SHOCK
Gabriel Martinez
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAFACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA "LUIS RAZETTI"HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
SERVICIO DE CIRUGÍA IV
Shock. FisiopatologíaShock Hemorrágico
Trauma
Hemorragia (-) Volemia (-) Gradiente de presión
(-) RV (-) Vol. latido
(-) GC(-) Presión
arterialReflejo
barorreceptorVasoconstricción
periférica
(+) F. Cardíaca
(+) RPT
El aumento de la RPT conlleva a un
incremento en la presión diastólica
Shock. FisiopatologíaShock Hemorrágico
Otros mecanismos compensatorios
Hormonas contrareguladoras
(+) Osmolaridad plasmática
(+) Volemia(+) F. respiratoria
Alcalosis respiratoria
Los mecanismos compensatorios en general permiten contrarrestar
la pérdida de hasta 10% de la volemia total
Shock. FisiopatologíaShock Hemorrágico
Disminución de la volemia
(-) Flujo capilar y oxigenación de
los tejidosDaño tisular
Metabolismo anaeróbico
Acidosis metabólica
Shock. FisiopatologíaShock Hemorrágico
La disminución de la perfusión de los tejidos
causa diversas alteraciones
Descompensación
Efecto isquémico sobre vasos
Ingurgitación capilares y extravasación de líquido
(+) Hipovolemia
Shock. FisiopatologíaShock No hemorrágico:
Shock cardiogénico (-) Función sistólica(-) Gasto cardíaco
Shock obstructivo (-) Precarga y VL
Shock neurogénico (X) Control simpático Vasodilatación
(-) RPT y por tanto la presión arterial
Shock séptico Estado hipercatabólico (+) Flujo sanguíneo cutáneo
Antígenos y toxinas
Vasoconstricción
Respuesta inflamatoriaSistema de coagulación
Complemento
(+) FR y FCIrrigación de órganosvitales comprometida
Respuesta del SNS
Liberación de citoquinas, eicosanoides, etc.
Cambios circulación, produccion de RL, (-) RPT
Shock. FisiopatologíaShock No hemorrágico:
Se origina cuando el corazón bombea sangre de manera inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo.
Principales Causas:
1. Contusión miocárdica2. Tamponamiento cardiaco3. Embolia aérea4.Infarto del miocardio
Diagnóstico: ecocardiograma, “FAST”, monitoreo ECG para
detectar arritmias.
Diagnóstico: ecocardiograma, “FAST”, monitoreo ECG para
detectar arritmias.
Shock Cardiogénico:
FAST: Enfoque de la evaluación de la sonografia en el trauma.
Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural y un mecanismo de válvula previene su escape
A. Distrés respiratorio agudo B. Enfisema subcutáneo C. Sonidos de respiración ausentes D. Hiperresonancia a la percusión E. Desviación de la tráquea
DIAGNÓSTICO:
Emergencia quirúrgica que requiere inmediata descompresión torácia, sin esperar confirmación
de la radiografía.
Emergencia quirúrgica que requiere inmediata descompresión torácia, sin esperar confirmación
de la radiografía.
Neumotórax a tensión:
Shock neurogénico:Causado por trauma en la médula espinal, el cual puede producir una hipotensión debido a la pérdida del tono simpático
Cuadro Clásico: hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción
cutánea
Cuadro Clásico: hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción
cutánea
Shock séptico: Poco probable posterior a un trauma. Podría ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal.
Clínicamente difícil de diferenciar de pacientes con shock hipovolémico
Clínicamente difícil de diferenciar de pacientes con shock hipovolémico
Choque séptico precoz: volumen circulante normal, taquicardia, piel rosada y calurosa, sistólica normal, y presión de pulso ancha
Choque séptico precoz: volumen circulante normal, taquicardia, piel rosada y calurosa, sistólica normal, y presión de pulso ancha
“Todo paciente que esté frío y taquicárdico está en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario”
Examen físico1. Vía aérea y ventilación
2. Circulación y control de la hemorragia
3. Examen neurológico
4. Exposición del paciente en examen completo
5. Distensión y descompresión gástrica
6. Colocación de una sonda urinaria
PÉRDIDA AGUDA DEL VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE
Volumen de sangre normal es el 7% del peso del cuerpo.
GRADO I
GRADO IV
GRADO III
GRADO II
Individuo a donado una unidad de sangre
Hemorragia no complicada que requiere reanimación
Estado hemorrágico complicado que requiere reanimación y reposición
Hemorragia preterminal que requiere medidas agresivas
!!!Reposición de volumen esta relacionada con la terapia inicial!!!
Edad
Gravedad de la lesión
Lapso de tiempo entre la lesión y el tratamiento
Terapia de líquidos en periodo pre hospitalario
Medicamentos utilizados en condiciones crónicas
Colocación vías venosas centrales de gran calibre
Velocidad de flujo es proporcional al cuadrado del radio de la cánula e inversamente proporcional a su longitud
Soluciones isotónicas calentadas para reanimación inicial
Expansión intravascular transitoria
Estabilización del volumen vascular
Ringer lactato
Suero fisiológico
Usual 1 a 2 L para adultos y 20mL/Kg niños
Decisiones terapéuticas se basan en esta respuesta inicial
Evaluar respuesta del paciente a la reanimación con líquidos
Adecuada perfusión
Buena oxigenación órganos
Débito urinario
Nivel de conciencia
Perfusión periférica
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
A. Presión Arterial y Gasto Cardíaco: -Corregir la perfusión orgánica inadecuada aumentando el flujo sanguíneo (aumento de gasto cardíaco)
-V = Presión Arterial-I= Gasto cardíaco-R= resistencia
LEY DE OHM: V=IxR
No igualar concomitantement
e P.A y Gasto cardíaco
Aumento de resistencia aumenta
la P.A pero no la perfusión y
oxigenación
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
B. Edad:1) Riesgo Cardíaco:
Disminución de actividad simpática
Déficit de respuesta del receptor de
catecolaminas
Disminución de elasticidad cardíaca
Incapacidad de aumentar FC y contracciones ante el estrés
Enfermedad oclusiva vascular arteroesclerótica
Órganos sensibles a reducción
mínima de flujo
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
B. Edad:1) Riesgo Cardíaco:
Uso crónico de diuréticos o desnutrición
Pobre tolerancia a hipotensión
Beta Bloqueantes
Enmascara taquicardia como primer
signo
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
B. Edad:2) Riesgo Pulmonar:
-Reducción de elasticidad-Disminución de capacidad
de difusión-Debilidad de músculos
respiratorios
Limitan la capacidad de lograr las demandas
aumentadas de intercambio gaseoso
producidas por la lesión
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
B. Edad:2) Riesgo Renal:
Senilidad glomerular y tubular del riñón
Reducción de la habilidad de preservar el
volumen
Aldosterona, vasopresina,
catecolaminas y cortisol
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
C. Atletas:
D. Embarazo: La hipovolemia materna fisiológica requiere una pérdida de sangre
mayor para manifestar anormalidades de la perfusión en la madre pero puede reflejarse en una perfusión fetal disminuída.
-Aumento de vol sanguíneo 15-20%-Aumento de gasto cardíaco hasta 6 veces-Aumento de vol sistólico hasta 50% -Frecuencia de pulso 50/min en reposo
-Capacidad compensatoria notable ante perdidaSanguínea-Podría no manifestarse hipovolemia
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
E. Medicamentos: -Bloqueadores beta-adrenérgicos y bloqueadores de canales de calcio Alteran la
respuesta hemodinámica-Hiperinsulinemia hipoglucemia -Diuréticos hipopotasemia-AINES afecta adversamente la funci[on plaquetaria
F. Hipotermia:Los pacientes que padecen de hipotermia y choque hemorrágico normalmente no
responden a la administración de sangre y reanimación de líquidos
G. Marcapasos:Estos pacientes son incapaces de responder a la pérdida de sangre en el modo esperado, ya que el gasto cardíaco se relaciona directamente con el ritmo del corazón.
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• H. Pacientes que no responden a la secuencia (taquicardia, palidez, oliguria, hipotensión, signos cerebrales y cardíacos):
Sustancias osmoticamente activas en orina
Glucosa y medios de contraste
Enfermedad de Addison
Mantienen diuresis a pesar
de hipovolemia
Enfermedades coronarias
Presentan signos cardíacos iniciales
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• H. Pacientes que no responden a la secuencia (taquicardia, palidez, oliguria, hipotensión, signos cerebrales y cardíacos):
Alcohol
-Perfusión cutánea-Alteraciones de
conciencia-Alteraciones
cardíacas_-Hipotermia
Jóvenes
-Mantienen perfusión cutánea
-Mantienen PA normal
IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES
Complicación más común
Reemplazo de volumen inadecuado
-Hemorragia persistente
-Sobrecarga de volumen
-Otros
Terapia inmediata, apropiada y agresiva
y monitorización.
IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONESA. Hemorragia persistente (oculta):
Causa más comúnCategoría:
respuesta transitoria
Intervención quirúrgica inmediata
IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES• B. Sobrecarga de volumen:
Monitorización del
cumplimiento
terapéutico
Gasto urinario
apropiado
PVCColor superficia
l
Retorno del pulso
y PA a valores
normales
IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES• B. Sobrecarga de volumen monitoreo
PVC:
Monitoreo PVC
-Evalúa la capacidad del lado derecho del corazón de aceptar una carga de volumen y de eyectarla-La respuesta de la PVC evalúa la reposición de volumen no la hipovolemia-PVC normal: 2-6 mmHg
IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES
• B. Sobrecarga de volumen monitoreo PVC:
• Consideraciones:- El nivel inicial de la PVC inicial y el volumen sanguíneo real no están necesariamente relacionados-Aumento mínimo de la PVC inicialmente baja cotinuar con aporte de volumen-PVC en descenso perdida persistente de volumen-Aumento abrupto de PVC aumento adecuado, reemplazo demasiado rápido o función cardíaca comprometida-Elevaciones importantes hipervolemia por hipertransfusión, falla cardíaca, tamponade cardíaco o aumento de presión intratorácica
•
IX. REEVALUACION DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE Y PREVENCION DE COMPLICACIONES• C. Otros:
-tamponade cardíaco, -neumotórax a tensión,- problemas ventilatorios,- pérdidas de fluidos no reconocida,- distensión gástrica, - acidosis diabética, -infarto del miocardio.
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