Urgencias Psiquiátricas - marco jurídico de la actuación policial

8/3/2019 Urgencias Psiquiátricas - marco jurídico de la actuación policial

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Quinta edición y podemos afirmarque el balance es positivo.Encarar la producción de unapublicación con las característicasde nuestra especialidad no resul-ta fácil. Es necesario recabar elapoyo de psiquiatras, juristas yespecialistas que aporten docu-mentos de interés general, y al

mismo tiempo seguir muy decerca las variaciones de las leyes.Al mismo tiempo es necesariolograr mantener una continuidadque permita despertar la curiosi-dad y mantener la inquietud profe-sional. Además, contar con elapoyo de un patrocinador queauspicie su edición y se compro-meta con el quehacer científico denuestra Sociedad. Podemos decir

que todo esto lo hemos logrado yque, hoy por hoy, somos el únicomedio de información de la espe-cialidad y uno de los pocos queexiste sobre la psiquiatría ennuestro país.Esta mancomunión de objetivosentre autores, asociados, lectoresy patrocinador nos obliga a tratar

de mejorar cada vez más nues-tras entregas. A la edición digitalse suma la edición impresa, otraherramienta para la comunica-ción de la Psiquiatría Legal queesperamos sea de vuestro agra-do y os resulte útil. Y seguiremostrabajando en la línea de calidadque nos caracteriza.

La Junta Directiva de SEPL

SEPL, Newsletter 5 Junio - julio - agosto 2003 1

PSIQUIATRÍA LEGALN E W S L E T T E R

Nº 5

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS: MARCOURGENCIAS PSIQUIÁTRICAS: MARCOJURÍDICO DE LA ACTUACIÓN POLICIALJURÍDICO DE LA ACTUACIÓN POLICIAL-ENFERMEDAD MORTAL YPELIGROSIDAD. . . . . . . . . . . . . . . .-INCIDENCIA DE LA ENFERMEDADMENTAL EN LA SEGURIDAD CIUDADANA .-LA SITUACIÓN EN DERECHO COMPARADO .-MARCO NORMATIVO ESPAÑOL. . . . . . .

-DEDICACIÓN PROFESIONAL. . . . . . . .-PRÁCTICA DE LA INTERVENCIÓN . . . . .Entrada en domicilio. . . . . . . . . . . . . . .La reducción y traslado . . . . . . . . . . . . .

-CONCLUSIONES. . . . . . . . . . . . . . . .BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANTEPROYECTANTEPROYECTO DE LEY DEO DE LEY DEORDENACIÓN DE LAS PROFESIONESORDENACIÓN DE LAS PROFESIONESSANITSANITARIAS. . . . . . . . . . . . . . .ARIAS. . . . . . . . . . . . . . .-LAS PROFESIONES SANITARIAS . . . . .Facultativos Sanitarios . . . . . . . . . . . . .Diplomados Sanitarios . . . . . . . . . . . . .-ACTIVIDAD PROFESIONAL . . . . . . . . .Dirección y gestión . . . . . . . . . . . . . . .Investigación y docencia . . . . . . . . . . . .-FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALESSANITARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . .Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formación pregrado . . . . . . . . . . . . . .

-FORMACIÓN ESPECIALIZADA EN CIEN-CIAS SOCIALES . . . . . . . . . . . . . . .Estructura de las especialidades y formación . .

Areas de capacitación específica . . . . . . . .Acreditación. . . . . . . . . . . . . . . . . . .Comisiones nacionales . . . . . . . . . . . . .-REGISTROS . . . . . . . . . . . . . . . . .-FORMACIÓN CONTINUADA . . . . . . . . .Acreditación de centros para FormaciónContinuada . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Acreditación de profesionales . . . . . . . . .-DESARROLLO PROFESIONAL Y SURECONOCIMIENTO . . . . . . . . . . . . . .-EJERCICIO PRIVADO DE LAS PROFESIO-NES SANITARIAS . . . . . . . . . . . . . . .Publicidad del ejercicio profesional privado . . .Seguridad y calidad en el ejercicio profesional

privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cobertura de responsabilidad . . . . . . . . .-PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES-¿UNA DEFINITIVA ORDENACIÓN DE LASPROFESIONES SANITARIAS? . . . . . . . .BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTICIAS DESTNOTICIAS DESTACADAS . . . . . . . .ACADAS . . . . . . . .OPINION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CONDUCCIÓN DE AUTOMÓVILES . . . . .CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO . . . . . .CONSENTIMIENTO, INFORMACION, COM-PETENCIA E INSTRUCCIONES . . . . . . .ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y VICTIMOLOGIA .LEGISLACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . .RESPONSABILIDAD PROFESIONAL . . . .

SALUD LABORAL . . . . . . . . . . . . . .SUICIDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TOXICOMANIA . . . . . . . . . . . . . . . .VIOLENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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E D I TE D I T O R I A LO R I A L

ENFERMEDAD MENTALY PELIGROSIDAD

No es esta la primera, y sospe-cho que no va a ser la última ocasión enque abordo el tema de la intervenciónpolicial en urgencias psiquiátricas. Enlas anteriores ocasiones fue en sedepolicial, y ahora lo será en residenciamédica, más en ambos casos intuyoque el interés por el tema no era ni escasual. Responde a una comprensiblepreocupación de distintos colectivosprofesionales ante la indefinición de lasinstituciones, la carencia de normativade aplicación directa y, sobre todo, laescasa voluntad política de solucionarel problema. No me deja de llamar laatención sobre cómo algunas de las

más graves preocupaciones profesio-nales policiales -las consecuenciasderivadas del uso de armas de fuego y

la intervención en crisis psiquiátricas-se encaran con tan escasos mediosnormativos.

En el específico caso de laenfermedad mental es una obviedadque la misma ha estado rodeada de unnebuloso halo de misterio, pero sobretodo de temor. A lo largo de la historia elcuerpo social ha venido catalogando apriori a los enfermos mentales comosujetos peligrosos, lo que bien pudieraser "proyección de las violencias y losmiedos -inconscientes- de los cuerdos".Este tratamiento social del enfermomental ha provocado una doble estig-matización: por un lado, la derivada dela locura en cuanto tal; por otro, el pro-veniente por el temor de que la locurase encuentre asociada a conductas vio-lentas imprevisibles, irracionales e

inmotivadas.El momento cumbre de estos

temores, irracionales en sí mismos,

SUMARIO

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS:MARCO JURÍDICO DE LA ACTUACIÓN POLICIAL

Luis Fernando Barrios Flores



bien pudiera constituirlo la consagra-ción de la identidad de locura y crimina-lidad que lleva a la construcción teóricadel "loco criminal" del XIX.

A lo largo del siglo siguiente seirá produciendo la disociación de aquelbinomio. Fundamentalmente a partir delos años setenta se afirmará el postula-do de que la peligrosidad no es superior

en los enfermos mentales que en elresto de la población general. Así sellega a la profunda crítica que hace a lainstitución del internamiento forzoso y lapráctica predictiva de los psiquiatras,entre otros, el norteamericano ThomasSzasz, profesor de psiquiatría de laUniversidad de Nueva York, en suconocido libro El mito de la enfermedadmental. En España, Castilla del Pino enel prólogo a la decisiva obra deBercovitz -obra que rompe con un silen-

cio de décadas de los juristas sobre elinternamiento psiquiátrico-, afirmará:"En cualquier caso, la conside-

ración de la peligrosidad del psicóticoes un subproducto de una ideologíasobre el loco, heredera de la considera-ción del mismo como totalmente enaje-nado, y alimentada por la angustia queel (presunto) sano experimenta ante elpropio psicótico. Esta consideración delpsicótico como totalmente enajenadoderiva en el error mayúsculo de consi-derar que cualquier incumplimiento de

una regla social en un psicótico esexpresión de un síntoma psicótico. Opara decirlo claramente, que dada lacatalogación de un paciente como psi-cótico, la valoración de cualquier agre-sión por su parte como expresión de supsicosis es, en la práctica, inevitable".

Frente al oscurantismo y al ide-ologizado error ontológico, el siglo XXha sido la época de la "previsibilidad".Según el relato que nos hace Millaud,las indagaciones doctrinales acerca de

la posibilidad de predecir los comporta-mientos violentos han seguido lasiguiente evolución:- Hasta mediados de los ochenta exis-tía un pesimismo generalizado sobre laposibilidad de predecir los comporta-mientos violentos.- En la segunda mitad de los ochentacomienzan a aparecer investigacionesen las que se atisban posibilidades enel área de la predicción a corto plazo.- Posteriormente otros trabajos hanpuesto de manifiesto los defectos meto-dológicos de las investigaciones prece-dentes en este campo.

En la actualidad el tema de lapredicción de la violencia se hareconducido a términos de identifica-ción de factores de riesgo. Con ellose conserva un margen no desdeña-ble de incertidumbre pero, a la pos-tre, parece que este planteamientoes el más apropiado clínicamentehablando, dado que los pacientes

psiquiátricos están influenciados pordiversos factores que interactúan consu personalidad y con su patología.De este modo su nivel de peligrosi-dad psiquiátrica variará en función deuna serie de factores. En consecuen-cia, la peligrosidad, el riesgo de vio-lencia de un paciente psíquico, nopuede ser establecido de una vez portodas ya que fluctuará a lo largo deltiempo y mostrará diferentes intensi-dades. De ahí precisamente la nece-

sidad de evaluaciones periódicas.Así las cosas, nos encontra-mos con un problema crónico -losresiduos de un miedo ancestral- ycon un tema de moderna formulación-las insuficiencias de previsión deconductas preligrosas-. Si a estepanorama unimos, como luego habráocasión de ver, las insuficiencias nor-mativas, no ha de extrañar que deforma recurrente el colectivo policialse encuentre especialmente cautelo-so ante una actuación de urgencia

psiquiátrica.Me referiré en lo sucesivo a

la "urgencia psiquiátrica" siendo ple-namente consciente de que este esun término polémico y relativo (aldepender de criterios subjetivos, delpropio paciente o de terceros). Pesea lo cual la opción por dicho términoviene dada por ser el más adecuadoen nuestro idioma para expresar losdos elementos fundamentales quepretenden con él expresarse: el

carácter de prontitud y la necesidadde cuidado médico. Obviamenteestamos refiriéndonos a la urgenciavinculada a la situación de "peligro",propio o ajeno. Es esta precisamen-te una situación en la que no esinfrecuente la intervención policial,normalmente ligada a la carencia deotros medios de intervención denuestro dispositivo sanitario -menoscontundentes, pero siempre másdeseables-. La actuación policial,por tanto, vendrá unida a los califi-cativos situacionales de: urgencia,peligro y subsidiariedad.

INCIDENCIA DE LA ENFERMEDADMENTAL EN LA

SEGURIDAD CIUDADANA

El rechazo de falsos mitos y elreconocimiento de constatables incerti-dumbres no significa en modo algunoque no existan situaciones de riesgocierto derivadas de una urgencia psi-

quiátrica. Pero me ha parecido oportu-no dejar constancia de la descrita per-cepción social de la enfermedad mentalpara explicar algunos comportamientosy recelos de la sociedad en general ydel colectivo policial en particular antesde entrar de lleno en la materia quetenemos entre manos.

Hay casos en los que la peli-grosidad derivada de la enfermedadmental efectivamente se materializa ycuando lo hace no es inusual que

adopte formas especialmente graves,hasta diríamos que espectaculares.Recientes casos acontecidos en recin-tos hospitalarios y hasta militares sonbuen ejemplo de ello.

La urgencia psiquiátricarequiere intervención y en ocasiones eluso de la fuerza. Desde dos posicionesdistintas (una médica, la otra jurista) ydesde dos países distantes (unoEspaña, el otro Alemania) veamoscomo se contemplaba la intervencióndel poder público en el período de

entresiglos. Los autores y el períodoelegido entiendo que son suficiente-mente representativos de los inicios dela medicina legal en España y delmoderno derecho administrativo enAlemania, con influencias de este últi-mo en nuestro país inocultables.

Pedro Mata (1811-1877), políti-co y escritor, pero ante todo maestro demédicos, es considerado el introductorde la medicina legal en España con suTratado de medicina legal y toxicología

(1846). Pero también fue fecundo autorde estudios de psicología y psiquiatría.A juicio de Mata, una de las cuestionesque debía abordar la Medicina legal erala especificación de si un sujeto padeceuna enfermedad que puede "compro-meter la tranquilidad pública o la seguri-dad personal". En caso de que así fuerala reclusión debiera adoptarse preventi-vamente: "Diré más: que para vigilar,guardar y encerrar, ya a domicilio, ya enun manicomio, a un loco, no debeaguardarse a que cometa algún atenta-do". Y la reclusión, continuaba dicien-do, será mejor en un manicomio que

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en un domicilio particular "seria casisiempre, por no decir siempre, másventajoso y de mejores resultados,bajo todos los aspectos, encerrarlosno a domicilio, sino en una casa delocos bien montada".

Pero ¿a quién ingresar?¿cómo saber donde radica el peligro?.Pedro Mata nos ofrece un elenco clasi-

ficatorio que contesta estas preguntas:"Para declarar si tal o cual loco es peli-gro para la seguridad personal, la pro-piedad o el orden público, hay que ate-nerse a las condiciones y al estado delas facultades de cada forma.

Los idiotas no son peligrosos,porque son una negación de toda acti-vidad; pero hay que cuidarlos, porque niinstinto tienen para vivir, se ensucian,no son capaces de procurarse el ali-mento, el abrigo, etc.

Los imbéciles suelen serinofensivos, pero su misma imbecilidadpuede dar lugar a casos deplorables.Muchos andan sueltos en la sociedad,sin inconveniente; pero siempre seríamejor vigilarlos.

Los dementes suelen ser tam-bien inofensivos; pero hay que guardar-les mas todavía que a los imbéciles, yapor ellos, ya por lo que puedan hacer.

Los maníacos son casi siem-pre peligrosos. Es necesario tenerlosguardados y vigilados.

Los monomaníacos inofensi-vos no son peligrosos en general. Hade ser raro que su monomanía losconduzca a cometer algún daño. Enciertos casos pueden perjudicar supropiedad, o la de otros.

Los monomaníacos agresores,deben ser vigilados y encerrados. Sonaltamente peligrosos.

Otro tanto puede decirse engeneral de las locuras sintomáticas y dealgunos estados intermedios, como los

sonámbulos.Los maníacos y monomanía-

cos deben ser encerrados desde elprincipio de su mal, antes que estallecon violencia; así se evita que come-tan atentados y comprometan susintereses.

El encierro de todo loco idiopá-tico debería efectuarse en una casa delocos bien establecida y bien dirigida,tanto para el mejor cuidado y curacióndel loco, como para mas garantías de lasociedad".

Las etiquetas han cambiado,los ropajes también. Son categoríasque nos resultan extrañas, pero que

expresan un hecho que se reproducehistóricamente. Bajo estas u otras cate-gorías, bajo otras etiquetas, está el indi-viduo que es socialmente peligroso yfrente a quien la sociedad reclama laintervención estatal. Cuanto esté enpeligro la "seguridad personal, la pro-piedad o el orden público" se legitima laintervención policial.

Otto Mayer (1846-1924) egre-gio representante de la doctrina jurídi-co-administrativa alemana abordó ladescripción de los fundamentos y prác-tica de la coacción administrativa. En suobra Deutsches Verwaltungsrecht-Ledroit administratif allemand (1903), dife-rencia dos tipos de coacción, la ejecu-ción forzosa (Zwangvollstreckung) y lacoacción directa (unmittelbarer Zwang).Dentro de la coacción directa, a su vez,distinguió tres fundamentos habilitantes

para la actuación administrativa: laautodefensa administrativa, el uso de lafuerza para evitar hechos punibles y eluso de la fuerza en casos de extremanecesidad. Es en este tercer supuestoen donde se incardinan los casos que anosotros interesan. Según Mayer, exis-te un derecho de suprema necesidaden materia de policía que hace factibleel uso de la fuerza legítima:"El loco furioso es apresado y reducido;se mata al animal dañino, se demuelela casa incendiada".

Se trata en tales casos de la"aplicación salvadora de la fuerza" (ret-tende Gewaltanwendung), ya que:"Las desgracias, los accidentes, losarrebatos de desesperación que sobre-vienen a los individuos, interesan a lapolicía porque significan, al mismo tiem-po, perturbaciones al buen orden de lacomunidad".

La doctrina, de forma genera-lizada e ininterrumpida, acepta la perti-nencia del auxilio policial en situaciones

de riesgo, ya que los conceptos de“seguridad pública, orden público, peli-gro o perturbación” han sido reunidosen la llamada cláusula general de poli-cía o de orden público que ha constitui-do en la mayoría de los países la base jurídica del actuar policial". Los tratadis-tas del tema admiten sin reparos quegran parte de las intervenciones policia-les se centran en buena medida en elauxilio, ayuda y protección directa delos ciudadanos, y en la actualidad,como veremos a continuación, ningúnordenamiento desconoce la proceden-cia de la intervención policial en casoscomo el que nos ocupa (así se expresa,

por ejemplo, el Libro Blanco delConsejo de Europa de 2000).

Y es que desde antiguo vienereconociéndose al Estado la facultad-deber de intervención en aras de la pro-tección social ("de lo que se trata es dedefender dos derechos: los del indivi-duo y los de la sociedad" , se dirá). Perosea el peligro para uno mismo, sea para

los demás, la intervención policial -y elsubsiguiente ingreso hospitalario quegeneralmente sigue-, se fundamentaéticamente en el "beneficio del pacien-te". Esta potestad policiaco-paternal esdescrita por Kolb y Brodie en lossiguientes términos:

"El Estado posee la autoridad,investida en su poder policiaco, paradetener, con objeto de que reciban tra-tamiento y proteger a la sociedad, aaquellos individuos que son considera-

dos peligrosos y para su propia protec-ción. La doctrina de la "patria potestad"permite al Estado intervenir y actuarcomo sustituto de los padres paraaquellas personas que no son capacesde cuidarse por sí mismas o corren elriesgo de dañarse ellos mismos".

El fundamento teórico y laconstatación histórica de la legitima-ción de la intervención pública -policialpara más señas- en caso de urgenciaspsiquiátricas que ponen en riesgo apersonas o a bienes a la vista queda.

Procede ahora analizar cual es lasituación en el momento actual enotros países.

LA SITUACIÓN ENDERECHO COMPARADO

La elección de los países quea continuación siguen no es fortuita. Elprimer conjunto de países (EstadosUnidos, Canadá y Reino Unido) res-ponde a un modelo anglosajón en el

que abundan las referencias a la inter-vención policial; en el caso de EstadosUnidos creo más que suficiente la refe-rencia al Estado de Nueva York, bienconocido por su completa regulaciónpsiquiátrica y algún otro Estado al meroefecto de contraste confirmativo de laregla general de previsión de la inter-vención policial. También de América,en este caso del Sur, he elegido dosmodelos el argentino y el chileno, conlos que pretendo poner de manifiestodos sistemas en los que la intervenciónpolicial tiene un notorio papel, hasta elpunto de prácticamente protagonizaralguno de los llamados supuestos de

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internamiento ("internación" en esospaíses). En el caso de Europa occiden-tal creo que las referencias a Francia,Suiza, Austria, Suecia, Chequia e Italiason representativas del panoramaeuropeo, bien por razones históricas(casos francés e italiano) bien a fin dedar una idea de la difusión de la técnicade intervención policial a lo largo y

ancho de Europa. Algunas otras refe-rencias, a Australia o Estonia, intentanponer de manifiesto un hecho que aestas alturas ya no precisa de mayordemostración, que la intervención poli-cial en urgencias psiquiátricas seextiende a todos los continentes -casoaustraliano, por influencia anglosajona-y a las legislaciones más recientes,como es el caso estonio.

En Estados Unidos, la legisla-ción de los distintos Estados alude a

dicha intervención policial. La legisla-ción sobre salud mental de Nueva Yorkestá contenida en la Mental HygieneLaw (en adelante MHL) aprobada el 9de mayo de 1972, norma que ha sidoobjeto de numerosas reformas y adicio-nes a lo largo de su vigencia. La prime-ra modalidad de ingreso involuntariotiene lugar mediante petición de inter-namiento al Director del establecimien-to acompañada de dos certificadosmédicos emitidos por sendos facultati-vos que pueden haber llevado a cabo el

examen conjuntamente. La peticiónhabrá sido efectuada dentro de los 10días anteriores al ingreso por un ampliorepertorio de personas legitimadas paraello (Sec. 9.27). Para materializar elingreso se puede instar la intervenciónpolicial si ello fuera preciso.

La Sección 9.39 de la MHLcontempla la modalidad de ingreso deurgencia ("para inmediata observación,cuidado y tratamiento”) legitimando laadmisión de pacientes, por un período

máximo de 15 días, que presumiéndo-se que padecen enfermedad mentalsupongan un riesgo grave para sí opara otros. Se considera a los presen-tes efectos que existe tal riesgo cuandose han manifestado amenazas o inten-tos de suicidio o serios daños corpora-les u otras conductas demostrativas dela concurrencia de tal peligro contra unomismo o bien han tenido lugar conduc-tas homicidas u otras violentas que hancolocado en grave riesgo a terceraspersonas. Se reconocen facultades alos empleados públicos competentes(peace officer y police officer), tantopara la detención como para el traslado

a un establecimiento adecuado (hospi-tal psiquiátrico de la sec. 9.39 o com-prehensive psychiatric emergency pro-gram de la sec. 9.40) e, incluso, para lacustodia en otro lugar "seguro y confor-table" a la espera del ingreso, debiendodar cuenta de sus actuaciones a laautoridad sanitaria o de servicios socia-les (Sec. 9.41).

La MHL de Nueva York esta-blece un dispositivo denominado mobi-le crisis outreach team (equipo móvil deintervención en crisis) creado dentro delPrograma de Intervención en Crisis delComisionado de Salud Mental. El médi-co o un profesional cualificado en saludmental (psicólogo autorizado, asistentesocial certificado o enfermera profesio-nal registrada) de dicho equipo tienen lafacultad de trasladar o dirigir el trasladode las personas que deban ser evalua-

das, según su criterio, para determinarla concurrencia de enfermedad mentaly de conductas susceptibles de originardaños propios o a terceros. Para lamaterialización del traslado estos equi-pos podrán requerir la intervención poli-cial y el uso, en su caso, de ambulancia.

Por su parte en el Estado deFlorida se admite el uso de medios poli-ciales si bien reservados al supuesto enque ello "sea necesario para la protec-ción del paciente" [394.459 (1) FloridaStatutes] o para el caso de pequeños

condados rurales "que no disponen depresupuesto para alternativas más efi-caces" [394.459 (11) Florida Statutes].En el Estado de Kentucky se prevéexpresamente la intervención policialcuando se hace necesario proceder alreingreso de pacientes (202A.181 KRSKentucky Mental Health HospitalizationAct). Al margen de las puntuales yextendidas referencias a las fuerzaspoliciales, debe tenerse en cuenta queen Estados Unidos existe una figura, el

"peace officer", que tiene competenciascuasi-policiales y al cual se otorganfacultades para la aprehensión, deten-ción y traslado de enfermos mentalesque presente riesgo de daños.

En Canadá se prevé y legitimala intervención policial cuando el com-portamiento del sujeto haga probable lapuesta en peligro de su propia personao de terceros y presente una aparienciade trastorno mental (28 MHA BritishColumbia; y en similares términos laSec. 12 MHA Alberta). La intervenciónpolicial en casos extremos está hoy endía generalmente aceptada y los pro-yectos de reformas legislativas sobre

salud mental no renuncian a dotar deprerrogativas a los agentes policiales -normalmente de detención para consi-guiente examen médico-, es el caso,por ejemplo de la llamada Brian's Law(Mental Health Legislative Reform,2000 del Estado de Ontario, Canadá).

En el Reino Unido, la MentalHealth Act 1983 es la norma vigente,

para Inglaterra y Gales, en materia deasistencia psiquiátrica, que sustituyó ala normativa precedente, de 1959, yque en 1995 fue objeto de una impor-tante reforma (Patients in theCommunity Act). Contempla la posibili-dad de trasladar a un lugar seguro(place of safety), por la fuerza si fuerapreciso, a una persona con problemasmentales. A estos efectos se consideracomo Place of safety por lo general unhospital, aunque puede serlo también

una comisaría de policía, una residen-cia para personas con trastornos men-tales, un lugar especialmente destinadopor la autoridad de servicios sociales ocualquier otro lugar provisionalmentedestinado para el ingreso del paciente(Sec. 135.6 MHA).

Esta intervención policialpuede adoptar dos modalidades:- Mediante un mandamiento judicial(warrant) emitido por el juez competen-te (justice of the peace), previa informa-ción suministrada por un trabajador

social (Approved Social Worker) y a ins-tancias precisamente de este. La ejecu-ción de este mandamiento se materiali-za con la personación de un policía(constable) acompañado del trabajadorsocial y de un médico (register medicalpractitioner). Esta medida puede exten-derse hasta un máximo de 72 horas.- Mediante la intervención directa delagente (constable) cuando este halleen la vía pública a una persona suscep-tible de estar padeciendo un trastorno

mental (to be suffering from mentaldisorder), en cuyo caso está autorizadoa trasladarla un lugar seguro, por plazode hasta 72 horas, a fin de ser evalua-do por un médico y entrevistada por untrabajador social.

En Argentina la normativa ini-cial sobre internamientos estaba cons-tituída por el art. 482 del Código Civil(cuyo autor fue Vélez Sarsfield), confor-me al cual:"El demente no será privado de sulibertad personal sino en los casosen que sea de temer que, usandode ella, se dañe a sí mismo o dañea otros. No podrá, tampoco, ser

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trasladado a una casa de dementessin autorización judicial".

Esta normativa fue criticadapor su poco feliz redacción, pese a locual la doctrina no encontró inconve-niente en que, aunque los arts. 482 y483 del CC argentino venían referi-dos al alienado mental declarado en juicio (decretada la interdicción y

como consecuencia de ella), fueransus disposiciones asimismo aplica-das al "demente" de facto. En definiti-va, siendo evidente que la internacióny el traslado de los enfermos mentales-declarados judicialmente o no comotales- dependía de la autorización del juez competente, no menos cierto eraque existía simultáneamente una víaadministrativa de "internación", cuan-do las circunstancias no admitíandilación (posibilidad de daños a sí

mismo o de incomodidad a los vecinos),si bien era preceptiva la confirmación judicial. Pese a ello los problemas prác-ticos provenían de la circunstancia deuna costumbre derogante de las nor-mas implicadas, es decir de la prácticade la "internación de hecho", justificadaen gran medida por los dispendios queprovocaba el juicio de insania. La situa-ción descrita llevó a la doctrina argenti-na a abogar por la promulgación de una"ley de alienados".

La Ley 17.711, sancionada y

promulgada el 22.4.1968 (BoletínOficial 26.4.1968), de "Reforma delCódigo Civil y NormasComplementarias", incorporó en virtudde su art. 1.35 dos nuevos párrafos alart. 482 CC:

"Las autoridades policialespodrán disponer la internación, dandocuenta inmediata al Juez, de las perso-nas que por padecer enfermedadesmentales, o ser alcoholistas crónicos otoxicómanos, pudieran dañar su salud o

la de terceros o afectaran a la tranquili-dad pública. Dicha internación sólopodrá ordenarse previo dictamen demédico oficial”.

A pedido de las personas enu-meradas en el artículo 144, el Juezpodrá, previa información sumaria, dis-poner la internación de quienes seencuentren afectados de enfermeda-des mentales aunque no justifiquen ladeclaración de demencia, alcoholistascrónicos y toxicómanos que requieranasistencia en establecimientos adecua-dos, debiendo designar un defensorespecial para asegurar que la interna-ción no se prolongue más de lo indis-

pensable y aún evitarla, si pueden pres-tarle debida asistencia las personasobligadas a la prestación de alimentos".

En Chile, Por Decreto 570, de28 de agosto de 1998 fue aprobado elReglamento para la Internación de laspersonas con enfermedades mentalesy sobre los establecimientos que la pro-porcionan. Diferencia este Reglamento

tres tipos de "internación de carácter novoluntario": la de urgencia no voluntaria,la administrativa y la judicial (art. 11). Lade urgencia no voluntaria se puedetransformar en administrativa si a las 72horas no ha sido posible obtener, en elcaso de ser preciso, el consentimientodel paciente (art. 13). Es en lo que res-pecta la "internación administrativa" endonde abundan las menciones a laintervención policial:"Artículo 14. Se considerará una inter-

nación administrativa, aquella que hasido determinada por la autoridad sani-taria, a partir de la iniciativa de la autori-dad policial, de la familia, del médicotratante en el caso del inciso tercero delartículo anterior o de cualquier miembrode la comunidad, con el fin de trasladaro internar en un centro asistencial, auna persona, aparentemente afectadapor un trastorno mental, cuya conductapone en riesgo su integridad y la de losdemás, o bien, altera el orden o la tran-quilidad en lugares de uso o acceso

público.En el caso de que el paciente

no consienta a su traslado, el apremiofísico a que deba ser sometido, será elmínimo indispensable para el efecto deser conducido al establecimiento asis-tencial. El cuidado de la persona y de suconducta disruptiva si se presenta, seráacordada en cada caso, entre la autori-dad policial y de salud presentes, apli-cando un criterio de colaboración eficazy de salvaguardia de la integridad física

y psíquica del supuesto enfermo y delos terceros que puedan verse severa-mente afectados.

En todo caso, el auxilio de lafuerza pública deberá ser siempre pro-porcionado en la oportunidad que losolicite la autoridad sanitaria, en confor-midad con el artículo 8º del CódigoSanitario.

Si el traslado es realizadopor personal y vehículos dependien-tes de un centro asistencial o de ins-tituciones encargadas del transportede enfermos, los procedimientos decontención a utilizar se ajustarán alos criterios señalados por el

Ministerio de Salud, en ejercicio desus facultades legales.

La internación administrativadeberá ser reevaluada cada treinta díascon la opinión de otro médico que cum-pla con las características de un médicotratante e informada a la autoridad sani-taria que la ordenó hasta la proposiciónde su alta".

En Francia, el Code de laSanté Publique en su parte legislativaregula la denominada hospitalizaciónde oficio (hospitalisation d'office), atribu-yendo a la autoridad policial superiorpotestades en supuestos de urgenciaspsiquiátricas. Dos son las posibilidadesde intervención que prevé este Code:- La hospitalización de oficio, a la vistade un certificado médico circunstancia-do, decretada por el Prefecto -en losDepartamentos- o por el Prefecto de

policía de París, de las personas aque- jadas de enfermedad mental que com-prometa el orden público o la seguri-dad de las personas (art. 342 CSP ensu redacción dada por la Ley 68-5, de3 de enero y por la Ley 90-527, de 27de junio).- La hospitalización de oficio, con infor-me facultativo o en su defecto por noto-riedad pública, en supuestos de peligroinminente para la seguridad de las per-sonas, por decisión del alcalde o en elcaso de París por los comisarios de

policía (art. 343 CSP), medida provisio-nal que solo puede durar hasta 48horas y que precisa de la decisión pre-fectoral para su continuación.

Como puede comprobarse enFrancia el protagonismo en el traslado eingreso psiquiátrico de la autoridadadministrativa posibilita la intervenciónpolicial al ser esta instrumento de actua-ción de aquella.

En Austria, existe otra modali-dad de intervención que en cierta

medida sirve de contraste. El 9 UbGdeclara el deber de los órganos encar-gados de la seguridad pública de pro-ceder al traslado a las institucionessanitarias adecuadas, pudiendo adichos efectos recabar la asistencia delos servicios locales de salvamento(Rettungsdienst).

En Suiza, la legislación básicay común se encuentra contenida en elCódigo Civil de 10.12.1907, el cualdedica al tema del internamiento suextenso art. 397 (redactado por Ley de6 de octubre de 1978), pero es en lalegislación cantonal en donde seencuentra el desarrollo normativo que a

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nosotros interesa. Abundan las explíci-tas a la intervención policial. En elCantón de Berna se admite que encaso de necesidad se produzca elingreso con ayuda de la policía, a cuyoefecto el Prefecto ordenará el recurso ala fuerza policial (art. 32 Ley22.11.1989); parecida previsión se con-templa en la legislación del Cantón del

Jura (art. 72 Ley 24.10.1985). En elCantón de Friburgo, se admite igual-mente el recurso a la fuerza pública conun llamativo matiz: la autoridad (juez depaz, tutor o médico) que requirió (delPrefecto) la intervención policial, deberáestar presente, salvo circunstanciasexcepcionales, en el momento de laintervención (13 Ley 26.11.1998). EnGinebra, el auxilio policial se prevétanto para hacer comparecer al afecta-do ante el Tribunal Tutelar o a efectos

de peritación como para hacer cumplirlas decisiones de aquel Tribunal (arts.416.3 y 421 de la Ley 7.5.1981). Pero,sin duda, el caso más expresivo deauxilio policial se da en el Cantón deVaud; la Ley de Salud Pública, de 29 demayo de 1985 establece en su art. 18,que lleva por título "Policía sanitaria":"Bajo requerimiento del médico canto-nal o del Jefe del Servicio de SaludPública y de Planificación Sanitaria, losórganos de la policía cantonal cumpli-rán las misiones relativas a la aplicación

de la presente Ley".En Italia tras la reforma de la

Ley 180/1978, 13 de mayo (y posteriorLey 833/1978, 23 diciembre), al resi-denciarse en los municipios la decisióndel ingreso (por orden del Alcalde) elprotagonismo en el traslado de pacien-tes se derivó a la policía municipal,básicamente. El Ministerio del Interiordictó una Circular el 1.10.1979 acla-rando que la materialización de dichostraslados no era competencia de la

policía, sino del personal sanitario,aunque a continuación afirmó: "esto noexcluye, obviamente, la eventual posi-bilidad de intervención de la fuerzapública en los casos en los que hayamotivo para considerar que puedanproducirse situaciones de grave peli-gro efectivo para la integridad y laseguridad de la colectividad". Pero losproblemas en la práctica han sidoconstantes.

En la República de Chequia laintervención policial en urgencias psi-quiátricas aparece reconocida en el Ley283/1991 de Policía, aunque la regula-ción del Ministerio de Sanidad LP-270-

22.5.72, de 27 de junio de 1972 contie-ne la normativa sobre transporte deenfermos mentales agitados y agresi-vos a establecimientos psiquiátricos. EnEstonia, que se ha dotado de Ley deSalud Mental el 12.2.1997, especifica eldeber de la policía de ayudar al equiposanitario en la detención y traslado depacientes susceptibles de ingreso invo-

luntario, asegurando temporalmente laprotección de personas y bienes (art.12.2). Y en Suecia, la Ley de CuidadoMental Involuntario (LCP) núm. 1128 de1991, que entregó en vigor el 1 deenero de 1992 prevé igualmente laintervención de la autoridad policial,poniendo bajo custodia temporal, a laspersonas que sufran un trastorno men-tal que ponga en riesgo su vida o la deterceros. También se prevé la asisten-cia policial a requerimiento del médico.

En Australia, la legislación delEstado de Victoria explicita la compe-tencia policial para la aprehensión desujetos que recientemente hayan prota-gonizado un intento suicida o un daño ala integridad física propia o ajena (10.1MHA 1986). Por su parte el Territorio delNorte atribuye facultades de ingreso,sin mandamiento judicial, a la policía(aunque dentro de las siguientes 24horas el Jefe de los Servicios Médicosdel hospital deberá solicitar la orden omandamiento judicial para que pueda

prolongarse el internamiento) (s. 9.1 y 2MHA 1996).En síntesis podría establecerse:- que en los ordenamientos naciona-les abundan las referencias explícitasa la intervención policial en crisis psi-quiátrica.- que tal intervención se justifica por laconcurrencia de dos presupuestos: a)Presunción de una enfermedad o tras-torno mental y b) Peligro para sí o paraterceros.

- que la legitimación se circunscribe a laactuación necesaria para la puesta adisposición del presunto enfermo alaparato socio-sanitario.

MARCO NORMATIVO ESPAÑOL

Ha sido, y sigue siendo, untema especialmente polémico el relati-vo a la intervención de efectivos poli-ciales en la reducción y traslado deenfermos mentales. Se hacen necesa-rias, por tanto, unas breves reflexiones:en primer lugar, en relación a la rele-vancia de labores policiales no relacio-nadas con la prevención, investigación

o persecución de delitos; y en segundolugar, más estrictamente, en relacióncon el auxilio de dichos Cuerpos yFuerzas de Seguridad en casos deurgencia psiquiátrica.

Respecto a lo primero, indicarque el art. 104 de la Constitución deli-mita la dependencia y funciones dedichos Cuerpos y Fuerzas:

"Las Fuerzas y Cuerpos de seguridad,bajo la dependencia del Gobierno, ten-drán como misión proteger el libre ejer-cicio de los derechos y libertades ygarantizar la seguridad ciudadana".

En desarrollo del apartado 2ºdel citado art. 104 CE se aprobó la LeyOrgánica 2/1986, de 13 de marzo, deFuerzas y Cuerpos de Seguridad delEstado. En este texto existen interesan-tes referencias al tema que nos ocupa:- Apartado II.a) de la Exposición de

Motivos:"a) Siguiendo las líneas marcadas porel Consejo de Europa, en su"Declaración" sobre la Policía, y por laAsamblea General de la ONU, en el"Código de conducta para funcionariosencargados de hacer cumplir la Ley", seestablecen los principios básicos deactuación como un auténtico "CódigoDeontológico", que vincula a los miem-bros de todos los colectivos policiales,imponiendo el respeto a la Constitución,el servicio permanente a la comunidad,

la adecuación entre fines y medios,como criterio orientativo de su actua-ción, el secreto profesional, el respeto alhonor y dignidad de la persona, la sub-ordinación a la autoridad y la responsa-bilidad en el ejercicio de la función".- Art. 5.1.e):"Son principios básicos de actuación delos miembros de las Fuerzas y Cuerposde Seguridad los siguientes:1. Adecuación al ordenamiento jurídi-

co, especialmente:

e) Colaborar con la Administración deJusticia y auxiliarla en los términos esta-blecidos en la Ley".- Art. 5.2.a) b) y c) y 4:"Son principios básicos de actuación

de los miembros de las Fuerzas yCuerpos de Seguridad los siguientes:2. Relaciones con la comunidad.Singularmente:a) Impedir, en el ejercicio de su actua-

ción profesional, cualquier práctica abu-siva, arbitraria o discriminatoria queentrañe violencia física o moral.b) Observar en todo momento un tratocorrecto y esmerado en sus relacio-nes con los ciudadanos, a quienes

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procurarán auxiliar y proteger, siem-pre que las circunstancias lo aconsejen o fueren requeridos para ello.c) En el ejercicio de sus funcionesdeberán actuar con la decisión necesa-ria, y sin demora cuando de ello depen-da evitar un daño grave, inmediato eirreparable; rigiéndose al hacerlo por losprincipios de congruencia, oportunidad

y proporcionalidad en la utilización delos medios a su alcance.

DEDICACIÓN PROFESIONAL

Deberán llevar a cabo susfunciones con total dedicación, debien-do intervenir siempre, en cualquiertiempo y lugar, se hallaren o no de ser-vicio, en defensa de la Ley y de laseguridad ciudadana".- Art. 11.1.b), e) y f):

"Las Fuerzas y Cuerpos de Seguridaddel Estado tienen como misión protegerel libre ejercicio de los derechos y liber-tades y garantizar la seguridad ciuda-dana mediante el desempeño de lassiguientes funciones:b) Auxiliar y proteger a las personas yasegurar la conservación de los bienesque se encuentren en situación de peli-gro por cualquier causa".e) Mantener y restablecer, en cu caso,el orden y la seguridad ciudadana.f) Prevenir la comisión de actos

delictivos".- Art. 38.3.a):"Las CC.AA. a que se refiere el núme-ro 1 del artículo anterior, podrán ejer-cer, a través de sus Cuerpos dePolicía, las siguientes funciones:3. De prestación simultánea e indife-

renciada con las Fuerzas y Cuerpos deSeguridad del Estado:a) La cooperación a la resolución amis-tosa de los conflictos privados cuandosean requeridos para ello".

-Art. 53.1.i):"1. Los Cuerpos de Policía Local debe-rán ejercer las siguientes funciones:f) La prestación de auxilio, en los casosde accidente,...i) Cooperar en la resolución de los con-flictos privados cuando sean requeridospara ello".

Con posterioridad la LeyOrgánica 1/1992, de 21 de febrerosobre Protección de la SeguridadCiudadana afirmará en su art. 1.1:"De conformidad con lo dispuesto enlos artículos 149.1.29 y 104 de laConstitución corresponde al Gobierno,a través de las autoridades y de las

Fuerzas y Cuerpos de Seguridad a susórdenes, proteger el libre ejercicio delos derechos y libertades y garantizar laseguridad ciudadana, crear y mantenerlas condiciones adecuadas a tal efecto,y remover los obstáculos que lo impi-dan, sin perjuicio de las facultades ydeberes de otros poderes públicos".

En lo que a normativa autonó-

mica con rango legal se refiere baste lacita de la siguiente:- En Navarra, la Ley Foral 1/1987, de 13de febrero de Cuerpos de la Policía deNavarra, encomienda a este cuerpo lagarantía de la seguridad ciudadana y elpacífico ejercicio de los derechos ylibertades públicas y la protección depersonas y bienes (art. 9º.1.a) y la pro-tección y auxilio de personas y bienesespecialmente en casos de emergencia(art. 9º.1.f).

- En el País Vasco, la Ley 4/1992, de 17de julio, de Policía del País Vasco, atri-buye a la policía local el auxilio en loscasos de accidente y la cooperación enla resolución de los conflictos privados(art. 27.1.f e i) y, en general, a losCuerpos de Policía del País Vasco, lamisión de proteger el libre ejercicio delos derechos y libertades y garantizar laseguridad ciudadana (art. 3) y la protec-ción de personas y bienes (art. 26).- En Cataluña, Ley 10/1994, de 11 de julio, de la Policía de la Generalitat-

Mossos d'Esquadra se encomienda a lapolicía autonómica la protección de laspersonas y bienes (art. 12.1.1º.a y en elmismo sentido el art. 13.2.a) delEstatuto, Ley Orgánica 4/1979, 28diciembre), prestación de auxilio enaccidentes (art. 12.1.1º.f), intervenciónen la resolución amistosa de conflictosprivados (art. 12.1.4º).

De la normativa transcrita sepueden establecer estas conclusiones:

1) Es función básica de la

Policía proteger el libre ejercicio de losderechos y libertades y garantizar laseguridad ciudadana. En relación conel tema que nos ocupa piénsese en elderecho a la vida y a la integridad físicay moral (art. 15 CE).

2) El auxilio y protección de laspersonas es una forma de protecciónde sus derechos y libertades e, incluso,para algunos autores, cabría decir quetales intervenciones garantizan la segu-ridad del ciudadano y, en definitiva, for-man parte de la seguridad ciudadana.

3) En supuestos de urgenciaen especialmente exigible esta labor deauxilio y protección: "siempre que las

circunstancias lo aconsejen o fuerenrequeridos para ello" (5.2.b LOFCS),"sin demora cuando de ello dependaevitar un daño grave, inmediato e irre-parable" (5.2.c LOFCS), "en cualquiertiempo y lugar" (5.4 LOFCS), "en situa-ción de peligro por cualquier causa"(11.1.b LOFCS). Bien es cierto que laintervención policial viene referida en

estos casos a peligros reales y nomeramente hipotéticos .

4) En su intervención observa-rán la corrección y respeto a la dignidadde la persona (10 CE y 5.2.b LOFCS)rigiéndose por los siguientes principios:a) Congruencia: referido a la adecua-ción entre la acción policial y los ele-mentos subjetivos -sujetos pasivos ypersonas involucradas- así como objeti-vos -tiempo y lugar- que enmarcan elsupuesto de hecho que reclama la

intervención policial.b) Oportunidad: resultante de la concu-rrencia de los principios de oportunidady proporcionalidad.c) Proporcionalidad: referido a la utiliza-ción de los medios al alcance de lasfuerzas policiales.

5) En cualquier caso, y relacio-nado con lo anterior, la pertinencia yforma de intervención entran dentro deldenominado "margen de apreciaciónpolicial". Este margen de apreciación semanifiesta especialmente en dos

momentos:a) La identificación del supuesto dehecho que hace o no precisa la inter-vención. Es decir, a los agentes lescorresponde -en principio- ponderar yapreciar si es o no necesaria su inter-vención, ya que actúan conforme a losprincipios de congruencia y oportunidad(5.2.c LOFCS), por lo que deberánintervenir "siempre que las circunstan-cias lo aconsejen" (5.2.b LOFCS).Lógicamente en el caso de una

urgencia psiquiátrica la presencia oinformación facilitada por un profesio-nal sanitario -médico o enfermero-han de orientar la actuación policial.b) La determinación de los medios aemplear. Siendo de plena aplicación elprincipio de "proporcionalidad en la utili-zación de los medios a su alcance"(5.2.c LOFCS).

La admisibilidad de la inter-vención policial en urgencia psiquiátri-ca fue admitida, sin reservas, por elInforme del Comité de Estudio (1988)elevado al Pleno del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacionalde Salud:


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"La intervención se llevará a cabo cuan-do sea necesario por las Fuerzas deSeguridad, de acuerdo a sus responsa-bilidades en base a la Ley Orgánica2/1986, de 13 de marzo; trasladarán alpresunto enfermo mental a la instituciónpara su reconocimiento y, en su caso,hospitalización".

A la vista del antedicho informe

el Pleno del Consejo Interterritorialaprobó la siguiente recomendación:"Informar a las instancias pertinentesdel Ministerio del Interior, acerca de lanecesaria actuación de las Fuerzas deSeguridad en los casos señalados".

Digamos, a modo de corola-rio, que en nuestro ordenamiento exis-te cobertura legal bastante para justifi-car la intervención policial en casos de"urgencias psiquiátricas", bien enten-dido que las referencias no se

encuentran explicitadas, sino que hande inferirse de otros conceptos másamplios (impedimento de cualquierviolencia física o moral, seguridad ciu-dadana, orden público, protección delas personas y bienes, cooperar en laresolución de conflictos privados,...).

Si de las normas generalescon rango legal pasamos a la normativade rango inferior, de nuevo nos encon-tramos con el casi vacío absoluto. Soloen algunos territorios se ha reguladoesta materia. Tal es el caso, a título de

ejemplo, de la Resolución del ServicioAndaluz de Salud de 18.4.1990 (BOJA,24 abril) dispuso en su art. 13:"1. El facultativo de dispositivo sanitarioque atienda a un paciente requerirá elAuxilio de las Fuerzas y Cuerpos deSeguridad (Policía Nacional, PolicíaLocal, Guardia Civil) para que ésta, consu intervención, procedan a reducir alpaciente en los casos en que la mani-fiesta oposición de éste a ser asistido ytrasladado provoque una alteración de

orden público o ponga en peligro la inte-gridad física de las personas y la con-servación de bienes materiales.2. En estos supuestos, se actuará enestrecha colaboración con dichasFuerzas de Seguridad, y tan pronto elpaciente haya sido reducido, el perso-nal sanitario intervendrá aplicando lasmedidas terapéuticas oportunas".

En el mismo sentido es decitar la "Guía de actuaciones en ingre-sos involuntarios urgentes" elaboradapor la Subsecretaría de Justicia y laDirección General de AtenciónEspecializada de la GeneralitatValenciana (1998). Por este camino,

de forma territorialmente generaliza-da, debiera seguirse.

LA PRÁCTICA DELA INTERVENCIÓN

En conclusión, existe unafundamentación tanto teórica como jurídico-positiva claramente favora-

ble a la intervención policial para lareducción y traslado de enfermosmentales. Más téngase presente queno se defiende aquí esta interven-ción como medio más idóneo; por elcontrario, lo razonable y deseable esque los servicios sanitarios esténdotados de medios propios para tallabor. Pero ante la ausencia de talesmedios, que nunca podrán ser bas-tantes para abarcar todo el territorio,no debe dudarse en utilizar mediosajenos al servicio sanitario, los máspróximos para actuar en la urgencia,que frecuentemente serán las fuer-zas policiales.

Centrándonos en el tema quenos ocupa, la intervención de la policía,en supuestos de urgencia psiquiátrica,no es en absoluto infrecuente, aunqueaparece más ligada a determinadosgrupos de pacientes. Esta intervenciónpuede darse:- Antes de la presencia del psiquiatra.- Durante la intervención del psiquiatra,

en auxilio de éste.- Durante el transporte al hospital.

Dos actuaciones merecennuestra especial consideración: laentrada en el domicilio y el traslado pro-piamente dicho. La primera tiene unostintes marcadamente jurídicos. Lasegunda demanda atención sobre loscriterios operativos de actuación.

La entrada en el domicilio

El primer obstáculo con el quepodemos encontrarnos a la hora detrasladar a un presunto enfermo men-tal que precisa ser traslado a una uni-dad psiquiátrica es el acceso al domi-cilio en el mismo se encuentra.Recuérdese que, según el art. 18.2Constitución:"El domicilio es inviolable. Ningunaentrada o registro podrá hacerse en élsin consentimiento del titular o resolu-ción judicial, salvo en caso de flagran-te delito".

En el anterior Código Penal,según recuerda Gómez Pavón, su art.491 preveía la posible legitimidad de la

entrada en morada ajena a fin de evitarun mal grave o por motivos de asisten-cia humanitaria o judicial. Desaparecidoeste precepto, debería considerarsecon el actual Código la aplicabilidad "deun estado de necesidad, o, incluso, enel caso del médico, un ejercicio legítimode profesión, oficio o cargo". En gene-ral, la doctrina reconoce las potestades

jurisdiccionales para poder acceder aldomicilio donde se encuentre el presun-to enfermo, si bien en esta materia espreciso distinguir entre varias posiblessituaciones:- En caso de consentimiento del titular.Este consentimiento es suficientepara permitirse el ingreso en el domi-cilio privado. Obsérvese que laConstitución habla de titular. Ha deentenderse como tal el que ostentatítulo de ocupación de la vivienda: así

el titular propietario y residente en lavivienda (el título lo será el mismo dela propiedad), pero también el inquili-no residente (el título lo constituye elcontrato de arrendamiento).- En caso de flagrante delito: Tanto losCuerpos y Fuerzas de Seguridad enespecial como cualquier ciudadano engeneral tienen el derecho de irrumpir enun domicilio para evitar la comisión deun delito. No se precisa ni el consenti-miento del titular ni la autorización judi-cial. En este sentido es de aplicación lo

dispuesto en el art. 553 LECrim (segúnredacción dada por Ley Orgánica2/1988, 25 de mayo): "Los Agentes depolicía podrán, asimismo, proceder depropia autoridad a la inmediata deten-ción de las personas... cuando seansorprendidas en flagrante delito".- En caso de grave riesgo para las per-sonas y cosas, las fuerzas policialespodrán actuar sin previa actuación judi-cial aunque dando inmediata cuenta desu actuación al órgano jurisdiccional.

La cobertura normativa para este tipode intervención policial la encontramosen el art. 21 de la Artículo 21 de la LeyOrgánica 1/1992, de 21 de febrero deProtección de la Seguridad Ciudadanaque parte del principio de que: "Losagentes de las Fuerzas y Cuerpos deSeguridad sólo podrán proceder a laentrada y registro en domicilio en loscasos permitidos por la Constitución yen los términos que fijen las leyes" (art.21.1); y que al propio tiempo consideraque: "Será causa legítima suficientepara la entrada en domicilio la necesi-dad de evitar daños inminentes y gra-ves a las personas y a las cosas, en

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supuestos de catástrofe, calamidad,ruina inminente u otros semejantes deextrema y urgente necesidad", (art.21.3), pero debiendo dar cuenta de suactuación: "Cuando por las causas pre-vistas en el presente artículo lasFuerzas y Cuerpos de Seguridadentrasen en un domicilio, remitirán sindilación el acta o atestado que redacta-

ren a la autoridad judicial competente"(art. 21.4).

Desde la perspectiva de lasmodalidades de internamientos, ten-dríamos que:- En caso de internamiento involuntarioordinario sin consentimiento del titular:es título legitimador de la entrada endomicilio el propio Auto que autoriza elinternamiento. De hecho el art. 762LEC sirve de cobertura para que el tri-bunal competente (en supuestos de

incapacitación y de forma análoga aquí)adopte de oficio las medidas que esti-me necesarias para la adecuada pro-tección del presunto incapaz o de supatrimonio.- En caso de internamiento involuntariourgente sin consentimiento del titular:deberá solicitarse autorización alJuzgado de Guardia, salvo que concu-rran las circunstancias antedichas quelegitiman la intervención policial directa.

En la actualidad, tras la entra-da en vigor de la nueva LJCA puede

plantearse el problema de determinar lacompetencia judicial para la autoriza-ción de la entrada en domicilio. Engeneral la doctrina es contraria a quepudiera reconocerse la competenciadel Juzgado de lo Contencioso , ya que:

- En el caso de actuacionesdelictivas no hay novedad respecto a lasituación anterior:

- La entrada en domicilio parti-cular requiere, en principio el consenti-miento del interesado o, en su defecto,

auto motivado del juez de instrucción(art. 550 Lecrim).

- En caso de flagrante delitola policía puede entrar de motu propio(art. 553 Lecrim).

- En el caso de actuaciones nodelictivas existe la siguiente normativa:- Por un lado, el art. 22.5º LOPJ atribu-ye al orden civil la competencia "cuandose trate de adoptar medidas provisiona-les o de aseguramiento respecto depersonas y bienes que se hallen enterritorio español y deban cumplirse enEspaña". Al mismo tiempo el art. 211.1CC antes y el 763 LEC ahora atribuyentambién al juez civil la competencia

para decretar el internamiento delenfermo psíquico.- Por otro, el art. 8.5 de la LJCA atribu-ye al Juez de lo Contencioso la com-petencia sobre "autorizaciones para laentrada en los domicilios y restanteslugares cuyo acceso requiera el con-sentimiento de su titular, siempre queello proceda para la ejecución forzosa

de actos de la Administración pública".A la vista de lo anterior ¿qué

juez es competente para autorizar laentrada en domicilio a fin de proceder ala captura -para posterior hospitaliza-ción- del enfermo mental -o trastornadopsíquico- que se niega -y sin embargoprecisa ineludiblemente- el internamien-to?. Según Ferrer García, el Juez -civilse entiende- es competente para dictarlas órdenes necesarias para ejecutar eltraslado al Centro hospitalario corres-

pondiente y "si para ejecutarlo se preci-sare entrar en un domicilio frente a lanegativa de su titular, mediante resolu-ción motivada autorizará la entrada ytraslado del enfermo al centro corres-pondiente, por exigirlo así el artículo18.2 de la Constitución y la doctrinasentada, en interpretación del mismo,por el Tribunal Constitucional en sen-tencia 22/84, de 17 de febrero" .

Pero las urgencias psiquiátri-cas en ocasiones tienen lugar enhorario en el que no permanece abier-

to el Juzgado de Primera Instancia.Para tales casos la LEC introdujo unprecepto de interés. El art. 70 afirmaque: "Los Jueces Decanos y losPresidentes de los Tribunales yAudiencias podrán, a instancia departe, adoptar las medidas urgentesen los asuntos no repartidos cuando,de no hacerlo, pudiera quebrantarsealgún derecho o producirse algún perjuicio grave e irreparable". Ahora bien,ello solventaría la adopción de medi-

das provisionales (internamientoincluido) en asuntos no repartidos,siempre que estuviera abierto elJuzgado Decano. Pero el problemapersistía en horarios vespertinos ynocturnos y en días festivos. La solu-ción ha venido esta vez de la mano deun Reglamento del Poder Judicial. PorAcuerdo de 10 de enero de 2001, delPleno del Consejo General del PoderJudicial, se aprueba el Reglamento1/2001, de 10 de enero, de modifica-ción del Reglamento número 5/1995,de 7 de junio, de los aspectos acceso-rios de las actuaciones judiciales, enlo que se refiere a la adopción de

medidas urgentes y a la presentaciónde escritos durante el servicio deguardia (BOE, 12 enero). El art. 40.4del Reglamento 5/1995, citado quedacomo sigue:"4. El Juez que en cada circunscripción judicial desempeñe el servicio de guar-dia conocerá también, en idénticocometido de sustitución, de aquellas

actuaciones urgentes que el art. 70 dela Ley 1/2000, de 7 de enero, deEnjuiciamiento Civil, atribuye a losJueces Decanos, así como las de igualnaturaleza propias de la oficina delRegistro Civil, y las que asigna a losJuzgados de lo Contencioso-Administrativo el segundo párrafo delapartado quinto del art. 8 de la Ley29/1988, de 13 de julio, siempre ycuando las mismas sean inaplazablesy se susciten fuera de las horas de

audiencia del órgano a que estuvierenencomendados tales cometidos.Realizada que sea la intervención pro-cedente, se trasladará lo actuado alórgano competente o a la oficina dereparto, en su caso".

De este modo, reconociéndo-se la competencia del Juzgado Decanopara adoptar medidas urgentes enasuntos no repartidos, en un primermomento (art. 70 LEC) y atribuyéndo-se, después, al Juzgado de Guardia lacompetencia para decidir sobre las

actuaciones urgentes del citado art. 70LEC fuera de las horas de audiencia delJuzgado Decano, ha quedado solven-tado el problema competencial de queaquí se trata.

Personalmente considero quelos términos del art. 8.5 LJCA remitena un concreto tipo de actuaciones: losactos de la Administración Sanitariaen situaciones, por ej. enfermedadesinfecto-contagiosas, que pongan enpeligro la salud pública. Por el contra-

rio, en los supuestos de actuación encaso de peligro por razón de trastornopsíquico, habremos de acudir a la nor-mativa especial sobre la materia (hoyLey de Enjuiciamiento Civil). En con-clusión, descarto la intervención delos Juzgados de lo Contencioso-Administrativo para la entrada endomicilio en supuestos de urgenciapsiquiátrica.

La reducción y traslado

En el mismo momento delingreso, especialmente cuando este seencuentra motivado por razones de

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urgencia, se puede producir una situa-ción que, per se, comporta una restric-ción de derechos del paciente. Nosreferimos, obviamente, al uso de lafuerza para materializar el ingreso.Grivois afirma al respecto:"Hay que admitir en definitiva que laurgencia psiquiátrica se plantea a vecesen términos de "relación de fuerza".

Frente a un estado confusional tóxico oun furor maníaco, cualquier esfuerzopor dialogar sólo constituye una carica-tura de relación, que incluso puedemantener al sujeto fuera de todo senti-miento de realidad. La escalada previade incomprensión y violencia puedehacer ineficaz o inútil la buena disposi-ción del médico. Sólo la prescripción delímites y barreras sólidas (contención) oincluso la sedación hasta el adormeci-miento pueden romper el círculo vicio-

so. En tal caso no debe demorarse eltraslado bajo sujeción".Y es aquí donde no es infre-

cuente que se plantee la cuestión de ladeterminación del tipo de personalencargado de la reducción/traslado,problemática frente a la que no dispo-nemos de una respuesta normativaclara y generalizada, lo que da lugar enno pocos casos a atribuciones mutuasde competencia (organización sanita-ria/policial). Al respecto pueden sentar-se las siguientes conclusiones:

- Siempre que sea posible el trasladopodrá ser llevado a cabo por familiareso personas de confianza del paciente.- Si lo anterior no fuera posible, en prin-cipio corresponderá gestionar el trasla-do a las autoridades sanitarias, hacien-do uso de su dispositivo asistencial. Encuanto a la plausibilidad de presenciade un facultativo en este momento ladoctrina no es pacífica, pareciendomás compartido el criterio de que elpersonal interviniente tenga una califi-

cación profesional (por ej. "auxiliar psi-quiátrico").- No obstante, en casos de grave ries-go, especialmente para las personas,es idónea la intervención policial (meremito a lo dicho en 2.- El fundamentode la intervención).- En cualquier caso, es defendible distri-buir la carga del traslado entre policía ycentros hospitalarios, encargándoseprioritariamente del traslado personalsanitario especializado salvo en casode peligro cierto para las personas.

La elección del tipo de per-sonal actuante viene, en granmedida, condicionada por el tipo

de internamiento. Lo que quieredecir que:- En el caso del ingreso ordinario, por locomún será el Juez -a falta de posibili-dad de ingreso directo de los familiareso allegados- quien adopte las medidaspertinentes para proceder al traslado,incluso recabando -de ser necesario- elauxilio de fuerzas de seguridad .

- En caso de ingreso urgente, no existeuna inicial decisión judicial, por lo que ladirección del Centro sería la que deci-diera qué personal ha de intervenir, eincluso podría recabar el auxilio de lasfuerzas de seguridad .

Como soluciones de futuro enmateria de traslados forzosos depacientes a establecimientos sanitarios,Martínez Frigola propone la creación deunidades móviles dotadas de psiquia-tra, médico, ATS y los medios materia-

les pertinentes así como vehículo ade-cuado. En este sentido, bien pudieraservir de referente -tanto en lo relativo alos medios materiales utilizados comoen cuanto a la coordinación de las dife-rentes administraciones con competen-cias sobre la materia- el caso de la ciu-dad de Madrid Allende nuestras fronte-ras la experiencia del Estado de NuevaYork puede ser de interés (me refiero alos mobile crisis outreach teams, 9.58Mental Hygiene Law).

CONCLUSIONES

A la vista de lo expuesto podrí-amos llegar a estas conclusiones:a) El modelo ideal pasa, indudablemen-te, por poner en funcionamiento unida-des móviles psiquiátricas para supues-tos de urgencia. Obviamente ello soloes posible en grandes áreas metropoli-tanas. El sustitutivo en el plano sanitariode estas unidades sería el personalsanitario "ordinario" del servicio de

urgencias, bien entendido que hacerrecaer sobre el mismo este tipo de tare-as es descartable si al mismo tiempo nose estructura organizativamente a dichopersonal, no se le incentiva económica-mente y no se proporciona la capacita-ción formativa adecuada.b) Al margen de lo anterior, y comoquiera que es en la práctica imposibledisponer de medios sanitarios suficien-tes para atender todo tipo de urgenciapsiquiátrica en todo lugar y en cualquiermomento, inevitablemente debe pre-verse la intervención policial en talescasos. Intervención que debería ajus-tarse a los siguientes principios:

- Subsidiariedad, ya que tal interven-ción solo cabe en los casos en los queel dispositivo sanitario no pueda afren-tar la urgencia.- Complementariedad, ya que inclusocuando exista respuesta del dispositivosanitario no es descartable que razonesde seguridad impongan el complemen-to policial en la intervención.

- Actuación conforme a los principios deintervención de congruencia, oportuni-dad, proporcionalidad e intervenciónmínima.- Accesibilidad a la prestación del ser-vicio, ya que el auxilio policial podráser requerido tanto por la autoridad judicial, como por el dispositivo sanita-rio como, incluso en casos de urgenciay gravedad de la situación, por los ciu-dadanos particulares.- Profesionalidad, pues los efectivos

policiales seguirán las instruccionestécnico-sanitarias (forma de abordaje alpaciente) del personal sanitario cualifi-cado -si este estuviera presente- conindependencia de que observarán porlo demás sus pautas de actuación téc-nico-policiales.- Capacitación técnica, a cuyo obje-to debiera de dotarse de la forma-ción específica adecuada a lasfuerzas policiales.- Reparto competencial, pues ladeterminación de la fuerza policial

actuante dependerá, lógicamente, delreparto territorial y despliegue dedichas fuerzas, aunque en principioparece que sería más adecuado elprincipio- parece más adecuada lasiguiente escala de intervenciones: 1)Policía Local, 2) Policía autonómi-ca/C.N.P., 3) Guardia Civil.

Además de lo anterior, esincuestionable la necesidad de regularcon precisión la intervención de fuerzaspoliciales en este tipo de circunstancias,

al igual que sucede en países de nues-tro entorno cultural. No es de recibo quea estas alturas el funcionario policial yhasta el mando policial tenga que plan-tearse cada ver que surge una urgenciapsiquiátrica el marco legal y reglamen-tario de actuación. Los protocolos, queme consta existen en algunos lugaresde España, no pueden sustituir a lasnormas legales y reglamentarias pre-ceptivas para regular una actuación quela sociedad demanda.

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R G E N C I A S



Luis Fernando Barrios FloresÁrea de Derecho Administrativo de

la Universidad de Alicante




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R G E N C I A S

P S I Q U I Á T R I C A SBIBLIOGRAFÍA

1 Este tema fue objeto de mi atención endos artículos publicados en la Revista de"Servicios de la Policía Municipal". En el primernúmero, con el título "Policía y urgencia psi-quiátrica: I. La intervención policial en la urgen-cia psiquiátrica", Servicios de la PolicíaMunicipal, Segunda época, Año V, núm 46,2002, pp. 12-17 abordaba la cuestión que es

objeto de atención en esta colaboración. En elsegundo número, "Policía y urgencia psiquiá-trica II: La responsabilidad por suicidio",Servicios de la Policía Municipal, Segundaépoca, Año V, núm 48, 2002, pp. 9-16 analiza-ba, como su propio nombre indica, otra facetade la urgencia, el suicidio en dependenciaspoliciales.

2 Sobre el uso de armas de fuego porlas fuerzas policiales vengo escribiendo unasaga en la misma revista antes citada, que seinicia con el artículo: "Uso de armas de fuegopor la Policía Local. I. Fundamento, requisitosy marco normativo" (1ª parte), Servicios de laPolicía Municipal, Año VI, núms. 50, 2003, pp.

7-10 y 51, 2003, pp. 27-31, y que aún perdura.3 COBREROS MENDAZONA, Edorta:"Aspectos jurídicos del internamiento de losenfermos mentales", Revista deAdministración Pública, núm. 94, Ene.-Abr.,1981, pp. 138-140.

4 MILLAUD, Fréderic: "Troubles mentauxet violence", Criminologie, Vol. XXIX, núm. 1,1996, p. 7.

5 Cfr. SENNINGER, J.L.: "Dangerosité.Étude historique", L'information psychiatri-que, Vol. 7, 1990, pp. 690-696. Ampliamentesobre el tema ÁLVAREZ-URÍA, Fernando:Miserables y locos, Tusquets Editores,Barcelona, 1983, en especial pp. 181-243.

6 Vid. HAFNER, H. y BÖKER, W.: Crimesof violence by mentally abnormal offenders,Cambridge University Press, Cambridge, 1973y GUZE, S.: Criminality and psychiatric disor-ders, Oxford University Press, New York,1976, pp. 35-36.

7 Primero el artículo "The Myth of MentalIllness", American Psychologist, núm. 15, feb.1960, pp. 113-118 y luego la monografía TheMith Of Mental Illness: Foundations of aTheory of Personal Conduct, Paul B. Hoeber,Neew York, 1961.

8 CASTILLA DEL PINO, Carlos: La ideo-logía de la locura en la práctica psiquiátricaactual, Prólogo a BERCOVITZ, Rodrigo: La

marginación de los locos y el derecho, Taurus,Madrid, 1976, pp. 19-20.

9 MILLAUD, Fréderic: op. cit., p. 8.10 MONAHAN, J.: The clinical prediction of

violent behaviour, Government Printing Office,Washington, 1981 y STEADMAN, H.:"Predicting dangerousness among the men-tally ill: Art magic and science", InternationalJournal of Law and Psychiatry, Vol. 6, 1983,pp. 381-390.

11TARDIFF, K.: A model for the short termprediction of violence potential in currentapproaches to the prediction of violence,American Psychiatric Press Inc., WashingtonDC, 1989, pp. 3-12; DURIVAGE, A.:"Assaultive behaviour: before in happens",Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 34, núm.5, 1989, pp. 393-397; MCNIEL, D.E. y BIN-DER, R.L.: "Relationship between preadmis-

sion threats and later violent behavior by acutepsychiatric impatients", Hospital andCommunity Psychiatry, Vol. 40, núm. 6, 1989,pp. 605-608.

12 APPERSON, L., MULVEY, E. y LIDZ,C.: "Short term clinical prediction of assaultivebehavior: artifacts of research methods",American Journal of Psychiatry, Vol. 150,

1993, pp. 1374-1379 y LIDZ, C., MULVEY, E.y GARDNER, W.: "The accuracy of predictionsof violence to others", Journal of the AmericanAssociation, Vol. 269, 1993, pp. 1007-1011.

13 AYUSO GUTIÉRREZ, J.L. y CALVÉPÉREZ, A.: Psiquiatría del Hospital General,en LÓPEZ-IBOR ALIÑO, J.J., RUIZ OGARA,C. y BARCIA SALORIO, D.: Psiquiatría, Toray,Barcelona, 1982, T. II, pp. 1256-1257.

14 MATA, Pedro: Tratado de Medicina yCirugía legal: Teórica y Práctica, 5ª edic.,Carlos Bailly-Bailliere, Madrid, 1874, Tomo II,pp. 467-470.

15 MAYER, Otto: Derecho AdministrativoAlemán, Tomo II, Parte Especial. Poder de

Policía y Poder Tributario, Depalma, BuenosAires, 1982, pp. 152-154.16 GARCÍA ZARANDIETA, Serafín:

"Internamientos psiquiátricos", en Privacionesde libertad y derechos humanos, Edit. Hacer,Barcelona, 1987, p. 54;FERRER GARCÍA,Ana: "Internamientos de urgencia", Juecespara la Democracia, núm. 11, 1990, p.64;GARCÍA-RIPOLL MONTIJANO, Martín: Laprotección civil del enfermo mental no incapa-citado, Bosch, Barcelona, 1992, p. 131.

17 CARRO, José Luis: Los problemasde la coacción directa y el concepto deorden público, REDA, núm. 15, Oct.-Dic.,1977, p. 623.

18 Cfr. BARCELONA LLOP: Policía yConstitución, Tecnos, Madrid, 1997, en espe-cial pp. 189-190; BOSSARD, André: Las fun-ciones policiales en RICO, José María(Comp.): Policía y sociedad democrática,Alianza Edit., Madrid, 1983, p. 104. Una abun-dante bibliografía puede verse en ORTEGAGUTIÉRREZ, David: "La función policial deauxilio y protección de las personas: Un análi-sis estadístico y jurídico", Rev. Poder Judicial,1998, núm. 52, p. 110, nota 3.MARTÍNFERNÁNDEZ, Manuel: La profesión de poli-cía, Siglo XXI, Madrid, 1990, pp. 219-220 ysiguientes, cita entre las "Tareas policialesagrupadas", precisamente, un título denomi-

nado: "Suicidio, estres y alteraciones emocio-nales en general", en el que se incluyen dife-rentes actuaciones policiales en relación con eltema que aquí y ahora nos ocupa. Sobre elconcepto, justificación y manejo de las "tareaspoliciales", vid. op. cit., pp. 134 y ss.

19 Apartado 9.2: "... the police are the gua-rantor for the respect of the security of personsand for public order. They should have powersto intervene in situations where the behaviourof a person with mental disorder or reasonablysuspected of having mental disorder repre-sents a serious danger for himself/herself orothers according to national law".

20 Por otro lado, aunque emparentadocon el tema objeto de nuestro análisis, existenprevisiones normativas para el empleo de dife-rentes medidas -y entre ellas obviamente seencontraría la intervención policial- ante crisis

sanitarias: así arts. 2 y 3 de la Ley Orgánica3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especialesen Materia de Salud Pública y 26 de la Ley14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

21 YUSTE GRIJALBA, Francisco Javier:"Algunas consideraciones legales sobre elingreso de los enfermos mentales",Documentación Administrativa, 1967, núm.

110, p. 51.22 La intervención policial podría servir,teóricamente, para la administración de un tra-tamiento forzoso sin hospitalización, pero elloni es lo usual en España ni es objeto del pre-sente estudio. Cualquier análisis al respectodebería tener como uno de los puntales bási-cos de referencia la sección 9.61 de la MentalHygiene Law de Nueva York, obra por ciertode dos psiquiatras españoles, los Dres. Rojasy Trujillo.

23 KAPLAN, Harold I. y SADOCK,Benjamin J.: Sinopsis de Psiquiatría, EditorialMédica Panamericana, Madrid, 1999, p. 1510.

24 KOLB, L.C. y BRODIE, H.K.H.:

Psiquiatría Clínica. (Cap. 34: La Psiquiatría y laLey), Nueva Edit. Interamericana, México,1985, p. 810.

25 Las referencias a esta figura son fre-cuentes. Por ejemplo: 71.05.150 (4) Code ofWashington; 5122 Delaware Code; 202A.041Kentucky Mental Health Hospitalization Act;573.001-583.002 Texas Statutes; 71.05.150(4) Code of Washington; 9.41 Mental HygieneLaw de Nueva York.

26 Una descripción de la evolución históri-ca de la normativa argentina sobre interna-mientos puede verse en MARTÍNEZFERRETTI, José María: "Aportes para la legis-lación sobre internación de enfermos menta-

les", Psiquiatría forense, sexología, praxis, vol.3, núm. 9, p. 2 y ss. Puede consultarse enwww.aap.org.ar/publicaciones/forense/Vol3/9/ nume9_03.htm.

27 SPOTA, Alberto G.: Tratado deDerecho Civil, T. I. Parte General. Vol. 3º. Elsujeto del derecho. Los incapaces de obrar,DePalma, Buenos Aires, 1949, pp 498-501.

28 COBREROS MENDAZONA, Eduardo:Los tratamientos sanitarios obligatorios y elderecho a la salud, op. cit., p. 127. Sobre eldoble cometido de la policía como conserva-dora de orden pública y en la labor de preven-ción de los peligros, vid. VIRGA, Pietro: Lapotestà di polizia, Milán, Giuffrè, 1954, p. 11.

29 Como bien se sabe la Exposición deMotivos de un texto legal carece de loscaracteres de una norma jurídica, aunque lacita no es impertinente por el valor de auxiliointerpretativo del texto legal propiamentedicho (art. 3 CC).

30 ORTEGA GUTIÉRREZ, David: op. cit.,p. 125: "el auxilio y la protección se incluyendentro de lo que se denomina 'seguridad ciu-dadana' es velar y 'garantizar' su seguridad".

31 BARCELONA LLOP, Javier: El régimen jurídico de la policía de seguridad, HAEE/IVAP,Oñati, 1988, p. 145.

32 BARCELONA LLOP, Javier: El régimen jurídico, op. cit., pp. 244-245.

33 Cfr. ORTEGA GUTIÉRREZ, David: op.cit., p. 123. En general sobre la apreciaciónpolicial vid. BARCELONA LLOP, Javier: Elrégimen jurídico, op. cit., pp. 227 y ss.




34 INFORME del Comité de Estudio alConsejo Interterritorial del Sistema Nacionalde Salud (aprobado por el Pleno del Consejode 13.7.1988), Boletín de Información delMinisterio de Justicia, núm. 1503, 1988, pp.100 y 103, respectivamente.

35 Cfr. apartado 9.4 Libro Blanco Consejode Europa 2000.

36 Según CHAMORRO y CLUSA, en unestudio llevado a cabo en la Provincia deTarragona respecto a ingresos en el "Institut

Pere Mata" de Reus, los pacientes que sontrasladados por la policía presentan un grupodiagnóstico distinto del que acude al centro porotros medios: "En efecto, la incidencia de tras-tornos psicóticos o trastorno antisocial de lapersonalidad es superior en el grupo depacientes acompañados por la Policía Localmientras que en el otro grupo existe unamayor incidencia de los siguientes trastornos:retraso mental, dependencia del alcohol uotras sustancias psicoactivas y epilepsia";

37 CHAMORRO i SALVAT, A. yCLUSA I GIRONELLA, D.: "Intervención poli-cial en los ingresos psiquiátricos: algunas refle-xiones", Psiquis, núm. 16 (4), 145, 1995, pp.

27-33, en especial p. 32.38 GRIVOIS, H.: Urgencias psiquiátricas.

Edit. Masson, Barcelona, 1989, p. 24: "Estacontención no se habrá aplicado por purarepresión, por miedo o pereza, sino con unpropósito de seguridad para permitir el exa-men en espera de los médicos".

39 Sobre los aspectos propiamente opera-tivos cfr. MILLÁN, Agustín: "Auxilio y coopera-ción de las fuerzas y cuerpos de Seguridad delEstado al amparo de la Ley 2/86 en los inter-namientos involuntarios", en Seminario Losinternamientos involuntarios: problemáticaactual. Criterios médicos y jurídicos para suautorización; alcance social. Su tratamientoprocesal en la nueva LEC 1/2000, CGPJ-Consellería Justicia de la GeneralitatValenciana, Valencia 9 y 10 mayo 2001, enespecial pp. 14 y ss.

40 GÓMEZ PAVÓN, Pilar: Tratamientosmédicos: su responsabilidad penal y civil,Bosch, Barcelona, 1997, p. 275, nota 45.Textualmente indicaba el citado art. 491 CP:"La disposición del artículo anterior no es apli-cable al que entra en la morada ajena para evi-tar un mal grave a sí mismo, a los moradoreso a un tercero, ni al que lo hace para prestaralgún servicio humanitario o a la justicia".FERRER GARCÍA, Ana: op. cit., p. 64: "si bien

esta posibilidad, sin previa autorización judi-cial, ha de ser restrictivamente admitida, y, enconsecuencia, exclusivamente reservada a lossupuestos de estado de necesidad operantecomo causa de justificación".

41 O'CALLAGHAN MUÑOZ y PECESMORATE: "Competencia del Juez de PrimeraInstancia en el internamiento y tratamiento delpresunto incapaz", en Problemática delInternamiento Judicial del enfermo psiquiátri-co, Madrid, 1987, pp. 33-34; LACABASÁNCHEZ, Fernando: "Internamiento de inca-paces: problemática del artículo 211 delCódigo Civil", La Ley 1993-4, p. 1017;GÓMEZ PAVÓN, Pilar: op. cit., p. 275.

42 COBREROS MENDAZONA, Edorta:Debate en en Actas de la Jornada Conjuntasobre internamientos involuntarios, interven-ciones corporales y tratamientos obligatorios,celebrada en Madrid el día 24 de junio de

1999, Ministerio de Sanidad y Consumo-Consejo General del Poder Judicial, Madrid,2000, p. 269.

43 Sobre el concepto de flagrancia bastela cita de la STS Sala 2ª, 18.9.2000, Pte:Saavedra Ruíz, Juan: "La tantas veces citadaS.T.C. 341/93, de 18/11, que La Jurisprudenciade esta Sala II constata esta línea doctrinal.Entre las más recientes, la de 7/3/00 se refierea la doble inmediatez temporal y personal, y ala urgente necesidad de intervención inmedia-

ta de la policía, bien para poner fin al mal quela infracción conlleva, para detener al delin-cuente o para aprehender el objeto o los ins-trumentos del delito. La de 13/3/00 se refiere adelito flagrante como aquél que encierra en síla prueba de su realización por existir una per-cepción sensorial directa del hecho delictivo. Ola aún más reciente de 9/6/00 que sigue lamisma línea. declara la inconstitucionalidaddel art. 21.2 L.O.P.C. (Ley Orgánica deProtección Ciudadana), constituye el punto departida para definir el alcance de la flagranciacomo supuesto verdaderamente excepcionalprevisto en el art. 18.2 C.E. en sede de invio-labilidad del domicilio, acudiendo a "la arraiga-

da imagen de la flagrancia como situación fác-tica en la que el delincuente es "sorprendido" -visto directamente o percibido de otro modo-en el momento de delinquir o, en circunstan-cias inmediatas a la perpetración del ilícito", noasumiendo como definitivas las formulacioneslegales presentes en nuestro Ordenamientohasta la L.O. 7/88, de 28/12, que suprimió ladefinición legal incorporada al art. 779LECrim., deduciéndose la presencia de lasdos siguientes notas: evidencia del delito yurgencia de la intervención policial, cuidándo-se de matizar que esta última no es por sí solaflagrancia..."

43 FERRER GARCÍA, Ana: op. cit., p. 64.44 GRIVOIS, H.: op. cit., pp. 22-23.45 VALLEJO NÁJERA, Juan Antonio:

Introducción a la Psiquiatría, Edit. Científico-Médica, 15ª edic., Madrid, 1981, p. 453. Encuanto a la duración de la contención, com-partimos la postura de GRIVOIS al afirmar que"debe mantenerse hasta conseguir el efectoquimioterapéutico deseado, y retirarla des-pués progresivamente tras el traslado a unlugar de seguridad con lo que queda a salvo laprotección física y moral"; GRIVOIS, H.: op.cit., p. 24.

46 ROMEO CASABONA, Carlos María: Eltratamiento jurídico del enfermo mental en el

Consejo de Europa y sistema de garantías enel Derecho Español, en DELGADO BUENO,Santiago (Dir.): Psiquiatría Legal y Forense,Colex, Madrid, 1994, T. II, p. 815.

47 DELGADO BUENO, Santiago,RODRÍGUEZ PULIDO, Francisco yGONZÁLEZ DE RIVERA, José Luis: Aspectosmédico-legales de los internamientos psiquiá-tricos, en DELGADO BUENO, Santiago (Dir):Psiquiatría Legal y Forense, Colex, Madrid,1994, T. II, p. 646, nota 7.>

48 BANACLOCHE PALAO, Julio: Lalibertad personal y sus limitaciones.Detenciones y retenciones en el Derechoespañol, McGraw-Hill, Madrid, 1996, p. 451.

49 DEFENSOR DEL PUEBLO:Informe de 1991, p. 568 y ss. TambiénCARRASCO GÓMEZ, Juan José:Responsabilidad médica y Psiquiatría,Colex, Madrid, 1990, p. 177.

50 A favor MARTÍNEZ FRIGOLA, Farnés:Internamiento y realidad social. Planteamiento,en DELGADO BUENO, Santiago (Dir.):Psiquiatría Legal y Forense, Colex, Madrid,1994, T. II, p. 623; en contra -aun dejandoabierta alguna posibilidad-, alegando la incon-veniencia de abandonar sus cometidos profe-sionales, aun siendo conveniente que asesorea los familiares y actuantes, DELGADOBUENO, Santiago, RODRÍGUEZ PULIDO,Francisco y GONZÁLEZ DE RIVERA, José

Luis: Aspectos médico-legales, op. cit., pp.645-646. Sobre los cometidos profesionalesde médico en el caso de que concurra en esteoperativo vid. GRIVOIS, H.: op. cit., p. 24.

51 CARRASCO GÓMEZ, Juan José:Responsabilidad médica y Psiquiatría, Colex,Madrid, 1990, p. 130. Insiste: "No hay que olvi-dar que se trata del traslado de un enfermo, polo que siempre debe tener la consideración deuna acción asistencial y no del rapto o secues-tro de una persona". Este autor insiste tanto enla conveniencia de que el vehículo para el tras-lado sea acondicionado a tal efecto como en looportuno de que cuenta en su dotación con unmédico o ATS. A favor de la cualificación pro-

fesional incluso del conductor de la ambulan-cia, GRIVOIS, H.: op. cit., pp. 19 y ss.

52 DELGADO BUENO, Santiago,RODRÍGUEZ PULIDO, Francisco yGONZÁLEZ DE RIVERA, José Luis: Aspectosmédico-legales, op. cit., p. 646, nota 7.Proponen en concreto que se establezcanacuerdos que podrían ser del siguiente tenor:en casos de traslados desde lugares próximosal centro hospitalarios se hicieran cargo estosestablecimientos, mientras que en los supues-tos de mayor lejanía se llevara a cabo por fuer-zas policiales previa autorización judicial.

53 COBREROS MENDAZONA, Eduardo:Los tratamientos sanitarios obligatorios, op.cit., p. 394.

54 O'CALLAGHAN MUÑOZ y PECESMORATE: "Competencia del Juez de PrimeraInstancia en el internamiento y tratamiento delpresunto incapaz", en Problemática delInternamiento Judicial del enfermo psiquiátri-co, Madrid, 1987, pp. 33-34; ROMEO CASA-BONA, Carlos María: op. cit., p. 815; GÓMEZPAVÓN, Pilar: op. cit., p. 275. Como señalaLACABA SÁNCHEZ, Fernando:"Internamiento de incapaces: problemática delartículo 211 del Código Civil", La Ley 1993-4,p. 1017, el art. 209 CC antes -hoy sería el 762LEC- obliga al Juez a adoptar en cualquier

momento las medidas que estime necesariaspara la adecuada protección del presunto inca-paz, podrá cursar las órdenes oportunas a losservicios asistenciales, e incluso policiales, sifuere preciso, para efectuar el traslado.

55 ROMEO CASABONA, Carlos María:op. cit., p. 815.

56 MARTÍNEZ FRIGOLA, Farnés: op.cit., p. 624.

56 RENESES PRIETO, Blanca: La rela-ción entre la Psiquiatría y el poder judicial enrelación a los internamientos involuntarios,intervenciones corporales y tratamientos sani-tarios obligatorios, en Actas de la JornadaConjunta sobre internamientos involuntarios,

intervenciones corporales y tratamientos obli-gatorios, celebrada en Madrid el día 24 de junio de 1999, Ministerio de Sanidad yConsumo-Consejo General del Poder Judicial,Madrid, 2000, p. 64.

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R G E N C I A S




La actividad legislativa en elmarco sanitario, en el último año,puede calificarse casi de frenética.

A la Ley 41/2002, de 14 de noviem-bre, básica reguladora de la autono-mía del paciente y de los derechos yobligaciones en materia de informa-ción y documentación clínica, le haseguido recientemente la Ley16/2003, de 28 de mayo, de cohe-sión y calidad del Sistema Nacionalde Salud. El campo normativo de laprimera tiene que ver básicamentecon los derechos de los pacientes,en tanto que la segunda aspira adotar de uniformidad a las prestacio-

nes sanitarias al final de un procesode desmembración autonómica delServicio Nacional de la Salud. A lolargo de los últimos meses se haañadido a este esfuerzo normativo laremisión al parlamento por elGobierno de dos anteproyectos deLey, el de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias y el delEstatuto Marco del PersonalEstatutario de los Servicios deSalud, dos textos que aspiran a relle-

nar el vacío normativo que reconocenen sus preámbulos en todo lo concer-niente al régimen de formación yactuación de las profesiones sanita-rias y, en particular, del colectivo delpersonal estatutario.

Así pues, de confirmarse losplazos previstos, en el último tramode la presente legislatura se habránconsolidado las bases de la asisten-cia sanitaria en España, reforzandola imagen de efectividad del actualequipo ministerial, en contraposicióna sus desafortunados antecesores,que se hicieron notar más por unadubitativa actitud frente a crisis comola de la encefalopatía espongiformebovina. Por su especial interés repa-saremos el anteproyecto de la Leyde Ordenación de las ProfesionesSanitarias, con alguna alusión espe-cífica y puntual a las aportaciones alEstatuto Marco.

LAS PROFESIONES SANITARIAS

Como aclara el propio ante-proyecto, el concepto de profesión

es "elusivo", y se ha desarrollado"desde la sociología en función deuna serie de atributos como forma-

ción superior, autonomía y capacidadauto-organizativa, código deontológi-co y espíritu de servicio, que se danen mayor o menor medida en los dife-rentes grupos ocupacionales que sereconocen como profesiones". Ahorabien, puesto que en " nuestra organi-zación política sólo se reconocecomo profesión existente aquéllaque está normada desde el Estado,los criterios a utilizar para determinarcuales son las profesiones sanita-rias, se deben basar en la normativa

preexistente", que corresponde alámbito educativo y al de las corpora-ciones colegiales. Así pues, la Leyreconocerá como profesiones sanita-rias las que se apoyen en el doblebasamento educativo (titulaciones quela normativa universitaria reconocecomo del ámbito de la salud) y corpo-rativo ("que en la actualidad gozan deuna organización colegial reconocidapor los poderes públicos").

No descuida tampoco la Ley

la necesidad de pactos interprofesio-nales para resolver los espacioscompetenciales de cada profesionalen una época en se tiende a com-partir competencias y funciones.Estos pactos no pretenden ser deter-minados por la Ley, que se limita afijar las bases para estos pactos.

La regulación que la Ley rea-liza de las profesiones sanitarias, entodo caso, atañe a su ejercicio porcuenta propia o ajena, a la estructurageneral de la formación de los profe-sionales, a su desarrollo profesional ya su participación en la planificacióny ordenación de las profesiones y delSistema Sanitario. Establece tam-bién establece registros de profesio-nales para hacer efectivo el "derechode los ciudadanos respecto a lasprestaciones sanitarias y la adecua-da planificación de los recursoshumanos del sistema de salud". Unaspecto importante, y destacado porel propio Ministerio, es que la Ley no

sólo será aplicable en los ServiciosSanitarios Públicos, sino también enla sanidad privada.

Como ya se ha indicado, el ante-proyecto define como profesionessanitarias "aquéllas cuya formación

pregraduada, o especializada depostgrado, se dirige específica yfundamentalmente a dotar a losinteresados de los conocimientos yde las técnicas y prácticas propiasde la atención de salud, y queestán organizadas en ColegiosProfesionales oficialmente recono-cidos por los poderes públicos".Estas profesiones se estructuranen dos niveles:a) Facultativo, que engloba a las"profesiones para cuyo ejercicio

habilitan los títulos de Licenciadoen Medicina, en Farmacia, enOdontología y en Veterinaria.Incluye además los títulos oficialesde Especialista en Ciencias de laSalud para Licenciados a que serefiere el Título II de esta Ley".Presumiblemente, esta últimaespecificación englobará las espe-cialidades sanitarias de licenciatu-ras como la de Psicología.b) Diplomado, las "profesiones para

cuyo ejercicio habilitan los títulos deDiplomado en Enfermería, enFisioterapia, en Terapia Ocupacional,en Podología, en Óptica yOptometría y en Logopedia, y los títu-los oficiales de Especialista enCiencias de la Salud para talesDiplomados a que se refiere el TítuloII de esta Ley" (diplomaturas conespecialidad sanitaria).

Al margen de las profesio-nes de rango facultativo o diplomadoya consolidadas, el anteproyectopreve que pueda declararse formal-mente el carácter sanitario de unadeterminada actividad profesional,mediante norma con rango de Ley.

Junto con facultativos ydiplomados colegiados, se definenlos llamados "Titulados del área sani-taria de Formación Profesional", queson los Técnicos Superiores enAnatomía Patológica y Citología, enDietética, en DocumentaciónSanitaria, en Higiene Bucodental, en

Imagen para el Diagnóstico, enLaboratorio de Diagnóstico Clínico,en Ortoprotésica, en Prótesis

ANTEPROYECTO DE LEY DE ORDENACIÓNDE LAS PROFESIONES SANITARIAS

JUAN MEDRANO




Dentales, en Radioterapia, en SaludAmbiental y en Audioprótesis, y losTécnicos en Cuidados Auxiliares deEnfermería y en Farmacia, así como"las titulaciones equivalentes a lasanteriores".

Según lo establecido por elartículo 35 y el artículo 36 de laConstitución, las profesiones sanita-

rias pueden ejercerse libremente,por cuenta propia o ajena, con losrequisitos previstos en la LOPS y "enlas demás normas legales que resul-ten aplicables". El requisito paraejercerlas es la posesión del títulooficial, que facultará al profesionalpara desarrollar sus funciones en losdiferentes espacios asistencial,investigador, docente, de prevencióne información y de educación sanita-ria. En todos estos marcos, el profe-

sional deberá "participar activamenteen proyectos que puedan beneficiarla salud y el bienestar de la pobla-ción, especialmente en el campo dela prevención de enfermedades, dela educación sanitaria, de la investi-gación y del intercambio de informa-ción con otros profesionales y conlas autoridades sanitarias, paramejor garantía de dichas finalida-des”. Para ello, especifica el texto, suguía de actuación ha de ser "el servi-cio a la sociedad, el interés y salud

del ciudadano a quien se le presta elservicio, el cumplimiento riguroso delas obligaciones deontológicas y delos criterios de normo-praxis o, en sucaso, los usos generales propios desu profesión".

Al margen de las funciones,obligaciones y principios rectores, laLey establece (Artículo 4.6) la forma-ción continuada y la revisión regularde la capacidad profesional: "los pro-fesionales sanitarios realizarán a lo

largo de su vida profesional una for-mación continuada, y acreditaránregularmente su competencia profe-sional", uno de los aspectos que másha llamado la atención y que des-pierta más inquietud entre los profe-sionales. Por otra parte, el textoespecifica que el ejercicio de los pro-fesionales será autónomo tendrálugar con "plena autonomía técnica ycientífica, sin más limitaciones quelas establecidas en esta Ley y porlos demás principios y valores conte-nidos en el ordenamiento jurídico ydeontológico". Asimismo, exige cum-plimentación de la historia clínica,

"que deberá ser común para cadaCentro y única para cada pacienteatendido en el mismo". El texto legal,con un chirriante anglicismo especifi-ca que la historia clínica "tenderá aser soportada en medios electróni-cos y a ser compartida entre centrosy niveles asistenciales". A este res-pecto, debe recordarse el clima

incierto que rodea en nuestros días alas bases de datos sanitarios infor-matizadas.

Otro aspecto importante esque deberán unificarse los criteriosde actuación, que estarán -nueva-mente- soportados en guías y proto-colos de práctica clínica y asistencial,definidos a su vez sobre la base decriterios científicos y de evidencia. LaLey confiere a los protocolos una fun-ción en principio meramente orienta-

tiva, como "guía de decisión paratodos los profesionales de un equi-po", y establece que deberán actuali-zarse periódicamente, contándosepara ello con la participación de quie-nes deben aplicarlos.

Las diferentes Unidades,Servicios, Secciones, y Equiposdeberán elaborar normas de funcio-namiento interno, así como unosobjetivos y funciones tanto generalescomo específicas para cada miem-bro del mismo. Debe resaltarse que

el texto legal exige que se garanticela continuidad asistencial de lospacientes, "tanto la de aquéllos quesean atendidos por distintos espe-cialistas dentro del mismo centrocomo la de quienes lo sean en dife-rentes niveles". Por último, se invocaa la "progresiva consideración de lainterdisciplinariedad y multidiscipli-nariedad de los equipos profesiona-les en la atención sanitaria".

Rebasados los principios

generales de definición, deberes yorganización básica, el texto sedetiene en los principios que han deregir la relación entre los profesiona-les y las personas a quienes atien-den, proclamando que son "el deberde prestar una atención sanitaria téc-nica y profesional adecuada a lasnecesidades de salud de las perso-nas que atienden, de acuerdo con elestado de desarrollo de los conoci-mientos científicos de cada momen-to y con los niveles de calidad yseguridad que se establecen en estaley y el resto de normas legales ydeontológicas aplicables" (principio

de No Maleficencia, en términosbioéticos). Igualmente, es obligaciónde los profesionales "hacer un usoracional de los recursos diagnósticosy terapéuticos a su cargo, tomandoen consideración los costes de susdecisiones, y evitando la sobreutili-zación, la infrautilización y la inade-cuada utilización de los mismos"

(Principio de Justicia). Se hace puesuna mención explícita a la responsa-bilidad que los profesionales tienende racionalizar los procedimientos,técnicas y medios a su acceso.

Asimismo, los profesionaleshan de "respetar la dignidad e intimi-dad de las personas a su cuidado ydeben respetar la participación delos mismos en las tomas decisionesque les afecten", al tiempo que"deben ofrecer una información sufi-

ciente y adecuada para que aquéllospuedan ejercer su derecho al con-sentimiento sobre dichas decisiones"(Principio de Autonomía).

Se establece también elderecho a la libre elección del profe-sional, para lo cual los ciudadanostienen derecho a conocer el nombre,la titulación y la especialidad de losprofesionales sanitarios que le atien-den, así como la categoría y funciónde los mismos, si así estuvieran defi-nidas en su Centro o Institución. El

anteproyecto estipula que "cuando elejercicio profesional se desarrolle enel sistema público o en el ámbito pri-vado por cuenta ajena, este derechose ejercitará de acuerdo con unanormativa explícita que debe serpúblicamente conocida y accesible".La posibilidad de elegir tiene su lími-te, por cuanto el profesional puedeejercer el derecho de renunciar aprestar atenciones siempre que estarenuncia no derive en "desatención".

La renuncia se "ejercerá de acuerdocon procedimientos regulares, esta-blecidos y explícitos, y de ella debe-rá quedar constancia formal".

Finalmente, los pacientes"tienen derecho a recibir informa-ción de acuerdo con lo establecidoen la Ley 41/2002, de 14 denoviembre, ley básica reguladorade la autonomía del paciente y delos derechos y obligaciones enmateria de información y documen-tación clínica, y por lo tanto, osten-tan el derecho a que se elabore yse custodie debidamente su histo-ria clínica".


P R O F E S I O N E S

S A N I T A R I A S



Todos estos derechos debe-rán estar garantizados medianteregistros públicos de profesionalesaccesibles a la población y que res-petando los principios de confiden-cialidad de los datos personalesdeberán permitir conocer el nombre,titulación, especialidad, y lugar deejercicio, así como la categoría y fun-

ción del profesional si fuesen asídeterminadas en su organizaciónasistencial o institución, y los otrosdatos que en esta ley se determinancomo públicos.

Facultativos Sanitarios.

Según el anteproyecto, losfacultativos sanitarios asumirán lasfunciones de "dirección, supervisión yevaluación de cada una de las fases

del proceso de atención integral desalud, incluyendo la prestación perso-nal directa que sea necesaria en losdiferentes aspectos de tal proceso".En lo que se refiere a los médicos,les corresponde la "indicación y rea-lización de las actividades dirigidasal diagnóstico y a la terapéutica delos pacientes, así como al enjuicia-miento y pronóstico de los procesosobjeto de atención". A su vez, losFarmacéuticos se harán cargo de las"actividades dirigidas a la produc-

ción, conservación y dispensaciónde los medicamentos".Los Odontólogos asumirán las "fun-ciones relativas a la promoción de lasalud buco-dental, y a la prevención,diagnóstico, tratamiento y rehabilita-ción de las anomalías y enfermeda-des de las estructuras dentales y desus anejos, y los Veterinarios, el"control de la higiene y de la tecnolo-gía en la producción y elaboración dealimentos de origen animal, así como

la prevención y lucha contra las zoo-nosis, y el desarrollo de las técnicasnecesarias para evitar los riesgosque en el hombre pueden producir lavida animal y sus enfermedades".

Como se ha indicado ante-riormente, son también profesionalessanitarios de nivel Facultativo laspersonas que posean un título oficialde especialista en Ciencias de laSalud aunque no pertenezcan a lasprofesiones previas (por ejemplo,Psicólogos Clínicos o los Biólogos oQuímicos que hasta la fecha hanrealizado su formación medianteresidencia en el Sistema Nacional de

la Salud). Si en el futuro se declarauna actividad profesional de caráctersanitario con nivel Facultativo,"deberán especificarse las funcionesque correspondan a la misma".

Diplomados Sanitarios

En general, el anteproyecto

atribuye a los profesionales sanita-rios Diplomados, "la prestación delos cuidados y servicios propios delárea de actuación para la que lesfaculta su correspondiente título, asícomo la colaboración con los profe-sionales sanitarios de nivelFacultativo en las distintas fases delproceso de atención de salud". Enconcreto, se desglosan las siguien-tes funciones para cada profesiónsanitaria de nivel diplomado:

a) Enfermeros: "prestación de loscuidados orientados a la promoción,mantenimiento y recuperación de lasalud, así como a la prevención deenfermedades e incapacidades".b) Fisioterapeutas: "prestación de cui-dados, a través de tratamientos conmedios físicos, dirigidos a la recupe-ración y rehabilitación de personascon disfunciones o discapacidadessomáticas, así como a la prevenciónde las mismas".c) Terapeutas Ocupacionales: "aplica-

ción de técnicas y la realización deactividades de carácter ocupacionalque tiendan a potenciar o suplir fun-ciones físicas o psíquicas disminuidaso perdidas, y a orientar y estimular eldesarrollo de tales funciones".d) Podólogos: "actividades dirigidasa la detección y tratamiento de lasafecciones y deformidades de lospies, mediante las técnicas terapéu-ticas propias de su especialidad, queincluyen la cirugía menor".

e) Ópticos-Optometristas: "activida-des dirigidas a la detección de losdefectos de la refracción ocular, através de su medida instrumental, ala utilización de técnicas de reeduca-ción, prevención e higiene visual, y ala adaptación, verificación y controlde las ayudas ópticas".f) Logopedas: "actividades de pre-vención, evaluación y recuperaciónde los trastornos de la fonación y dellenguaje, mediante técnicas terapéu-ticas propias de su especialidad".Como en el caso de los facultativos,"cuando una actividad profesionalsea declarada de carácter sanitario

con nivel de Diplomado, en elcorrespondiente acuerdo se enun-ciarán las funciones que correspon-dan a la misma".

LA ACTIVIDAD PROFESIONAL

Los profesionales podránprestar servicios conjuntos en dos o

más Centros, cada uno de los cua-les conservará un expediente de losprofesionales sanitarios de su planti-lla, "en el que figurará la titulación ydemás diplomas, certificados o cre-denciales profesionales de los mis-mos", que habrán de ser revisadascada tres años como mínimo, para"determinar la continuidad del dere-cho a seguir prestando servicios deatención al paciente". El anteproyec-to aclara que el interesado tendrá

derecho de acceso a su propioexpediente.Como ya se ha indicado, el

ejercicio profesional debe sometersea la libre elección de médico previstapor el artículo 13 de la Ley 41/2002,de 14 de noviembre, básica regula-dora de la autonomía del paciente yde derechos y obligaciones en mate-ria de información y documentaciónclínica. Para ello, los CentrosSanitarios deberán contar con unRegistro de su personal facultativo, y

pondrán en conocimiento de losusuarios el nombre del médico y suespecialidad.

A partir de la constatación deque la "atención sanitaria integralsupone la cooperación multidiscipli-naria, la integración de los procesosy la continuidad asistencial, y evita elfraccionamiento y la simple superpo-sición entre procesos asistencialesatendidos por distintos titulados oespecialistas", se define el Equipo

de Trabajo como la "unidad básicaen la que se estructuran de forma unio multiprofesional e interdisciplinarlos profesionales y demás personalde las organizaciones asistencialespara realizar efectiva y eficientemen-te los servicios que les son requeri-dos". El Equipo se deberá articular deforma jerarquizada, "atendiendo a loscriterios de conocimientos y compe-tencia, y en su caso al de titulación, delos profesionales que integran elEquipo, en función de la actividadconcreta a desarrollar, del conoci-miento recíproco de las capacidadesde sus miembros, y de los principios


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de accesibilidad y continuidad asis-tencial de las personas atendidas".Cabrá la delegación de funcionessegún criterios previamente estable-cidos y siempre que se objetivecapacidad suficiente en la persona opersonas en quienes éstas se dele-guen. Se remarca que los órganos ydirectivos y gestiones de las

Organizaciones o InstitucionesSanitarias reconocerán y apoyarán alos Equipos de Trabajo.

Dirección y Gestión

El anteproyecto definecomo funciones de dirección y ges-tión clínica una amplia gama deactuaciones que podrían denomi-narse vagamente extraclínicas yque incluyen "las relativas a la jefa-

tura de unidades y equipos sanita-rios y asistenciales, las de tutoríasde formación especializada, conti-nuada y de investigación y las departicipación en Comités internosde los Centros Sanitarios dirigidosa asegurar la calidad, seguridad yética asistencial, la continuidad ycoordinación entre niveles o el aco-gimiento y bienestar de los pacien-tes". Para acceder a estas funcio-nes se establecerán mecanismos yprocedimientos en los que podrán

participar los propios profesionales,y su ejercicio deberá someterse ala "evaluación del desempeño y delos resultados" con carácter perió-dico. El resultado de esta evaluaciónpodrá determinar "la confirmación oremoción del interesado en dichasfunciones".

El ejercicio de estas funcio-nes de dirección y gestión gozará del"oportuno reconocimiento por partedel Centro, del Servicio de Salud y

del conjunto del Sistema Sanitario,en la forma en que en cadaComunidad Autónoma se determi-ne", al igual que la confirmación oremoción en ellas tras los procesosde evaluación.Asimismo, las AdministracionesSanitarias determinarán los puestoscon la consideración de directivos y"establecerán los requisitos y losprocedimientos para la selección,nombramiento o contratación delpersonal de dirección de los Centrosy Establecimientos sanitarios", asícomo los mecanismos de evaluaciónperiódica del "desempeño" de estas

funciones y de los resultados obteni-dos, y que podrá suponer la confir-mación o remoción del interesado enfunciones directivas.

Investigación y Docencia

El texto pone la totalidad dela estructura asistencial sanitaria a

"disposición de ser utilizada para lainvestigación sanitaria y para ladocencia de los profesionales". Lainvestigación, de hecho se proclamacomo "elemento esencial para el pro-greso del Sistema Sanitario y de susprofesionales".Los programas de investigaciónpodrán acometerse a través de "con-venios y conciertos con el Institutode Salud Carlos III y otros Centrosde Investigación, públicos o priva-

dos, para el desarrollo de programasde investigación, para la dotación deplazas vinculadas, o específicas deinvestigador, en los EstablecimientosSanitarios, para la designación detutores de la investigación y para elestablecimiento de sistemas especí-ficos de formación de investigadoresdurante el período inmediatamenteposterior a la obtención del título deespecialista".Asimismo, se formalizarán convenioscon las Universidades "para asegurar

la docencia práctica de las enseñan-zas sanitarias que así lo requieran".

En los Centros acreditadospara la formación especializadadeberán existir las siguientes figu-ras docentes: Jefe de Estudios,Comisión de Docencia y tutores dela formación. Si los centros estánacreditados para desarrollar pro-gramas de formación continuadadeberán contar con un Jefe deEstudios y con el "número de tuto-

res de la formación que resultenadecuados en función de las activi-dades a desarrollar".

FORMACIÓN DE LOSPROFESIONALES SANITARIOS

Generalidades

Una de las aportacionesesenciales de la norma se refiere aeste aspecto, descuidado o decli-nado en terceras partes hasta lafecha. En términos del anteproyec-to, los principios rectores de la acti-vidad formativa y docente en las

profesiones sanitarias serán(Artículo 13):a) La colaboración permanente entrelos Organismos de lasAdministraciones Públicas compe-tentes en materia de educación y desanidad.b) La concertación de lasUniversidades y los Centros

Sanitarios, a fin de garantizar ladocencia práctica de las enseñanzasque así lo requieran.c) La disposición de toda la estructu-ra asistencial del Sistema Sanitariopara ser utilizada en la docencia pre-graduada, especializada y continua-da de los profesionales.d) La consideración de los Centros yServicios Sanitarios, también, comocentros de investigación científica yde formación de los profesionales,

en la medida que reúnan las condi-ciones adecuada a tales fines.e) La revisión permanente de lasmetodologías docentes y las ense-ñanzas en el campo sanitario para lamejor adecuación de los conoci-mientos profesionales a la evolucióncientífica y técnica y a las necesida-des sanitarias de la población.f) La actualización permanente deconocimientos, mediante la forma-ción continuada, de los profesionalessanitarios.

g) El establecimiento, desarrollo yactualización de metodologías parala evaluación de los conocimientosadquiridos por los profesionales y delfuncionamiento del propio sistemade formación.

Formación Pregrado

En su etapa universitaria laformación habrá de adecuarse a lasnecesidades asistenciales, previen-

do el texto que se puede instar alMinisterio de Educación, Cultura yDeporte para que inicie el trámite deestablecimiento de nuevos títulos ode revisión de las directrices gene-rales de los planes de estudio. Entodo caso, el número de alumnosadmitidos a la formación pregradua-da será limitado y responderá a lasnecesidades de profesionales sani-tarios y a la capacidad existentepara su formación.

Las Universidades podránconcertar con los centros hospita-larios o de Atención Primaria nece-sarios para garantizar la docencia


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práctica. Estos acuerdos otorgarána los Centros Sanitarios concerta-dos "el adjetivo Universitario".

FORMACIÓN ESPECIALIZADAEN CIENCIAS DE LA SALUD

Concluida la formación pre-grado arranca la formación especia-

lizada, definida como de postgrado,reglada y de carácter oficial. Su obje-tivo será "dotar a los profesionalesde los conocimientos, técnicas, habi-lidades y actitudes propios de lacorrespondiente especialidad, deforma simultánea a la progresivaasunción por el interesado de la res-ponsabilidad inherente al ejercicioautónomo de la misma”.

Será potestad del Gobiernoestablecer los títulos de

Especialistas en Ciencias de laSalud, así como su supresión ocambio de denominación. Una vezobtenido, el título de Especialistaen Ciencias de la Salud tendrácarácter oficial y validez en todo elterritorio nacional y será requisitoimprescindible para "utilizar demodo expreso la denominación deespecialista, para ejercer la profe-sión con tal carácter y para ocuparpuestos de trabajo con tal denomina-ción en Centros y Establecimientos

públicos y privados".Como hasta la fecha, la

expedición del título de especialis-ta en Ciencias de la Salud corres-ponderá al Ministerio deEducación, Cultura y Deporte. Losrequisitos para obtenerlo serán laposesión del título de Licenciado oDiplomado Universitario que, encada caso, se exija, haber accedi-do y completado el sistema de for-mación que corresponda, superar

las evaluaciones que se preven ypor último, "depositar los derechosde expedición".

El texto preve que se esta-blezcan los supuestos y procedi-mientos para la homologación enEspaña de títulos de Especialistaobtenidos en estados no miembrosde la Unión Europea y se reconoz-can los títulos de especialista obte-nidos en Estados miembros de laUE, o en Estados en los que resul-te de aplicación la libre circulaciónde trabajadores y la libertad deestablecimiento y libre prestaciónde servicios de los profesionales.

Estructura de las especialidadesy de la formación

Se estipula que siempreque sea procedente, las especiali-dades en Ciencias de la Salud seagruparán en función de criterios detroncalidad, de manera que lasespecialidades del mismo tronco

tendrán un período de formacióncomún de una duración mínima dedos años. En el momento en queestablezcan los títulos de especia-lista en Ciencias de la Salud, elGobierno determinará el título o títu-los necesarios para acceder a cadauna de las especialidades, así comoel tronco en el que se integren.

La formación de especialis-tas en Ciencias de la Salud engloba-rá tanto una formación teórica y

práctica como una participación per-sonal y progresiva del especialistaen formación en la actividad y en lasresponsabilidades propias de laespecialidad de que se trate.Tendrá lugar a través de un sistemade Residencia en Centros Sanitariosy, en su caso, Docentes, que debe-rán estar acreditados.

Los Residentes deberán rea-lizar el programa formativo con dedi-cación a tiempo completo, de modoque será incompatible con cualquier

otra actividad profesional o formati-va, con excepción de los estudios dedoctorado. Aunque el texto no esexplícito, cabe suponer que estaincompatibilidad no afectará incluiráa otros cursos de postgrado o a otrasactividades académicas (idiomas,por ejemplo) siempre que no interfie-ran en las actividades de los resi-dentes.

El programa de cada espe-cialidad fijará la duración de la

Residencia, teniendo en cuenta lanormativa comunitaria. Los Órganosde Dirección y Comisiones deDocencia de los Centros planificaránla actividad de los residentes "deforma tal que se incardine totalmen-te en el funcionamiento ordinario,continuado y de urgencias delCentro Sanitario".

Los Residentes deberándesarrollar, de forma programada ytutelada, las actividades previstas enel programa, asumiendo de formaprogresiva, a medida que avancenen su formación, "las actividades yresponsabilidad propia del ejercicio

autónomo de la especialidad". Susactividades, que deberán figurar enel Libro de Residente, serán evalua-das, al menos una vez al año y alconcluir el período de formación.

Se establecerá una relaciónlaboral especial entre el Centro y elespecialista en formación que debe-rá ser regulada por el Gobierno a tra-

vés de Real Decreto, teniendo comobase las normas al respecto de laComunidad Europea. La regulaciónhabrá de establecer "las peculiarida-des de su jornada de trabajo y régi-men de descansos, los supuestos deresolución de los contratos cuandono se superen las evaluaciones esta-blecidas, los procedimientos para larevisión de las evaluaciones otorga-das, la duración máxima de los con-tratos en función de la duración de

cada uno de los correspondientesprogramas formativos, y los supues-tos excepcionales para su posibleprórroga cuando se produzcancasos, no imputables al interesado,de suspensión de la relación laboral"(Disposición Adicional Primera). Losresidentes también han merecidouna referencia a la adaptación de su jornada laboral en el Anteproyectodel Estatuto Marco. En dicho texto,se estipula que su tiempo de trabajo se limitará a 58 horas semanales

de promedio en cómputo anual,entre el 1 de agosto de 2004 y el 31de Julio de 2007; 56 horas semana-les de promedio en cómputo semes-tral, entre el 1 de agosto de 2007 yel 31 de Julio de 2009 y, a partir del1 de agosto de 2009 se les aplicarála limitación general de 48 horassemanales.

Los programas de forma-ción de las especialidades enCiencias de la Salud deberán los

objetivos cualitativos y cuantitati-vos y las competencias profesiona-les "que ha de cumplir el aspiranteal título a lo largo de cada uno delos cursos anuales en que se divi-dirá el programa formativo".Elaborados por la ComisiónNacional de la Especialidad, y unavez ratificados por el ConsejoNacional de Especialidades enCiencias de la Salud y previo infor-me de la Comisión de RecursosHumanos del Sistema Nacional deSalud, serán aprobados por elMinisterio de Sanidad y Consumo ypublicados en el BOE. Se estipula


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que deberán ser revisados y actua-lizados periódicamente por elmismo procedimiento.

En las especialidades de unmismo tronco, existirá una comisiónespecífica compuesta por represen-tantes de las Comisiones Nacionalesde las especialidades correspon-dientes que elaborará el programa

del período de formación común,mientras que en las especialidadespluridisciplinares, los programas deformación podrán prever trayectosde formación específica en funciónde las titulaciones de procedencia.

El acceso a la formaciónsanitaria especializada se efectuaráa través de una convocatoria anualde carácter nacional que, en térmi-nos del anteproyecto, "consistirá enuna prueba o conjunto de pruebas

que evaluará conocimientos teóricosy prácticos y las habilidades clínicasy comunicativas, así como en unavaloración de los méritos académi-cos y, en su caso, profesionales, delos aspirantes". Obviamente, laspruebas serán específicas para lasdistintas titulaciones académicasque puedan acceder a las diferentesespecialidades, y podrán establecer-se pruebas específicas por especia-lidades troncales. Llama la atenciónla alusión a la valoración de las habi-

lidades clínicas y comunicativas delos aspirantes, que parece difícil conel clásico patrón de examen deselección utilizado hasta la fecha.Tal vez en previsión de las dificul-tades que ello entraña, laDisposición Transitoria Primera deltexto concede ocho años para laprogresiva implantación del nuevomodelo de prueba.

La Comisión de RecursosHumanos del Sistema Nacional de

Salud ofertará las plazas anuales,previo informe del Consejo Nacionalde Especialidades en Ciencias de laSalud, y atendiendo a las propues-tas realizadas por las ComunidadesAutónomas, a las disponibilidadespresupuestarias y a las necesida-des de especialistas del SistemaSanitario. Una vez realizada laprueba las plazas se adjudicaránde acuerdo al orden decreciente dela puntuación obtenida por cadaaspirante.

Tras al menos cinco años deejercicio profesional como tales losEspecialistas en Ciencias de la

Salud podrán obtener un nuevo títu-lo de especialista en especialidad delmismo tronco, por un procedimientoa determinar reglamentariamente,pero que se preve que contendráuna prueba para la evaluación de lacompetencia del aspirante en elcampo de la nueva especialidad. Elperíodo de formación en esa nueva

especialidad y el programa a des-arrollar deberá definirse a la medidadel candidato, mediante la adapta-ción del programa formativo generala su "currículum formativo y profe-sional". El texto preve que se puedaacceder al tercer y sucesivos títulosde especialista por este procedi-miento, pero con una cadencia supe-rior, de al menos, ocho años.

El sistema de Residencia seconsagra de forma definitiva como

acceso a las especialidades, de talsuerte que la Disposición TransitoriaCuarta del anteproyecto da un plazode cinco años desde la entrada envigor de la Ley para que el Gobiernomodifique, suprima, o adapte el sis-tema de formación de las especiali-dades sanitarias cuya formación nose realiza por el sistema deResidencia.

Áreas de Capacitación Específica

Se preve la creación deÁreas de Capacitación Específica,con Diplomas de carácter oficial yvalidez en todo el Estado que, expe-didos por el Ministerio de Educación,Cultura y Deporte, serán necesariosnecesaria para utilizar la denomina-ción de especialista con capacitaciónespecífica en el área. Asimismo, eldiploma podrá ser requisito o méritopara acceder a puestos de trabajo dealta especialización.

El acceso a este Diploma deÁrea de Capacitación Específica,exigirá que previamente se hayaconstituido el área en la especiali-dad correspondiente, y que los can-didatos acrediten, al menos, cincoaños de ejercicio profesional en laespecialidad. La vía de acceso pre-vista es la formación programada, oel ejercicio profesional específica-mente orientado al Área correspon-diente, acompañado de actividadesdocentes o discentes de formacióncontinuada en la misma y, en todocaso, tras la evaluación de la com-petencia profesional del interesado

(al estilo de las cláusulas de vetera-no o "abuelo" de otros paises, enlas que los profesionales que abrenun determinado campo se hacencon la titulación, prácticamente deoficio, al establecerse el reconoci-miento del área).

Acreditación

Los centros sanitarios en losque se realice la especialización enCiencias de la Salud deberán estaracreditados (con especificación delnúmero de plazas) por el Ministeriode Sanidad y Consumo. Los requisi-tos de acreditación se publicarán enel BOE. Corresponderá también alMinisterio de Sanidad y Consumoresolver sobre las solicitudes deacreditación de Centros y Unidades

docentes, la revocación razonada dela acreditación y la realización deauditorías en los Centros y Unidadesacreditados. La acreditación especi-ficará el número de plazas docentesacreditadas.

Cada Centro Sanitarioacreditado deberá contar con unaComisión de Docencia para organi-zar la formación, supervisar suaplicación práctica y controlar elcumplimiento de los objetivos quese especifican en los programas.

Además, la Comisión de Docenciadeberá también facilitar la integra-ción de las actividades formativas yde los Residentes con la actividadordinaria del Centro, y planificar suactividad profesional en el Centro juntamente con los Órganos deDirección. La composición y funcio-nes de las Comisiones de Docenciacorrerá a cargo de las ComunidadesAutónomas, dentro de las pautas ymarcos generales establecidos por

el Ministerio de Sanidad y Consumo,pero con carácter general se estipu-la que deberán contar con represen-tación de los tutores y de losResidentes y estarán presididas porel jefe de Estudios del CentroSanitario.

Comisiones Nacionales

En cada Especialidad enCiencias de la Salud se constituiráuna Comisión Nacional que actuarácomo órgano asesor de losMinisterios de Educación, Cultura yDeporte y de Sanidad y Consumo y


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estará integrada por profesionalesen posesión del título de especialis-ta, según la siguiente composición:a) Seis vocales designados por elMinisterio de Sanidad y Consumo deentre los especialistas de reconoci-do prestigio que proponga laComisión de Recursos Humanos delSistema Nacional de Salud. Tres, al

menos, de los vocales designadosdeberán ostentar la condición deprofesores universitarios y uno la detutor de la formación en la corres-pondiente especialidad (el númerode vocales puede ampliarse enespecialidades pluridisciplinares).Su mandato se extenderá por unperíodo de cuatro años.b) Dos vocales en representación delas Entidades y SociedadesCientíficas de ámbito estatal legal-

mente constituidas en el ámbito de laespecialidad. Su mandato se exten-derá por un período de cuatro años.c) Dos vocales en representación delos especialistas en formación, elegi-dos por éstos en la forma que sedetermine reglamentariamente. Sumandato se extenderá por un perío-do de dos años.d) Un vocal en representación de laOrganización Colegial correspon-diente. Si la especialidad puede sercursada por distintos titulados, la

designación del representante seefectuará de común acuerdo por lasCorporaciones correspondientes.Su mandato se extenderá por unperíodo de cuatro años.

Aunque habrán de determi-narse en más detalle sus las funcio-nes, el texto legal preve de modogeneral las siguientes:a) Elaboración del programa formati-vo de la especialidad.b) Establecimiento de los criterios de

evaluación de los especialistas enformación.c) Establecimiento de los criteriospara la evaluación en el supuesto dereespecializaciónd) Propuesta de creación de áreasde capacitación específica.e) Establecimiento de criterios parala evaluación de Unidades docentesy formativas.f) Informe sobre programas y crite-rios relativos a la formación conti-nuada de los profesionales, espe-cialmente los que se refieran a laacreditación avanzada de profesio-nales en áreas funcionales especí-

ficas dentro del campo de la propiaespecialidad.g) Participación en el diseño de losPlanes Integrales dentro del ámbitode la correspondiente especialidad.

En el supuesto de que existanÁreas de Capacitación Específica, laComisión o Comisiones Nacionales dela Especialidad o Especialidades en

las que se cree el Área designarán unComité del Área compuesto por seisespecialistas que establecerán loscontenidos del programa de formacióny la evaluación de los especialistasque aspiren a obtener el Diploma delÁrea de Capacitación Específica.

Se preve la creación de unConsejo Nacional de Especialidadesen Ciencias de la Salud al que la leyconfiará la coordinación de la actuaciónde las Comisiones Nacionales de

Especialidades, la promoción de lainvestigación y de las innovaciones téc-nicas y metodológicas en la especiali-zación sanitaria, y la superior asisten-cia y asesoramiento técnico y científicoal Ministerio de Sanidad y Consumo enmateria de formación sanitaria especia-lizada. Estará compuesto por losPresidentes de las ComisionesNacionales de cada Especialidad enCiencias de la Salud, dos especialistaspor cada uno de los títulos universita-rios que tengan acceso directo a algu-

na especialidad en Ciencias de laSalud (elegidos por los miembroscorrespondientes de las respectivasComisiones Nacionales para un perío-do de dos años), dos representantesdel Ministerio de Educación, Cultura yDeporte, y dos representantes delMinisterio de Sanidad y Consumo.

El Consejo funcionará enPleno o en las Comisiones y Gruposde Trabajo que decida constituir,estableciéndose como básicas una

Comisión Permanente, una ComisiónDelegada del Consejo por cada unade las titulaciones o agrupaciones deespecialidades que se determinen, yuna Comisión Delegada del Consejopara las Especialidades en Cienciasde la Salud de los DiplomadosUniversitarios. El voto de cada unode los miembros del Consejo se pon-derará en función de su composición,"atendiendo a criterios de proporcio-nalidad respecto al número de espe-cialistas representados". El Consejoelegirá, de entre sus miembros, cua-tro vocales de la Comisión ConsultivaProfesional.

REGISTROS

Otra de las novedades deltexto legal es la introducción dediferentes registros profesionales,al estilo de los existentes en otrospaises. Los señalados en el ante-proyecto son:1. Registro Nacional de

Especialistas en Formación en elque se inscribirán los profesionalescuando comiencen su formaciónespecializada y en el que se anota-rán los resultados de sus evalua-ciones anuales y final.2. Registro Nacional deEspecialistas en Ciencias de laSalud, en el que se inscribirántodos los profesionales que obten-gan un título de Especialista o veanhomologado o reconocido un título

obtenido en el extranjero. Tendrácarácter público en lo relativo a laidentidad de los interesados, altítulo que ostentan y a la fecha deobtención, reconocimiento u homo-logación del correspondiente título.3. Registro de Centros acreditadospara la formación de especialistasen el que se inscribirán todos losCentros acreditados al efecto.Tendrá carácter público.

Todos estos registros serángestionados por el Ministerio de

Sanidad y Consumo, salvo elRegistro Nacional de Especialistasen Ciencias de la Salud, gestiona-do por el Ministerio de Educación,Cultura y Deporte. Además, seincluirán en el Sistema deInformación Sanitaria del SistemaNacional de Salud.

FORMACIÓN CONTINUADA

Uno de los aspectos nove-

dosos y más polémicos delAnteproyecto es el de FormaciónContinuada, que se define como "elproceso de enseñanza y aprendi-zaje activo y permanente que seinicia al finalizar los estudios depregrado o de especialización yque está destinado a actualizar ymejorar la capacitación de los pro-fesionales sanitarios ante la evolu-ción científica y tecnológica y lasdemandas y necesidades, tantosociales como del propio SistemaSanitario". Sus objetivos son:a) Garantizar la actualización de losconocimientos de los profesionales y


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la permanente mejora de su cualifica-ción, así como incentivarles en sutrabajo diario e incrementar su moti-vación profesional.b) Potenciar la capacidad de losprofesionales para efectuar unavaloración equilibrada del uso delos recursos sanitarios en relacióncon el beneficio individual, social y

colectivo que de tal uso puedanderivarse.c) Generalizar el conocimiento, porparte de los profesionales, de losaspectos científicos, técnicos, éti-cos, legales, sociales y económi-cos del Sistema Sanitario.d) Mejorar en los propios profesio-nales la percepción de su papelsocial, como agentes individualesen un sistema general de atenciónde salud y de las exigencias éticas

que ello comporta.e) Posibilitar el establecimiento deinstrumentos de comunicaciónentre los profesionales sanitarios.

Dada la importancia que laLey confiere a este aspecto (y dedestacar que el Anteproyecto delEstatuto Marco del PersonalEstatutario lo plantea como unaobligación de los propios trabaja-dores), se preve la constitución deuna Comisión de FormaciónContinuada de las Profesiones

Sanitarias, de la que formaránparte todas las AdministracionesPúblicas presentes en el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacionalde Salud, así como representaciónde los Colegios Profesionales, delas Universidades, del ConsejoNacional de Especialidades enCiencias de la Salud y de lasSociedades Científicas, en forma adeterminar reglamentariamente.Las funciones de la Comisión de

Formación Continuada serán(Artículo 35.4):a) Detección, análisis, estudio yvaloración de las necesidades delos profesionales y del SistemaSanitario en materia de formacióncontinuada, de acuerdo con laspropuestas de los Servicios deSalud, de las SociedadesCientíficas y de las organizacionesprofesionales representadas en laComisión Consultiva Profesional.b) Propuesta para la adopción deprogramas o para el desarrollo deactividades y actuaciones de for-mación continuada de carácter

prioritario y común para el conjuntodel Sistema Sanitario.c) Propuesta de adopción de lasmedidas que se estimen precisaspara planificar, armonizar y coordi-nar la actuación de los diversosagentes que actúan en el ámbitode la formación continuada de losprofesionales sanitarios.

d) Estudio, informe y propuestapara el establecimiento de procedi-mientos, criterios y requisitos parala acreditación de Centros y activi-dades de formación continuada.e) Estudio, informe y propuestapara el establecimiento de procedi-mientos, criterios y requisitos parala acreditación y la acreditaciónavanzada de profesionales, biencon carácter general en una profe-sión o especialidad, bien en un

área funcional específica, comoconsecuencia del desarrollo deactividades de formación continua-da acreditada.

Acreditación de Centrospara Formación Continuada

Las AdministracionesSanitarias Públicas podrán acredi-tar actividades y programas deactuación de formación continuadade profesionales sanitarios. Una

vez obtenida, la acreditación ten-drá efectos en todo el territorionacional, independientemente dela Administración Pública que laexpidió. Se preve que se puedanauditar y evaluar los Centros y acti-vidades de formación continuadaacreditados y se estipula que sólopodrán ser subvencionados concargo a fondos públicos losCentros y las actividades de forma-ción continuada que estén acredi-

tados conforme a lo señalado. Sóloserán tomadas en consideraciónen la carrera de los profesionalessanitarios las actividades de forma-ción continuada que hubieran sidoacreditadas.

Acreditación de Profesionales

Una vez realizadas las acti-vidades de formación continuadaacreditada desarrolladas, lasAdministraciones SanitariasPúblicas podrán certificarlasmediante la expedición deDiplomas de Acreditación y de

Diplomas de AcreditaciónAvanzada, referidos tanto a unaprofesión o especialidad, como alejercicio profesional en una deter-minada área funcional de la misma.Estos diplomas, que serán valora-dos en la carrera profesional y enlos sistemas de provisión de pla-zas, tendrán efectos en todo el

territorio nacional español y podráninscribirse en Registros que debe-rán crear las AdministracionesSanitarias Públicas y tendráncarácter público en "lo relativo a laidentidad del interesado, al Diplomao Diplomas que ostente y a la fechade obtención de los mismos".

DESARROLLO PROFESIONALY SU RECONOCIMIENTO

La Ley constituye la carreraprofesional "para el reconocimientodel desarrollo profesional de losMédicos, de los Especialistas enCiencias de la Salud y de losDiplomados Universitarios enEnfermería, así como del resto delas profesiones sanitarias".Consiste, según el texto legal, "enel reconocimiento a los profesiona-les, de forma individualizada, deldesarrollo profesional alcanzadoen cuanto a conocimientos, expe-

riencia en las tareas asistenciales,investigación y cumplimiento de losobjetivos asistenciales e investiga-dores de la organización en la queprestan sus servicios". Será públi-co y "con atribución expresa delgrado de desarrollo alcanzado porcada profesional en el ejercicio delconjunto de funciones que le sonpropias". El acceso a la carreraprofesional será voluntario paratodos los profesionales que estén

establecidos o presten sus servi-cios dentro del territorio nacional.

Como principios generalesdel reconocimiento del desarrolloprofesional y la carrera de los pro-fesionales existirán cuatro gradospara los profesionales sanitariosde nivel Facultativo y en tres paralos de nivel Diplomado, aunqueexistirá la posibilidad de que lasAdministraciones Sanitarias pue-dan establecer un grado inicial,previo, que habrá de ser homolo-gado. En cada profesión o especia-lidad será imprescindible paraacceder al primer grado hallarse en


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posesión del correspondiente títuloy superar una evaluación quehabrá de determinarse. Para obte-ner el primer grado, y acceder a lossuperiores, será necesaria unaevaluación favorable de los méri-tos. El texto hace alusión a "losrelativos a sus conocimientos,competencias, formación continua-

da acreditada e investigación".Además se tendrán en cuenta losresultados de la actividad asisten-cial, "la calidad de la misma y elcumplimiento de los indicadoresque para su valoración se hayanestablecido, así como su implica-ción en la gestión clínica" definidaen la Ley.

No podrá obtenerse el pri-mer grado de la carrera hastahaber acreditado cinco años de

ejercicio profesional. Transcurridosde cinco años desde la evaluaciónpositiva previa podrá solicitarseuna nueva evaluación para acce-der a grados superiores. Si la eva-luación fuera negativa, el profesionalpodrá solicitar una nueva evaluacióntranscurridos dos años desde lamisma.

La evaluación correrá acargo de un Comité específico cre-ado en cada Centro o Institución,que estará integrado, en su mayo-

ría, por profesionales de la mismaprofesión sanitaria del evaluado.Se garantizará la participación derepresentantes del Servicio oUnidad de pertenencia del profe-sional evaluado y de evaluadoresexternos designados por Agenciasde Calidad o SociedadesCientíficas de su ámbito de compe-tencia. El texto reconoce el dere-cho de los profesionales a hacerconstar públicamente el grado de

desarrollo profesional alcanzadoen su carrera y se estipula que losCentros sanitarios privados en losque existan profesionales sanita-rios que presten servicios porcuenta ajena, establecerán proce-dimientos análogos para el recono-cimiento del desarrollo profesionaly la carrera, con supervisión de laAdministración Sanitaria corres-pondiente.

También los profesionalessanitarios que trabajen exclusiva-mente por cuenta propia, podránacceder voluntariamente al recono-cimiento del desarrollo profesional

y de carrera, según determinen lacorrespondiente AdministraciónSanitaria siempre que superen lasevaluaciones que se establezcanpara quienes presenten serviciospor cuenta ajena en CentrosSanitarios.

Todo el proceso de recono-cimiento del desarrollo profesional

y de la consiguiente carrera profe-sional deberá ser homologadomediante principios y criteriosgenerales establecidos por genera-les establecidos por el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacionalde Salud.

La Disposición AdicionalCuarta del anteproyecto liga unreconocimiento retributivo al reco-nocimiento de grados de la carreraprofesional, estipulando que sus

efectos se negociarán en cadacaso con las OrganizacionesSindicales.

Por último, la DisposiciónTransitorias Segunda determinalos plazos de implantación de lacarrera profesional, que serán:a) Tres años desde la entrada envigor de la Ley para la carrera pro-fesional de Médicos y Especialistasen Ciencias de la Salud de nivelFacultativo. El plazo se extenderáhasta los cinco años en Centros

Sanitarios de titularidad privada.b) Cuatro años desde la entrada envigor de la Ley para la carrera pro-fesional de los Diplomados enEnfermería y de los Especialistasen Ciencias de la Salud de nivelDiplomado. Se ampliará a seisaños en Centros Sanitarios de titu-laridad privada.c) Seis años (ocho años enCentros Sanitarios de titularidadprivada) a partir de la entrada en

vigor de la Ley para el resto de lasprofesiones sanitarias.

EJERCICIO PRIVADO DE LASPROFESIONES SANITARIAS

En la sanidad privada, losprofesionales sanitarios podránejercer su actividad por cuenta pro-pia o ajena ("mediante cualquierade las formas contractuales previs-tas en el ordenamiento jurídico").Ahora bien, como criterio de cali-dad básico, los servicios sanitariosde titularidad privada deberán con-tar con elementos de control de

acuerdo con los siguientes princi-pios (Artículo 41.3):a) Derecho a ejercer la actividadprofesional adecuada a la titulacióny categoría de cada profesional.b) Respeto a la autonomía técnicay científica de los profesionalessanitarios.c) Marco laboral estable, motiva-

ción para una mayor productividady estímulos para el rendimientoprofesional.d) Participación en la gestión yorganización del centro o unidad ala que pertenezca.e) Derecho y deber de formacióncontinuada.f) Evaluación de la competenciaprofesional y la calidad del servicioprestado.g) Garantizar la responsabilidad

civil bien a través de entidad ase-guradora, bien a través de otrasentidades financieras autorizadasa conceder avales o garantías.h) Libre competencia y transparen-cia del sistema de contratación.i) Libertad de prescripción, aten-diendo a las exigencias del conoci-miento científico y a la observanciade la ley.

El anteproyecto estableceel derecho de los profesionalessanitarios de Centros o Servicios

Sanitarios privados a ser informa-dos de sus funciones, tareas ycometidos, así como de los objeti-vos asignados a su Unidad yCentro Sanitario y de los sistemasestablecidos para la evaluación delcumplimiento de los mismos y pro-clama su obligación a "ejercer laprofesión, o desarrollar el conjuntode las funciones que tengan asigna-das, con lealtad, eficacia y con obser-vancia de los principios técnicos,

científicos, profesionales, éticos ydeontológicos que sean aplicables".Se les encomienda también la obli-gación de "mantener debidamenteactualizados los conocimientos yaptitudes necesarios para elcorrecto ejercicio de la profesión opara el desarrollo de las funcionesque correspondan a su titulación".Para ello se establecerán en los cen-tros privados las evaluaciones regula-res de competencias los sistemas decontrol de calidad y el sistema deacceso a la carrera profesional previs-tos para el Sistema Sanitario público.

Todos los contratos que se


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celebren entre profesionales sani-tarios, entre profesionales yCentros Sanitarios o entre profe-sionales y Entidades de Segurosque operen el ramo de enferme-dad, se formalizarán por escrito, afin de garantizar la titulación oficialde profesionales y especialistas, lacalidad y seguridad de los equipa-

mientos e instalaciones, y la suje-ción a la disciplina profesional y alos otros requisitos y garantías quese determinan en esta Ley.

El anteproyecto determinaque los Centros Sanitarios y lasEntidades de Seguros que operenel ramo de enfermedad establece-rán, y mantendrán actualizado, unRegistro de los profesionales sani-tarios con los que mantengan con-tratos de prestación de servicios

por cuenta propia o ajena, cuyosrequisitos mínimos serán estableci-dos por las diversas ComunidadesAutónomas.

Publicidad del ejercicioprofesional privado

La ley se detiene en lapublicidad de los profesionalessanitarios, indicando en su textoque "deberá respetar rigurosamen-te la base científica de las activida-

des y prescripciones, y será objeti-va, prudente y veraz, de modo queno levante falsas esperanzas opropague conceptos infundados".

Se reconoce también elderecho de los profesionales sani-tarios a facilitar a los medios decomunicación que la soliciten, o aexpresar directamente en ellos,"informaciones sobre sus activida-des profesionales, siempre que lainformación facilitada sea verídica,

discreta, prudente y se manifiestede manera fácilmente comprensi-ble para el colectivo social al quese dirige".

No podrán publicitarse"actividades o productos sanitariosno autorizados, o sobre los que noexista evidencia de sus efectosbeneficiosos para el ser humano,quedando prohibida la publicidadde productos y servicios de carác-ter creencial y de los productos-milagro".

La infracción de cualquierade estos preceptos dará lugar a la

responsabilidad administrativa y,en su caso, penal.

Seguridad y calidad en el ejercicioprofesional privado

En su regulación de la acti-vidad privada, la Ley destaca quelas consultas profesionales habrán

de cumplir los requisitos de autori-zación y acreditación determinadospor los órganos competentes delas Comunidades Autónomas.Estas garantías de seguridad ycalidad son exigibles en todas lasactividades sanitarias privadas,con independencia de la financia-ción de sus prestaciones.

Las AdministracionesSanitarias Públicas deberán velarpor el cumplimiento de estas

garantías, pudiendo recabar paraello la colaboración de agencias decalidad, organismos equivalentes,o Colegios Profesionales en lasconsultas profesionales.

Cobertura de responsabilidad

Otra cautela específica-mente abordada por la Ley es quelos profesionales sanitarios queejerzan en la asistencia sanitariaprivada, "así como las personas

jurídicas o entidades de titularidadprivada que presten cualquierclase de servicios sanitarios", esta-rán obligados a suscribir "el oportu-no seguro de responsabilidad, unaval u otra garantía financiera quecubra las indemnizaciones que sepuedan derivar de un eventualdaño a las personas causado conocasión de la prestación de talasistencia o servicios".

PARTICIPACIÓN DELOS PROFESIONALES

La Ley establece la crea-ción de una Comisión ConsultivaProfesional, adscrita al Ministeriode Sanidad y Consumo, que será"el máximo órgano de participaciónde los profesionales en el desarro-llo, planificación y ordenación delas profesiones sanitarias y en laregulación del Sistema Sanitario".En el campo particular del desarro-llo profesional, las funciones deesta Comisión abarcarán la forma-

ción, la carrera profesional y laevaluación de competencias.

Estará compuesto por cua-tro representantes del ConsejoNacional de Especialidades enCiencias de la Salud, designadospor el propio Consejo, hasta cincorepresentantes de las profesiones,designados, por los correspondien-

tes colegios, cuatro profesionalessanitarios de reconocido prestigiodesignados por la Comisión deRecursos Humanos del SistemaNacional de Salud y "un profesio-nal sanitario de reconocido presti-gio designado por las AsociacionesPatronales de las Entidades deSeguros que operen el ramo deenfermedad".Ostentarán el cargo por un períodode cuatro años de duración, que

podrá repetirse, aunque cesaránen sus funciones "cuando así loacuerden los órganos, corporacio-nes o asociaciones que acordaronsu nombramiento".

La Comisión funcionará enPleno (con un mínimo de dos reu-niones al año) y en las Comisionesy Grupos de Trabajo que la propiaComisión decida constituir.Asesorará "en todos los ámbitosdel desarrollo y la ordenación pro-fesional y, especialmente, las

siguientes" (Artículo 51):a) Las que correspondan comoórgano de apoyo a la Comisión deRecursos Humanos del SistemaNacional de Salud en los ámbitosdel desarrollo profesional a que serefiere el artículo 40 de la Ley deCohesión y Calidad del SistemaNacional de Salud y las disposicio-nes de esta Ley.b) Las de elaboración del informeanual sobre el estado de las profe-

siones sanitarias, que deberáincluir un análisis de la situación dedichas profesiones.c) Las de elaboración de propues-tas organizativas, legislativas yretributivas respecto de las profe-siones sanitarias, dirigidas alConsejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, al Ministerio deSanidad y Consumo y a lasComunidades Autónomas.d) Las de mediación y propuestade solución en los conflictos decompetencias entre los distintosprofesionales sanitarios.


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¿UNA DEFINITIVA ORDENACIÓN DELAS PROFESIONES SANITARIAS?

El nuevo texto legal asumela difícil tarea, no afrontada hastala fecha, de intentar ordenar losaspectos formativos, funcionales yorganizativos de las profesionessanitarias. Establece principios que

deberán desarrollarse con sucesi-vas reglamentaciones que posible-mente sean polémicas.

Un primer inconveniente esel de la definición amplia y vaga deprofesiones sanitarias. Aunque laLey encomienda a las diferentespartes implicadas un esfuerzo dedelimitación y lo que podríamos lla-mar solapamiento cooperante ensus funciones, la experiencia esque en este aspecto no es fácil la

concordia.La reciente experiencia delDecreto Ley sobre PsicologíaClínica, algunos roces entreTécnicos Superiores y Diplomadosen Enfermería y la próxima consti-tución de esta profesión enLicenciatura sugieren probablesconflictos de competencias. Pese atodo, el anteproyecto nace convoluntad universalizadora, inten-tando abarcar todas las profesio-nes y los ámbitos público y privado.

En este último aporta ele-mentos novedosos, tanto en elplano de los derechos como de lasobligaciones, que es de esperarque contribuyan a una mayor segu-ridad profesional, en especial paratodos aquellos trabajadores sanita-rios por cuenta ajena.

A pesar de la voluntad uni-versalizadora a que hacíamos refe-rencia, no está suficientementeaclarado hasta qué grado la Ley

será aplicable en Centros de titula-ridad pública y función colateral-mente sanitaria (el llamado espaciosociosanitario a cargo de los dife-rentes estamentos de BienestarSocial), que en la actualidad dan

trabajo a múltiples profesionalesde la salud y, aún en 2003, a nopocos especialistas en Psiquiatría.

Cabe preguntarse si lasconsideraciones sobre FormaciónContinuada, carrera profesional,etc, de la Ley afectarán a estaspersonas al igual que a quienesdesempeñan su actividad en el

espacio sanitario tanto públicocomo privado.

Desde el punto de vista dela relación con pacientes y usua-rios, el nuevo texto se armonizacon la Ley 41/2002 en aspectoscomo la información, la historia clí-nica o la libre elección de profesio-nal (con matices).Los profesionales sanitarios debe-rán ser identificables por lospacientes y usuarios. Da la sensa-

ción de que se ha redactado consumo cuidado alguno de los aspec-tos de asunto médico-legal, comoel de los protocolos y guías clíni-cas, a los que se confiere una fun-ción orientativa y no estrictamentevinculante, al tiempo que se esta-blece la necesidad de reevaluarlosy modificarlos.

La Ley aspira a estructurarla formación pre y postgrado.Ordena el sistema de reespeciali-zación, es de imaginar que con

intención de racionalizarla, y per-mite crear las Áreas deCapacitación específica que agrandes rasgos pueden asimilarsea subespecialidades. Este, consi-deramos, es un avance importante,siempre que se determinen riguro-samente sus contenidos y requisi-tos. La aportación más novedosaes la de la formación continuada yel reconocimiento de la carreraprofesional, en grados identifica-

bles por el usuario o paciente.No obstante, se echa en falta algu-na referencia a los procedimientosde formación continuada, en espe-cial a los que al albur de las nuevastecnologías pueden permitir a

todos los profesionales sanitariosmejorar sus competencias inde-pendientemente de su cercanía acentros acreditados.

En las últimas semanas sehan sugerido diferentes formas deregistro y de exhibición de los gra-dos alcanzados por cada profesio-nal. Ahora bien, la Ley, que preve

que el reconocimiento profesionallo sea también en lo retributivo, talvez debiera haber hecho un esfuer-zo por adecuar los plazos deadquisición de grados a la edad yvida profesional que resta a nopocos trabajadores sanitarios quepor motivos puramente cronológi-cos pueden verse desprovistos deeste reconocimiento.

Finalmente, una considera-ción acerca de los mecanismos de

participación. Al margen de lo efi-cientes que resulten ser en un futu-ro, se han determinado caucespara que las profesiones y los pro-fesionales se hagan oír. Uno deestos cauces, como corresponde ala definición de hecho que de pro-fesión sanitaria hace el antepro-yecto, son las diferentes organiza-ciones colegiales.

Es algo que puede resultarhasta cierto punto chocante enestos tiempos en los que en no

pocas provincias y ComunidadesAutónomas los colegios de médi-cos van perdiendo pero e influenciaal no estimarse necesaria la cole-giación de los profesionales de lasanidad pública. La nueva ley, dealguna manera brinda a laOrganización Médica Colegial elreto y la oportunidad de configurar-se como la voz de la profesión.

En definitiva, y a pesar desus indefiniciones (que en más de

un caso serán voluntarias) el nuevotexto ha de contribuir a ordenar unapráctica profesional que tal comose describe en la exposición demotivos lleva demasiadas décadassin organizarse.

1 Artículo 35: 1. Todos los españoles tie-nen el deber de trabajar y el derecho al tra-bajo, a la libre elección de profesión u oficio,

a la promoción a través del trabajo y a unaremuneración suficiente para satisfacer susnecesidades y las de su familia, sin que enningún caso pueda hacerse discriminación

por razón de sexo.2. La ley regulará un estatuto de los tra-

bajadores.

2 Artículo 36: La ley regulará las pecu-liaridades propias del régimen jurídico de losColegios Profesionales y el ejercicio de lasprofesiones tituladas. La estructura interna y

el funcionamiento de los Colegios deberánser democráticos.

3 Mantener debidamente actualizados

los conocimientos y aptitudes necesariospara el correcto ejercicio de la profesión opara el desarrollo de las funciones quecorrespondan a su nombramiento.

NOTAS BIBLIOGRÁFICAS





OPINIÓN:

Peritajes

A primeros del mes de mayo se hizo pública unasentencia de la Audiencia Provincial de Oviedo querecibió una considerable atención durante unas sema-nas. La cuestión había sido planteada por la asesoría jurídica del Colegio de Médicos de Asturias, a la quevarios psiquiatras de instituciones penitenciarias ymédicos forense expusieron que los tribunales lesrequerían para actuar como peritos en procesos pena-les. Uno de estos profesionales, al que se habíarequerido como perito en un caso de asesinato, dirigióa la Audiencia Provincial de Oviedo un escrito en elque mostraba su intención de renunciar al encargo,alegando que había atendido como paciente al acusa-do, por lo que a su entender era aplicable el artículo

41.3 del Código Deontológico, que impide peritarsobre el propio paciente.

La respuesta de la Audiencia fue que la obliga-ción legal de peritar no tiene ninguna excepción y pre-valece sobre las disposiciones deontológicas. En suspropias palabras, esta obligación "no puede dejarsesin efecto por una sesgada interpretación de un artí-culo del Código de Ética y Deontología Médica.En definitiva, una obligación establecida legalmenteno puede resultar dispensada por una norma de natu-raleza meramente corporativa". En definitiva, prevale-ce el deber de colaborar con la justicia recogido en el

artículo 118 de la Constitución (Es obligado cumplirlas sentencias y demás resoluciones firmes de losJueces y Tribunales, así como prestar la colaboraciónrequerida por éstos en el curso del proceso y en laejecución de lo resuelto). La polémica resolución hadado lugar a una controversia que ha sido especial-mente cubierta por Diario Médico, en cuyas páginashemos leído una crítica de expertos a la sentencia,recordando, entre otros aspectos, que las resolucio-nes de los tribunales superiores de justicia no crean jurisprudencia.

En las mismas páginas, César Borobia, Profesorde Medicina Legal de la Universidad Complutense,revisa la cuestión haciendo hincapié, entre otrosaspectos, en que la respuesta de la Audiencia es téc-nica, abstracta, y que probablemente si el médico psi-quiatra que planteó la pregunta "hubiera explicado altribunal su labor en el centro y la necesidad clínica demantener el máximo secreto de lo que el paciente lehubiera contado; posiblemente, el tribunal lo habríaentendido", solucionándose así el problema.

Por último, Onésimo González, en PeritosCompulsivos, aborda la importancia de las obligacio-nes de los médicos (y los derechos de los pacientes)a la hora de esclarecer la espinosa cuestión de si un

médico asistencial puede ejercer como perito de supaciente. El artículo concluye una referencia a las opi-niones del profesor Muñoz Conde defendiendo el

derecho a no declarar como testigo, "o la sentenciadel Tribunal Supremo de Estados Unidos según lacual los psiquiatras, psicólogos y psicoterapeutasestán exentos de declarar sobre lo que sus pacientesles han comunicado durante el tratamiento, dado queestá en juego garantizar la confidencialidad que per-mite la terapia".

Al margen de las necesidades de la Justicia ydel deber que como ciudadanos tenemos de atender asus requerimientos, uno tiene la sensación de que noresultaría muy difícil evitar que un médico asistencialpase por el trago de tener que defender su deber deconfidencialidad respecto del material. Las periciaspsiquiátricas deberían correr a cargo de peritos médi-cos, preferentemente psiquiatras, con lo que no debe-ría recurrirse a los médicos asistenciales. Y de lamisma manera que se invoca la Constitución paraobligar al médico a cooperar con la Justicia, no menos

puede recordarse que la misma Carta Magna consa-gra el derecho a la intimidad personal. O que pormucho que el marco del secreto profesional sea dife-rente para sanitarios y abogados, si la informaciónque recoge por el médico asistencial en un contextofiduciario es vertida en un Tribunal, se violenta no sólola relación sanitaria, sino probablemente el derechodel paciente/acusado a no declarar en su contra.

A pesar de que despierta cuestiones de grantrascendencia a nivel asistencial, ético y legal, lo cier-to es que con el paso de las semanas la polémica seha enfriado, dejando la impresión de que estas cosas

pasan (o estas respuestas se reciben) por preguntar.Parece que resulta mejor capear el temporal confian-do en que cuando nos citan como peritos quieran decirtestigos (algo muy frecuente en mi experiencia), o queel Tribunal acceda a aceptar nuestras excusas o inclu-so nuestra referencia un tanto hipócrita a un CódigoDeontológico que no siempre tenemos en cuenta.

CONDUCCIÓN DE AUTOMÓVILES:

Conductores viejos

American Medical News ha publicado un artícu-lo sobre el papel de los médicos en el asesoramientoa conductores ancianos:(www.ama-assn.org/sci-pubs/amnews/amn_03/edsa0714.htm). Enel mismo artículo se citan dos links de interés, a losrecursos de la AMA sobre seguridad de conductoresancianos (www.ama-assn.org/ama/pub/category/8925.htm)y otro a la página de la Nat ional Highway Traffic SafetyAdministration con información a conductores ancia-nos (http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/olddrive/), quecontiene consejos para personas con problemas bási-camente oculares. Clinical Geriatrics ha publicadootro artículo, sobre valoración médica del conductor

anciano que incluye un apartado "neuropsicológico":(www.mmhc.com/engine.pl?station=mmhc&templa-te=cgfull.html&id=350).

N O V E D A D E S

NOTICIAS DESTACADAS



N O V E A D E S

SEPL, Newsletter 5 Junio- julio - agosto 2003 25

Efecto de la actividad mental sobre la conducción

Un estudio realizado en España, publicado en larelevante revista Journal of Experimental Psychology,Applied (www.apa.org/journals/xap.html), y muycomentado en los medios de comunicación, hademostrado que la actividad o el esfuerzo mentalpuede interferir en la eficacia al volante(www.apa.org/journals/xap/press_releases/june_2003

/xap92119.pdf).

CONFIDENCIALIDAD Y SECRETO:

Bases de datos centralizadas

En nuestro último número nos hicimos eco de lacontroversia que ha despertado el sistema Osabidedel Servicio Vasco de Salud-Osakidetza con su basede datos clínicos centralizada. Recientemente laComisión de Libertades Informáticas (CLI), laSociedad Catalana de Medicina Familiar y

Comunitaria (SCMFIC), la Red Española de AtenciónPrimaria, la Plataforma Diez Minutos, la SociedadEspañola de Médicos Generalistas (SEMG) y laFederación de Asociaciones para la Defensa de laSanidad Pública (FADSP), bajo el auspicio de laOrganización Médica Colegial (OMC) han presentadoun 'Manifiesto en defensa de la confidencialidad y elsecreto médico', en unas jornadas en las que como serecoge en este enlace de Diario Médico:( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,311277,00.html) y en El Médico se ha aler-tado sobre los peligros que conllevan las bases dedatos centralizadas. Por cierto, que se ha sabido que

la Agencia de Protección de Datos ha abierto un pro-cedimiento de infracción a Osakidetza por el proyecto"Osabide". El expediente no cuestiona el sistema, s inoque se debe a cuestiones técnicas sobre la gestión deincidencias y soportes externos así como al registrode acceso.

Una visión británica de la Confidencialidad

La revista Advances in Psychiatric Treatmentpublicó en 2002 un artículo, recientemente accesibletambién para no suscriptores, sobre confidencialidad y

seguridad de la información en la práctica clínica psi-quiátrica (http://apt.rcpsych.org/cgi/content/full/8/4/291).También puede ser interesante el documento delRoyal College of Psychiatrists titulado "Good psychia-tric Practice: Confidentiality", accesible de igual formaa texto completo:(www.rcpsych.ac.uk/publications/cr/council/cr85.pdf).

¿Quién debe ser el árbitro de la intimidad personal delos pacientes?

En la sección de Tribuna de Diario Médico,Carmen Sánchez Carazo ha publicado un artículo enel que aborda la espinosa cuestión del acceso a losdatos de la historia clínica por instancias judiciales. La

autora aboga porque en los casos en que el pacienteno autorice expresamente la entrega de su historia alJuez se debería solicitar que se explicite a qué partede la historia se desea acceder. A su juicio, la autori-dad judicial no es árbitro de la intimidad de los pacien-tes, sino que ello recae en el propio paciente y en elcentro asistencial que elaboró la historia y en que estádepositada.

CONSENTIMIENTO, INFORMACIÓN,COMPETENCIA E INSTRUCCIONES PREVIAS

Los pacientes que solicitan el alta voluntariaasumen los riesgos. Según recoge Diario Médico, unasentencia de la Audiencia Provincial de Valencia hamanifestado que el enfermo que pide el alta voluntariaasume las complicaciones derivadas del tratamientoincompleto de su enfermedad (http://www.diariomedi-co.com/edición/noticia/0,2458,368690,00.html). A laluz de la nueva Ley 41/2002 (http://www.psiquiatriale-gal.org/leyorganicareguladora.htm), sin embargo,

parece difícil el alta voluntaria por negativa al trata-miento, ya que este texto legal establece que "elhecho de no aceptar el tratamiento prescrito no darálugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alter-nativos, aunque tengan carácter paliativo, siempreque los preste el centro sanitario y el paciente acepterecibirlos". En Psiquiatría, en todo caso, ante unademanda habría que poder demostrar que tras unaevaluación del paciente se le consideró competentepara solicitar el alta voluntaria.

Más comentarios a la Ley 41/2002

En este caso, un artículo que trata acerca deDerechos y Obligaciones en materia de autonomía pri-vada, información y documentación clínica,(http://www.indret.com/php/contadordownload.php?idA=490&t=2&id=cas&var=138.pdf), por Joan C SeubaTorreblanca y Sonia Ramos González, de la Facultadde Derecho de la Universitat Pompeu Fabra, publica-do en la revista InDret.

Capacidad de comprensión del menor

Recogemos de Diario Médico un comentario

del magistrado de la Sala de lo Contencioso-adminis-trativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia,Joaquín Moreno Grau, en el sentido de que corres-ponde al médico valorar la capacidad de comprensióndel menor para tomar decisiones autónomas( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,366835,00.html). En su opinión el nuevotexto modifica notablemente el concepto previo sobrela capacidad de toma de decisiones del menor,ampliándolo notablemente.

Consentimiento informado y correo electrónico

La Telemedicina aporta interrogantes y riesgosimportantes, casi siempre ligados a la confidencialidad.



N O V E D A D E S


Diario Médico recoge que según el Servicio deResponsabilidad Profesional del Colegio Oficial deMédicos de Barcelona para comunicarse con lospacientes a través de correo electrónico es necesarioinformarles y obtener su consentimiento informado,aclarando su finalidad, riesgos y posibles beneficios( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,298383,00.html). Así se desprende de uninforme, titulado Las nuevas tecnologías en la medici-

na. El correo electrónico.

Derechos Humanos y Bioética

Esterilización de asociales: Un artículo de MuñozConde en la Revista Electrónica de Ciencia Penal yCriminología (http://criminet.ugr.es/recpc/recpc_04-05.html).

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y VICTIMOLOGÍA:

TEPT en ancianos

A partir del caso de una superviviente de uncampo de concentración nazi, Clinical Geriatrics revi-sa en un breve artículo el trastorno por EstrésPostraumático en ancianos:(www.mmhc.com/engine.pl?station=mmhc&templa-te=cgfull.html&id=376), con especial hincapié en suabordaje farmacológico. El artículo invita a visitar laweb del National Center for Posttraumatic StressDisorder (http://www.ncptsd.org/).

Dudas sobre la eficacia del abordaje psicológicoinmediato al trauma

Son las que levanta un trabajo británico(http://uk.news.yahoo.com/030626/12/e39y7.html)que ha revisado las políticas de counselling y debrie- fing . Merecerá la pena tenerlas en consideración enuna época en la que desde muchos servicios sanita-rios se están diseñando políticas de intervención psi-cológica ante desastres.

Alteraciones cerebrales y Estrés Postraumático

Un trabajo publicado en 'Proceedings of theNational Academy of Sciences' en el que se siguió a

25 supervivientes del atentado con gas sarín ocurridosen el metro de Tokio en 1995, nueve de los cualesafectados habían desarrollado Trastorno por EstrésPostraumático, ha encontrado en los afectados unareducción del córtex cingulado anterior. El volumenneuronal perdido guardaba relación con la gravedaddel cuadro. No se ha podido determinar si el hallazgoes consecuencia del trauma o si se trata de un factorde vulnerabilidad.

LEGISLACIÓN

Juicios rápidos: En el Diario de Noticias haypublicado un interesante monográfico sobre losJuicios Rápidos (http://publicaciones.laley.net/noti-

cias/monograficos/Diario_de_Noticias_Especial_Juicios_Rapidos_2002.pdf).

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL:

Importancia de las reclamaciones

Según se recoge en Diario Médico, un 17% delos médicos se han visto implicados alguna vez en

algún proceso judicial:( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,301401,00.html), al tiempo que las recla-maciones presentadas por cuestiones médicas, hanaumentado nada menos que un 859% en las dos últi-mas décadas. En este contexto y a pesar de su sesgosocial y cultural resulta interesante un artículo delCleveland Clinic Journal of Medicine que recomiendalo que un médico debe hacer y no debe hacer si esobjeto de una demanda:(http://www.ccjm.org/pdffiles/Culley1002.pdf).

El problema no es trivial, sobre todo si se tiene

en cuenta que asistimos a una auténtica espantada delas aseguradoras de un mercado, el de la responsabi-lidad civil de los sanitarios, que amenaza con resultarruinoso (hay un interesante informe de El Médico alrespecto). Paralelamente, la Asociación el Defensordel Paciente (ADEPA), reclama el endurecimiento delas penas previstas para las negligencias médicas(h t tp : / / e lmundosa lud .e lmundo .es /e lmundosa-lud/2003/06/02/salud_personal/1054566029.html) yen su tarea reivindicativa puede aventar un aumentoaún mayor de las reclamaciones.

Hay que reseñar, aunque se refiera a unademanda en Ginecología, una sentencia de la

Audiencia Provincial de Toledo que establece que lahistoria clínica y los informes periciales, así como elseguimiento de los protocolos, son las mejores armasque puede usar el médico en su defensa.

Igualmente merece la pena destacar un Informesobre Responsabilidad legal en Medicina Familiar yComunitaria: (www.elmedicointeractivo.com/infor-mes_ext.php?idreg=36) que puede encontrarse en ElMédico.

La inhabilitación profesional no da derecho acobrar el paro

Así lo ha determinado en una sentencia recogi-da por Diario Médico (www.diariomedico.com/edición/noti-

cia/0,2458,312245,00.html) el Tribunal Superior deJusticia de Andalucía. La sanción penal, según la sen-tencia, no extingue la relación del facultativo con suempresa sanitaria (en este caso, el Servicio Andaluzde Salud), sino que la suspende.

La Ley 41/2002 y las reclamaciones

El Médico reseña unos comentarios del aboga-do Javier Sanchez Caro (http://www.elmedicointeracti-vo.com/noticias_ext.php?idreg=1575), anterior res-ponsable de los servicios jurídicos del Insalud acerca



N O V E D A D E S


de las nuevas obligaciones que acarrea al médico laLey 41/2002 en materia de información al paciente yde documentación clínica. En su opinión estas obliga-ciones "suponen un nueva dimensión en la actividadasistencial y, entre otras derivaciones, una potencialherramienta en manos de los pacientes a la hora deplantear denuncias y reclamaciones". Como contra-punto, planteó que el nuevo texto legal les confiere"más poder”.

SALUD LABORAL:

Fatiga crónica e incapacidad laboral

Leemos en Diario Médico (http://www.diariome-dico.com/edición/noticia/0,2458,315011,00.html) queun Juzgado de los Social de Barcelona ha concedidouna incapacidad absoluta a una mujer cuyas lesiones,según la sentencia, son "Síndrome de fatiga crónicapostinfección por virus de Epstein-Barr y citomegalo-virus, grado II-IV". La reclamante solicitaba el recono-

cimiento de incapacidad permanente absoluta deriva-da de enfermedad profesional que padecía, subsidia-riamente de enfermedad común. Según la sentenciaemitida, las dolencias de la reclamante le impidenciertamente realizar su actividad laboral habitual comoenfermera, así como cualquier otro tipo de actividadprofesional, ya que tiene pérdida de memoria, trastor-nos visuales e insomnio, debilidad muscular y dismi-nución de la volición.

Más sobre Mobbing

Como en otras ediciones del Newsletter, asisti-

mos al éxito de la idea de mobbing y a su irrupción enla escena judicial. La lectura de Diario Médico nosaporta, semana tras semana, datos muy interesantesque merece tener en cuenta. Pablo Aramendi, magis-trado - juez titular del Juzgado de lo Social número 33de Madrid, publicó un comentario sobre la delimitacióndel concepto de mobbing (www.diariomedico.com/edi-ción/noticia/0,2458,311816,00.html), invitando a quese diferencie claramente entre lo que es el acosomoral (o mobbing propiamente dicho) y un acoso labo-ral más propio de un "jefe tirano" que no cumple esosrequisitos.

Otra sentencia del Juzgado Número 7 de lo Social deMurcia, disponible en http://webs.uvigo.es/dtyss/sen-tencias060503.htm#_Toc39991284, profundiza tam-bién en la diferencia entre acoso moral y lo que deno-mina "tensiones laborales".

A esta matización podemos unir otro valiosoartículo publicado en Diario Médico y ya comentadoen nuestro número anterior, acerca de lo que losmagistrados consideran como mobbing( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,291049,00.html). Estas importantes contri-buciones pueden ayudar a dar rigor y seriedad a unconcepto con un éxito reciente excesivo, como loprueba el hecho de que se haya afirmado que el mob-bing aumentó un 200 por ciento en el segundo semes-

tre del año 2002 (http://www.diariomedico.com/edi-ción/noticia/0,2458,292973,00.html).

Burnout, Enfermedad laboral y sanitarios

El llamado ‘burnout’ y el estrés laboral al queestán sometidos los profesionales de la atención sani-taria es un problema al que se está concediendo unacreciente atención. Destacamos unas noticias recien-

tes al respecto. Diario Médico llama la atención sobreel hecho de que el ‘burnout ’ sanitario puede convertir-se en una enfermedad profesional (www.diariomedi-co.com/edición/noticia/0,2458,306069,00.html), por loque es preceptiva la formación para su prevención.Dos nuevas decisiones judiciales recientes abundanen esta consideración:

Un Juzgado sevillano ha dictado una sentenciaque reconoce como accidente de trabajo (www.elmedi-cointeractivo.com/noticias_ext.php?idreg=1763) el fal leci-miento por infarto agudo de miocardio de un médicode Atención Primaria, al que en su momento se le

había diagnosticado un caso de 'burnout' como con-secuencia de su trabajo en un centro de salud. En lasentencia se destaca el hecho que "el personal deAtención Primaria invierte una gran cantidad de tiem-po en una involucración intensa con los pacientes ycompañeros de trabajo" y que "frecuentemente, larelación con el paciente conlleva problemas psicológi-cos y socioeconómicos que complican la solución delproblema médico del enfermo". Incluso se afirma que"el estrés es parte intrínseca del sistema de AtenciónPrimaria".

Por su parte, el Juzgado de lo Social Número 1de Alicante ha sentenciado que un FEA de cuidados

intensivos se encuentra en una situación de incapaci-dad permanente absoluta para todo tipo de trabajo:( w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,310548,00.html). El fallo afirma que "elmédico padece una depresión grave derivada de acci-dente laboral", en este caso ‘burnout’.

Por último, una sentencia del Juzgado Socialnúmero 7 de Granada, que recoge Diario Médico,estima que una baja motivada por una situación depresión laboral que dio lugar a un cuadro de ansiedady depresión constituyó un accidente de trabajo.

SUICIDIO:

Suicidio en residencias de ancianos

En un estudio llevado a cabo en la ComunidadAutonóma de Canarias (http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.resumen?pident=13049080), se ha encontrado una tasa relativamente altade suicidios en residencias de tercera edad, con unalto grado de eficacia, evidenciado por una tasa desuicidios consumados respecto de tentativas en tornoa 1:1 (Anía BJ, Chinchilla E, Suárez-Almenara JL,Irurita J. Intentos de suicidio y suicidios consumadospor los ancianos de una residencia. Rev Esp GeriatrGerontol 2003; 38: 170-4).



N O V E D A D E SSuicidio y antidepresivos

El American Journal of Psychiatry publicó elpasado mes de abril un artículo sobre el riesgo relati-vo de suicidio con diferentes familias de antidepresi-vos (http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abs-tract/160/4/790). Para ello, analizó los datos de laFDA estadounidense referidos a ensayos clínicos connueve antidepresivos de nueva generación, encon-

trando tasas de suicidio comparables en pacientesque habían tomado antidepresivos nuevos, clásicos oplacebo.

Riesgo de suicidio al alta hospitalaria

El Journal of Clinical Psychiatry ha publicadorecientemente un trabajo realizado en Hong-Kongacerca del riesgo de suicidio tras alta psiquiátrica(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12823086&dopt=Abstract) (en este caso, de unidades en hospitales genera-

les). Aunque probablemente sus hallazgos no puedengeneralizarse a nuestro medio, se apreció un elevadoriesgo de suicidio durante el primer año de alta, enespecial en el primer mes. El riesgo era mayor enmujeres y adultos jóvenes y no estaba ligado a diag-nósticos específicos (Ho TP. The suicide risk of dis-charged psychiatric patients. J Clin Psychiatry 2003;64: 702-7).

TOXICOMANÍAS:

"Placebo alcohólico"

Dos psicólogas neozelandesas han demostradoque pensar que se ha tomado bebidas alcohólicaspuede afectar la memoria y el juicio al igual que unaintoxicación. El estudio fue resumido en El MundoSalud (http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosa-lud/2003/07/04/medicina/1057319415.html). (AssefiSL, Garry M. Absolut memory distortions: alcohol pla-cebos influence the misinformation effect. Psychol Sci2003;14: 77-80)

Pruebas de alcoholemia

Recogemos un artículo de la abogada AureliaMaría Romero publicado en la revista El PeritajeMédico Forense sobre Presunción de Inocencia yPruebas de Alcoholemia:(www.peritajemedicoforense.com/AURROMERO1.htm).

VIOLENCIA:

Percepción alterada en asesinos psicópatas

Un reciente artículo de la revista Nature hapuesto en evidencia asociaciones cognitivas anorma-les acerca de la violencia en asesinos psicópatas:(http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage.taf?file=/natu-re/journal/v423/n6939/abs/423497a_fs.html). Hemosvisto que se publicó también un comentario en el

Diario Médico: (www.diariomedico.com/edición/noti-cia/0,2458,302137,00.html).

VARIOS:

Peritajes

Una sentencia del Tribunal Supremo recogidaen Diario Médico, establece que el informe del

Forense es válido para una incapacitación civil( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,302462,00.html), ya que aunque no tengala especialidad de psiquiatría dispone de los conoci-mientos necesarios para detectar las anomalías psí-quicas de una persona.

También en Diario Médico encontramos que unJuzgado de Oviedo ha establecido que realizar una prue-ba pericial exige comprobar el estado del paciente( h t t p : / / w w w . d i a r i o m e d i c o . c o m / e d i c i ó n / n o t i -cia/0,2458,302102,00.html) y que los informes pericia-les no vinculan a los tribunales.

Páginas Web

Tribunal Supremo: www.poderjudicial.es/tribunalsupremo.La página del Tribunal Supremo Español permite una visitaguiada a la exposición, y cuenta con una amplia sección de jurisprudencia. Destaca asimismo su sección de biblioteca ydocumentación y sus vínculos a páginas de instancias ypublicaciones judiciales.

Congresos

XII Congreso Nacional de Psiquiatría Legal.

Criminalidad, Psiquiatría y Ley. Almagro, 12, 13 y 14de noviembre de 2003.

Revistas

Revista Electrónica de Ciencia Penal yCriminología. Artículos de temática jurídica y ética, deautores de prestigio. Accesible a texto completo,cuneta también con una sección de vínculos a revistas jurídicas y criminológicas en internet:(http://criminet.ugr.es/recpc).

Libros

Evaluating Competencies: ForensicAssessments and Instruments, Second Edition, deThomas Grisso, con Randy Borum, John F. Edens,Jennifer Moye, and Randy K. Otto. New York: KluwerAcademic/Plenum Publishers, 2003, 541 páginas.

Segunda y recentísima edición de EvaluatingCompetencies: Forensic Assessments and Instruments deThomas Grisso. Como en la primera edición, de 1986, revi-sa varias áreas: competencia para ser juzgado, valoraciónde actos criminales, capacidad para parentalidad, tutela,consentimiento informado, introduciendo nuevos instrumen-tos y mecanismos de valoración. Al margen de la validez delos instrumentos en nuestro medio, el libro es muy útil comoguión en la valoración de diferentes capacidades

Urgencias Psiquiátricas - marco jurídico de la actuación policial

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