixto�Grave�Se reconoce por la aparición de:- Ánimo eufórico, expansivo o irritable.- y/o aumento de la energía y la actividad intencionada.
- y/o aumento de la velocidad del pensamiento y del habla
- y/o disminución de los requerimientos de sueño sin notar cansancio el día posterior
Ejs: Depresión Agitada y Manía Disfórica.
¿El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? ¿Complicaciones?
Manejo del episodio maníaco o mixto inducido por antidepresivos:�Evaluar Riesgo Suicidio y necesidad de hospitalizar.�Suspender el antidepresivo.�Agregar un estabilizador del ánimo o fármaco con
ese efecto: Clonazepam o un antipsicótico (idealmente atìpico).
�Psicoeducación inicial.�Derivación urgente a Psiquiatría para tratamiento
con Estabilizador del Ánimo definitivo: Litio, Lamotrigina, Àcido Valproico o Carbamazepina.
¿Cómo actúa la TEC?(Terapia Electro Convulsiva)
• Induce convulsión por aplicación de corriente eléctrica controlada
• Actúa como un potente anticonvulsivante• Es uno de los tratamientos más eficaces para la
depresión (90% efectividad)• Es un procedimiento seguro
(uso en embarazo)
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¿Qué evaluar en cada control?
• Síntomatología depresiva• Alteraciones del sueño• Viraje o mixtura• Suicidalidad• Adherencia• Efectos colaterales• Relación con estresores psicosociales• Uso de alcohol y drogas
¿Cuándo derivar a Psicoterapia?
• Temas psicosociales prominentes
• Problemas interpersonales
• Trastorno de Personalidad
• Preferencias del paciente
¿Cómo actúa la psicoterapia?• Reconociendo patrones de pensar, sentir,
comportarse y relacionarse que llevan a emociones de tristeza y displacer.
• Estos patrones los hemos desarrollados a través de la historia personal de cada uno y muchas veces son inconscientes.�Cambiar las cogniciones depresivas.�Cambiar los mecanismos de afrontamiento del
estrés�Mejorar las relaciones interpersonales
¿Qué es Psicoeducación?
Intervención destinada a aumentar la conciencia de enfermedad:
- Disminuir el estigma.- Favorecer la adhesión a tratamiento.- Promover hàbitos saludables:
Sueño.Alimentación.Actividad Física.
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¿Cómo apoyar al paciente?
• Actitud: activa, empática, de interés genuino.• Aceptar desahogo: catarsis emocional.• Ayudar a dimensionar crisis: confrontar.• Promover mecanismos adaptativos usados por el paciente en el
pasado (y desincentivar los desadaptativos).• Poner límites y evitar dependencia.• Dar confianza, esperanza.• Aumentar red de apoyo: citar familar o cercano responsable.• Crear alianza terapéutica.
¿Cuándo derivar a Psiquiatra?
• Depresión Severa: gran discapacidad.• Depresión con alto riesgo suicida.• Depresión Psicótica.• Alta sospecha de Bipolaridad.• Depresión asociada a Abuso/Dependencia de alcohol o
drogas.• Comorbilidad psiquiátrica.• Depresión refractaria y síntomatología residual.
FIN
Gracias!
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