MÓDULO 1
CEGUERA Y DEFICIENCIA VISUAL GRAVE
CONCEPTUALIZACIÓN Y PARÁMETROS (I)
EL OJO HUMANO (II)
PATOLOGÍAS OCULARES (III)
ANOMALÍAS DE REFRACCIÓN (I-IV)
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CONCEPTUALIZACIÓN Y PARÁMETROS (I)
A. FENOMENOLOGÍA DE LA VISIÓN DEFICIENTE
Resulta obvio que el mundo de la persona ciega es un mundo desprovisto de
visión, de luz, de color. En este mundo, la información transmitida por otros sentidos
cobra una importancia esencial. Si pensamos que una persona vidente recibe alrededor
del 85% de la información a través del canal visual, que este tipo de información es
globalizada y que se realiza a una velocidad considerable, comprenderemos que su
atención se dirija selectivamente hacia el análisis de estos estímulos visuales, obviando
la información que recibe de las otras vías sensoriales.
Pero el caso del ciego es bien distinto; Si, en este caso, pensamos que las
sensaciones auditivas, olfativas, hápticas y térmicas pasan a ocupar un lugar
preeminente en su experiencia sensorial, comprenderemos que su experiencia del mundo
sea, en principio, cualitativamente diferente: el mundo de luces y sombras, de colores y
perspectivas pasa a ser un mundo de sonidos, olores, texturas, temperaturas. En el
conocimiento del mismo van a jugar un papel primordial la información verbal
proporcionada por los videntes y la actividad que realice y reciba su propio cuerpo.
La cantidad y calidad de información recibida obviamente va a ser
significativamente diferente: hay nociones familiares que carecen totalmente de
significación para ellos; un caso tópico es el del color pero, pensemos en otras nociones
como por ejemplo la perspectiva (representación gráfica de líneas paralelas que se unen
en el infinito) cuya captación, para el dominio sensorial del tacto, es complejísima por no
decir imposible. Algunos fenómenos naturales: el vuelo de los pájaros, el movimiento de
los peces, los paisajes son difícilmente accesibles, a la experiencia sensorial directa, e
imaginémonos qué idea se puede formar un ciego de las otras personas, cuando tiene
que realizar su percepción de ellas en base a su voz o al contacto fugaz al estrecharles la
mano.
¿Acaso no nos hemos preguntado alguna vez cómo serán sus sueños?
Ante las consideraciones anteriores, no es infrecuente la idea de que los ciegos, al
carecer de visión, carecen también de imágenes representativas, pero ciertamente, está
comprobado que posee un mundo de representaciones sensoriales (no visuales) que
pueden ser evocadas en ausencia de los objetos que las provocaron. ¿Quién de nosotros
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no tiene imágenes olfativas, táctiles auditivas o vestibulares? El recuerdo de una canción,
de una determinada comida, de la textura de un tejido o del movimiento del tren. La
diferencia radica en que el vidente integra las informaciones de los otros sentidos
formándose una imagen visual de las experiencias, mientras que en el ciego esta
imagen visual está ausente, pero no la imagen mental.
Senden (1930) realizó un experimento de percepción en adultos ciegos de
nacimiento por cataratas congénitas. Eran los primeros tiempos en los que de forma
quirúrgica, las personas que padecían esta enfermedad ocular, podían acceder al mundo
de la visión. Pues bien, estos sujetos eran incapaces de reconocer visualmente su
ambiente y a las personas y objetos familiares; para reconocerlos, precisaban tocarlos.
En definitiva tuvieron que aprender a "ver".
Todas estas reflexiones son importantes a la hora de comunicarse y trabajar en el
campo educativo con las personas ciegas: la información verbal o gráfica debe
transportar siempre referentes muy concretos que resulten accesibles a su modo peculiar
de percepción. Uno de los errores que cometemos habitualmente los videntes es nuestra
natural tendencia al "visuocentrismo", es decir, a centrarnos en nuestro modo de
representación visual y a considerar al ciego siempre en relación/comparación con el
vidente.
Pero de ningún modo debemos adoptar una perspectiva diferencialista,
elaborando un catálogo de "problemas" inherentes a la ceguera con la intención de
eliminarlos mediante la enseñanza: una persona ciega tiene unas peculiaridades
específicas y unas limitaciones innegables, respecto a una persona vidente, pero posee
un aparato psíquico capaz de:
- representar el mundo de una forma cualitativamente diferente
- adaptar su evolución personal y su funcionamiento psicológico a la información
sensorial de que dispone.
B. DELIMITACION CONCEPTUAL Y PARAMETROS CRITERIALES
El ser humano nace con una visión "subnormal" que progresa rápidamente en las
primeras semanas de vida en la medida en que se desarrollan las sinapsis neuronales
entre la retina, la vía óptica y la corteza cerebral.
El desarrollo de estas sinapsis exige la adecuada estimulación de los elementos
sensibles así como la integridad de las estructuras ópticas, de las vías de transmisión y
de los centros receptores corticales.
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1. Ceguera
Habitualmente es entendida como la privación de la sensación visual o de uno de
los sentidos a distancia, la vista.
Oftalmológicamente se interpreta como la ausencia total de visión, incluida la falta
de percepción de luz. La pérdida se puede producir de un modo absoluto (amaurosis) o
de un modo parcial (deficiencia visual grave), por lo que resulta difícil delimitar el rango
en el cual una persona deja de ser considerada vidente.
Esta situación nos coloca ante el concepto de "ceguera legal" en el que, en la
práctica se considera ciegos a personas que presentan restos visuales funcionales, dentro
de unos límites que se cuantifican en tablas normativas. El establecimiento de la
situación de ceguera legal se realiza teniendo en cuenta dos parámetros considerados
aislada o conjuntamente:
a. Agudeza visual
"Habilidad para discriminar claramente detalles finos en objetos o símbolos a una
distancia determinada"
Formación de la imagen en la retina
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El ojo normal tiene una agudeza visual de 1 (1/1). Es capaz de diferenciar dos líneas
paralelas, cuya separación respecto al ojo, forman un ángulo de un minuto
Para que un ojo tenga una agudeza visual normal se deben cumplir las siguientes
condiciones:
El estado de refracción ocular debe ser de emetropía. Si existiera algún
defecto de refracción (ametropía) deberá estar corregido por cualquier método
posible.
Sistema óptico del ojo en emetropía
Las estructuras oculares que son atravesadas por la luz deben mantener la
transparencia.
Visión normal
La mácula (retina central) y la vía óptica, así como el área 17 del córtex,
tienen que estar en condiciones de normalidad anatomofisiológica
Fondo de ojo
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.
b. Campo visual
"Capacidad para percibir el espacio físico visible, cuando el ojo está mirando a un punto
fijo".
- El campo de visión normal tiene los siguientes límites:
Parte externa o temporal......... 100º
Parte interna o nasal............... 60º
Parte superior......................... 60º
Parte inferior........................... 75º
Proyección en la retina de los campos visuales
- Un campo visual normal exige:
La transparencia de córnea, cristalino y vítreo
La integridad de la retina tanto central (macular) como periférica
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El ojo en óptimas condiciones refractivas, para valorar el campo visual central.
(El campo visual periférico puede mantenerse normal con bajas agudezas
visuales).
2. Ceguera legal
- El criterio oftalmológico, adoptado por la OMS considera que:
"Es ciego, quien no consigue tener con ninguno de sus dos ojos, -ni siquiera
con lentes correctamente graduadas- la agudeza visual de 1/10 en la escala
Wecker, o quien sobrepasándola, presenta una reducción del campo visual
por debajo de los 35º".
- En España, a efectos normativos, para ser afiliado a la O.N.C.E. (Organización
Nacional de Ciegos Españoles) se han establecido unos límites que se referirán
siempre al mejor de los ojos:
"Es ciego quien con lentes correctamente graduados no consigue tener, ni
con el mejor de sus dos ojos, una agudeza visual igual o inferior a 1/10
(escala Wecker) y/o un campo visual reducido en su periferia a los 10º
centrales o inferior (determinado con el test de mayor tamaño y más
luminoso del perímetro de Goldmann)"
- En estas definiciones se incluye un rango que va desde la amaurosis o ceguera total
hasta la deficiencia visual ligera, lo que obliga al establecimiento de clasificaciones
funcionales.
C. CLASIFICACIONES DE LAS DEFICIENCIAS VISUALES
- Existen varias clasificaciones (Clasificación Internacional de la OMS; Herren y
Guillemet, 1982; Barraga, 1985).
- Generalmente se basan en criterios oftalmológicos, médico- legales o funcionales.
1. Clasificación oftalmológica
Establecen la funcionalidad visual en base a parámetros cuantitativos:
► Visión normal: cuando la agudeza del mejor de los ojos es superior o
igual a 0,8 y el campo visual es normal.
► Visión casi normal: si la agudeza visual del mejor ojo está comprendida
entre 0,7 y 0,5, siendo normal el campo visual.
► Visión subnormal: la agudeza visual está comprendida entre 0,4 y 0,3 o
el campo visual está limitado a 40º.
► Baja visión: agudeza visual entre 0,25 y 0,12 o el campo visual
disminuido hasta los 20º.
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► Ceguera legal: si la agudeza visual es igual o inferior a 0,1 o el campo
visual está reducido a 10º o menos. Dentro de la ceguera legal, se
consideran:
Deterioro visual profundo: agudeza visual entre 0,1 y 0,002 o el
campo visual entre 10º y 5º.
Deterioro visual casi total: agudeza visual inferior a 0,002, contar
dedos a 1 m, ver sólo movimientos de la mano o de objetos en la
proximidad (1 m. o menos), localizar una fuente de luz en un espacio
muy próximo (1 m.) o tener un campo visual inferior a 5º.
Deterioro visual total o amaurosis: ausencia de percepción de luz.
2. Clasificación Funcional
- En España la clasificación funcional más utilizada, es la clasificación de Natalie
Barraga, pues tiene en cuenta no sólo aspectos senso-perceptivos sino también los
de acceso a los aprendizajes. Considera los siguientes grupos funcionales:
a. Ciego total
- Personas que carecen totalmente de visión (amaurosis) o que sólo
tienen percepción de luz, sin proyección.
- Realizan sus aprendizajes mediante el sistema háptico-táctil y el código
braille ya que la utilización de su escasa visión no les resulta válida para
adquirir ningún conocimiento.
- La percepción de luz les ayuda en la movilidad y la orientación.
b. Ciego parcial
- Pueden tener percepción/proyección de luz, percepción de bultos y
percepción de la luminosidad de algunos colores.
- Necesitan la información háptico-tactíl y el código braille para acceder a
los aprendizajes.
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- Aunque escasa, poseen más información del entorno que el grupo
anterior.
c. Baja visión
- Su resto visual les permite la visión de objetos a pocos centímetros.
- Necesitan la información háptico-tactíl como apoyo al sistema visual
según tareas y momentos.
- Para la lecto-escritura pueden manejar los dos códigos, tinta (con
ayudas ópticas especiales) y braille, siendo este último el más
funcional para actividades de larga duración.
d. Visión límite
- Poseen un remanente visual que les permite un aprovechamiento
funcional en condiciones físico- ambientales óptimas:
iluminación adecuada
distancia conveniente a los materiales
contrastes adaptados
ayudas ópticas especiales.
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D. HETEROGENEIDAD DE LAS DEFICIENCIAS VISUALES
Como toda deficiencia sensorial, las deficiencias visuales son una cuestión de
grado. En este caso, la gradación se produce en dos dimensiones:
1. El nivel de pérdida de visión.
2. El factor tiempo ("momento" y "evolución")
Respecto a la primera dimensión nos encontramos desde sujetos que carecen e
incluso de la percepción de luz hasta sujetos que son capaces de leer un texto utilizando
auxiliares ópticos adaptados.
En la segunda de las dimensiones podemos encontrarnos a:
- ciegos de nacimiento
- deficientes visuales con una degeneración progresiva de su grado de visión
- pérdidas visuales como consecuencia de otras enfermedades degenerativas
- ciegos cuyo déficit visual viene acompañado de otras limitaciones (sensoriales,
físicas o psíquicas) derivadas de etiología muy variada.
Por otra parte, para hacernos una idea de esta variabilidad, pensemos en la
diferencia que puede existir a la hora de construir el mundo, entre un niño ciego
congénito, que no ha dispuesto del sentido visual para establecer las coordinaciones
intersensoriales vehiculizadas por la visión y otro niño cuya pérdida visual se ha
producido a los 4-5 años cuando una parte fundamental de su desarrollo psicológico está
completo.
A estas fuentes de variabilidad específicas que sumar las lógicas diferencias
interindividuales que se dan en todos los niños y que tienen su origen en sus contextos
familiares y ambientales.
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E. APLICACIÓN EDUCATIVA
De lo anteriormente expuesto, debemos tener presente como aplicación educativa que
siempre, y por principio, ante todo alumno deficiente visual debemos considerar:
- Su diagnóstico oftalmológico
- La etiología de su deficiencia visual
- La evolución y el pronóstico de la misma
- La evaluación funcional de su resto visual
- El momento de aparición
- La existencia o no de otra/s deficiencia/s concurrente/s.
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EL OJO HUMANO (II)
3. El ojo
Es el órgano anatómico que recoge en su interior la estructura sensible que hace
posible el inicio del complejo proceso de la visión. Por ello, es considerado como un
órgano receptor, altamente especializado, del SNC:
Permite diferenciar 150 colores
Recibe e interpreta 36.000 mensajes visuales cada hora
Proporciona el 83% de nuestros conocimientos
Estimula el 80% de nuestras acciones
Por su forma, una esfera de 23 mm. de diámetro, se denomina globo ocular.
Es un órgano par, de disposición simétrica, colocado en la posición frontal superior de la
cara, a ambos lados de la línea media, protegido en el interior de las órbitas por las cejas
y los párpados, a la vez que juega también un importante papel de protección el sistema
lagrimal. En su movilidad está implicado un complejo sistema muscular.
Anatómicamente diferenciamos tres capas o túnicas a las que podemos llamar
continente y en cuyo interior queda alojado el contenido. Tiene conexión con el cerebro a
través de la vía óptica.
Sección transversal del ojo
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Corte sagital del globo ocular
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4. Las capas
Las capas, desde la parte externa hacia el interior son:
a. La córneo- escleral
Es la más externa; la parte de esclerótica es fibrosa y en su porción anterior
se encuentra encajada, como una pequeña ventana redonda y transparente, la
córnea.
Globo ocular
b. La uveal
Es la capa vascular del ojo. En ella se diferencian tres partes: la más extensa y
posterior denominada coroides; la más anterior, en forma de corona circular
denominada iris, con un orificio central, la pupila. En la unión de la coroides y
el iris está el denominado cuerpo ciliar indispensable para la producción de
humor acuoso.
Detalle capa uveal
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c. La retiniana
Por detrás de la coroides se encuentra la retina; es la capa más interior del
globo ocular. Es una estructura muy compleja, de tejido neural, y con un
disposición anatómica en diez estratos o subcapas. La zona anatómica más
importante es la mácula o zona de visión óptima. También contiene los dos
tipos de fotorreceptores más importantes: los conos (visión del color) y los
bastones (adaptación visual a la oscuridad).
Visión oftalmoscópica del fondo de ojo derecho
Estructura membranosa segmentos externos de los conos y bastones
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Esquema celular de la retina.
5. El contenido
- El contenido está diferenciado en tres medios transparentes:
a. El Cristalino
Es una lente transparente, suspendida en la porción central del ojo, situada
detrás del iris. Está suspendido del cuerpo ciliar por unas fibras de sujeción
denominadas fibras zonulares (ligamento suspensorio del cristalino). Estas
fibras transmiten la contracción o relajación del músculo ciliar y como
consecuencia se produce el enfoque y la acomodación para la visión próxima o
lejana.
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Visión ecuatorial del cristalino (600%).
Aparato suspensor cristalino.
b. El humor acuoso
En la cara anterior del cristalino y por detrás de la córnea, se forma un
compartimento denominado humor acuoso. Está ocupado por un líquido
transparente excretado por el cuerpo ciliar y eliminado por diferentes orificios
(ángulo camerular) hacia las venas epiesclerales.
c. El humor vítreo
Por detrás del cristalino, el interior del globo ocular. Es una estructura gelatinosa
compuesta por agua y mucopolisacáridos. Representa la mayor parte del volumen
del ojo. Es también transparente. Tiene uniones con la retina.
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6. Las vías de conexión
- La vía óptica: Comunica el globo ocular con el cerebro. Está formada por:
► el nervio óptico,
► el quiasma,
► las cintillas ópticas,
► el tálamo,
► el cuerpo geniculado externo,
► las radiaciones ópticas.
Esquema de la vía óptica.
7. La zona de recepción
Lóbulo occipital cerebral. Áreas 17, 18 y 19 de Brodmann, donde se
interpreta la información visual que llega a través de las vías de conducción y
que se ha recogido a través del globo ocular. En la imagen siguiente podemos
apreciar la zona de recepción sensorial del sentido visual.
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Fig. 30. Áreas funcionales de la corteza cerebral
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SE PUEDEN PRESENTAR ANOMALÍAS O ALTERACIONES EN
CADA UNA DE LAS PARTES QUE INTEGRAN LA VÍA ÓPTICA, ES
DECIR, DESDE LAS CAPAS DEL GLOBO OCULAR HASTA LAS
VÍAS DE INTEGRACIÓN DEL CÓRTEX CEREBRAL.
A CONTINUACIÓN SE PRESENTA UN CUADRO DE LAS
DIFERENTES PATOLOGÍAS OCULARES TENIENDO EN CUENTA
SU LOCALIZACIÓN, SU ESTRUCTURA Y SUS IMPLICACIONES
EN EL FUNCIONAMIENTO VISUAL
Cuadro de anatomofisiología ocular
PARTE DEL OJO LOCALIZACIÓN ESTRUCTURA FUNCIONES PATOLOGÍAS
ESCLERÓTICA
- Parte más externa del
ojo.
- Recubre el globo ocular
excepto la parte de la
córnea.
- Capa blanca y consistente.
- Está recubierta por la
membrana conjuntiva (fina y
transparente).
- Protege las estructuras
internas y delicadas del ojo.
- Sirve como capa protectora
e hidratante de la córnea.
- PTISIS BULBI
(encogimiento del ojo
con calcificaciones en
forma de pepita).
CÓRNEA
- En la prolongación
anterior de la
esclerótica.
- Forma la capa
esclero-corneal.
- Casi circular y transparente.
- Avascular, ligeramente
deshidratado.
- Lente convergente muy
potente.
- Tejido más sensible del cuerpo.
- Protege el contenido del ojo.
- Permite el paso de la luz.
- LEUCOMA CORNEAL.
- ÚLCERA DENDRÍTICA.
- QUERATOCONO.
COROIDES - Capa situada entre la
esclera y la retina. - Capa muy vascularizada.
- Transporta la provisión de
sangre al globo ocular.
- COLOBOMA
- ALBINISMO.
- COROIDITIS.
- COROIDEMA.
- DESPRENDIMIENTO.
HUMOR ACUOSO
IRIS
- En la parte anterior.
- Detrás de la córnea.
- Líquido transparente.
- Producido por el cuerpo ciliar.
- Drena al S. Límbico.
- Aporta sustancias nutritivas.
- Elimina sustancias de
desecho.
- GLAUCOMA.
IRIS - Detrás del Humor
Acuoso.
- Forma de corona circular.
- Parte coloreada.
- Controla la cantidad de luz
mediante la regulación del
tamaño de la pupila.
- ANIRIDIA.
- COLOBOMA.
- IRITIS.
- ATROFIA.
CRISTALINO
- Suspendido detrás del
iris mediante fibras que
lo conectan al cuerpo
ciliar.
- Diconvexa, avascular, incolora.
- Necesariamente transparente.
- Aumenta el tamaño y pierde
elasticidad con la edad.
- Enfocar los rayos de luz
hacia la retina.
- CATARATAS.
- LUXACIÓN.
- GLAUCOMA.
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PARTE DEL OJO LOCALIZACIÓN ESTRUCTURA FUNCIONES PATOLOGÍAS
CUERPO CILIAR - A ambos lados del
cristalino.
- Muscular.
- Segrega fluido acuoso.
- Contiene tres tipos de músculos
ciliares.
- Es el mecanismo para que
pueda enfocar el cristalino.
- Permite controlar la
acomodación.
- Ayuda a mantener imágenes
nítidas en la retina.
HUMOS VÍTREO - Detrás del cristalino.
- Claro, avescular, y gelatinoso.
- Dos tercios del volumen y peso
del ojo.
- 99% de agua- 1%
mucopolisacáridos.
- Mantenimiento de la forma y
transparencia del ojo.
- Favorece la transmisión de
la luz a la retina.
- TURBIDECES.
- FLUIDIFICACIÓN.
- DESPRENDIMIENTO.
- INCLUSIONES.
- FIBROPLASIA RETROLENTAL.
RETINA
Mácula: Zona
central; es la zona
de visión óptima.
Contiene los
fotorreceptores.
Papila: Zona de
unión de los
cilindroejes de las
neuronas
retinianas.
- Capa más interior del
globo ocular.
- Capa neural muy compleja.
- Disposición anatómica en 10
estratos cuyas células
responden por reacción
fotoquímica.
- Iniciar la transmisión al
córtex a través de la papila-
n. Óptico.
- Conos: visión de colores.
- Bastones: luz crepuscular y
adaptación a los cambios de
luz.
- OBSTRUCCIÓN DE VENA O
ARTERIA CENTRALES.
- RETINOPATÍA DIABÉTICA.
- RETINOSIS PIGMENTARIA.
- DEGENERACIÓN MACULAR.
- DESPRENDIMIENTO.
- ACROMATOPSIA Y
DISCROMATOPSIAS.
- FIBROPLASIA RETROLENTAL.
- ENFERMEDADES
INFECCIOSAS.
VÍA ÓPTICA - Desde la papila hasta el
córtex occipital.
- Nervio óptico, quiasma, cintillas
ópticas, tálamo, cuerpo
geniculado externo, radiaciones
ópticas.
- Comunicar el globo ocular
con el cerebro.
- ATROFIA.
- TUMORES.
- LESIONES.
LÓBULO
CEREBRAL
OCCIPITAL
- Áreas 17,18 y 19 de
Brodmann. - Estructura neuronal.
- Integración cognitiva e
interpretación de la imagen
visual.
- TUMORES.
- LESIONES.
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