Temas a desarrollarTemas a desarrollar
Principios generalesPaciente suicida. Paciente delirante y / o alucinado.Paciente violento o con excitación
psicomotriz.Paciente confuso
Definición de Urgencia psiquiátrica
“Trastorno de la conducta;afecto o del pensamiento, que requiere tratamiento inmediato, para evitar daño del paciente a si mismo, a otros o para evitar un desenlace catastrófico o fatal.”
Implica sufrimiento psíquico y riesgo.Inicio agudo de una enfermedad nueva o
agudización de una pre-existente
•
URGENCIA PSIQUIATRICA:URGENCIA PSIQUIATRICA:DefiniciónDefinición
ConductasConductas psicopatológicas de aparición súbita psicopatológicas de aparición súbita e inesperada, que requieren una intervención e inesperada, que requieren una intervención
terapéutica inmediata”.terapéutica inmediata”.
Pérdida aguda y grave del equilibrio psíquico que resulta del derrumbe de las defensas (bio-psico-sociales) y que se manifiesta a través de conductas patológicas discordantes ,de desadaptación y riesgo.
Clasificación fenomenológica descriptiva Clasificación fenomenológica descriptiva (sindromática)(sindromática)
a- Episodio de angustia (ataque de pánico).
b- Episodio de excitación psicomotriz.
c- Episodio depresivo (ansioso/inhibido).
d- Episodio delirante y/o alucinatorio.
e- Episodio de inhibición psicomotriz.
f- Episodio confusional.
g-Intento de suicidio.
Psicopatogenia de la Urgencia Psicopatogenia de la Urgencia psiquiatricapsiquiatrica
Factor precipitante
Amenaza al equilibrio
Adaptación
Fracaso
Pérdida de Homeostasis
Desajuste-Desorganización
Psicopatogenia de la Urgencia Psicopatogenia de la Urgencia Psiquiátrica: Primera etapaPsiquiátrica: Primera etapa
Tratamiento PRECOZ !!!!!!!
Psicopatogenia de la Urgencia Psicopatogenia de la Urgencia Psiquiátrica: Segunda etapaPsiquiátrica: Segunda etapa
Factores a considerar en lasFactores a considerar en lasUrgencias psiquiátricasUrgencias psiquiátricas
Pac Suicida Pac Violento Pac Confuso Pac Psicótico
Evaluación Naturaleza de los
Diagnóstico síntomas
Comorbilidad Decisión
terapéutica
Formación Entrenamiento
Contratransferencia Fatiga
Reacción de la flia
del paciente Recursos
institucionales
No siempre resulta sencillo elegir en cada
paciente cuál es la alternativa más conveniente
www.reeme.arizona.edu
LA EMERGENCIA PROVOCA LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENTRE QUIENES RODEAN AL
ENFERMOENFERMO
IncertidumbreConfusiónMiedoAngustia
La atención de una urgencia (psiquiátrica) puede se motivo de ansiedad para el médico que la asiste. Algunas causas de ansiedad.
Conducta paciente: colaboración limitada; violencia; suicida; alienada; desorganizada; angustiosa; omnipotente; despectiva; antipática; demandante; querellante; manipuladora; etc.
Conducta de la familia del paciente o de sus acompañantes: idem
Recursos Personales: fatiga, formación, entrenamiento, habituación, personalidad; disposición negativa, contratransferencia intensa no identificada.
Funcionamiento Servicios: medios escasos, presión asistencial, acumulación pacientes; inadecuado funcionamiento del equipo
Toma Decisiones: incertidumbre, rapidez, críticas, responsabilidad profesional.
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Recursos necesarios para su atenciónRecursos necesarios para su atención
Equipo asistencial (médico; paramédico; administrativo y seguridad) formado y entrenado; con conocimientos y habilidades; apto; con adecuada disposición.
Equipamiento diagnóstico y terapéutico. Ámbito físico adecuado.
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Aspectos epidemiológicos. Aspectos epidemiológicos.
1-20 % de las urgencias médicas. No toda “urgencia” es una verdadera urgencia. Prevalencia: Psicosis delirantes 25 %
Trast. Afectivos 15 %
Sustancias 17 %
Neurosis 12 %
Demencias 6 %
www.reeme.arizona.edu
OBJETIVO DE LA OBJETIVO DE LA ATENCIÓNATENCIÓN
Evitar el riesgo vitalReparar el daño producidoAliviar el sufrimientoPrevenir la repetición del episodioOrientar a la familia y/o al paciente
Busca detectar:
Riesgo de muerte.
Riesgo de violencia.
Seguridad
Conductas de agitación; ideas o gestos de violencia hacia terceros o autodirigidas; trastornos somáticos graves.
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: Sistemática de la asistencia: 1º Paso: Triage 1º Paso: Triage
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia: Sistemática de la asistencia: 2º Paso Evaluación: 2º Paso Evaluación:
Objetivos:1Determinar la naturaleza del problema
psiquiátrico actual.
2 Determinar presencia o ausencia de patología somática.
3 Determinar recursos disponibles
4 La evaluación se adapta a la situación.
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistenciaSistemática de la asistencia : : 2º Paso Evaluación: 2º Paso Evaluación:
Metodología:ObservaciónInterrogatorio: Paciente. Fliar. Otros. Vías.
(telefónica !!!!)Examen de las funciones mentales.Examen clínico somático y neurológico.Exámenes complementarios.
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas
Sistemática de la asistenciaSistemática de la asistencia 2º Paso Evaluación: 2º Paso Evaluación: InterrogatorioInterrogatorio
Directo, cálido, firme, dedicado. Presentación. Técnica: libre-semidirigido-dirigido. Situaciones especiales: agitado,violento,confuso,
delirante. Qué tiene? Desde cuándo? Cómo evoluciona? Lo
tuvo alguna vez? Que lo precipitó? Que hizo para controlarlo?
Clínica-propedéutica de la urgencia: significación de los datos semiológicos.
Sintomático-sindromático.Terapéutico.Urgencia.Etiopatogénico.
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia3º Paso Diagnóstico:3º Paso Diagnóstico:
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia 4º Paso Selección y Formulación de la 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica:Indicación terapéutica:
No procede tratamientoTratamiento ambulatorioHospitalización (voluntaria vs involuntaria)
Urgencias Psiquiátricas Urgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistenciaSistemática de la asistencia
4º Paso Selección y Formulación de la 4º Paso Selección y Formulación de la Indicación terapéutica:Indicación terapéutica:
Plan disposicional inmediato: Dónde? Quién ? Factibilidad Paciente. Familia. Alianza terapéutica. Expectativas. Formulación. Evaluación y búsqueda de consenso.
Urgencias PsiquiátricasUrgencias Psiquiátricas Sistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia 5º Paso Implementación Terapéutica5º Paso Implementación Terapéutica
Evitar dilaciones.Supervisar personalmente su adecuada
implementación.Evaluar los resultados.Reformular.
Urgencias PsiquiátricasUrgencias PsiquiátricasSistemática de la asistencia Sistemática de la asistencia 6º Paso: Plan Disposicional a mediano 6º Paso: Plan Disposicional a mediano plazoplazo
Donde se remite al paciente tras la resolución de la urgencia?.
Quién se hará cargo del control y seguimiento?
Urgencias Psiquiátricas: Recursos Urgencias Psiquiátricas: Recursos TerapéuticosTerapéuticos
Psicológicos: Todo el Equipo asistencial. Actitud psicoterápica (seguridad, empatía, privacidad, calma, disposición, interés, optimismo, calidez; respeto) vs actitud iatrogénica (inseguridad, temor, ansiedad, impaciencia, rechazo, enojo, inseguridad, frialdad, pesimismo, desinterés, mala disposición)
Farmacológicos.Físicos.Ambientales
Contención psiquiátrica de Contención psiquiátrica de urgencia: fasesurgencia: fases
Contención ambientalContención emocionalContención farmacológicaContención física
Algunas razones para indicar internación Algunas razones para indicar internación en una urgencia psiquiátricaen una urgencia psiquiátrica
Protección y cuidado.Necesidad de un control permanente.Evaluación diagnóstica en paciente inestable.Falta de recursos ambientales.Implementación de prácticas terapéuticas
complejas.Comorbilidad somática significativa.
ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS ALGUNAS URGENCIAS PSIQUIATRICAS REQUIERENREQUIERENHOSPITALIZACION INVOLUNTARIAHOSPITALIZACION INVOLUNTARIA
Paciente que no puede ser convencido y es: Paciente peligroso para sí mismo (suicida). Paciente peligroso para con otros (violento). Paciente que no es capaz de cuidar de sí mismo
(demente-confuso-depresivo-angustiado-maníaco).
Epidemiología del Suicidio
• 1- 2 % del total de causas de muertes.• WHO : 1: 6000 / Año / Mundial• Relación M / F : 3 / 1 S. Consumado
Relación M / F : 1 / 3 Intento de S • Edad: M + > 45 - Viejos
F - > 55 + Jóvenes (15-24)• 5 % Ingresos UTI Sobredosis• Subdiagnóstico• 1 / 10 Intentos es Exitoso• 95 % de los suicidas tienen un T mental.
TerminologíaTerminología
Intento de suicidio.Suicidio consumado.Conducta suicida.Conducta para-suicida.
Tipos de Conductas suicidasTipos de Conductas suicidas
Conducta suicida:Presencia de un patrón de comportamiento que busca provocar la muerte y aunque lo logren o no indican la presencia de pensamientos autodestructivos o suicidas. Ej: sobredosis de medicación, manejo temerario, beber en exceso. La muerte puede ocurrir cuando la situación se les va de las manos o surge algún imprevisto.
Intento de suicidio: Es un acto cuyo objetivo es provocar la muerte
pero que no lo logra. Resulta muy difícil conocer las razones de su realización. La única forma de saberlo es hablando con el paciente.
Tipos de conductas suicidasTipos de conductas suicidas
Conducta Parasuicida:No toda conducta autodestructiva es conducta suicida. Se encluyen aquí aquellas conductas autolesionantes pero que no buscan provocar la muerte. Ej : cortarse. Algunos individuos lo hacen como forma de tranquilización. Estas personas estan en serio riesgo de suicidio.
Sucidio consumado: Significa muerte autoprovocada.
El Proceso SuicidaEl Proceso Suicida
Definición. Gralmente Progresivo. Tendencia a la Repetición. Factores de Riesgo / Protección : Varían el el Tiempo. Fact. Precipitantes: Momento del Intento.Rabia Crisis Suicida: Breve-Impulso. Método: Disponibilidad-Letalidad-Rapidez-Daño: Indicadores de la Intensidad del Deseo
Factores de Riesgo de SuicidioFactores de Riesgo de SuicidioPersonalesPersonales
Intento Previos Depresión: Mayor-Bipolar-Distimia-Adaptativo-
Duelo. Alcoholismo-Adicciones. T. De la Personalidad Psicosis. T.Mental Orgánico. Post-Parto.
Factores de Riesgo de SuicidioFactores de Riesgo de SuicidioPersonalesPersonales
Pérdidas recientes. Fechas significativas Inestabilidad Familiar. Aislamiento social. Impulsividad-Violencia. Antecedentes Fliares de Suicidio.
Factores de Riesgo de Suicidio Factores de Riesgo de Suicidio SociodemográficosSociodemográficos
Sexo: Masculino Edad: Jóvenes-viejos Clase Social: Baja Educación: Baja E. Civil: Div.>Sep.>Solt.>Viud.>Casado Est. Laboral: Desempleo-Jubilado. Estación: Primavera-Otoño. Apoyo Social: Escaso Ant. Familiares: Suicidio-Depresión-Alcoholismo- Psicosis
Factores de Riesgo de Suicidio Factores de Riesgo de Suicidio ClínicosClínicos
Enf. Crónica. Enf. Debilitante / Desfigurante. Enf. con mal pronóstico de vida. Enf. Terminal. Enf. con Dolor. Crisis relación médico-paciente. Comorbilidad Psiquiátrica. Falta de recursos de atención médica.
Significado del suicidioSignificado del suicidio
Freud: “Hostilidad contra el objeto perdido e
introyectado”.Schneideman: Multiplles significados:
.para pasar a una vida mejor;
.para preservar el honor;
.como una liberación del sufrimiento;
. siguiendo una idea delirante;
. para dañar a otros;
. para salvar a otros (altruista)
Presentación Clínica del Paciente Presentación Clínica del Paciente SuicidaSuicida: El problema de la detección: El problema de la detección
Pac. que sobrevivió a un intento.Pac. que concurre por sus Ideas de S.Pac. en quien se descubren Ideas de S.Pac. que niega Ideas de S. pero en quien se
sospechan Ideas de S.
SemiologíaSemiología
La mejor forma de detectar si un paciente esta considerando el suicidio es preguntar en forma concreta.
Interrogar sobre ideas de suicidio no provoca ni induce el suicidio. Por el contrario la disposición a conversar sobre el tema reduce el riesgo y da la oportunidad de que el paciente pueda hablar con un profesional sobre sus sentimientos.
El médico debe superar la resistencia a hablar sobre suicidio. A continuación se muestran algunas preguntas que se pueden realizar a una persona en riesgo:
Ha pensado Ud en la muerte con más frecuencia ? Piensa Ud en su propia muerte? Ha pensado Ud que sería preferible estar muerto? Ha pensado en hacerse daño a Ud mismo? Ha pensado en provocar su propia muerte? Ha pensado Ud en el suicidio ? Ha pensado como lo haría? Ha pensado cuando lo haría? Tiene Ud los recursos para hacerlo?
Signos de alarma suicida
Reiterados comentarios sobre: la muerte; el suicidio; expresar deseos de morir o de estar muerto; expresar que los seres queridos estarían mejor si uno estuviera muerto o ser una molestia para los demás; desear no haber nacido; etc.
Aislamiento del contacto social habitual; deseos manifiestos de estar solo.
Cambios de humor significativos.
Signos de alarma suicida
Preocupación por morir, la muerte o la violencia. Cambios en la rutina y conductas habituales,
incluyendo higiene; trabajo, sueño o alimentación. Cambios de “carácter”; por ejemplo tornarse más
simpático después de haber sido muy tímido y solitario.
Conductas de riesgo, suicidas o parasuicidas. Devolver pertenencias; saldar deudas; poner las
cosas en orden; visitar lugares o personas significativas inesperadas.
Saludar a la gente como si no la fuera a ver nunca más.
Riesgo de suicidio y Trastornos PsiquiátricosRiesgo de suicidio y Trastornos Psiquiátricos
La presencia de un trastorno psiquiátrico es el factor de riesgo más significativo.
El 90 % de los individuos que mueren por suicidio cumplen por lo menos con 1 o más diagnóstico psiquiátrico.
Casi todos los t psiquiátricos, salvo el RM, se asocian con un aumento del R de Suicidio.
Considerar: 1. Diagnóstico psiquiátrico.
2. Momento evolutivo.
Trastornos Depresivos y SuicidioTrastornos Depresivos y Suicidio
Es el diagnóstico + frecuente en suicidas.En Bipo es más frecuente en Epi Depresivos; los Epi
Mixtos tambien se asocian con + riesgo.Lifetime Risk: x 12 en Distimia; x 20 en Dep M. Mayor Riesgo en Trastorno Dep Mayor (sint
psicoticos, melancólicos) que en Trastorno Bipo I o II.Comorbilidad aumenta el riesgo: adiccionesç;
enfermedad somática grave; t de la personalidad (borderline); psicosis.
Esquizofrenia y suicidioEsquizofrenia y suicidio
Lifetime Risk: 10-15 % ------ Est recientes: 4%. Momento evolutivo: etapa temprana;
postinternación inmediata; después de una recaída; depresión pos-psicótica; curso crónico.
Mayor riesgo: múltiples internaciones; intentos previos; sexo masc; jóvenes; aislamiento social.
Los intentos son gralmente graves y con alto grado de intención suicida.
Habitualmente hay síntomas psicóticos en el momento del intento.
Alucinaciones de comando: motivo poco frecuente.
Esquizofrenia y suicidio. (cont)Esquizofrenia y suicidio. (cont)
Mayor R en funcionamiento premórbido e intelectual elevado; pac c/insight de sus limitaciones o de su enfermedad; sentimientos de desesperanza.
50 % de pacientes E hospitalizados han tnido ideción suicida en algún momento; 30 % han tenido intentos previos.
En los pacientes esquizofectivos el Riesgo de S es mayor.
Objetivos de la Intervención de Objetivos de la Intervención de Urgencia en el Paciente SuicidaUrgencia en el Paciente Suicida
Estabilizar Condición Clínica.(Homeostasis) Identificar Riesgo Suicida. Prevenir Nuevo Intento. Tratamiento y Remoción de Factores de Riesgo. Encauzar Tratamiento Psiquiátrico Especializado.
Paciente Suicida:Estabilizar Paciente Suicida:Estabilizar Condición ClínicaCondición Clínica
Mantener Homeostasis:
Somática.
Psíquica:Ansiedad-Agitación-
Excitación-Temor-Perplejidad-
Dolor.
Prevenir Nuevo Intento
Recomendaciones Generales ante un Paciente Recomendaciones Generales ante un Paciente SuicidaSuicida
Tome toda amenaza de suicidio seriamente; aun las claramente manipulativas.
Investigar en todo paciente con desesperanza o pesimismo o que sufre accidentes frecuentes.
Investigar en todo paciente depresivo que súbitamente se calma.
Piense en la posibilidad de suicidio. Detenga a todo paciente potencialmente suicida que
quiere abandonar la sala de E. hasta que se realice su evaluación.
Siga los procedimientos; consigne en la HC sus hallazgos
Paciente Suicida:Técnica de la Paciente Suicida:Técnica de la IntervenciónIntervención
Privacidad. . Flexibilidad Empatía. . Interrogar (Libre-Dirigida)
con prudencia no aumenta Interés. el riesgo Disposición. . Tiempo. No emitir juicios. Consultar
Intento Suicida de Alto RiesgoIntento Suicida de Alto Riesgo
Intento en soledad. Sin posibilidad de auxilio Medidas para evitar ser descubierto. Medidas post morten. Preparación compleja del método. Aviso previo. Nota suicida. Posterior admisión del intento
Protección del Paciente SuicidaProtección del Paciente Suicida Evitar demoras innecesarias: Es una Urgencia!!!! No dejar solo. Cuarto Seguro. Presencia permanente: Médico-Enfermera-P.de
seguridad-Familiar-Acompañante. Contención física Contención Farmacológica: BDZ-Neuroléptico: Haloperidol (5-10mg)- Zuclopentixol (50-100mg)
Clorpromazina(50-100mg) Consulta Psiquiátrica.
Decisión TerapéuticaDecisión Terapéutica
Intensidad del deseo suicida.Capacidad del paciente para controlar
impulsos e ideas de suicidio.Disponibilidad de control externo.Riego Suicida.
Encauzar Tratamiento PsiquiátricoEncauzar Tratamiento Psiquiátrico
Motivación-Disponibilidad-Alianza Terapéutica. Ambulatorio: Compañía-Turno-Seguimiento estrecho-Derivación Personalizada Internación Voluntaria: a) Acepta la Indicación b) Puede ser Persuadido Internación Involuntaria: No puede ser persuadidoEn TODOS los casos solicite Consulta Psiquiátrica
Algunas Razones para Internar a un Paciente Algunas Razones para Internar a un Paciente SuicidaSuicida
Cuidado y prevención de nuevo intento. Necesidad de profundizar el estudio con información de
terceros. Necesidad de estudiar el paciente fuera de la situación
critica. Necesidad de un periodo de observación para evaluar
grado de riesgo de suicidio. Necesidad de un control externo. Preparar a la flia para el cuidado ambulatorio
( negación, enojo, temor; angustia)
Algunas Razones para Internar a un Algunas Razones para Internar a un Paciente SuicidaPaciente Suicida
Necesidad de reencauzar tratamiento ambulatorio actual.
Necesidad del paciente para adaptarse a una perdida o factor precipitante.
Necesidad regresiva del paciente. Necesidad de sacar al paciente de una situación
que lo sobrepasa.
www.reeme.arizona.edu
LA AGITACIÓN PSICOMOTORALA AGITACIÓN PSICOMOTORA“Es el aumento de la actividad mental y
locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás”
Indicios de peligrosidad:– Compromiso de conciencia– Actitud tensa y amenazante– Antecedente de violencia previa– Agitación intensa
www.reeme.arizona.edu
CIRCULO VICIOSO DEL CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADOPACIENTE AGITADO
Paciente agitado
Violencia haciael enfermo
Acompañantesasustados y encolerizados
Paciente busca defenderse o huir
El Paciente violentoEl Paciente violento
Evaluación y manejo complejo.
Dimensión bio-psico-social.
Los individuos más violentos en nuestra sociedad no son pacientes psiquiátricos.
Quienes pueden ser Individuos Quienes pueden ser Individuos violentos ?violentos ?
Personas con un trastorno psiquiátrico diagnosticable
Personas con un trastorno neurológico u orgánico. Personas con intoxicaciones o con abstinencia de
sustancias Personas sin causas médica que provoque su
conducta violenta: Escapan al campo del manejo médico y deben ser manejados por autoridad legal competentes.
La asistencia de un paciente La asistencia de un paciente violento puede ser motivo de:violento puede ser motivo de:
Gran presión del entorno sobre el médico: “ Haga algo…”
Perturbadoras sensaciones en el médico: miedo, angustia, enojo, violencia en el médico o rechazo.
Implicancias legales Riesgo para el médico que lo asiste: daño (físico-
psíquico-legal).
www.reeme.arizona.edu
CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADOAGRESIVO HOSPITALIZADO
Paciente no se trataadecuadamente
Personal conIra, disfórico
Actitud fría ydistante haciael paciente
Enfermo percibetal comportamiento
Paciente enrabiado,negativo, se relacionamal con el personal
Dificulta elresultado deltratamiento
Personal culposoy depresivo
ENFERMOAGRESIVOVerbal y Físico
Se concluye:Necesidad de ayudaPsicológica al personal
Es indispensable en la asistencia de un Es indispensable en la asistencia de un paciente violento reducir el riesgopaciente violento reducir el riesgo
No realizar evaluación con paciente armado. No realizar evaluación en una habitación pequeña;
aislada o que pueda ser cerrada desde adentro. Debe tener alarma.
Paciente y médico deben los dos tener acceso a la puerta. Ninguno arrinconado.
Evaluar necesidad y utilidad de entrevistar junto con acompañante del paciente .
Notificar personal de seguridad (entrenado). Para pacientes que no pueden ser calmados verbalmente
considerar contención física.
Contención físicaContención física Realizada como mínimo por 5 personas. Mostrar fuerza permite obtener cooperación. Debe haber un plan específico (cada uno a un miembro, otro a la
cabeza). Es preferible distraer la atención del paciente para realizarla. Las fijaciones de cuero son las más seguras. Deben ser
periódicamente revisadas por el personal para conocimiento y seguridad.
Explicar posteriormente al paciente las razones de la medida tomada.
Proceder a la sedación farmacológica si continua la agitación. Deben ser retiradas en presencia de personal suficiente.
Proceso de evaluación: Síntomas psiquiátricos Proceso de evaluación: Síntomas psiquiátricos orientadoresorientadores
Ideación paranoideAlucinaciones.Intoxicación /abstinencia con alcohol o
drogas.Señales de organicidad cerebral.Pacientes maníacos o deprimidos.Confusión mental.
Evaluar capacidad de autocontrol del Evaluar capacidad de autocontrol del pacientepaciente
Quiere el paciente controlarse?Es capaz de controlarse a si mismo?Está el paciente autocontrolado con frágiles
mecanismos?
Signos de violencia inminente.Signos de violencia inminente. Actividad motora irritable, asociada a
incapacidad para ser calmado. Elevada tensión muscular. Deambular continuo. Lenguaje con tono, ritmo y volumen
incrementado progresivamente. Grosería del vocabulario. Conducta demandante. Estado de hipervigilancia.
Excitación Psicomotriz de orígen orgánicoExcitación Psicomotriz de orígen orgánico
Intoxicaciones y abstinencias de distinto tipo: alcohol, drogas (marihuana, anfetaminas, cocaína) . Fñarmacos.
Afecciones generales y metabólicas: hipoglucemia, hipercalcemia, porfiria aguda, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertiroidismo, infecciones y otros.
Afecciones SNC: demencias, síndrome meníngeo, epilepsia (agitación confusional post-crítica y estados crepusculares), accidentes cerebro vasculares, traumatismo de cráneo, tumores cerebrales, encefalopatías.
Excitación psicomotriz de Excitación psicomotriz de psiquiátrica.psiquiátrica.
Agitación maníaca ( T Bipolar) Agitación en trastornos de la personalidad
(principalmente en las estructuras límite, antisocial, narcisistas. T del control de los impulsos).
Agitación delirante: episodios delirantes, esquizofrenia. (paranoide, megalómana, mesiánica)
Agitación ansiosa: celos, ofensas, en trastornos afectivos.
Manejo del Paciente agitado amenazante Manejo del Paciente agitado amenazante o con violencia inminenteo con violencia inminente
Hablar y ofrecer medicación puede ser útil.Poner límites firmes sin ser agresivo.Pacientes que rechazan hablar y se vuelven
más agresivos deben ser contenidos.
Control Farmacológico de la Excitación Control Farmacológico de la Excitación PsicomotrizPsicomotriz
BDZ: Lorazepan: 2-10 mg. VO-SL-IV
Neurolépticos:
Haloperidol: 5-30 mg VO-IM-IV
Clorpromazina: 100-300 mg VO-IM
Olanzapina: 5-30 mg VO
Quetiapina: 100-600 mg VO
Confusión Mental: DefiniciónConfusión Mental: Definición
“Insuficiencia Mental Transitoria”, con alteración primaria de la conciencia, la atención, la cognición y de la percepción. También puede afectar el sueño, la actividad psicomotora y la s emociones.
Frecuente manifestación de una enfermedad somática aguda o de la descompensación de una patología crónica pre-existente.
Evolución aguda/sub-aguda.
Etiopatogenia de la Confusión Mental:Etiopatogenia de la Confusión Mental:Factores PredisponentesFactores Predisponentes
Cambios fisiológicos propios de la vejez.Patología del SNC. Enfermedad somática grave.Medicamentos:PFAdicciones.“Institucionalización”.
Diagnóstico etiopatológico del Delirium:Diagnóstico etiopatológico del Delirium: Precipitantes más frecuentesPrecipitantes más frecuentes
InfeccionesEncefalopatía hipertensiva; hipoperfusión;
hipoxemia; hipoglucemia.Hemorragia intracraneal.Tóxico-medicamentosa.Retención urinaria aguda o bolo fecal.
Confusión Mental Confusión Mental Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.
• Síntomas prodrómicos (2-3 días).• Evolución rápida y fluctuante con agravamiento nocturno de la sintomatología.• Duración: horas-semanas.• Recuperación completa: 5 % - 40 %.• Recuperación Parcial: demencia .• Mortalidad: . 22 % - 76 % durante la hospitalización. . 25 % a los 6 meses.
Confusión Mental :Confusión Mental :Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Alteración de la conciencia. Déficit en la atención, la concentración y la memoria. Trastornos del pensamiento y de la sensopercepción. Desorientación.
Confusión Mental :Confusión Mental :Cuadro Clínico. Síntomas asociadosCuadro Clínico. Síntomas asociados
Alteración del ciclo sueño-vigilia.Alteraciones del comportamiento psicomotor.Alteraciones emocionales.Síntomas somáticos.Alteración del EEG.
Confusión Mental:Confusión Mental:Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.Cuadro Clínico. Curso y pronóstico.
• Síntomas prodrómicos (2-3 días).• Evolución rápida y fluctuante con agravamiento
nocturno de la sintomatología.• Duración: horas-semanas.• Recuperación completa: 5 % - 40 %.• Recuperación Parcial: demencia .• Muerte: 22 % - 76 % durante la hospitalización.• 25 % a los 6 meses.
Confusión Mental :Confusión Mental :Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica
Estado Mental.Exámen Físico.Laboratorio básico.Exámenes Complementarios según criterio
clínico.
Confusión Mental:Confusión Mental:Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
1. Demencia.
2. Formas Hipoactivas:Depresión.
3. Formas Hiperactivas:Manía
4. Psicosis.
Ante un paciente excitado; delirante, alucinado; Ante un paciente excitado; delirante, alucinado; o hipoactivo:o hipoactivo: El 1º Paso es Determinar el El 1º Paso es Determinar el Estado de la Conciencia
NORMAL
1. Depresión/Ansiedad.
2. Descompensación comportamental de una Demencia.
3. Psicosis funcional.
4. Reacción situacional .
5. Abuso/ Maltrato.
ALTERADA
1. Estado Confusional
o
DELIRIUM
Tratamiento de la confusiónTratamiento de la confusión
Cuidado general.
TratamientoEtiológico.
Tratamiento de los
síntomas psiquiátricos
Terapéutica del paciente confuso
Sindrome confusional agudo
Tratamiento inicial1. Estabilización parametros vitales2. Condición ambiental de cuidado y seguridad.3. Tratamiento de factores causales identificados modificacbles
Abstinencia alcohol o BDZ
NO SI
HalopidolRisperidona
DiazepanLorazepanClorazepato
Cuidado General del paciente confusoCuidado General del paciente confuso
Internación medio médico general.Medidas de apoyo clínico.( aporte de
fluidos, gases,calorías, etc) Control de síntomas generales (ventilación,
perfusión, dolor, hipertermia, etc)Vigilancia estrecha, personalizada.Ambiente confortable.Calendario, reloj y objetos familiares.
Tratamiento Etiológico.Tratamiento Etiológico.
Dirigido a modificar las alteraciones reversibles del cuadro clínico.
Su inicio precoz posee un gran valor pronóstico.
Confusión Mental.Confusión Mental.
Tratamiento Psicofarmacológico de los Tratamiento Psicofarmacológico de los Síntomas PsiquiátricosSíntomas Psiquiátricos
I. Neurolépticos:
a. Típicos / Atípicos
b. Indicaciones: agitación; excitación; delirio y alteraciones perceptivas, de la conciencia y del ciclo sueño-vigilia.
c. Efectos secundarios: sedación; hipotensión; EPS; síntomas anticolinérgicos.
Confusión Mental .Confusión Mental .
Tratamiento Psicofarmacológico de los Tratamiento Psicofarmacológico de los Síntomas PsiquiátricosSíntomas Psiquiátricos
II. Benzodiacepinas: Indicaciones: abstinencia; convulsiones. Asociados a neurolépticos. (ansiedad, insomnio) Efectos secundarios: sedación, confusión, ataxia, acción paradojal, depresión respiratoria.III. Hipnóticos: Indicaciones: alteración ciclo sueño-vigilia. Efectos secundarios: sedación, confusión.
Psicofarmacología clínica de los neurolépticosPsicofarmacología clínica de los neurolépticos
1 A. Antipsicótica. 3 A. Sedante. 5 A. Hipotensiva.1 A. Antipsicótica. 3 A. Sedante. 5 A. Hipotensiva.2 A. Antiagresiva. 4 EPS. 6 A. Anticolinerg.2 A. Antiagresiva. 4 EPS. 6 A. Anticolinerg.
1 2 3 4 5 6
Haloperidol XXX XXX X XXX X X
Olanzapina XXX XX XX XX XX X
Risperidona XXX XX X XX X XXX
Quetipina X XX XX X XX XX
Ziprasidona X X XXX X XXX X
Dosis de orientación para uso de Dosis de orientación para uso de Antipsicóticos en el paciente confusoAntipsicóticos en el paciente confuso
Haloperidol: 1 – 5 mg/día.Olanzapina: 5 - 10 mg/día.Risperidona: 0.5 - 3 mg/día.Quetiapina: 25 - 200 mg/día.Ziprasidona: 40 - 160 mg/día.
Psicosis Aguda: Es un síndrome.
Difícil de evaluar y de tratar por agitación, excitación, reticencia u oposición franca.
Agudo (días o semanas)Delirio (mec interpretativo; alucinatorio;intuitivo); alucinaciones (visuales o auditivas);marcado compromiso afectivo y adhesion aldelirio; disgregación o incoherencia,hipersensibilidad e hipervigilancia; insomnio;agitación, trastorno grave del juicio; sintrastornos de la conciencia.
Psicosis Aguda .Diagnóstico diferencialPsicosis Aguda .Diagnóstico diferencial
Psicosis Funcional: Esquizofrenia. Psicosis Reactiva Breve. Trast Bipolar. Trast Depresivo Mayor. Simulación. Psicosis Orgánica Pato. Neurológica; Endócrino-metabólica. Psicosis Tóxica: Medicamentosa. Drogas Si hay compromiso de conciencia: DELIRIUM
Psicosis Aguda Abordaje TerapéuticoPsicosis Aguda Abordaje Terapéutico
Seguridad (Paciente, flía y personal) Ambiente apropiado. Observación permanente y atenta. Límites. Abordaje Farmacológico:
Evitar sedación excesiva. Seguridad. Seguimiento. Evitar polifarmacia. Pensar en posibles efectos secundarios.
Lorazepan.Haloperidol Olanzapina Risperidona
Clorpromazina Tioridazina. Zuclopentixol
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasSomáticas
Hipoglucemia Ansiedad. Confusión
Hiperglucemia Agitación. Confusión. Catatonia
Hiponatremia Confusión. Letargia. Trastornos de Carácter.
Hipernatremia Estupor
Hipokalemia Apatía. Confusión.
Hipocalcemia(Hipoparatiroidismo)
Agitación. Ansiedad. Depresión. Confusión. Trast. Memoria.
Hipercalcemia (Hiperparatiroidismo)
Depresión. Trast. Concentración. Delirio paranoide. Apatía. Anorexia. Fatiga. Confusión
Hipomagnasemia Irritabilidad. Depresión. Apatía. Trast. de carácter
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasSomáticas
Acidosis metabólica Irritabilidad. Inquietud. Trast Cognitivo. Confusión
Acidosis respiratoria Trast: Cognitivos. Somnolencia. Confusión
Hipoxia Aguda:Fluctuación de la conciencia. Agitación. Confusión.
Crónica:irritabilidad. Trast cognitivo
Severa: Confusión.Encefalopatía. Demencia. Trast Personalidad
Encefalopatía hepática Aguda:agitación. Euforia. Psicosis
Crónica:Trast Cognitivo. Demencia Confusión. Coma.
Pancreatitis Delirium. Alucinaciones.
Enf. de Wilson Autosómica recesiva. Met. Cobre. Hígado, cornea, cerebro, riñón.Joven. 50% subdiagnóstico. Pseudo esquizofrenia o trast. Bipolar . Anillo de Kayser-Fleischer corneano. Cereuloplasmina
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasSomáticas
Porfiria Autosómica dominante. Sint. Neurológicos+dolor abdominal+Sint Psiquiátricos:Depresión. Agitación. Delirio Paranoide Alucinaciones
Uremia Letargia. Trast cognitivos. Depresión Delirium.
S Carcinoide Ansiedad e Inquietud Paroxística.
Delirium.
Hipotiroidismo Depresión. T Angustia.T Cognitivos. Manía
Hipertiroidismo Ansiedad. Disforia. Hipoprosexia. Euforia. Depresión.Irritabilidad
S Cushing Depresión. Insomnio. Labilidad emcional. Agitación. T Cognitivo Suicidio. Delirium. Psicosis
Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades Síntomas Psiquiátricos De Enfermedades SomáticasSomáticas
Enf del Colágeno. Enf Neoplásicas. Enf Cardiovasculares. Enf. Neurológicas. Enf Infecciosas.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSPERSONAS VIOLENTAS QUE MERECENPERSONAS VIOLENTAS QUE MERECEN
ATENCION MEDICA:ATENCION MEDICA:
Trastorno Psiquiátrico identificable. Trastorno neurológico u orgánico. Intoxicación o S. Abstinencia por
sustancias. Actos ó impulsos percibidos como no
deseados y pide ayuda.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEVALUACION RIESGO VIOLENCIAEVALUACION RIESGO VIOLENCIA
FACT. PREDICTIVOS: 1) Actos violentos previos 2)Tóxicos 3) Sexo. OTROS FACTORES: Juventud (15-20 años), bajo nivel educativo, escasos apoyos sociales. FACT. ESTRESANTES AMBIENTALES: Conflicto
conyugal, laboral; frustración.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSVALORACION CLINICA PELIGROSIDADVALORACION CLINICA PELIGROSIDAD
Apariencia. Humor y Lenguaje. Contenido del pensamiento. Circunstancias. Controles: Balance “impulso vs control”. Frustración; desilusión; enojo.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSSIGNOS VIOLENCIA INMINENTESIGNOS VIOLENCIA INMINENTE
Voz. Tensión muscular. Hiperactividad motora. Violencia reciente, agitación creciente, Alucinaciones auditivas imperativas,
amenazas paranoides.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁSEL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS DEMÁS
MANEJO PACIENTE:MANEJO PACIENTE: EVALUACIONEVALUACION
Protección Actitud entrevistador Averiguar causa. Obtener máx. información Descartar organicidad. Constantes vitales.
EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS EL PACIENTE PELIGROSO PARA LOS
DEMÁS MANEJO PACIENTE:DEMÁS MANEJO PACIENTE: INTERVENCION:INTERVENCION:
Contención verbal. Contención farmacológica. Contención física.
Tratamientos De Internación En PsiquiatríaTratamientos De Internación En Psiquiatría
Estigma. Prejuicio. Ignorancia. Evolución. Iatrogenia. Mala praxis. Culpa. Ambivalencia. Objetivos: Protección y cuidado.
Estudio diagnóstico.
Tratamiento.
Terapia ElectroconvulsivaTerapia Electroconvulsiva
Consiste en la provocación de crisis comiciales generalizadas ( tónico-clónicas) mediante la aplicación de un estímulo eléctrico.
Anestesia Gral + relajantes musculares + monitoreo cardíaco + monitoreo EEG (descarga cerebral 30-60 s) + hiperoxigenación asistida
Mecanismo de acción: + síntesis , liberación y metabolismo de catecolaminas; acción directa sobre receptores dopa, beta –adrenérgicos, eHT1A post S, 5HT2; + BHE; + liberación de péptidos cerebrales; + metabolismo cerebral (consumo O2, glucosa y Flujo).
Terapia ElectroconvulsivaTerapia Electroconvulsiva
Indicaciones:
1.Depresión grave con riesgo de S que no responde al tratamiento o con grave compromiso del estado clínico gral.
2.Esquizofrenia catatónica con agitación grave o con compromiso del estado gral que no responde a neurolépticos.
3. Catatonías orgánicas.
Terapia ElectroconvulsivaTerapia Electroconvulsiva
Contraindicaciones Absolutas:1. Patología del SNC: Procesos expansivos.SHE.
ACV (< 6 mes).2. Aneurisma Aorta.3. IAM < 3 mes Contraindicaciones RelativasDemencias. Angor. Osteoporosis.Pato grave decolumna. Miastenia. Miopatías. Tromboflebitis.HTA. Insuf respiratoria. Glaucoma Fractura reciente. Embarazo.
Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y Terapia Electroconvulsiva Complicaciones y E AdversosE Adversos
Mortalidad: 1/ 10.000 pac. 1/ 50.000 TEC Confusión: 5-10 % Trast de memoria Hipertensión arterial. Arritmias
Otros Tratamientos Somáticos No Otros Tratamientos Somáticos No FarmacológicosFarmacológicos
Deprivación del sueño.Fototerapia.Estimulación Magnética Transcraneal
Top Related