Mesa Redonda: Manejo de las emergencias fuera del hospitalManejo Inicial de las convulsiones
Sandra CAGNASIA
XXXVII Congreso Argentino de Pediatría – Mendoza
Objetivos:
1- Definir qué es un Estatus Convulsivo
2- Establecer las acciones a ser realizadas en la atención inicial
3- Determinar el momento de una derivación oportuna.
¿Cómo se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente
Situaciones: 1. Postictal Recuperado o responde
2. No Responde
ABORDAJE INICIAL
Con una convulsión activa
¿Como se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente:
Con una convulsión activa
2 Situaciones:
1. Postictal Recuperado o responde
2. No Responde
ABORDAJE INICIAL
Iniciar A,B,C,D
¿Como se presenta el paciente?
Con historia de una crisis reciente:
Con una convulsión activa
2 Situaciones: 1. Postictal Recuperado o responde
2. No Responde
ABORDAJE INICIAL
Estado epiléptico no convulsivoStrokeT.E.C.
Estado de coma
luego de 20 o 30min
Estado epiléptico no convulsivo
Si luego de 20 o 30min de un Estatus Convulsivo,
el paciente no responde a estímulos dolorosos,
sospeche un estado epiléptico no convulsivo (20% de los ptes)
Solicite un EEG y llame al equipo de neurología
ABORDAJE INICIAL: NO RESPONDE
¿Como se presenta el paciente?
Con una convulsión activa:
Iniciar manejo de la convulsión (A,B,C,D)
ABORDAJE INICIAL
¿Como se presenta el paciente?
Con una convulsión activa:
ABORDAJE INICIAL
Interrumpir la convulsión e
identificar si la condición precipitante
requiere manejo urgente
CAMBIOS HEMODINAMICOS
FISIOPATOLOGIA
Descarga masiva de catecolaminasy descarga autonómica
Hipertensión
Taquicardia
PVC alta
Sobreestimulaciónsimpática
AGOTAMIENTO
Hipotensión
Hipoperfusión
CAMBIOS HEMODINAMICOSFlujo Sanguíneo Cerebral –Requerimiento cerebral de oxígeno
FASE de AGOTAMIENTO
Caída del FSC que produce hipotensión
Agotamiento de la autorregulación
Daño neuronal
FASE HIPERDINAMICAConserva tasa metabólica
cerebral de oxígenoRequerimiento O2
Flujo sanguíneo
Presión sanguínea
0 min 60 min
FISIOPATOLOGIA
Por este motivo:“….Si se retrasa la terapia adecuada puede haber daño neurológico permanente o muerte….”
Haafiz A. Pediatr Emerg Care 1999;15(2):119-29
Cuanto más dura la crisis: Más dificil de controlar Menor probabilidad que cese espontáneamente Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad
Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6
Sofou K, Kristjánsdóttir R, Papachatzakis NE, Management of prolonged seizures and status
epilepticus in childhood: A systematic review. J Child Neurol 2009;24:918-26.
Riesgos asociados a una convulsión prolongada que evoluciona a estatus epiléptico y a SER
1. Aumento de mortalidad
2. Aumento de Morbilidad aguda (trastornos respiratorios y hemodinámicos)
3. Aumento de la morbilidad crónica Deterioro cognitivoMayor Riesgo de epilepsia que tras una convulsión simple
Epilepsia, 49(4):615–625, 2008
DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica
Definición de EC con propósitos terapéuticos(Definición Operativa)
Definición de EC para propósitos epidemiológicos, fisiopatológicos y pronósticos
La mayoría cede
espontáneamente
Intervalo optimo para iniciar la
terapia de rescate
DEFINICION
Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)
DEFINICIÓN: operativa vs epidemiológica
Definición de EC con propósitos terapéuticos(Definición Operativa)
Definición de EC para propósitos epidemiológicos, fisiopatológicos y pronósticos
La mayoría cede
espontáneamente
Intervalo optimo para iniciar la
terapia de rescate
DEFINICION
Tiempo desde el inicio de la convulsión (Minutos)
Convulsión que continúa
NO MENOS DE 5 min o convulsiones más discretas
entre las cuáles hay una incompletarecuperación de la conciencia.
Actividad epiléptica que persiste
luego de dosis adecuada de BZD y
de una medicación de segunda línea apropiada.
Estatus epiléptico refractario
FASES DE UNA CRISIS CONVULSIVA
Estatus epiléptico inminente
Estatus epiléptico
establecido
Estatus epiléptico refractario
Tto. Pre-hospitalario
Servicio de emergencias U.T.I.
5 minutos 30 minutos
Benzodiacepinas Protocolo Agentes anestésicos
EMPEZAR a TRATAR ANTES de LLEGAR al SERVICIO de EMERGENCIAS
Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study
Cuanto antes se inicie el tratamientomenor riesgo de crisis
mayores a 60 min o Estatus Refractario.
Lancet Neurol 2008; 7: 696–703
ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINASDiazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)
Se compararon dosis y rutas de administración EV, IO, IM, IR, VO, e IN.
1. El acceso EV :
NO es necesario para la acción rápida.
NO disminuye efectos adversos.
2. Las rutas alternativas (IM,IN, IR, VO):
deben preferirse en el escenario prehospitalario.
son más rápidas y tienen un perfil de seguridad similar.
McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210
Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600
ETAPA PREHOSPITALARIA: BENZODIACEPINASDiazepam (DZP), Midazolam (MDZ), Lorazepam (LZP)
Se compararon dosis y rutas de administración IV, IO, IM, PR, bucal, e IN.
No se demostró beneficio de una medicación sobre otra.
El midazolam oral fue más efectivo que el diazepam rectal
en el tratamiento de las convulsiones infantiles y
no se comprobó mayor riesgo de depresión respiratoria.
Los padres y cuidadores prefieren MDZ bucal o IN frente al DZP rectal.
McIntyre J, Robertson S, Norris E y colaboradoresSafety and Efficacy of Buccal Midazolam versus Rectal Diazepam for Emergency Treatment of Seizures in Children: A Randomised Controlled Trial Lancet 2005; 366(9481):205-210
Robert Silbergleit, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus N Engl J Med 2012; 366:591-600
PROTOCOLO ESCRITO
En todos los servicios debe haber un Protocolo de Tratamiento
disponibles.
El protocolo debe estructurarse con un marco temporal claro.
Se fija como objetivo que el 80% de los niños como minimo
sean tratados acorde al mismo.
Shorvon S, et al: The drug treatment of status epilepticus in Europe: Consensus document from a workshop at the first London colloquium on status epilepticus.
Epilepsia 49:1277-1286, 2008
① 5min Mantener vía aérea,
respiración y circulación (ABC)
PRIMEROS 5 MINUTOS
② 5 a 10 min - Drogas de Emergencia - BZD
MAS DE 5 MINUTOS: Agentes de Emergencia
Aun convulsiva
Aun convulsiva SI
0,1
Terapia de primera línea en el SEMIDAZOLAN LORAZEPAN DIAZEPAN
Vida Media Corta Intermedia Larga
Inicio de la acción (ev) 1 min Intermedio 3 a 7 min
Efecto Máximo 5 a 7 min Mayor* 15 a 30 min
Dosis/
Vías de administración
Oral: 0,5 mg/Kg
IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg
IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg
EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg
EV/IM/IO:
0,1 mg/Kg
Rectal: 0,5 mg/Kg
EV/IO: 0,5 mg/Kg
Depresión Respiratoria + + +/++
(Dosis repetidas)
Hipotensión arterial +
( TA 2,5 a 15%)
*Duración del efecto 8 a 12 hs
Qué hay de nuevo con las BZD?
BENZODIAZEPINAS
• Entre los pacientes pediátricos con estado epiléptico convulsivo, el
tratamiento con lorazepam no fue más eficaz ni seguro en comparación con el
diazepam.
• Estos hallazgos no apoyan el uso preferencial de lorazepam para esta
condición.
JAMA. 2014;311(16):1652-1660. doi:10.1001/jama.2014.2625
Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)
Lorazepam:
Dosis: 0.1 a 0.2 mg/Kg EV (máx. 4 mg)
-puede repetirse c/3 a 5 min.-Ampolla 1cc = 4 mg -Diluyo 1cc en 3cc AD y queda
0.1ml = 0.1 mg de la dilución
Paso 0.1 ml/Kg
Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia,
hipotensión
Diazepam:
Drogas de 1ra elección: Benzodiacepinas (BZP)
• Dosis: 0.5 a 1 mg/Kg - puede repetirse c/3 a 5 min.- Es efectiva por vía endorrectal- NO USAR por vía IM
Ampolla 2cc = 10 mg Diluyo 2cc en 8cc AD quedando 0.5ml = 0.5 mg
De la dilución paso 0.5 ml/Kg
• Efectos colaterales: depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión
Midazolam (MDZ)
Ampolla 3cc = 15 mg 1cc = 5mg
EV/IO: 0,1 a 0,2 mg/Kg
IM: 0,1 a 0,3 mg/Kg
IN: 0,2 a 0,4 mg/Kg
Oral: 0,5 mg/Kg
Diluyo 1cc en 4 cc AD
Queda 0.1 ml = 0.1mg
DFH FB AC. Val. LEV
Administración EV EV EV EV
Dosis inicial 20 mg/Kg 20 mg/Kg 20 mg/Kg 40 mg/Kg
Mantenimiento 7 mg/Kg 3-5 mg/Kg/d 1-2 mg/Kg 25-35 mg/Kg/d
Velocidad de infusión
1mg/Kg/min (20´)
2 mg/Kg/min (10´)
2 – 5 min 1 minuto
Tiempo en LCR 10 10’ 5 -10’ 5’
Duración efecto ++ +++ +++ +++
Depr. Respirat. Apnea
++
Depresión sensorio + ++
Hipotensión arterial +++ + +/-
Bradicardia Paro cardíaco
+ +
ACIDO VALPROICO
Las guías recientes de SC de la Sociedad de Cuidados Neurocriticos,consideran al acido valproico como una opción terapeutica dentrode las drogas urgentes o de segunda linea.
(Clase IIA, Nivel A de evidencia).
Es una opción terapéutica segura y eficaz cuando fracasan las BZD.
Se requieren estudios controlados y randomizados para establecer su eficacia comparativa con otras drogas.
Efficacy and Safety of Intravenous Valproate for Status Epilepticus: A Systematic Review
CNS Drugs (2014) 28:623–639
Dos dosis de BZD1 droga de 2da. línea
Errores más frecuentes en la emergencia
Dosis inadecuada de las Benzodiacepinas
Usar más de dos dosis de BZD y retardar el inicio de las drogas de segunda línea
Retraso en iniciar la secuencia de inducción/intubación y goteo de midazolán
Chin RF, Verhulst L, Neville BG, et al. Inappropriate emergency management of status epilepticus in children contributes to need
for intensive care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1584–8.
Cuándo derivar ? ? ?• Status convulsivo
• Paciente menor de 6 meses
• Estado confusional agudo, coma o falta de respuesta
• Alteración aguda o progresiva sensitiva – motora
• Necesidad de punción lumbar, cuando este procedimiento no
se realiza de rutina
• Patología causal de la fiebre que requiera internación
Convulsión febril típica
Aquella gatillada por fiebre
en un niño neurológicamente normal,
sin infección del SNC.
Convulsión febril típicaa- Convulsión Febril Simple: 6 meses a 5 años
Tónico clónica generalizada Duración: < 15 min Única en el lapso de 24Hs.
b- Convulsión Febril Compleja:> 6 añosFocalizada Duración: > 15 min Más de 1 episodio en 24Hs.
CONVULSIONES FEBRILES SIMPLES
Historia Natural
• Es el desorden convulsivo más común en el niño: 2 a 5 % de los
niños normales presentaron un episodio convulsivo febril antes de
los 5 años.
• No tiene más riesgo sustancial de muerte, trastorno motor
permanente, déficit cognitivo o conductual que otro niño sin crisis.
• Patología benigna cuyo único riesgo es la recurrencia.
MBE en la Convulsión Febril Simple
Estudio ComplementarioNivel de evidencia Recomendación
PL en niños entre 6 y 12 meses con inmunizaciones incompletas para H Influenzae B y Neumococo.Se debe considerar fuertemente en pacientes bajotratamiento antibiótico durante los días previos
D Considerar
EEG no debe ser realizado en un niño neurológicamente sano con una convulsión febril simple
B Fuertementerecomendado
No realizar de rutina: electrolitos, Ca, Mg, Glu, HMG. B Fuertementerecomendado
No deben realizarse Neuroimágenes en ptes con CFS. B Fuertementerecomendado
NO ESTAN INDICADOS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS DE RUTINA,
SALVO QUE EL ESTUDIO DE LA
ETIOLOGÍA DEL PROCESO FEBRIL
LO REQUIERA.
Evaluación por neuropediatría
• Convulsiones febriles en edades atípicas (< de 6 meses o mayores de 6 años).
• Convulsiones febriles complejas.• Anomalías neurológicas previas.
No es necesaria la evaluación por neuropediatría en elcaso de una segunda convulsión febril simple.
Prevención de las recurrencias
Antitérmicos
Anticonvulsivantes: Fenobarbital, ácido valproico
Diacepán oral intermitente
Diacepán intrarrectal
Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of SystematicReviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003031. DOI: 10.1002/14651858.CD003031.pub2.
Top Related