Taller de adherencia en el
paciente con multimorbilidad
Javier González Bueno Servicio de Farmacia. Consorci Hospitalari de Vic (Barcelona)
20.10.17
Hospital Universitario de Vic
Residencia Aura
Hospital SJ Manlleu
Hospital Sta Creu
Residencia Nadal
Atención Geriátrica en la Comarca de Osona
<< Atención proporcionada por equipos multidisciplinares integrados por
geriatras, farmacéuticos de hospital y enfermeras >>
Pongamos que hablo… de Manuela
Convalecencia por… Insuficiencia cardíaca descompensada. Ingresa en Urgencias del HUV por astenia, disnea y anemia severa con Hb 6,5 g/dl por pérdidas digestivas. Se transfunden dos CH y se administra tratamiento diurético.
Insuficiencia renal aguda. En contexto de descompensación de insuficiencia cardíaca presenta agudización de IRC. Mejoría progresiva. Se acuerda tratamiento conservador.
Infección respiratoria. Durante el ingreso hospitalario presenta sobre-infección respiratoria, requiriendo tratamiento antibiótico, corticoterapia y broncodilatadores nebulizados.
Motivo de ingreso en centro de atención intermedia:
Mujer. 85 años.
Paciente con multimorbilidad.
Antecedentes y Farmacoterapia
HTA
Amlodipino 5mg/12h
Doxazosina 4mg/12h
Cardiopatía Isquémica
AAS 100mg/24h
Atenolol 50mg/12h
Isosorbida mononitrato
50mg/12h
Ranolazina 375mg/12h
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Atenolol 50mg/12h
Furosemida 40mg/8h
Dislipemia
Atorvastatina 40mg/24h
Diabetes Mellitus II
Repaglinida 0,5mg/12h
Antecedentes y Farmacoterapia
Hiperuricemia
Alopurinol 100mg/24h
Enfermedad Renal Crónica
Furosemida 40mg/ 8h
Úlcera péptica
Omeprazol 20mg/24h
EPOC
Ipratropio 40mcg/8h
Gonartrosis +
Fx Cadera
Paracetamol 1g/8h
Calcio/vit D 600mg/400UI/
24h
Insomnio
Lorazepam 1mg/24h +
1mg/sp
¿De dónde venimos?
Multimorbilidad Fragilidad clínica Mayor tendencia a la discapacidad y muerte Mayor consumo de recursos sanitarios
Falta de adherencia Peor control de la enfermedad Reducción de la calidad y esperanza de vida Aumento del gasto sanitario
INTERVENCIONES CENTRADAS EN PACIENTES CON MULTIMORBILIDAD
¿De dónde venimos?
<< Si buscas resultado distintos, no hagas siempre lo mismo.>>
2016
1978
NUEVOS ENFOQUES en la mejora de la adherencia del paciente con multimorbilidad
Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad
Herramienta para medir adherencia Modelo de intervención
Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad
Herramienta para medir adherencia Modelo de intervención
Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad
Cuestionarios Recuento medicación
¿Cuál de los siguientes cuestionarios es el más adecuado para la medida y el abordaje multidimensional de la adherencia en pacientes pluripatológicos?
a) Morisky-Green
b) Brief Medication Questionnaire (BMQ)
c) Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS)
d) The Medication Adherence Report Scale (MARS)
@javigbueno
¿Cuál de los siguientes cuestionarios es el más adecuado para la medida y el abordaje multidimensional de la adherencia en pacientes pluripatológicos?
a) Morisky-Green
b) Brief Medication Questionnaire (BMQ)
c) Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS)
d) The Medication Adherence Report Scale (MARS)
OBJETIVO: SSDC compartido
Solidez de la evidencia
Utilidad Factibilidad
Cuestionario ARMS-e: valoración multidimensional de la adherencia
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido?
• ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades?
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?
• ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado?
• ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas?
• ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero?
• ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?
Problemas de adherencia relacionados con la administración
Problemas de adherencia relacionados con la recogida
Nunca
Algunas veces
Casi siempre
Siempre
¿Cuál de los siguientes determinantes de no adherencia puede identificarse con el cuestionario ARMS-e?
a) Complejidad terapéutica
b) Efectos adversos relacionados con la medicación
c) Inadecuado conocimiento y/o creencias sobre farmacoterapia
d) Todos los anteriores
@javigbueno
¿Cuál de los siguientes determinantes de no adherencia puede identificarse con el cuestionario ARMS-e?
a) Complejidad terapéutica
b) Efectos adversos relacionados con la medicación
c) Inadecuado conocimiento y/o creencias sobre farmacoterapia
d) Todos los anteriores
Cuestionario ARMS-e: valoración multidimensional de la adherencia
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido?
• ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades?
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?
• ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado?
• ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas?
• ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero?
• ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?
Problemas de adherencia relacionados con la administración
Problemas de adherencia relacionados con la recogida
Complejidad terapéutica
Efectos adversos
Creencias & conocimiento inadecuados
Aspectos socio- económicos
Un nuevo enfoque en la mejora de la adherencia
del paciente con multimorbilidad
Herramienta para medir adherencia Modelo de intervención
Estrategia de Mejora de la Adherencia en el Paciente Pluripatológico - Proyecto EdeMAPP-
Resumen de revisiones
sistemáticas
Panel de expertos (metodología
Delphi)
OBJETIVO: SSDC compartido
Estrategias de reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante acciones de simplificación posológica y/o desprescripción.
Empleo de sistemas personalizados de dosificación.
Estrategias de potenciación de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente.
Intervenciones educativas a los pacientes y/o cuidadores principales acerca de su situación clínica, relevancia del tratamiento y de la adherencia al mismo.
¿Qué elementos debe reunir un modelo conceptual para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad?
a) Carácter unidisciplinar
b) Centrado en el medicamento
c) Orientado a la mejora de la adecuación terapéutica
d) Valoración unidimensional de la adherencia
@javigbueno
¿Qué elementos debe reunir un modelo conceptual para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad?
a) Carácter unidisciplinar
b) Centrado en el medicamento
c) Orientado a la mejora de la adecuación terapéutica
d) Valoración unidimensional de la adherencia
OBJETIVO: SSDC compartido
OBJETIVO: SSDC compartido
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
Valoración centrada en la persona (I)
Mujer. 85 años.
Paciente con multimorbilidad.
Dependencia funcional severa Ausencia de deterioro cognitivo
Funcional
• Barthel 45/100. Necesita ayuda para vestirse, aseo y traslado.
Cognitivo
• SPMSQ Pfeiffer 2 errores.
Social
• Cuidadora informal (hija) con dedicación a tiempo parcial.
Valoración centrada en la persona (II)
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia decide no tomar sus medicinas?
• ¿Con qué frecuencia se salta una dosis de su medicación antes de ir al médico?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomar sus medicinas cuando se encuentra mejor?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas cuando se encuentra mal?
• ¿Con qué frecuencia deja de tomarse las medicinas por descuido?
• ¿Con qué frecuencia cambia la dosis de su medicación y la adapta a sus necesidades?
• ¿Con qué frecuencia olvida tomar sus medicinas cuando debe tomarlas más de una vez al día?
• ¿Con qué frecuencia olvida recoger de la farmacia las medicinas que le han recetado?
• ¿Con qué frecuencia se queda sin medicinas?
• ¿Con qué frecuencia retrasa ir a recoger sus medicinas de la farmacia porque cuestan demasiado dinero?
• ¿Con qué frecuencia planifica recoger de la farmacia sus medicinas antes de que se le acaben?
Problemas de adherencia relacionados con la administración
Problemas de adherencia relacionados con la recogida
Complejidad terapéutica
Efectos adversos
Creencias & conocimiento inadecuados
Aspectos socio- económicos
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
¿Cuál de las siguientes intervenciones reduce más la complejidad farmacoterapéutica?
a) Amlodipino 5mg/12h ~ Manidipino 20mg/24h
b) Repaglinida 0,5mg /12h ~ STOP
c) Alopurinol 100mg/24h ~ Alopurinol 100mg/48h
d) Atorvastatina 40mg/24h ~ Atorvastatina 20mg/24h
@javigbueno
¿Cuál de las siguientes intervenciones reduce más la complejidad farmacoterapéutica?
a) Amlodipino 5mg/12h ~ Manidipino 20mg/24h
b) Repaglinida 0,5mg /12h ~ STOP
c) Alopurinol 100mg/24h ~ Alopurinol 100mg/48h
d) Atorvastatina 40mg/24h ~ Atorvastatina 20mg/24h
Form
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El MRCI es un predictor en población geriátrica de…
Mortalidad
Ingresos hospitalarios
Adherencia
HTA
Doxazosina 4mg/12h
Amlodipino 5mg/12h
Cardiopatía Isquémica
AAS 100mg/24h
Atenolol 50mg/12h
Isosorbida mononitrato 50mg/12h
Ranolazina 375mg/12h
Hiperuricemia
Alopurinol 100mg/24h
Dislipemia
Atorvastatina 40mg/24h
Diabetes Mellitus II
Repaglinida 0,5mg/12h
Valoración centrada en el diagnóstico
Manidipino 20mg/ 24h
Alopurinol 100mg/48h
Atorvastatina 20mg/ 24h
STOP
STOP Edemas en MMII TA 130/80 mmHg
Eficacia controvertida Barthel 45/100
Urato 6,0 mg/dl TFG 22 ml/min
CL 138 mg/dl HDL 40 mg/dl LDL 60 mg/dl
HbA1c 6,5% Glucemias: 86-140-130
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
HTA
Amlodipino 5mg/12h
Doxazosina 4mg/12h
Úlcera péptica
Omeprazol 20mg/24h
EPOC
Ipratropio 40mcg/8h
Gonartrosis + Fx Cadera
Paracetamol
1g/8h
Calcio/vit D 600mg/400UI/2
4h
Insomnio
Lorazepam 1mg/24h + 1mg
SP
Valoración centrada en el fármaco
Doxazosina retard 8mg/24h
Tiotropio
5mcg/24h
Reducción de la complejidad farmacoterapéutica mediante estrategias de simplificación posológica
Valoración centrada en el fármaco
Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.
• Amiodarona/Dronedarona
• Digoxina oral
• Espironolactona/Eplerenona
• Metotrexato oral (uso no oncológico)
Medicamentos específicos
• Antiagregantes plaquetarios (incluye aspirina)
• ACOs
• Antiepilépticos de estrecho margen
• (carbamazepina, fenitoína, valproico)
• AINES
• Antipsicóticos
• BZD y análogos
• Β-bloqueantes
• Citostáticos orales
• Corticoesteroides (≥3 meses)
• Diuréticos del asa
• ADOs
• Inmunosupresores
• Insulinas
• Opiodes
Grupos terapéuticos
¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene una mayor carga anticolinérgica?
a) Glicopirronio 44 mcg/24h
b) Amitriptilina 25 mg/24h
c) Hidroxizina 25 mg/8h
d) Famotidina 20 mg/24h
@javigbueno
¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene una mayor carga anticolinérgica?
a) Glicopirronio 44 mcg/24h
b) Amitriptilina 25 mg/24h
c) Hidroxizina 25 mg/8h
d) Famotidina 20 mg/24h
Valoración centrada en el fármaco Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.
10 scales were identified. (8 were based on literature about drugs with anticholinergic activity and/or previously published scales as well as expert opinions).
Exposure to anticholinergic drugs has been linked to cognitive disorders (basically measured with Anticholinergic Risk Scale (ARS),
Anticholinergic Cognitive Burden Scale (ACB) and Drug Burden Index (DBI)) and functional scale (with ARS and DBI).
There is no clear relationship with mortality.
http://www.anticholinergicscales.es/
Valoración centrada en el fármaco Identificación y sustitución de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos.
http://www.anticholinergicscales.es/
Modelo de Prescripción Centrada en la Persona como herramienta
para mejorar la adherencia en el paciente con multimorbilidad
Propuesta del plan terapéutico
Educación al paciente Sistema Personalizado de
Medicación (SPD) TIC
Take Home Messages
Es necesario un nuevo enfoque para mejorar la adherencia en pacientes con multimorbilidad que contemple:
Herramientas adecuadas para la evaluación multidimensional de la adherencia que permitan individualizar las intervenciones según los determinantes de no- adherencia identificados.
Modelos de intervención de carácter multidisciplinar, sensibles a las preferencias del paciente y orientados a la mejora de la adecuación terapéutica.
Muchas gracias @javigbueno
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